Verona, 26-27 aprile 2013
Quando è utile il parere del nefrologo
Dott.ssa Milena Brugnara
Clinica Pediatrica Universitaria
Verona
“When the patient dies the kidneys may go to the
pathologist, but while he lives the urine is ours. It
can provide us day by day, month by month, and
year by year with a serial story of the major events
within the kidney. The examination of the urine is
the most essential part of the physical examination
of any patient…”
Thomas Addis, 1948
CONTA DI ADDIS
É la determinazione della
quantità di globuli rossi, globuli
bianchi e cilindri nelle urine
raccolte nell'arco di 12 ore
INTERPRETAZIONE DELL’ ESAME URINE
NEFROUROPATIE
PROBLEMA CLINICO
Fisiopatologia renale
Normale composizione urina
TEST DIAGNOSTICO
Quale test ?
Come ?
Quando ?
Quali limiti ?
CORRETTA INTERPRETAZIONE DEL RISULTATO
Come?
Mani pulite
Lavare i genitali
Asciugare con panno pulito
Prelievo metà getto
Quando?
Al mattino più concentrata (PS)
pH >acidico
ATTENZIONE!!!!!: va eseguito entro 30’
Valori normali










Glucosio negativo (< 10 mg/dL)
Proteine negativo (< 15 mg/dL)
Bilirubina negativo (< 0,02 mg/dL)
Urobilinogeno negativo (< 0,5 mg/dL)
pH 5,5 – 6,5
PS 1016 – 1022
Sangue negativo (< 5/mL)
Corpi chetonici negativo
Nitriti negativo
Leucociti negativo (5-10/mL)
 SANGUE
 PROTEINE
 LEUCOCITI – NITRITI
 Glucosio +
Nefriti tubulointerstiziali acute (TINU syndrome)
Fanconi Syndrome
 pH 7-8
Acidosi tubulari
 PS <1010
Diabete insipido nefrogenico
Nefriti interstiziali croniche ereditarie e
secondarie
Ematuria
Ematuria: emissione di urine contenenti globuli rossi (GR) documentabili mediante
uro-stick o esame al microscopio.
Microscopica
0.5-1 cc di sangue
in 500 cc di urina.
Macro: riconoscibile ad occhio nudo
colore delle urine da rosso brillante a thè (dipende dal
pH, dal ps e dalla concentraz di proteine)
Macroematuria
spaventa molto i genitori
ma non comporta MAI ANEMIZZAZIONE del b/o, se non
per la malattia cronica sottostante
Non tutto ciò che è rosso è sangue
PSEUDOEMATURIA:
urine rosse,
assenza di GR all’esame urine
Sostanze endogene: urati, pigmenti biliari, porfirina
Sostanze esogene: barbabietola, more, mirtilli, coloranti
alimentari, rifampicina, paraaminosalicilati, nitrofurantoina,
desferioxamina, vit B12, sostanze iodate
Lo stick può reagire anche con l’emoglobina e la mioglobina libere.
Emoglobinuria senza ematuria in corso di emolisi importante.
Mioglobinuria senza ematuria in caso di rabdomiolisi da danno muscolo scheletrico ( 5x di CPK)
Anamnesi per cibi, farmaci e tossine
DD Macroematuria
Ematuria Hb-u
MHb-u
Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)
+
+
+
+
STICK URINE
(Eme)
+
+
+
-
ES URINE al MO /
SEDIMENTO (GR)
+
-
-
-
Cause di macroematuria
GNA (> Berger, para-infettiva)
Porpora Schonlein Henoch
LES
Sindrome emolitico uremica
Sindrome di Alport
E. familiare benigna
Da sforzo
Infezioni da batteri, virus, schistosoma
Cistite chimica (ciclofosfamide)
Trauma
Calcolosi
Iper-calciuria/-uricuria
Cisti renali, idronefrosi, diverticoli
Vescicali
Tumore di Wilms
Trombosi vena renale
Emofilia, Trombocitopenia, Anemia falciforme
AGENTI INFETTIVI CHE POSSONO CAUSARE GNA POST-INFETTIVA
Streptococco B emolitico gruppo A, Pneumococco, Klebsiella,
Staphilococco, Meningococco, Salmonella, Mycoplasma
Pmeumonyae, Brucella, Leptospira.
