Procedura per l’inserimento e la
gestione del Catetere Venoso
Centrale a lunga permanenza
PROCEDURA
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INDICE
1. SCOPO
2. CAMPO DI APPLICAZIONE
3. RESPONSABILITA’
4. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’
4.1
4.2
Descrizione testuale
Indicatori
5. RINTRACCIABILITA’
6. GLOSSARIO
7. RIFERIMENTI Legislativi, Bibliografici, Linee guida
8. ALLEGATI
IN VIGORE DAL
Febbraio 2005
Validità: triennale
Stesura
Verifica ed approvazione
Dipartimenti: 6, 7, 8, OSRU settore Gruppo Operativo CIO
corsi di laurea ( CLIP ), Ufficio ICI
Con la partecipazione dei
Dipartimenti 4, 5, A, C,
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CONTENUTO DELLA PROCEDURA
INTRODUZIONE
Pag. 3
CATETERI VENOSI CENTRALI A LUNGA PERMANENZA
Tipologie di cateteri venosi centrali
Pag. 4-9
1.
2.
3.
4.
SCOPO
CAMPO DI APPLICAZIONE
RESPONSABILITA’
DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA
4.1
DESCRIZIONE TESTUALE
4.1.1 Indicazioni d’uso
4.1.2 Scelta del CVC
4.1.3 Preparazione clinica del paziente
4.1.4 Preparazione fisica del paziente
4.1.5 Controllo cartella clinica
4.1.6 Inserzione del CVC
4.1.7 Manutenzione del CVC parzialmente impiantato
4.1.8 Eparinizzazione del CVC parzialmente impiantato
4.1.9 Manutenzione del CVC totalmente impiantato
4.1.10 Eparinizzazione del CVC totalmente impiantato
4.1.11 Sostituzione dei set d’infusione e preparazione dei liquidi parenterali
4.1.12 Complicanze infettive
4.1.13 Complicanze meccaniche
4.1.14 Compilazione della scheda di accompagnamento CVC
4.2
INDICATORI
Pag. 10
Pag. 11
Pag. 10-12
Pag. 13
Pag. 13 - 14
Pag. 15
Pag. 15
Pag. 15
Pag. 16 – 19
Pag. 20 – 25
Pag. 26
Pag. 27- 30
Pag. 31
Pag. 32
Pag. 33- 38
Pag. 39 – 40
Pag. 41
Pag. 42
5. RINTRACCIABILITA’
Pag. 43
6. GLOSSARIO
Pag. 43
7. RIFERIMENTI Legislativi, Bibliografici, Linee guida
Pag. 44
8. ALLEGATI
Allegato A - Preparazione del paziente all’inserimento del CVC
Allegato B – Scheda di accompagnamento del CVC
Allegato C – Scheda di verifica dell’applicazione della procedura
Pag. 45
Pag. 46-47
Pag. 48
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INTRODUZIONE
La diffusione degli accessi venosi centrali a lungo termine è legata storicamente alla crescente necessità di
effettuare terapie endovenose complesse e di lunga durata in pazienti ospedalizzati ad intermittenza o non
ospedalizzati, mantenendo la garanzia di un accesso venoso, stabile, sicuro ed utilizzabile in modo
discontinuo.
Il loro utilizzo tuttavia rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza di complicanze meccaniche,
infettive sia locali che sistemiche, cioè infezioni locali del sito, batteriemia, trombo-flebite settica,
endocardite, ed altre infezioni metastatiche (ad esempio ascesso polmonare, ascesso cerebrale,
osteomielite, ed endofltalmite).
La seguente procedura è stata redatta con l’obiettivo di:
uniformare la gestione dei CVC a lunga permanenza all’interno dell’Azienda Ospedaliera OIRM-S.Anna.
ridurre l’incidenza delle complicanze associate a tali dispositivi
Il coinvolgimento degli Operatori Sanitari che gestiscono tali presidi, è stato indispensabile per elaborare
la procedura e per renderla applicabile, rispondendo tuttavia agli standard comunemente accettati per
ridurre l’incidenza delle infezioni correlate ai cateteri venosi centrali.
E’ risultato particolarmente prezioso il contributo dei dipartimenti con maggior esperienza quali il
dipartimento di Cardiologia/Cardiochirugia e soprattutto del dipartimento di Oncoematologia/Malattie
Infettive/Immunologia che ha contribuito attivamente alla stesura delle “Raccomandazioni specifiche
dell’AIEOP (V. Bibliografia, 7.1, pag. 44).
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CATETERI VENOSI CENTRALI A LUNGA PERMANENZA
TIPOLOGIE DI CATETERI VENOSI CENTRALI
I cateteri venosi centrali a lunga permanenza si distinguono in due principali gruppi:
A. DISPOSITIVI PARZIALMENTE IMPIANTABILI VALVOLATI E NON (ad. esempio Hickman,
Broviac, Groshong e Clampess/Pasv)
B. DISPOSITIVI TOTALMENTE IMPIANTABILI VALVOLATI E NON (Tipo port)
A. I DISPOSITIVI PARZIALMENTE IMPIANTABILI (FIGURA 1 A) denominati anche “sistemi
tunnellizzati esterni”, generalmente sono prodotti in silicone, ma talora anche di poliuretano di nuova
generazione, materiali ottimi per biocompatibilità, elasticità, flessibilità, resistenza all’usura e a minor
trombogenicità. Tali presidi una volta posizionati presentano:
un tragitto in parte esterno che va dal foro di uscita del catetere (emergenza cutanea), sulla
superficie cutanea anteriore del torace, al punto di collegamento con il deflussore o connettore o
tappino
un tragitto sottocutaneo (tunnellizzato), che va dal punto di emergenza cutanea al punto di ingresso
nella vena di grosso calibro (giugulare o succlavia); questa porzione, dopo circa 2 cm dall’ingresso
cutaneo è dotata di una cuffia di apposito materiale (dacron), necessaria per creare aderenze tra il
sistema e il sottocute del paziente, così da stabilizzare il catetere; alcuni cateteri possono essere
dotati di cuffie supplementari con azione antisettica
un tragitto intravascolare, che va dal punto d’inserzione del catetere nella vena di grosso calibro fino
alla punta del catetere, posizionata in atrio dx.
La tunnellizzazione ha un triplice scopo:
stabilizzare il catetere
proteggere da eventuali microrganismi che potrebbero entrare dal foro di uscita cutanea del sistema
far fuoriuscire il catetere in un punto comodo per la medicazione e la gestione
Esistono in commercio diversi tipi di CVC parzialmente impiantabili:
- Il catetere tipo BROVIAC, non è valvolato, è di varie dimensioni, è monolume e può essere
utilizzato a qualunque età
- Il catetere tipo HICKMAN, ha le stesse caratteristiche del precedente, ma si differenzia per le
maggiori dimensioni, può avere anche due o tre lumi, non è dotato di valvola
- Il catetere LEONARD non è valvolato, è di varie dimensioni, può essere monolume o bilume
- I cateteri GROSHONG e CLAMPESS/PASV sono dotati di valvola. I primi sono costituiti da
sottili pareti in silicone trasparente con banda radiopaca ed una punta arrotondata e smussa dove
è anche posizionata la valvola (FIGURA 1 B) . I secondi non hanno la banda radiopaca e la valvola è
posizionata sulla parte distale del catetere all’interno del connettore.
