TAVOLO DI LAVORO
PROTOCOLLO DI
CONTINUITA’
ASSISTENZIALE
PROGETTO ORMA
QUALCHE DATO DI CONTESTO
• Il “tavolo” ha una composizione trasversale e
coinvolge:
• Istituzioni (comuni, ASL, AO, Scuola)
• Privato Sociale (enti accreditati sociali e socio
sanitari)
• Terzo settore (Associazioni)
• Clienti (famiglie)
DATI DI CONTESTO
SERVIZI COINVOLTI:
•
•
•
•
•
•
•
•
Servizio sociale comunale
Comunità sociale cremasca
Neuropsichiatria infantile
Psichiatria
Consultorio familiare integrato ASL (area disabili)
Scuola
Enti gestori
Rappresentanti delle famiglie
DATI DI CONTESTO
Coinvolge diverse professionalità e ruoli:
• Neuropsichiatri
• Psichiatri
• Assistenti Sociali
• Educatori Professionali
• Insegnanti
• Psicologi
• Genitori
DATI DI CONTESTO
Il “tavolo” si è riunito periodicamente dal
03.05.2010 per n.8 incontri ed un totale di n. 25
ore di calorosi e vivaci scambi di opinione con
un nucleo forte di presenze stabili e alcune
partecipazioni incuriosite di operatori che
sconfinano da altri distretti.
FINALITA’ DEL TAVOLO
1) Promozione dell’attenzione alle persone in condizioni di gravità attraverso
l’organizzazione di specifiche risposte ed interventi e di una rete di servizi
dotata di strumenti,professionalità e strutture sufficienti a garantire
l’attivazione di forme di supporto flessibili.
2) Promozione di un nuovo approccio culturale alla disabilità, fondato
sull’integrazione del modello medico e del modello sociale.
3) Promozione dell’integrazione socio-sanitaria in ambito territoriale rafforzando
il raccordo e il coinvolgimento dei servizi sanitari e socio-sanitari di sostegno
alla persona e alla famigli dell’Asl, dell’AO, con i servizi sociali delle
amministrazioni locali e con i soggetti pubblici e privati.
4) Definizione delle priorità territoriali individuate attraverso il confronto e la
riflessione tra tutti i soggetti territoriali pubblici e privati.
OBIETTIVI
1) Rendere esigibili i diritti dei cittadini in condizione di
disabilità.
2) Definire e regolamentare le procedure di accesso ai
servizi e le modalità operative che facilitino l’approccio
della persona alla rete dei servizi, in un’ottica di
centralità della persona disabile.
3) Favorire la continuità assistenziale della persona
disabile.
IMPRESCINDIBILE
Presenza di 3 poli di riferimento stabili e fissi:
• COMUNI
• ASL
• AZIENDA OSPEDALIERA
DESTINATARI
• Il campo di applicazione specifico di questo protocollo
riguarda i Disturbi generalizzati di Sviluppo in soggetti
che si trovano in una età compresa tra i 13 e i 30 anni..
• ci rendiamo conto che la costruzione di un nuovo e
buon modello operativo non può esaurirsi
limitatamente ad uno specifico gruppo di sindromi ma
possiamo tranquillamente pensare ed ambire ad
ampliare il campo di azione di questo protocollo
all’ambito più generale della Disabilità.
A che punto siamo?
Si converge sull’idea che le risorse a favore della
persona con disabilità debbano essere attivate da
una rete integrata di servizi, che funzioni come
un sistema di vasi comunicanti, tali da
potenziarsi a vicenda attraverso una
concertazione degli interventi e una governance
degli stessi.
Principi di fondo
Il tavolo converge all’unanimità su taluni principi
di fondo quali:
• Centralità della persona
• Importanza del progetto di vita
• Individualizzazione dei progetti e degli interventi
• Globalità e diacronicità della presa in carico
TRA IL DIRE E IL FARE…parola
d’ordine: semplificare
L’orientamento del tavolo è, non tanto verso la
creazione di una nuova sovrastruttura
distrettuale centralizzata che funga da regia nel
processo di accompagnamento del progetto di
vita individuale,
quanto piuttosto la realizzazione di azioni
individualizzate che vedano il costituirsi di
“Gruppi di lavoro” ad hoc per ogni caso.
Parola d’ordine … flessibilità
D’ora in avanti chiameremo i gruppi di lavoro
“TEAM INTEGRATI”.
Ovvero team di operatori di diversa appartenenza e
professionalità, ma, tutti, di volta in volta, coinvolti o
coinvolgibili sulle situazioni specifiche, con il fine di garantire nel
tempo la definizione di un Progetto Globale Individualizzato
dell’utente, che, per la sua complessità, chiama in causa
competenze afferenti a discipline diverse e riconducibili a servizi
erogati da più enti.