In Europa 20-30% tra le
glomerulonefriti primitive;
Più frequente II-III decade di vita
Virus parotitico, EBV, Virus Morbillo, VVZ, HBV, CMV, Coxackie
Malaria, Toxoplasmosi, Istoplasmosi
Età tra 2-10 anni
GNA (Para-infettiva, Berger)
Porpora Schonlein Henoch
LES
Sindrome emolitico uremica
Sindrome di Alport
Da sforzo
IF: Depositi mesangiali di IgA 2+
Vasculite piccoli vasi
Più frequente I decade di vita
Malattia autoanticorpi (dsDNA)
Più frequente ragazze post-puberi
Vtec-O157
X-linked COL4A5
AR COL4A3-COL4A4
AD COL4A3
Età prescolare<5a
Child Nephrol Urol 1988-1989;9(1-2):29-32.
Acute hemorrhagic cystitis due to Escherichia coli.
Abstract
In the United States, the incidence of hemorrhagic cystitis due to E. coli
appears to be as high as, or higher than that due to adenovirus type 11,
but few studies are available. We studied 14 episodes of acute
hemorrhagic cystitis in 13 children aged 2-14 years (mean 6.2). Ten
were female. Gross hematuria lasted 1-9 days (mean 2.2). E. coli
appears to be a much more common cause of acute hemorrhagic
cystitis in children than heretofore reported.
Infezioni da batteri, virus, schistosoma
Cistite chimica (ciclofosfamide)
Trauma
Calcolosi
Iper-calciuria/-uricuria
Cisti renali, idronefrosi, diverticoli
vescicali
Tumore di Wilms
trombosi vena renale
emofilia,
trombocitopenia,
anemia falciforme
Causa principale di macroematuria nel
neonato a termine.
 trombosi della vena renale
 trombosi dell’arteria renale
 rene policistico recessivo
 uropatia ostruttiva
 infezione delle vie urinarie
disturbi della coagulazione
Danno tubulare ( alterata capacità di
concentrazione, difetti di
acidificazione)
Proteinuria
Ematuria (benigna-associata a
carcinoma midollare)
Anamnesi
Esame obiettivo
Urine
Laboratorio
Conferma diagnostica
Anamnesi
FAMILIARITA’:
Sordità, Insufficienza renale cronica,
Policistico, Alport
Dialisi, Trapianto renale
Emofilia, Anemia falciforme
FATTORI SCATENANTI:
Infezione streptococcica 2-3 sett prima  GNPS
Infezione virale recente o contemporanea  Berger
Esercizio fisico  E. da sforzo
Trauma: addominale/pelvico/genitali (catetere vescic, abuso)
Farmaci e cibi  E. vera / pseudoE
Razza/viaggi recenti  schistosomiasi, TBC, HbS
Valutazione clinica
SINTOMI ASSOCIATI:
Febbre, disuria, pollachiuria, stranguria,
Dolore sovrapubico  IVU
Dolore al fianco di tipo colico  calcolosi
Oliguria  GN
Ipertensione  GN, IR, rene policistico
Edemi (palpebre, scroto, reg. pretibiale,
ascite)  GN, IR
PC (e confronto con dato recente)
CARATTERISTICHE URINA:
colore delle urine
fase della minzione
da quanto tempo
frequenza
dopo quanto scompare
Masse addominali  idronefrosi, Wilms, rene policistico,
trombosi v renale
Rash, artrite  LES
Porpora, artrite, dolore addominale  PSH
Esame dei genitali esterni  traumi, infezioni
Pallore  Anemia emolitica, LES, IR
Esame urine:
Analisi urina a
fresco al M.O.