B. I DISPOSITIVI TOTALMENTE IMPIANTABILI o PORT sono cateteri venosi centrali connessi ad un
‘reservoir’ (FIGURA 2) posizionato in una tasca sottocutanea. Constano di una camera-serbatoio (reservoir)
che può essere costituita da materiali vari (titanio, teflon), dotata di un setto perforabile in silicone e
connessa con un catetere in silicone o poliuretano. Il sistema può essere semplice o doppio; in quest’ultimo
caso il catetere è bilume ed il port è costituito da due distinte camere serbatoio connesse separatamente
ai due lumi del catetere. Il reservoir può essere variabile per dimensioni, forma e altezza (port ‘low
profile’, ‘standard profile’, high profile’). L’accesso al sistema avviene mediante puntura transcutanea del
setto del reservoir utilizzando appositi aghi non carotanti, aghi di huber, gripper, (FIGURA 3).
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FIGURA 1A
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FIGURA 1B
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FIGURA 3
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1. SCOPO
Ridurre l'incidenza delle complicanze e in particolare delle infezioni associate ai cateteri venosi
centrali a lunga permanenza totalmente o parzialmente impiantati, attraverso l’adesione da parte del
personale sanitario infermieristico e medico dell’Azienda Ospedaliera OIRM S. Anna, delle modalità
operative riportate sul documento al punto 4 “descrizione testuale”
Uniformare la gestione dei cateteri venosi centrali a lunga permanenza presso l’Azienda Ospedaliera
OIRM – S.Anna
2. CAMPO D'APPLICAZIONE
La procedura deve essere applicata da tutto il Personale Sanitario, nel rispetto delle varie competenze
professionali, ogni volta che si inserisce un catetere venoso centrale a lunga permanenza totalmente o
parzialmente impiantato. e durante tutte le fasi di gestione del catetere e dei sistemi infusionali.
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3. RESPONSABILITA’
Descrizione dell’attività
Figura che svolge l’attività
Responsabile
Coinvolto
Indicazioni d’uso del CVC
Medico
Infermiere
Scelta del CVC
Medico
Infermiere
Preparazione clinica del paziente
Medico
Preparazione fisica del paziente
Infermiere
Controllo cartella clinica
Infermiere
Inserzione del CVC:
Preparazione fisica del paziente
Posizionamento CVC
Strumentista
Infermiere di Sala
Chirurgo
Strumentista
Manutenzione del CVC
parzialmente impiantato
Infermiere
Eparinizzazione del CVC
parzialmente impiantato
Medico
Manutenzione del CVC
totalmente impiantato
Eparinizzazione del CVC
totalmente impiantato
OSS
Infermiere
Infermiere
Medico
Infermiere
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Descrizione dell’attività
Sostituzione dei set d’infusione
e preparazione dei liquidi
parenterali
Complicanze infettive
dell’emergenza CVC
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Figura che svolge l’attività
Responsabile
Coinvolto
Infermiere
Grado 0: Infermiera
Grado 1: Infermiera
Grado 2: Medico
Grado 3: Medico
Grado 0
Grado 1
Grado 2: Infermiera
Grado 3: Infermiera
Complicanze infettive del tunnel
della tasca sottocutanea e
sistemiche
Medico
Infermiere
Complicanze meccaniche
Medico
Infermiere
Compilazione della scheda di
accompagnamento del CVC
Infermiere
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4. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’
4.1 DESCRIZIONE TESTUALE
4.1.1 INDICAZIONE D’USO
I CVC, sia quelli parzialmente impiantabili che totalmente impiantabili, sono indicati in caso di:
- Infusione di soluzioni ipertoniche
- Nutrizione parenterale totale
- Infusione di farmaci antibiotici, citotossici, antidolorifici e antiemorragici
- Trasfusione di sangue ed emoderivati
- Prelievi di sangue
- Citoaferesi
4.1.2 SCELTA DEL CVC
Il tipo di catetere da posizionare andrà scelto sulla base di vari fattori quali:
Età e costituzione fisica del paziente.
In un paziente con abbondante tessuto adiposo possono esservi seri problemi all’accesso al Port, se
impiantato troppo profondamente. Un paziente molto piccolo potrebbe essere traumatizzato dal
frequente accesso al port tramite ago.
La patologia di base.
In alcune patologie quali l’emofilia o la talassemia l’accesso al catetere è infrequente per cui il Port
può essere indicato anche in bambini piccoli
Il trattamento previsto
Se è prevista chemioterapia ad alte dosi e trapianto di midollo osseo è preferibile utilizzare un
catetere parzialmente impiantabile a due lumi tipo Hickman, così come nei pazienti che andranno
sottoposti a raccolta di cellule staminali emopoietiche periferiche, i CVC valvolati infatti possono
creare ostacolo ai flussi elevati a causa della presenza della valvola stessa, e i Port con l’ago possono
creare turbolenze eccessive.
Le condizioni cliniche
In caso di presenza di grosse masse neoplastiche che comprimano o dislochino i grossi vasi del collo e
del mediastino, si consiglia l’inserimento di un catetere venoso centrale dal distretto venoso
periferico controlaterale all’ostacolo. In caso di gravi turbe coagulative o sepsi valutare la possibilità
di rinviare l’inserzione del CVC in condizioni di maggior sicurezza.
Quando possibile la scelta del tipo di CVC va concordata con la persona che deve essere sottoposta
all’inserimento, nel caso di bambini con la famiglia, e se l’età lo consente anche con il bambino.
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VANTAGGI E SVANTAGGI DEI DUE DIVERSI TIPI DI CVC
CATETERE PARZIALMENTE IMPIANTABILE
VANTAGGI
SVANTAGGI
POSIZIONAMENTO PIU’ SEMPLICE
ACCESSO FACILE NON RICHIEDE
MANOVRE CHE PROVOCANO DOLORE
INCIDENZA DI STRAVASI QUASI
NULLA
MAGGIOR RISCHIO DI INFEZIONI
MANUTENZIONE FREQUENTE
RISCHIO DI DISLOCAMENTO
LIMITA ALCUNE ATTIVITA’ FISICHE
ESTETICAMENTE FASTIDIOSO
NON CONSENTE INFUSIONI MOLTO
LENTE
CATETERE TOTALMENTE IMPIANTABILE
VANTAGGI
MANUTENZIONE QUASI NULLA
NUSSUNA LIMITAZIONE DI ATTIVITA’
(a parte attività comportanti eccessivo
movimento rotatorio di braccia e spalle, come
golf e nuoto)
ESTETICAMENTE ACCETTABILE
CONSENTE INFUSIONI MOLTO LENTE
MINOR RISCHIO DI INFEZIONI
SVANTAGGI
POSIZIONAMENTO E RIMOZIONE PIU’
COMPLESSI
ACCESSO DIFFICOLTOSO E
TRAUMATICO
RICHIEDE L’USO DI AGHI SPECIALI PIU’
COSTOSI
RISCHIO DI STRAVASO
NECESSITA DI RIMOZIONE IN CASO DI
INFEZIONE SOTTOCUTANEA
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4.1.3 PREPARAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE
a. Informare e motivare la persona interessata e/o la famiglia della necessità di posizionare il CVC.
b. Valutare le condizioni cliniche del paziente al momento del posizionamento del CVC e pertanto
correggere eventuali forme di:
- Piastrinopenia (almeno 50.000 piastrine mmc)
- Turbe coagulative
- Processi infettivi in atto
- Eseguire, se il paziente non è già in trattamento antibiotico, profilassi antibiotica con
Teicoplanina 10mg/Kg:
- 1° dose 30-60’ prima dell’incisione
- 2° - 3° dose a 12 e 24 ore
4.1.4 PREPARAZIONE FISICA DEL PAZIENTE
Far eseguire al paziente una doccia completa (facendo prestare attenzione alla cura dell’area
ombelicale ed alle pieghe cutanee) se è possibile il mattino dell’inserimento, altrimenti la sera
precedente (se le condizioni cliniche non permettono di praticare la doccia, provvedere ad
effettuare le cure igieniche al letto). Dopo la doccia far indossare biancheria pulita e sostituire la
biancheria del letto. Prima dell’inserimento del CVC far lavare bene i denti, controllare che le unghie
siano corte, in caso contrario si consiglia di tagliarle; se è presente smalto è necessario rimuoverlo.
