La Genomica in Sanità Pubblica: attualità e futuro
Test Genetici «fai da te»: tra appropriatezza e rischi
Catania , 18 Dicembre 2014
Francesca Torricelli
SOD Diagnostica Genetica
AOU Careggi Firenze
TEST GENETICO
di DNA o RNA o dei cromosomi finalizzata ad individuare
ad specifici
escluderegeni,
mutazioni
associate
a patologie
“Analisio di
del loro
prodotto
o dellagenetiche
loro funzione,
nonché ogni altro tipo di indagine di DNA o RNA o dei cromosomi
finalizzata ad individuare o ad escludere mutazioni
associate a patologie genetiche”
P.S. Harper J. Med. Genet. 34, 749-757, 1997
“Qualsiasi test che produca dati genetici”
da : Commissione europea – Bruxelles 2004
“ 25 raccomandazioni concernenti le implicazioni
etiche, giuridiche, e sociali dei test genetici “
TEST GENETICI
COMPONENTI ESSENZIALI DEI TEST GENETICI
Linee guida attività di genetica medica 2004
Consulenza pre-test
Consulenza post-test
- anamnesi familiare
Comunicazione dei
risultati e delle loro
implicazioni
TEST
GENETICO
- consenso informato
La consulenza genetica è parte integrante del test
Linee Guida per I test genetici ISS
SEQUENZIAMENTO DEL DNA
2005 prima piattaforme NGS
1977 Sanger et al.
pubblicano il metdo di
sequenziamento con
dideossinucleotidi
1956 Prima mappa fisica del
genoma umano utilizzando
tecniche di coltura in vitro
1966 primo
cariotipo fetale
2001 Pubblicata la bozza
della sequenza del
genoma umano (circa
90% dell’eucromatina)
2005/7 Mappe dettagliate
degli SNPs (oltre 3,1 milioni)
1997 prime piattaforme aCGH
(BAC-PAC)
1970 Introduzione
del bandeggio
cromosomico
1960 (Conferenza di Denver)
prima definizione del cariotipo.
1990 Viene lanciato lo
Human Genome Project
1981 pubblicazione
sequenza completa del
DNA mitocondriale
umano (Sanger et al.)
2007-2008 lancio del
progetto 1000 genomi
2003/4: Pubblicata la
sequenza completa (circa il
99%) della componente
eucromatica del genoma
umano
2004 aCGH oligonucleotidi
SEQUENZIAMENTO NGS
Le tecnologie NGS consentono l’esecuzione di indagini che in precedenza erano
tecnicamente infattibili o economicamente proibitive:
Rivoluzione nel campo del sequenziamento
Un genoma umano può essere sequenziato in
poche settimane ad un costo paragonabile a
quello di alcuni dei test diagnostici molecolari
convenzionali.
Unica tecnologia per diverse applicazioni
 identificazione di varianti strutturali
 geni di fusione
 espressione genica
 regolazione genica
SEQUENZIAMENTO NGS
POTENZIALITA’
 Diagnosi molecolare in una condizione precedentemente caratterizzata solo
fenotipicamente (es. malattie rare).
 Diagnosi molecolare in malattie associate a mutazioni in geni di grandi dimensioni
non approcciabili mediante sequenziamento Sanger (es. DMD)
 Diagnosi molecolare per malattie a ereditarietà multigenica: il target
resequencing è destinato a diventare una pratica standard dato l’alto beneficio in
termini di costo-detection rate della tecnologia NGS (es. cardiomipatia, ritardo
mentale X-linked, retinite pigmentosa)
SEQUENZIAMENTO NGS
APPROCCI
Analisi di un numero ristretto di geni selezionati in base alla correlazione
con la patologia in esame
Pannelli che includono numerosi geni, selezionati in base alla
correlazione con la patologia in esame. Approccio indicato per lo studio di
malattie ad elevata eterogeneità genetica
Sequenziamento dell’esoma (WES) o
del genoma (WGS)
Prospettive di applicazione clinica
Nonostante le difficoltà interpretative dovute all’alta densità dei
dati NGS, le informazioni generate dall’ applicazione di queste
tecnologie creano enormi opportunità per una maggiore
comprensione scientifica di numerose patologie con enormi
ricadute a a livello clinico-diagnostico-terapeutico
Per l’identificazione dei geni-malattia nelle malattie mendeliane, per chiarire la
patogenesi delle malattie multigeniche e multifattoriali, per la diagnosi
differenziale, per il trattamento personalizzato, il monitoraggio dell’ evoluzione
clinica, la valutazione della prognosi.