macro
Presenza di globuli rossi
pseudo
Stick urine:
Presenza di EME
Proteinuria glomerulare
(+ in GR, Hb, MHb)
GB, nitriti
NB: se macroematuria isolata proteinuria < 3+
Esame urine e sedimento
-Cilindri di GR glomerulare
-GB, batteri, cristalli,
-coaguli non glomerulare
glomerulare
non glomerulare
COLORE
a lavatura di carne, tè, rosso vivo
Coca-cola, marsala
ES. URINE
Proteinuria,
cilindri di GR
coaguli, GB, batteri,
cristalli urinari
SINTOMI
IPA, edemi, oliguria,
rash, artrite
disuria, pollachiuria,
stranguria,
dolore al fianco di tipo
colico,
massa addominale
FAMILIARITA’
familiarità per sordità,
IR, ematuria
familiarità per
calcolosi
Macroematuria
Iter diagnostico
Anamnesi + E.O. + es urine
GLOMERULARE
NON GLOMERULARE
Proteinuria quantitativa
Funzione renale
C3, C4, IgA, TAS, anti nucleo
Urine genitori e fratelli
Audiogramma
Ecografia
Screening calcolosi
Rx addome in bianco
Urocoltura
Funzione renale
Diagnosi N
228
Nessuna diagnosi
86 (38%)
Ipercalciuria senza calcolosi
51 (22%)
Ipercalciuria e calcolosi
2
IgA
34
GNA post strepto
21
Post esercizio
8
Alport e membrana sottile
6
GN croniche
5
Rene policistico
3
Miscellanea urologica
6
Tumore di Wilms
1
CAUSE DI MACROEMATURIA 2001-2002
(PS Ospedale Santobono-Pausillipon, Napoli 97 macroematurie -0,9/1000)
3% 2%
GNA
IgAN
18%
LES
39% Ipercalciuria
3%
Mioglob
NDD
IgAN
S.Alport
8%
1%
2%
IVU
19%
1% 4%
Iperuricuria
SEU
Macroematuria
Indicazioni alla biopsia renale
- proteinuria in range nefrosico (40 mg/kg/die)
- IR persistente (1 mese)
- segni di malattia sistemica (vasculiti, LES)
- più di 2-3 episodi macroematuria con microematuria
glomerulare isolata ma persistente
Microematuria
Il riscontro di microematuria isolata è per lo più casuale
Visita
sportiva
‘check up’
Presenza di microematuria
in 3 campioni di urina
consecutivi per un periodo
maggiore di 3 mesi
Valutazioni in PS
“Ematuria Persistente”
Transitoria
Studio di Galveston
J.Pediatr. 1976 Feb;88(2):327-47.
Proteinuria and hematuria in schoolchildren: epidemiology and early natural history.
Dodge WF, West EF, Smith EH, Bruce Harvey 3rd
Abstract
Over the past several decades screening for disease in large asymptomatic populations has increased, culminating
most recently with a federal mandate for early, periodic screening, diagnosis and treatment of all children from
low-income families. The present study of five consecutive examinations in over 12,000 schoolchildren shows the
cumulative occurrence of proteinuria and hematuria to be surprisingly high (greater than 6%). Comparison of this
large number of children with the few individuals in whom death occurs from chronic renal disease annually (less
than 0.03%) suggests that the vast majority of these children with urinary abnormalities have either no renal
disease or at most a self-limited condition.
Studio prospettico su 12252 bambini (6-12 anni) che
prevedeva una valutazione annuale dell’esame urine
per 5 a.
4% dei b. presentava ematuria solo al primo es. urine
1% dei b. presentava ematuria in 2/3 es. urine consecutivi
0,5% dei b. presentava ematuria in 3/3 es. urine in giorni diversi
Solo il 37% presentava ematuria persistente a un anno di distanza.
Dodge WF et al. J Pediatr, 1976
Test di Fairley
Kidney Int. 1982 Jan;21(1):105-8.
Hematuria: a simple method for identifying glomerular bleeding.
Fairley KF, Birch DF
Two main types of erythrocytes can be found in the urine, and differ
remarkably from the red cells we find in the peripheral blood.
One type is represented by the so-called “glomerular or
dysmorphic” erythrocytes, which are characterized by irregular
shapes and appearances
The other type is represented by the so-called “isomorphic or non
glomerular” erythrocytes, which are identical with the red cells we
find in the peripheral blood.
Test di Fairley
Valutazione della morfologia dei GR al microscopio ottico a contrasto di fase.
Si leggono 100 emazie.
80% dismorfiche  ematuria glomerulare.
80% emazia isomorfe  ematuria non glomerulare.
Uguale percentuale di emazie dismorfiche ed isomorfe  ematuria mista
Va fatto su campione raccolto e letto subito
Operatore dipendente
Influenza di pH e osmolarità
Acantociti
Kidney Int.1991 Jul;40(1):115-20.
Acanthocyturia--a characteristic marker for glomerular bleeding.
Kohler H, Wandel E, Brunck B.
Source
I. Medizinische Klinik und Poliklinik der Johannes Gutenberg-Universität Mainz,
Germany.
 unique subtype of dysmorphic erythrocyte, the so-called “acanthocyte”, which could be used
as a reliable indicator of glomerular bleeding.
Acantociti > 5% E Glomerulare
sensibilità 100% e specificità 100%
Lettegen et al Pediatr Nephrol 1995; 9: 435
sensibilità 88% e specificità 100%
Lopez et al Arch Esp Urol 2002; 55: 164
Microematurie persistenti
Test di Fairley
Glomerulari
M. membr. B. Sottili
Alport
Nefrop depositi IgA
GN Acuta
Vasculiti
GN Membranosa
GN MProliferativa
Non-Glomerulari
Extraglomerulari
Policistico
Traumi
Neoplasie
Coagulopatie
Anemia Falcif.