Al momento del trasporto in sala operatoria far indossare al paziente un camice monouso.
Tenere il paziente a digiuno da almeno:
6 ore in caso di assunzione di cibi solidi e latte non materno
4 ore in caso di assunzione di latte materno
2 ore in caso di assunzione di liquidi chiari (acqua, camomilla, thè zuccherato)
4.1.5 CONTROLLO CARTELLA CLINICA
Controllare che in cartella siano presenti:
il consenso informato all’intervento compilato e firmato ,
visita anestesiologica con il consenso informato per la narcosi compilato e firmato
scheda di accompagnamento CVC (allegato B)
i seguenti esami:
- Rx Torace
- Prove Emogeniche
- Emocromo + Formula Leucocitaria
- Ulteriori esami ematochimici potrebbero essere richiesti dall’Anestesista in funzione della
patologia
Se l’inserzione del CVC avviene in regime di Day Hospital, il giorno precedente consegnare ai
pazienti/genitori l’allegato A, contenente le istruzioni per la preparazione all’intervento.
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4.1.6 INSERZIONE DEL CVC
a. Preparazione fisica del paziente
Materiale occorrente
-
Telini sterili
Ciotola sterile con soluzione di iodoforo
Pacco di garze non baritate sterili
Compressa addominale sterile
Copricapo
Infermiere di sala:
1. Porre il paziente sul lettino operatorio e favorire l’esposizione della zona di inserzione
2. Posizionare al paziente un copricapo avendo cura di raccogliere tutti i capelli
Strumentista
1. Indossare cuffia e mascherina chirurgica
2. Praticare il lavaggio chirurgico delle mani
3. Indossare il camice sterile
4. Indossare i guanti sterili
5. Praticare l’antisepsi del sito chirurgico con soluzione di iodoforo e garze sterili procedendo dalla
zona del sito chirurgico verso l’esterno cambiando ogni volta batuffolo
6. Allestire il campo chirurgico con i telini sterili
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B. MATERIALE OCCORRENTE PER L’INSERZIONE DEL CVC PARZIALMENTE IMPIANTABILE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Federa monouso e telino monouso (per copertura allievo)
Tasca adesiva
Set ferri chirurgici per posizionamento catetere
broviac
Pacco di garza baritata sterile
Confenzione di tamponcini baritati sterili
1 siringa da 10 ml contenente soluzione fisiologica
etichettata sterile
1 siringa da 10 ml con soluzione eparinata (seguire
protocollo specifico) etichettata sterile
1 ciotola contenente 1 fiala di olio di vaselina sterile
2 confezioni di filo di sutura intrecciato riassorbibile
N° 3/0 con ago montato triangolare
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
1 confezione di laccio di seta N° 0
1 confezione di steri-strip
1 medicazione mepore 6x7
2 medicazioni mepore 9x15
1 bisturi N° 13
1 bisturi monouso N° 11
1 confezione seta pretagliata N° 3/0
Set broviac con annesso il set di introduzione
percutanea
18. Federa sterile per copertura apparecchio di brillanza
19. Telino sterile per avvolgere le mani della strumentista
che fuoriesce dalla sala nel periodo della scopia
Tenere a disposizione in sala il materiale per l’eventuale inserzione per via giugulare interna
B. MATERIALE OCCORRENTE PER L’INSERZIONE DEL CVC TOTALMENTE IMPIANTABILE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Federa monouso e telino monouso (per copertura allievo)
Tasca adesiva
Set ferri chirurgici per posizionamento catetere tipo
Port
Pacco di garza baritata sterile
Confenzione di tamponcini baritati sterili
1 siringa da 10 ml contenente soluzione fisiologica
etichettata sterile
1 siringa da 10 ml con soluzione eparinata (seguire
protocollo specifico) etichettata sterile
1 ciotola contenente 1 fiala di olio di vaselina sterile
2 confezioni di filo di sutura intrecciato riassorbibile
N° 2/0 con ago montato triangolare
10 1 confezione di polifilamento assorbibile N° 3/0 con ago
montato rotondo
11 1 confezione di monofilamento assorbibile N° 4/0 con
ago montato triangolare
12 1 confezione di steri-strip
13 1 medicazione mepore 6x7
14 2 medicazioni mepore 7x7
15 1 bisturi N° 13
16 Set tipo Port con annesso il set di introduzione
percutanea
17 Federa sterile per copertura apparecchio di brillanza
Se il posizionamento non avviene per via percutanea aggiungere al materiale sopra elencato sia quello necessario
l’inserzione della giugulare interna ed a parte anche quello per la giugulare esterna
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c. Posizionamento CVC -Criteri generaliI cateteri tunnellizzati vengono inseriti, in genere, attraverso una delle giugulari interne o esterne
ovvero una delle vene succlavie. La procedura, in ambiente pediatrico, viene generalmente eseguita in
anestesia generale. Per la giugulare esterna la tecnica è chirurgica ( vale a dire a cielo aperto)
mentre per la succlavia la tecnica è percutanea Per la giugulare interna può essere usata sia la
tecnica percutanea, o, più frequentemente, il metodo chirurgico.
CHIRURGICA
PERCUTANEA
GIUGULARE ESTERNA
Sì
No
GIUGULARE INTERNA
Sì
Sì
SUCCLAVIA
No
Sì
I cateteri aperti sono fissati lungo un tunnel sottocutaneo, quelli totalmente impiantabili invece sono
collegati a un serbatoio infusore, che viene alloggiato e fissato in una tasca sottocutanea.
A termine della procedura di posizionamento, in attesa del suo utilizzo, il catetere va riempito con
soluzione eparinata di adeguata diluizione.
Isolamento chirurgico della vena
In ambito pediatrico sono sempre stati preferiti gli accessi dalle giugulari e quindi, tecnica
chirurgica.
Essa prevede una piccola incisione al collo in sede mirata sul sito del vaso. L’isolamento della giugulare
esterna è assai agevole: se la vena è di calibro adatto a ricevere il catetere in genere risulta ben
visibile dall’esterno. L’isolamento della giugulare interna è un po’ più indaginoso, perché la vena è più
profonda: l’incisione in questo caso va fatta verso il vertice alto del triangolo delimitato dai capi
sternale e claveare del muscolo sternocleidomastoideo.
Una volta isolata la vena, prima di praticare una piccola incisione sulla parete, la giugulare esterna
viene legata a monte, mentre sull’interna si pratica una piccola borsa di tabacco per consentire il
mantenimento del flusso, una volta posizionato il CVC.