Le tecnologie NGS sollevano importanti questioni etiche
legali e sociali
INDICAZIONI ad ESEGUIRE WGS/WES
Il fenotipo o i dati familiari sono indicativi di una patologia genetica
ma il fenotipo non è riconducibile ad una specifica ipotesi
diagnostica
Il paziente è chiaramente affetto da una patologia genetica con
elevata eterogeneità, per studiare la quale l’approccio WES risulta
più conveniente
Il paziente è probabilmente affetto da una malattia genetica ma i
test specifici non hanno permesso di raggiungere una diagnosi
Approved by the ACMG Board of Directors on May 15, 2012
“L’informazione non richiesta”
Incidental findings
Definizione
Pratica clinica: l’IFs è definibile come un risultato non prevedibile né dal
medico né dal paziente nel momento in cui l’esame viene richiesto.
Quindi:
- Mutazioni in geni che conferiscono rischio di patologia
- Identificazione dello stato di portatore
- Mutazioni in geni associati a patologie ad insorgenza tardiva
Brandt DS, 2013
“minimun list” di incidental findings
che dovrebbero essere refertati
Il gruppo di lavoro ha selezionato: la condizione, i
geni rilevanti per quella condizione
e le categorie di varianti da refertare, basandosi su
un consenso di validità clinica e utilità
E’ stata data priorità a malattie per le quali sono
disponibili misure preventive
o trattamenti e malattie in cui l’individuo può
essere asintomatico
per un lungo periodo di tempo
Giugno 2013
SEQUENZIAMENTO NGS
TEST DIRETTI AL CONSUMATORE
DTC
TEST GENETICI DISPONIBILI DIRETTAMENTE AL CONSUMATORE
Eseguiti in assenza di una prescrizione medica
In assenza di una valutazione di validità e di utilità clinica
La semplice validità analitica di un test non è sufficiente a stabilirne la reale utilità
La commercializzazione prematura di questi test dovrebbe essere attentamente
considerata anche alla luce delle possibili conseguenze negative
Fonte : Francesca Petrera 2011
cosa vuol dire ordinare un test genetico su
Internet?
il rapido sviluppo delle tecnologie, con il relativo
abbassamento dei costi, ha avuto due effetti:
• da un lato ha fatto crescere la nostra
competenza nell’associare varianti genetiche
al rischio di malattie,
• dall’altro ha portato alla nascita di aziende
che propongono questi test direttamente ai
cittadini, attraverso canali molto diversi da
quelli classici
La maggior parte del materiale informativo è comune a tutti e tre i siti. È sempre
presente una sezione con lezioni di base sulla genetica per spiegare cos’è il DNA,
cosa sono i geni e come funziona l’ereditarietà. Il linguaggio utilizzato è molto
semplice, i concetti vengono talvolta forse semplificati troppo
Sergio
Pistoi
23and Me
Social Networking Genomico
Anne Wojcicki dice “ l’essenza della mia Azienda è voglio il mio genoma e voglio poter
creare una rete di persone basandomi su di esso, questo è 23andMe “
•Analisi dei tratti individuali
•Risposta ai farmaci e alimenti(Genopubblicità )
•Rischio di malattie monogeniche
•Profilo genealogico ( Genealogia molecolare )
•Rischio di malattie comuni
http://mygenomix.wordpress.com/2012/07/08/quando-il-dna-incontra-facebook/
“GENOMA”
DIRETTO AL CONSUMATORE..
..E AI SUOI
FAMILIARI
https://www.23andme.com/
GENOpubblicità
Pubblicità mirata sul genoma
•per ciò per cui sei a rischio
• per le tue caratteristiche fisiche
www.gendia.net
Oltre 3000 test genetici
offerti…
Elencati sul sito web e
da scegliere come su un
catalogo…
da oggi anche NIPT e WES
www.gendia.net
Test predittivi e di suscettibilità…
Malattie neurologiche (Alzheimer)
Malattie infettive (HIV)
Test Farmacogenetica
www.gendia.net
Nessun consenso
informato..
Solo un modulo da
compilare da parte
dell’inviante
(medico o laboratorio)
The “requestor” is responsible for getting
informed consent from the patient whose
sample is analysed
TUTELA DEL
PAZIENTE?