Parola d’ordine…integrazione
L’integrazione di tali competenze richiede un forte coordinamento
interistituzionale oltre alla capacità di collaborazione e di dialogo
tra i professionisti interessati. Il sostegno al progetto educativo e di vita
per il disabile si giova del fatto che tutti i componenti del team esprimano le
proprie competenze differenziate - genitoriale, sanitaria, educativa, didattica,
assistenziale - in una prospettiva sinergica, subordinandole alle finalità
del piano personalizzato piuttosto che ai vincoli del mansionario.
TEAM INTEGRATI
FUNZIONI DEI TEAM:
• valutare le condizioni personali
• individuare i bisogni di sostegno
• individuare gli obiettivi del progetto
• definire le prestazioni di cura e di riabilitazione
a carico del servizio sanitario nazionale
• definire i servizi alla persona con particolare riferimento
al recupero e all’integrazione sociale;
• definire le misure economiche necessarie
• definire le potenzialità e degli eventuali sostegni per il
nucleo familiare.
IL REFERENTE
Ogni TEAM INTEGRATO, in merito al singolo
caso, nomina un CASE MANAGER scelto tra le
figure professionali coinvolte tenendo conto del
principio della migliore “opportunità” per quel
soggetto in quella determinata fase della sua vita.
IL REFERENTE
La figura del case manager è intesa quale
“facilitatore” dei processi di attivazione e
funzionamento dei gruppi di lavoro nonché
quale referente privilegiato nell’interfaccia con la
famiglia ma, mai in nessun caso, sostituisce
nell’esecuzione dei propri compiti istituzionali e
professionali gli operatori della rete coinvolti nel
processo di cura del soggetto
Parola d’ordine…specificità degli
strumenti di lavoro
Gli operatori dei team integrati devono poter
approfondire le problematiche specifiche relative
all’autismo provenienti sia dall’ambito medico
che da quello psicopedagogico.
Infatti le modalità più adeguate per affrontare le problematiche che
caratterizzano l’autismo(e, per estensione, le disabilità intellettive),
convergono sul punto cruciale che afferma la priorità di una serie di interventi
di sviluppo di competenze e di sostituzione positiva di comportamenti
problema attraverso una metodologia sostanzialmente abilitativa e
psicoeducativa
UN APPRODO IN OGNI SNODO
Accompagnare il soggetto e la sua famiglia nel percorso di
vita implica trovare “approdi” in ogni snodo della rete.
Ovvero:
• Capacità di accogliere la domanda
• Attivare il team
• Garantire la presa in carico per gli aspetti di
competenza
• Capacità di “viversi” nella rete in funzione di dare
coerenza e condivisione alle mete del Progetto di vita
del soggetto.
UN APPRODO IN OGNI SNODO
UN POSSIBILE PASSAGGIO OPERATIVO
INTERMEDIO:
APRIRE LE PORTE da parte delle equipe di accoglienza dei tre
poli (Comuni, ASL, AO) attualmente operative definendo un
calendario di incontri periodici finalizzati al confronto sui casi
“di confine” nelle fasi di accoglienza e verifica.
STRUMENTI OPERATIVI
CARTELLA SOCIALE UNICA
INFORMATIZZATA
SISTEMA DI CONTROLLO
•
•
•
•
Chi verifica
Cosa verifica (indicatori qualitativi e quantitativi)
Strumenti di verifica
Tempi di verifica
PROTOCOLLO SPERIMENTALE
OTTOBRE/NOVEMBRE 2010
CRITICITA’
ASSISTENTE SOCIALE COMUNALE:
L’attuale assetto organizzativo dei Servizi Sociali di base fa temere che esso possa
rendere fragile la possibilità di rendere attuativo il ruolo dell’A.S. che il tavolo
attribuisce a questa figura professionale. Ciò in ragione del fatto che l’elevato
numero delle figure coinvolte, il loro turnover, il numero più ristretto di casi seguito
da ciascuna possano far disperdere il patrimonio di competenza specifica che si può
costruire attraverso il frequente interscambio professionale e l’esperienza mano a
mano acquisita sulla materia.
Quali ipotesi per il futuro?:
1.
Una sola AS referente distrettuale
2.
Una AS “specialista” in disabilità per ogni sub ambito territoriale
CRITICITA’
ASL:
1. Quale investimento di personale, in particolare
rispetto al CFI settore Disabili?
2. Quale ruolo per l’ufficio di protezione
giuridica?
CRITICITA’
AZIENDA OSPEDALIERA:
Quale “investimento” sostanziale nel rendere
operativa l’apertura delle “porte” fra NPI e CPS?
CRITICITA’
CARTELLA SOCIALE INFORMATIZZATA:
Come costruire una sezione relativa al Progetto di
vita nella cartella sociale così da tradurre in
portfolio la diacronicità e la coerenza degli
obiettivi?