Tunnel sottocutaneo
Dopo aver preparato la vena, sempre chirurgicamente, con un apposito attrezzo, si pratica un
tragitto sottocutaneo, da una giusta sede sull’emitorace omolaterale fino all’incisione fatta per
accedere alla vena.
Si introduce il catetere nel tunnel sottocutaneo fino a che la cuffia in dacron si trova a circa metà
percorso. Quando il catetere risulta nella sua corretta posizione, si valuta il percorso e lo si seziona
alla lunghezza adatta al paziente.
Indi il catetere viene introdotto nella vena e spinto fino a raggiungere lo sbocco della vena cava
superiore in atrio destro. Molto utile il controllo in fluoroscopia per garantire il posizionamento
ottimale: il CVC può subire leggeri spostamenti in avanti o in dietro lungo il tunnel sottocutaneo.
Dato il frequente problema di dislocazione del catetere nei primi tempi dal posizionamento, quando la
cuffia non ha ancora subito l’ancoraggio ai tessuti sottocutanei, in alcuni centri, con tecniche diverse
e personalizzate, si effettuano ancoraggi della cuffia medesima nel sottocute.
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Tecnica percutanea
La tecnica percutanea, invece, è l’unica possibilità per la vena succlavia ed è un’alternativa per la vena
giugulare interna.
In pediatria la vena succlavia non è mai stata considerata un accesso valido, anzi ne sono sempre
stati sottolineati i rischi. Tale via è peraltro possibile e nel nostro centro, da alcuni anni, viene
utilizzata abitualmente. Essa, infatti, è stata scelta in rari casi nei quali non risultavano possibili altri
accessi, sempre solo in pazienti più grandicelli (dove i possibili inconvenienti potevano essere
assimilabili a quelli di un adulto). Poco alla volta, non riscontrando complicanze ed anzi, verificando
minori problemi di malfunzionamenti e trombosi, la via è stata adottata per pazienti man mano più
piccoli, fino a raggiungere anche soggetti di pochi mesi e sotto i 4 kg di peso.
Per lavorare in adeguata sicurezza è indispensabile che il paziente sia sottoposto a narcosi e che la
procedura venga svolta con controlli con amplificazione di brillanza.
Si punge la vena raggiungendola con un lungo ago dal margine inferiore della clavicola. Esiste il
potenziale rischio, nei tentativi di ricerca, di pungere l’arteria anziché la vena o peggio, di ledere
l’apice del polmone.
La puntura dell’arteria non comporta particolari problemi se la procedura viene interrotta senza
eseguire la dilatazione della breccia. L’evento è peraltro assai raro. La puntura dell’apice polmonare
può provocare un pneumotorace. Pure in questo caso se ci si limita alla lesione da ago, l’entità del
danno è minima e difficilmente il paziente presenta sintomatologia clinica. Nell’esperienza
dell’Ospedale Infantile Regina Margherita non si sono mai verificati casi di pneumotorace
significativo. E’ comunque consigliabile, qualora il chirurgo segnali la possibilità di avvenuta
perforazione della pleura, eseguire un radiogramma del torace dopo alcune ore (o appena il paziente
evidenzi segni di difficoltà respiratoria) per escludere la presenza di pneumotorace.
Quando si ha la certezza di essere nel lume della vena, attraverso l’ago si inserisce una guida “J”
morbida, che viene portata fino al cuore. Nel passaggio dalla vena cava superiore all’atrio destro,
quasi sempre, il filo guida provoca una aritmia segnalata dal monitor che conferma la corretta
posizione della guida. Utile, comunque, il controllo in scopia a questo punto della procedura.
Viene poi eseguito il tunnel con tecnica uguale a quella descritta per l’accesso alle giugulari.
Naturalmente dove è stata fatta la puntura con ago per accedere alla vena, si dovrà praticare una
piccola incisione di circa 1-2 cm. Anche in questo caso il catetere va tagliato in misura adeguata al
paziente e introdotto (ed eventualmente ancorato) nel tunnel.
Un apposito dilatatore viene introdotto nella vena sulla guida “J”. Questo attrezzo va spinto fino a
che si ha la certezza di aver dilatato la piccola breccia sulla vena e fino ad un discreto avvicinamento
alla sede definitiva del CVC. Il dilatatore è composto da un elemento semirigido interno e da un
rivestimento morbido all’esterno. I due elementi sono solidali fra di loro e verranno separati solo in
un secondo tempo.
Raggiunta la sede desiderata, viene sfilata prima la guida “J” e poi l’elemento semirigido (interno) del
dilatatore. Rimane in situ il suo rivestimento esterno, che ovviamente è cavo. Rapidamente, prestando
attenzione che attraverso la pervietà di questo rivestimento non entri aria nella vena, si introduce il
catetere che viene accompagnato lungo la vena fino alla giunzione atrio-cavale. Verificata in
fluoroscopia la corretta posizione si procede alla eliminazione del rivestimento del dilatatore: esso,
infatti, è composto da due emigusci che si separano agevolmente semplicemente trazionandone i
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lembi. Essi si separano in modo paragonabile a una buccia di banana, lasciando il CVC nella sua
posizione.
Tasca per il serbatoio infusore
Per i cateteri totalmente impiantabili il percorso sottocutaneo è assai più breve: sull’emitorace
omolaterale viene ricavata una tasca sottocutanea di dimensioni adatte all’infusore, che viene lì
introdotto e fissato con punti non riassorbibili passati sulla fascia muscolare.
A seconda della casa produttrice variabili sono i sistemi di collegamento del catetere al port: tutti
comunque prevedono adeguati sistemi di fissaggio. Nei bambini più piccoli la manovra è delicata per la
esiguità degli spazi e per lo scarso margine d’errore: una volta effettuato l’aggancio e posizionato il
port nella tasca è necessario che il catetere risulti nella posizione ottimale, e cioè con la punta alla
giunzione cavo-atriale.
IMPORTANTE: Al termine del posizionamento del CVC compilare la scheda di accompagnamento
(Allegato B)
N.B. Eseguire Rx Torace dopo 24-48 ore dal posizionamento del Catetere Venoso Centrale
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4.1.7 MANUTENZIONE DEL CVC PARZIALMENTE IMPIANTATO
a. Frequenza della medicazione
FREQUENZA DELLA MEDICAZIONE
NELLA PRIMA SETTIMANA DI
INSERIMENTO DEL CVC
PARZIALMENTE IMPIANTABILE
FREQUENZA MEDICAZIONE
SITO DI EMERGENZA CUTANEA
FREQUENZA MEDICAZIONE
PUNTO DI INSERZIONE ALLA
BASE DEL COLLO
1° e 2° medicazione dopo 48 ore
(a meno che risulti bagnata,
staccata, visibilmente sporca)
1° medicazione dopo 48 ore
(a meno che risulti bagnata,
staccata, visibilmente sporca)
2° medicazione dopo 7 giorni
(a meno che risulti bagnata, staccata,
visibilmente sporca)
FREQUENZA DELLA MEDICAZIONE
DALLA SECONDA SETTIMANA DI
INSERIMENTO DEL CVC
Eseguire la medicazione 1 volta alla
settimana
(a meno che risulti bagnata, staccata,
visibilmente sporca)
a:
Pazienti che presentano il sito di
emergenza cutanea integro, pulito
e senza segni di flogosi
Eseguire la medicazione ogni 72 ore
(a meno che risulti bagnata, staccata,
visibilmente sporca)
a:
Pazienti che presentano un grado
di infiammazione moderata al sito
di emergenza cutanea (Iperemia <
2 cm al punto di uscita del CVC; ±
fibrina)
Pazienti oncoematologici in fase
intensiva di trattamento
chemioterapico
Pazienti neutropenici (PMN<-500)
Eseguire la medicazione ogni 24 – 48
ore (a meno che risulti bagnata,
staccata, visibilmente sporca)
a:
Pazienti che presentano un grado
di infiammazione importante al sito
di emergenza cutanea (Iperemia,
secrezione pus ± fibrina)
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b. Tecnica d’esecuzione della medicazione
Il sito di emergenza cutanea del CVC deve essere palpato quotidianamente attraverso la medicazione
per rilevare l’eventuale sensazione di dolore da parte del paziente, l’insorgenza di indurimento e
gonfiore. In tal caso il sito deve essere visualizzato.