Notizie da internet
Cosi' lo saprai sano - Archivio storico - Corriere della Sera
archiviostorico.corriere.it/.../Cosi_saprai_sano_co_0_97120910018.shtml
9 dic 1997 ... Corriere salute. Cosi' lo saprai sano DIAGNOSI PRENATALE
IL DNA DEL FETO CIRCOLA NEL SANGUE DELLA MADRE. LA
SCOPERTA ...
Test DNA Fetale nel Sangue Materno Consulenza Prenatale Fetal ...
www.gynepro.it/.../Test-DNA-fetale-nel-sangue-materno.html - Copia cache
GynePro Prenatale > Attività > Test DNA Fetale nel Sangue Materno. In fase
di
aggiornamento ... 04/09/2013 - Fonte: Portale della Salute
www.gendia.net
Da gennaio 2013:
test non invasivo
delle aneuploidie
cromosomiche più frequenti
(13,18, 21, XY) su
DNA fetale del circolo
materno a 850€
www.gentraslabs.com/
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– Nelle farmacie italiane dilagano i test
genetici da banco “fai da te”. Come scrive
Michele Bocci su Repubblica
“Chiunque può comprare sotto casa un
tampone che si striscia all’interno della
guancia e scoprire così vari aspetti del suo
futuro: come il rischio di avere l’osteoporosi
o un’intolleranza, di ingrassare o di vedere la
pelle invecchiare prematuramente”.
I test genetici fai da te…
FOTO di Francesca Torricelli
Direttamente nella tua farmacia di fiducia!
Nutrogenomica, le interazioni
tra i nostri geni e quel che
mangiamo
……..Le intolleranze alimentari condizionano lo stile
alimentare di sei persone su dieci. Ed ecco che può
intervenire questo nuovo sistema di rilevazione
delle intolleranze: in sostanza, mangia come vuole
il tuo genotipo, ossia come suggeriscono l’insieme
dei geni che compongono il DNA…..
di ALESSANDRA RITONDO
LA NUTRIGENOMICA E LE FACILI
DIETE TRUFFA
• Alcuni anni fa si svolse a Firenze, con l' intervento di
esperti stranieri, un primo Congresso su ciò che in tempi
brevi o lunghi si sarebbe potuto tradurre in
raccomandazioni individuali, per adeguare le scelte
alimentari al sistema di controllo e di interferenze tra geni
ed eventi fisiopatologici.
• Tuttavia, i colleghi americani denunciarono, già all'
epoca, il pericolo di un moderno malocchio da
scongiurare con apposite diete elaborate da gente in
cerca di guadagni facili.
• Purtroppo, l' esca del "ti preparo la dieta ricavata dallo
studio dei tuoi geni" sta guadagnando proseliti anche in
Italia, ma tante sono le interferenze tra geni e alimenti
Le maggiori compagnie di genomica
personale trasmettono ai loro clienti un
MESSAGGIO AMBIGUO
PUBBLICITÀ INGANNEVOLE
www.laboratoriogenoma.eu/
Intere sezioni del sito web dedicate ai test di:
NUTRIGENETICA
FARMACOGENETICA
PATERNITA’
e ad un nuovo servizio:
Crioconservazione delle cellule staminali…
A chi sono rivolti i test?
• A chiunque voglia mantenersi in buona salute
prevenendo alcune patologie importanti
• A quanti desiderano informarsi sulle proprie
predisposizioni verso malattie cardiovascolari,
metaboliche, respiratorie, neurodegenerative, del
sistema immunitario o verso la predisposizione
all’osteoporosi, al fine di contrastare gli effetti
negativi dell’ereditarietà attraverso la correzione
dello stile di vita, della dieta e con l’assunzione di
cure personalizzate.
• A chi vuole perdere peso in maniera efficace e duratura
• Alle donne in menopausa, agli uomini in andropausa con
l’obiettivo di stabilire dieta ed integrazione nutrizionale
più adeguate alla propria salute.
• A chi manifesta stanchezza, gonfiore, ipotonia,
cefalea senza motivo apparente
• A chi pratica sport sia amatoriale che a livello
agonistico per migliorare l’efficienza fisica e le
prestazioni
• A chi ha una storia familiare positiva per obesità,
ipercolesterolemia, osteoporosi o patologie
cardiovascolari
www.nutrimedigen.com
Opuscolo distribuito
all’interno di una
palestra…….