Infezioni
Extrarenali
Infezioni
Calcolosi
Neoplasie
Uropatie
A.vascolari
Screening per calcolosi
(metabolico e anatomico)
Esami ematochimici e urinari
Esame urine (valutazione del sedimento)
Urocoltura
>sodio, potassio, cloro, calcio,fosforo , ac.urico ,ossalato , citrato, Mg,
creatinina 24 ore o spot
>cistinuria (test di Brand)
su singolo campione della seconda minzione del mattino
>(Analisi chimico-fisica del calcolo)
ALMENO 3 ESAMI URINE:NON BASTA UN SOLO
ESAME!
Ecografia reni e vie urinarie
Proteinuria
Composizione proteica delle urine nei bambini
Proteine del tratto urinario
*Tamm-Horsfall
Proteine glomerulari
*Albumina
*IgG (compresi frammenti)
*IgA
*Transferrina
Proteine tubulari
*Catene leggere
*β2-microglobulina
%
50
20
10
01
02
07
0.07
Valori normali di proteine nelle urine dei
bambini
Proteine nelle urine delle 24 ore:
 Prematuri < 200 mg/mq
 0 - 2 mesi < 150 mg/mq
 2 mesi - 14 anni < 100 mg/mq
 (< 4 mg/Kg)
PROTEINURIA: metodi di dosaggio
Strisce ad immersione su campione urine:
facili da usare, risposta immediata
rilievo di proteinuria glomerulare
Falsi positivi
Urine molto concentrate
pH>8
Ematuria macroscopica
Piuria
Farmaci (m.d.c., penicilline,
cefalosporine)
Stick eseguito tardi
Falsi negativi
Urine molto diluite
pH<4.5
Proteinuria (non albumina)
Proteinuria -algoritmo
Proteinuria
Tipo di proteine e
quantità
sintomatica
asintomatica
isolata
Iponchia
(Alb<25g/L)
Edemi
Ipertrigliceridemia
nefrosi biologica
Trombofilia
Suscettibilità alle infezioni
(ipogammaglobulinemia)
Associata ad ematuria
Podocyte e
Slit Diaphragm
P-Caderina
FAT
Filtrina
Ca++
Podocina
CD2AP
d g ba
Sarcoglicani
Lamini
na
Neph-1
TRPC6
Nefrina
Catenina
Actina
a-actinina
Ca++
Podocina
CD2AP
ab g
d
Sarcoglicani
Compless
o
Distroglica
no Laminina
a1b3
Integri
na
Componenti dello slit diaphragm
Alterazioni citoscheletro (actin-based)
Alterata espressione proteine di
membrana
Regolatori della trascrizione-podociti
Prevalenza della proteinuria asintomatica
J. Pediatr. 1982 Nov;101(5):661-8.
Isolated proteinuria: analysis of a school-age population.
Vehaskari VM, Rapola J.
La proteinuria è stata documentata in un campione urine nel
10,7% di 8954 bambini in età scolare, testati con 4 esami urine.
Tuttavia solo lo 0,1% della popolazione studiata aveva tutti e 4 gli
esami urine positivi per proteinuria.
Non è indicato eseguire biopsia renale quando la proteinuria è
incostante.
test
qualità
vn
uso
stick
Albumina
Tamm Horsfall
Da neg a tracce
screening
Proteinuria
quantitativa
In modo variabile
100 mg/m2/24 ore
quasi tutte le proteine 4 mg/m2/ora o 4
mg/kg/die
Proteine/creatinina In modo variabile
6 m – 2 aa < 0.5
quasi tutte le proteine (mg/mg)
> 2 aa < 0.25 (mg/mg)
↑ 3.5 range nefrosico
Screening
Follow up nefrosi
su singoli campioni
di urine
PROTEINURIA
test
qualità
vn
nato
microalbuminuria
albumina
15 mg/m2/24 ore
Più specifica per
danno glomerulare
6-40 (µg/mmol/L creat u)
1-24 (µg/mmol/L creat u)
100-2100 (µg/mmol/L creat u)
Specifici per danno
tubulare
Beta2 microgl
RBP
alfa1microgl
Proteinuria glomerulare persistente
isolata
ortostatica
proteinuria + ematuria
non ortostatica
Glomerulosclerosi focale
Ipo-displasia renale
Nefropatia da reflusso
Ipertensione grave
Sospetta Glomerulonefrite
Quando consultare il nefrologo pediatra??
 Dubbi
 Riscontri persistenti
 Forme sintomatiche (ipertensione, edemi…)
 Macroematurie recidivanti
 Forme glomerulari
Grazie per l’attenzione!