1. Medicazione del punto di inserzione alla base del collo
Eseguire la medicazione del punto di inserzione alla base del collo verificando l’integrità e la completa
adesione degli steri-strips alla cute (in caso contrario sostituirli)
2. Medicazione del sito di emergenza cutanea
Materiale occorrente per la medicazione del CVC
-
guanti sterili
guanti monuoso non sterili
camice monouso non sterile
cuffia
mascherina chirurgica
telino sterile
pacco broviac sterile contenente: bacinella
reniforme, telino, 6 bocconcini di garza,
garze e garze pretagliate
-
cerotto tipo fixomull no stretch
antisettico a base clorexidina allo 0,5% in
soluzione alcolica
soluzione di iodoforo
soluzione fisiologica sterile in fiale da 10 ml
arcella
Tecnica d’esecuzione ad un operatore della medicazione del sito di emergenza cutanea del
CVC parzialmente impiantabile
A. Controllare le condizioni igieniche dell’ambiente (limitare i visitatori, chiudere le finestre e le
porte della camera di degenza) prima di effettuare la medicazione
B. Indossare cuffia, mascherina e farla indossare, se necessario, anche a chi assiste da vicino il
paziente
C. Procedere al lavaggio sociale delle mani
D. Indossare i guanti monouso non sterili
E. Rimuovere la vecchia medicazione, lasciando sulla sede l’ultima garza, dopo aver ispezionato il sito
di emergenza cutanea del catetere per valutare lo SCORE CLINICO ED IL TRATTAMENTO
TERAPEUTICO (Vedi pag. 33)
F. Rimuovere i guanti
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G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R.
S.
T.
U.
V.
W.
X.
Y.
Z.
PROCEDURA
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Praticare il lavaggio antisettico delle mani
Indossare se necessario il camice monouso (previa valutazione dello stato igienico della divisa)
Aprire la fiala di soluzione fisiologica
Aprire i flaconi di antisettico
Aprire parzialmente il pacco broviac e la confezione dei guanti sterili senza toccarne il contenuto
Indossare un guanto sterile sulla mano dominante, aprire completamente il pacco broviac e
imbibire, utilizzando la mano priva di guanto, tre batuffoli sterili di soluzione fisiologica
(interponendo un foglio di garza per raccogliere eventuali residui di vetro della fiala), tre
batuffoli sterili di antisettico a base di iodoforo e alcune garze con la clorexidina
Indossare il 2° guanto sterile
Prendere il CVC con delle garze asciutte sterili
Pulire il sito di emergenza cutanea del catetere con i batuffoli imbibiti di soluzione fisiologica
con movimento circolare, in senso orario, allargandosi verso l’esterno
Ripetere l’operazione 3 volte cambiando ogni volta il batuffolo
Praticare l’antisepsi del sito di emergenza cutanea del catetere con soluzione di iodoforo, con
movimento circolare, in senso orario, allargandosi verso l’esterno
Ripetere l’operazione 3 volte cambiando ogni volta il batuffolo
Lasciare agire la soluzione di iodoforo per almeno 2 minuti
Applicare 2 garze sterili pretagliate, una al di sotto e una al di sopra del CVC
Pulire la parte esterna del catetere, con garze sterili imbevute di clorexidina, con movimenti
diretti dal foro di uscita all’estremità distale facendo attenzione a non esercitare trazioni sul
catetere
Rimuovere i guanti (a discrezione dell’operatore)
Applicare i cerotti partendo dal basso e facendoli aderire per metà sulla cute e per l’altra metà
sulle garze
Avvolgere a spirale il CVC, fermarlo sulla cute con il cerotto fixomull e terminare la medicazione
con altre garze sterili
Utilizzare eventualmente una rete elastica che, avvolgendo il torace, mantiene il catetere in
posizione
Registrare la data di medicazione sulla cartella infermieristica
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Tecnica d’esecuzione a due operatori della medicazione del sito di emergenza cutanea del
CVC parzialmente impiantabile
1°
2°
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R.
S.
Operatore: tecnica pulita
Operatore: tecnica asettica
1° e 2° operatore: indossare la cuffia e la mascherina
1° operatore: eseguire il lavaggio sociale delle mani
2° operatore: eseguire il lavaggio antisettico delle mani
2° operatore: indossare se necessario il camice monouso (previa valutazione dello stato igienico
della divisa)
1° operatore: aprire il pacco broviac
2° operatore: indossare i guanti sterili e prendere il contenuto del pacco
2° operatore: predisporre i batuffoli e le garze in modo tale che il 1° operatore possa imbibirle
1° operatore: imbibire tre bocconcini con soluzione fisiologica (interponendo un foglio di garza
per raccogliere eventuali residui di vetro della fiala), tre bocconcini con antisettico a base di
iodoforo e alcune garze con la clorexidina
1° operatore: rimuovere la vecchia medicazione, lasciando sulla sede l’ultima garza, dopo aver
ispezionato il sito di emergenza cutanea del catetere per valutare lo SCORE CLINICO ED IL
TRATTAMENTO TERAPEUTICO (Vedi pag. 33) ed eliminare i guanti
2° operatore: prendere il CVC con delle garze asciutte sterili
2° operatore: pulire il sito di emergenza cutanea del catetere con i batuffoli imbibiti di soluzione
fisiologica con movimento circolare, in senso orario, allargandosi verso l’esterno, ripetere
l’operazione 3 volte cambiando ogni volta il batuffolo,
2° operatore: praticare l’antisepsi del sito di emergenza cutanea del catetere con soluzione di
iodoforo, con movimento circolare, in senso orario, allargandosi verso l’esterno, ripetere
l’operazione 3 volte cambiando ogni volta il batuffolo e lasciare agire la soluzione di iodoforo per
almeno 2 minuti
2° operatore: applicare 2 garze sterili pretagliate, una al di sotto e una al di sopra del CVC
2° operatore: pulire la parte esterna del catetere, con garze sterili imbevute di clorexidina, con
movimenti diretti dal foro di uscita all’estremità distale facendo attenzione a non esercitare
trazioni sul catetere
2° operatore: Rimuovere i guanti (a discrezione dell’operatore)
2° operatore: applicare i cerotti partendo dal basso e facendoli aderire per metà sulla cute e per
l’altra metà sulle garze
2° operatore: Avvolgere a spirale il CVC, fermarlo sulla cute con il cerotto fixomull e terminare
la medicazione con altre garze sterili
2° operatore: utilizzare eventualmente una rete elastica che, avvolgendo il torace, mantiene il
catetere in posizione
1° o 2° operatore: registrare la data di medicazione sulla cartella infermieristica
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c. Prelievo ematico dal CVC parzialmente impiantabile
Materiale occorrente per il prelievo del CVC
-
-
Guanti sterili
Cuffia
Mascherina chirurgica per la preparazione
del materiale
Mascherina chirurgica resistente alla
penetrazione dei fluidi per l’esecuzione del
prelievo
Visiera di protezione
Camice monouso
Telino sterile
-
Garze sterili
Antisettico a base clorexidina allo 0,5% in
soluzione alcolica
Soluzione fisiologica sterile in fiale da 10 ml
Siringhe da 5 ml
Siringhe da 10 ml in numero adeguato agli
esami che si vogliono effettuare (o sistema
vacutainer)
1.