Due concetti
EMPOWERMENT (sentire di essere in grado di fare):
• La parola chiave che più spesso ricorre nei siti di genomica.
• Sottintende la possibilità individuale , anzi il dovere ,di
intervenire sul proprio destino , quindi più sappiamo meglio
è.
SOVRADIAGNOSI : Eccesso di falsi positivi che si sottopongono
a cure inutili.
Sei malato? Il medico ti
visita via webcam
«Proponiamo contenuti a solo scopo
informativo e che in nessun caso possono
costituire la prescrizione di un trattamento o
sostituire il rapporto diretto con il proprio
medico curante»
Tariffario
• "disturbi gastro-intestinali" è un
consulto da 50 minuti e 120 euro;
• "infertilità poliabortiva" da 30
minuti e 118 euro. Quest' ultimo
canale è nato attorno a un nucleo
di medici vicini alla genetica, allo
studio delle staminali, alla
medicina della procreazione
Introduzione alla consulenza genetica
online
• La Genetica é la scienza che studia la trasmissione dei caratteri ereditari,
il DNA e le malattie dovute alle sue alterazioni.
• Quando il DNA é “ammalato” anche il nostro corpo si può “ammalare”.
Mediante lo studio del DNA in molti casi é oggi possibile identificare la
causa delle malattie (diagnosi genetica), sia rare che comuni, e
migliorare le possibilità terapeutiche (farmacogenetica).
• Oggi la genetica ha assunto un ruolo centrale in ambito biologico,
medico e sociale, poiché molte delle malattie genetiche
ereditarie, trasmissibili ai figli, sono prevenibili e in
alcuni casi curabili.
Sostituisce una visita ?
L' indicazione che la visita sarà orientativa e
preventiva è chiara: per ora nessun portale
italiano fa diagnosi definitive e indica vere
e proprie terapie.
Ma è solo questione di tempo.
Il rapporto BupaHealthPulse 2010 rivela che la percentuale di persone che spesso
effettuano ricerche online per ottenere informazioni sulla salute è di particolare
importanza nelle economie emergenti come l'India, Russia, Cina, Brasile e Messico.
Una delle ragioni va ricercata nel costo elevato delle visite faccia a faccia con i medici
in queste economie emergenti, e internet è visto come un'alternativa più economica.
Direct-to-consumer genetic testing for health-related
purposes in the European Union: the view from
EASAC and FEAM
Questi problemi sono stati esaminati in un progetto avviato dal
Consiglio europeo Academies Science Advisory ( EASAC )
e la Federazione delle accademie europee di Medicina
(FEAM), con il sostegno del pannello InterAcademy
(IAP), che mira a rivedere le prove scientifica
già disponibili, per valutare gli sviluppi normativi
in corso e di conoscere i principi che dovrebbero
sostenere le possibilità di intervento da parte dei decisori pubblici.
«I test genetici, sempre più diffusi e facilmente acquistabili su internet, non danno
risultati clinicamente validi. Anzi, presentano dei rischi per il consumatore e fanno
aumentare i costi a carico del Servizio sanitario nazionale perché generano
richieste di accertamenti inutili.»
"Test genetici diretti al consumatore per scopi sanitari nell’Unione Europea"
Rapporto congiunto
EASAC (Comitato di consulenza delle Accademie Scientifiche Europee) e
FEAM (Federazione delle Accademie Europee di Medicina)
CAUTELA !
5% li usa
37% sa della loro esistenza
Nessun dato
sul loro utilizzo
Network Italiano per la Genomica in Sanità Pubblica (GENISAP)
PROGETTO - Centro per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie del Ministero
della Salute:
• Censimento in alcune regioni italiane dei test genomici predittivi "per l’istituzione di
un registro dell’offerta, e promozione di interventi formativi per i medici prescrittori "
• Creazione di un sito internet formazione di medici di medicina generale e
specialisti, per appropriata prescrizione ed interpretazione dei test.
• Creazione piattaforma web per i cittadini con informazioni ed indicazioni su
appropriatezza, utilità e costi dei test.
FORMARE ED INFORMARE
La Genomica in Sanità Pubblica: attualità e futuro
Test Genetici «fai da te»: tra appropriatezza e rischi
Catania , 18 Dicembre 2014
Francesca Torricelli
SOD Diagnostica Genetica
AOU Careggi Firenze
GRAZIE