A.
B.
C.
D.
E.
Preparazione del materiale
Indossare la cuffia e la mascherina chirurgica
Praticare il lavaggio antisettico delle mani
Aprire le fiale di soluzione fisiologica
Aprire il telino sterile per creare il campo
Aprire le confezioni del materiale e far cadere il contenuto (siringhe, aghi, garze, cappuccio se
necessario) sul campo sterile senza toccarlo
F. Indossare un guanto sterile: con la mano guantata manipolare esclusivamente il materiale sterile,
con la mano non guantata manipolare il materiale non sterile (fiale, contenitore del disinfettante)
G. Aspirare la soluzione fisiologica nella siringa
H. Proteggere il campo sterile da contaminazioni e sfilarsi il guanto
2. Tecnica di esecuzione
A. Indossare la cuffia, la mascherina chirurgica e la visiera di protezione (farle indossare, se
necessario, anche a chi assiste da vicino il paziente)
B. Praticare il lavaggio antisettico delle mani
C. Indossare se necessario il camice monouso (previa valutazione dello stato igienico della divisa)
D. Arrestare l’infusione (se in corso)
E. Creare con un telino sterile un campo sterile al di sotto del CVC
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F. Aprire il flacone di antisettico
G. Indossare un guanto sterile e impregnare alcune garze con l’antisettico (utilizzare sempre la
mano non guantata per afferrare il flacone)
H. Indossare il 2° guanto sterile
I. In presenza di un CVC non valvolato, ad ogni operazione far aprire e chiudere la clamp da una
seconda persona (in alternativa, preservarsi il guanto sterile utilizzando della garza sterile per
manovrare la clamp) N.B. Accertarsi che la clamp sia posizionata sul punto indicato dallo
stesso CVC, cioè sulla parte più spessa per evitare l’usura e la conseguente rottura del
catetere
J. Manipolare sia il cappuccio (o l’estremità del deflussore) che il connettore del catetere con la
garza sterile imbibita di disinfettante
K. In presenza di catatere di Groshong tenere il connettore del catetere al di sotto del livello del
cuore (per prevenire “l’effetto manometro”), svitare il vecchio cappuccio ed eliminarlo o svitare il
deflussore, che deve essere protetto da eventuali contaminazioni (inserire un ago sterile con
cappuccio ed appoggiarlo sul piano sterile)
L. Connettere al catetere una siringa vuota
M. Aspirare lentamente fino a 3 ml di sangue (in presenza di CVC valvolati aspettare alcuni secondi
per dare tempo alla valvola di aprirsi e di permettere l’ingresso del sangue all’interno del
catetere) che in caso di necessità possono essere utilizzati per l’esecuzione di esami colturali.
Nel caso in cui si debbano effettuare le prove emogeniche o se in corso la NTP, effettuare un
lavaggio con 20 ml di soluzione fisiologica ed aspirare nuovamente 2-3 ml di sangue che sarà
eliminato,
N. Disconnettere la siringa
O. Connettere una siringa vuota da 10 ml o il sistema vacutainer ed aspirare la quantità di sangue
necessaria al test di laboratorio
P. Eseguire il lavaggio del catetere con 10 ml di soluzione fisiologica con la tecnica a pulsione (stop e
vai)
Q. Disconnettere la siringa e pulire la connessione del catetere con una garza sterile imbevuta di
antisettico, prestando attenzione a non far penetrare l’antisettico nel lume del catetere
R. Connettere un nuovo cappuccio o inserire la linea di infusione
S. Se necessario eparinare, durante l’infusione di soluzione eparinata, mantenere una pressione
positiva clampando il morsetto durante l’infusione degli ultimi 0,5 ml di soluzione (per evitare il
reflusso di sangue nel CVC)
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4.1.8 EPARINIZZAZIONE DEL CVC PARZIALMENTE IMPIANTATO
La determinazione della giusta concentrazione di eparina e del volume necessario da infondere, e
della frequenza delle infusioni, dipendono dalla patologia di base e/o dalle condizioni del paziente, dai
test di laboratorio e dalle precedenti esperienze; in età pediatrica è necessario tenere in
considerazione il peso e l’età.
Nella pratica clinica vengono utilizzate diverse concentrazioni di eparina (da 10 a 100/U ml) e diverse
frequenze di somministrazione da un minimo di una volta a settimana a infusioni a giorni alterni
Il volume di soluzione eparinata non deve superare 2,5 – 3 ml per evitare inutili eccessi di eparina in
circolo.
L’eparina è disponibile in fiala pronta sterile monodose (EPSODILAVE) da 50 – 100 U/ml oppure in
flacone commerciale in concentrazione di 5000 U/ml
In linea generale e previa valutazione delle situazioni sopraindicate le concentrazioni delle
soluzioni eparinate da infondere sono le seguenti con frequenza di 3 volte alla settimana:
- Dose standard 50 U/ml pari a 125 U in 2,5 ml, nei pazienti con peso inferiore a 10 kg e in tutti i
pazienti non a rischio trombofilico
- Dose di 100 U/ml pari a 250 U in 2,5 ml, in tutti i pazienti considerati a maggior rischio
trombofilico in particolare tutti i pazienti con LLA sino ad inizio mantenimento, o in tutti i casi di
malfunzionamento del CVC
N.B. la somministrazione dell’eparina può essere evitata, qualora il suo utilizzo non sia possibile
per le condizioni cliniche del paziente (es. emofilici), utilizzando tappi che vengono direttamente
raccordati con i dispositivi per infusione (siringhe, deflussori) e che possono essere perforati
senza ago molte volte (CLC 2000)
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4.1.9 MANUTENZIONE DEL CVC TOTALMENTE IMPIANTATO
Utilizzare il catetere, se possibile, ad una distanza non inferiore alle 24 ore dal momento
dell’inserzione.
Prima di effettuare qualsiasi iniezione o infusione terapeutica è essenziale valutare l’integrità della
porta e del catetere. A tal fine si interroga il paziente alla ricerca di sintomi che possano indicare
una frammentazione o embolizzazione successiva all’ultimo accesso al sistema (es. dispnea, dolori al
petto, palpitazioni). Se presente uno di questi sintomi avvisare il medico.
Esaminare e palpare la tasca della porta e il tratto del catetere per rilevare l’eventuale presenza di
eritema, gonfiore o tumefazione indicanti l’eventuale perdita del sistema. In caso di sospetto
avvisare il medico.
Verificare l’assenza di abrasioni o necrosi della cute sovrastante il port.
Valutare l’opportunità di applicare la crema EMLA, in tal caso l’applicazione deve essere effettuata
almeno 60’ prima della puntura del setto, la zona deve essere coperta con medicazione in poliuretano
trasparente.
A. Puntura del setto e prelievo
Materiale occorrente per la puntura e la medicazione
-
Garze non sterili 10 x 10 cm
Due pacchetti di garze sterili 10 x 10
cm fornite dalla farmacia
Guanti sterili ambidestri per la
preparazione del materiale
Guanti sterili chirurgici per la puntura
del setto
Telino sterile
Antisettico a base clorexidina allo 0,5%
in soluzione alcolica
Antisettico a base iodio in soluzione
acquosa
Soluzione fisiologica sterile in fiale da
10 ml
Cerotto in tessuto (tipo Fixomull) o
medicazione in poliuretano trasparente
Siringhe sterili da 10 ml
Arcella reniforme per i rifiuti
Guanti sterili
Cuffia
Mascherina
chirurgica
per
la
preparazione del materiale
-
-
Mascherina chirurgica resistente alla
penetrazione dei fluidi per l’esecuzione
del prelievo
Visiera di protezione
Aghi per port (GRIPPER PLUS) N.B.
ATTENZIONE: non utilizzare gli aghi
ipodermici standard perché rischiano
di danneggiare il setto; gli aghi
indicati per pungere il port sono
siliconati e dotati di punta disassata
non carotante cioè in grado di
spostare le fibre di silicone del setto
del port senza lesionarle. In questa
maniera il setto è perforabile per
circa 2000 volte in presenza di un
Port standard profile e di 1500 volte
in presenza di un Port low profile, con
ago 22 gauge.
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1.
-
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Preparazione del materiale per la puntura del setto
Indossare la cuffia e la mascherina chirurgica
Praticare il lavaggio antisettico delle mani
Predisporre sul piano di lavoro pulito (oppure sulla cappa del flusso laminare) un telino
sterile monouso
Far cadere sopra il campo sterile le siringhe necessarie, le garze sterili 10 x 10 cm, gli aghi
necessari, i guanti sterili
Aprire le fiale di soluzione fisiologica
Indossare sulla mano dominante un guanto sterile
Utilizzare la mano priva di guanto (considerata pulita) per prendere le fiale
Riempire l’ago con la soluzione fisiologica, raccordarvi poi una siringa vuota da 10 ml
Chiudere il pacchetto con all’interno tutto il materiale preparato
Eliminare i guanti sterili usati
2. Esecuzione della puntura del setto e prelievo
Tecnica d’esecuzione ad un operatore puntura del setto e prelievo da CVC
totalmente impiantabile
A. Controllare le condizioni igieniche dell’ambiente (limitare i visitatori, chiudere le finestre e le
porte della camera di degenza) prima di effettuare la medicazione
B. Indossare la cuffia, la mascherina chirurgica resistente alla penetrazione dei fluidi e la visiera di
protezione (farle indossare, se necessario, anche a chi assiste da vicino il paziente)
C. Praticare il lavaggio antisettico delle mani
D. Predisporre su una superficie pulita (carrello, vassoio ecc) il pacchetto preparato in precedenza
E. Aprire il flacone di antisettico
F. Aprire la fiala di soluzione fisiologica
G. Rimuovere (se precedentemente applicata) la medicazione in poliuretano ed eliminare con garza
pulita e soluzione fisiologica la pomata EMLA
H. Indossare un guanto sterile sulla mano dominante e imbibire, utilizzando la mano priva di guanto,
un pacchetto di garze sterili con soluzione fisiologica e l’altro pacchetto di garze con antisettico
a base di iodoforo, (aver cura di eliminare poi la prima garzina della soluzione fisiologica che può
eventualmente aver raccolto frammenti di vetro)
I. Indossare il 2° guanto sterile
J. Pulire l’area cutanea al di sopra della membrana perforabile del port con le garze sterili imbevute
di soluzione fisiologica partendo dal centro del setto della camera e spostandosi verso l’esterno
con movimento circolare (ripetere l’operazione per tre volte cambiando la garza ogni volta)
K. Praticare l’antisepsi dell’area cutanea al di sopra della membrana perforabile del port con le
garze sterili imbevute di iodoforo partendo dal centro del setto della camera e spostandosi verso
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l’esterno con movimento circolare (ripetere l’operazione per tre volte cambiando la garza ogni
volta)
L. Attendere tre minuti
M. Localizzare la camera mediante palpazione, e immobilizzarla tra pollice, indice e medio della mano
non dominante, in modo da formare un triangolo al centro del quale si trova il setto perforabile
N. Inserire l’ago gripper nell’area identificata, penetrando attraverso la cute e il sottocute, nel
setto della camera, con un’inclinazione di 90° rispetto al setto stesso e farlo avanzare
lentamente fino a toccarne il fondo. Individuare il fondo della camera permette di constatare
con esattezza di essere dentro il port. Una volta trapassato il setto, non inclinare o fare oscillare
l’ago, in quanto può provocare danni al setto stesso. L’inserimento dell’ago dovrebbe sempre
avvenire in un punto diverso rispetto al precedente
O. Aprire il morsetto
P. Aspirare per verificare il corretto posizionamento dell’ago
Q. Aspirare, se il CVC è refluente , 3-5 ml di sangue (da scartare o da utilizzare eventualmente per
emocoltura), successivamente se necessario effettuare un prelievo ematico utilizzando una
siringa da 10 ml
R. Invitare il paziente, se il CVC non è refluente, a muovere la testa e le braccia, in caso di esito
negativo applicare una siringa contenente soluzione fisiologica e provare ad infondere, aspirando
subito dopo. Se persiste l’esito negativo valutare in primo luogo se l’ago è ben posizionato, in
secondo luogo se il CVC è occluso (in tal caso avvisare il medico per eventuale terapia
trombolitica)
S. Infondere dopo il prelievo:
10 ml di soluzione fisiologica nel caso in cui si debba procedere a terapia infusionale
oppure
20 ml di soluzione fisiologica nel caso in cui il sistema infusivo non debba più essere utilizzato in
entrambi i casi, durante l’infusione osservare la tasca del Port nel tratto sottocutaneo del
catetere per rilevare l’eventuale insorgenza di gonfiore o tumefazione e comparsa di sensazione
di bruciore, dolore o disagio. Se questo si verifica si deve sospettare lo stravaso di liquido, per
cui è importante sospendere l’infusione clampando l’ago senza rimuoverlo e avvisare il medico
T. Procedere, se non si verificano problemi, a:
eparinizzazione se il CVC non deve più essere utilizzato
oppure
collegamento al deflussore della fleboclisi in caso di terapia infusionale
U. Fissare stabilmente alla cute l’ago con medicazione sterile che potrà essere o di tipo tradizionale
(garza sterile e cerotto o medicazione adesiva con garza sterile) oppure potrà essere costituita
da una pellicola impermeabile in poliuretano:
- la medicazione trasparente risulta più comoda in quanto impermeabile, facilita il controllo visivo
del sito e la sua sostituzione deve avvenire ogni 7 giorni;
- la medicazione tradizionale è più corretto utilizzarla quando si suppone la fuoriuscita di sangue la
sua sostituzione deve avvenire ogni 2-3 giorni
- il cambio della medicazione protettiva deve essere effettuato tutte le volte che se ne ravvisi la
necessità (medicazione sporca, bagnata, staccata)
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NOTE
Il sito di inserzione del CVC deve essere palpato quotidianamente attraverso la medicazione per
rilevare l’eventuale sensazione di dolore da parte del paziente, l’insorgenza di indurimento e gonfiore.
In tal caso il sito deve essere visualizzato.
L’ago GRIPPER deve essere sostituito ogni 7 giorni, la zona di cute sovrastante il port deve essere
lasciata libera dall’ago per qualche ore per favorirne la rivascolarizzazione
Tecnica d’esecuzione a due operatori
1° Operatore: tecnica pulita
2° Operatore: tecnica asettica
A. 1° operatore: controllare le condizioni igieniche dell’ambiente (limitare i visitatori, chiudere le
finestre e le porte della camera di degenza) prima di effettuare la medicazione
B. 1° operatore: indossare la cuffia e la mascherina
C. 2° operatore: indossare la cuffia, la mascherina resistente alla penetrazione dei fluidi e visiera
di protezione
D. 1° operatore: eseguire il lavaggio sociale delle mani
E. 2° operatore: eseguire il lavaggio antisettico delle mani
F. 2° operatore: predisporre su una superficie pulita (carrello, vassoio ecc) il pacchetto preparato
in precedenza ed aprirlo
G. 2° operatore: indossare i guanti sterili
H. 1° operatore: rimuovere (se precedentemente applicata) la medicazione in poliuretano ed
eliminare con garza pulita e soluzione fisiologica la pomata EMLA
I. 1° operatore: imbibire un pacchetto di garze sterili con soluzione fisiologica e l’altro pacchetto di
garze con antisettico a base di iodoforo, (aver cura di eliminare poi la prima garzina della
soluzione fisiologica che può eventualmente aver raccolto frammenti di vetro)
J. Il 2° operatore procede come indicato al punto 2 “Tecnica d’esecuzione della puntura del setto e
prelievo da CVC totalmente impiantabile tecnica ad un operatore” dalla lettera K alla lettera V
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4.1.10 EPARINIZZAZIONE DEL CVC TOTALMENTE IMPIANTATO
A. Seguire l’istruzione operativa “Tecnica d’esecuzione della puntura del setto e prelievo da CVC
totalmente impiantabile tecnica ad un operatore fino al punto T
B. Irrigare il CVC con eparina. La determinazione della giusta concentrazione di eparina e del volume
necessario da infondere, dipendono dalla patologia di base e/o dalle condizioni del paziente, dai
test di laboratorio e dalle precedenti esperienze, in età pediatrica è necessario tenere in
considerazione il peso e l’età. Nella pratica clinica vengono utilizzate diverse concentrazioni di
eparina (da 10 a 100/U ml) che pare si siano dimostrate tutte efficaci. In linea generale il volume
di soluzione eparinata non deve essere inferiore 3 ml per essere certi di aver riempito anche il
reservoir. L’eparina è disponibile in fiala pronta sterile monodose (EPSODILAVE) da 50 – 100
U/ml oppure in flacone commerciale in concentrazione di 5000 U/ml
In linea generale e previa valutazione delle situazioni sopraindicate le concentrazioni delle
soluzioni eparinate da infondere sono le seguenti:
- Dose standard 50 U/ml pari a 250 U in 5 ml, nei pazienti con peso inferiore a 10 kg e in tutti i
pazienti non a rischio trombofilico
- Dose di 100 U/ml pari a 500 U in 5 ml, in tutti i pazienti considerati a maggior rischio
trombofilico in particolare tutti i pazienti con LLA sino ad inizio mantenimento, o in tutti i casi di
malfunzionamento del CVC
C. Mantenere una pressione positiva clampando il morsetto durante l’infusione degli ultimi 0,5 ml di
soluzione (per evitare il reflusso di sangue nel CVC)
D. Rimuovere delicatamente l’ago con una mano tenendo ferma la capsula con l’altra mano
E. Esercitare una pressione con una garza sterile imbibita di iodopovidone
F. Applicare un cerotto medicato
N.B. SE NON SI UTILIZZA IL CATETERE, ESEGUIRE L’EPARINIZZAZIONE OGNI 4
SETTIMANE
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4.1.11 SOSTITUZIONE DEI SET D’INFUSIONE E PREPARAZIONE DEI LIQUIDI
PARENTERALI
A) Set per infusione
- Cambiare i set di per infusione, non più frequentemente che ad intervalli di 72 ore a meno
che non sia sospettata o documentata una infezione associata a catetere
- Cambiare le linee usate per la somministrazione di sangue e i derivati alla fine di ogni
infusione
- Cambiare le linee usate per la somministrazione di lipidi (soluzioni combinate o singole) al
termine dell’infusione o comunque entro 24 ore dall’inizio della stessa
- Cambiare le linee per la somministrazione di propofol ogni 6-12 ore a seconda del suo uso, a
seconda delle raccomandazioni del produttore
-
B) Dispositivi intravascolari senza aghi
-
-
Cambiare i componenti senza ago almeno con la frequenza dei “set” per infusione (sono
tappi che vengono raccordati direttamente ai dispositivi di infusione e che possono essere
perforati senza ago molte volte)
Cambiare i tappi perforabili, gli adattatori, i regolatori di flusso con la stessa frequenza
dei set di infusione
Ridurre al minimo il rischio di contaminazione disinfettando la porta di accesso con un
antisettico e utilizzando per l’accesso alla porta solo dispositivi sterili
B) Liquidi parenterali
- Completare l’infusione di soluzioni contenenti lipidi entro 24 ore dall’inizio dell’infusione
- Completare le infusioni di sangue o altri prodotti del sangue entro 4 ore dall’inizio
dell’infusione
C) Preparazione e controllo delle qualità delle preparazioni endovena
- Preparare tutti i liquidi per parenterale indossando cuffia e mascherina e usando tecniche
asettiche; se presente utilizzare la cappa a flusso laminare
- Non usare alcun contenitore di liquidi parenterali che abbia una torbidità visibile, perdite,
rotture, o materiale particolato o se sia nascosta la data di validità prevista dal produttore
- Non utilizzare il contenuto di fiale monodose per un uso successivo
- Disinfettare il diaframma di accesso delle fiale multidose con antisettico prima di inserire
il dispositivo nella fiala
- Usare un dispositivo sterile per accedere all’interno di una fiala multidose ed evitare di
toccare il dispositivo prima di penetrare nel diaframma di accesso
- Eliminare la fiala multidose se è compromessa la sterilità
D) Filtri “in line”
- Allo scopo di attuare il controllo delle infezioni, non usare di routine filtri
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4.1.12 COMPLICANZE INFETTIVE
Nella pratica clinica esistono essenzialmente tre tipi di infezione catetere correlate:
A. Le infezioni dell’emergenza cutanea nei CVC parzialmente impiantabili
B. Le infezioni del tunnel o della tasca sottocutanea
C. Infezioni sistemiche CVC correlate
A. Infezione dell’emergenza del CVC
Si definisce infezione dell’emergenza cutanea del catetere quella localizzata nel tragitto tra
l’emergenza cutanea del catetere stesso e la cuffia di ancoraggio del catetere (o entro 2 centimetri
dall’emergenza). Questo tipo di infezione si può verificare, ovviamente, solo nei portatori di cateteri
parzialmente impiantabili.
VALUTAZIONE DELLE INFEZIONI LOCALIZZATE: SCORE CLINICO e TRATTAMENTO
TERAPEUTICO
<
•
•
•
•
GRADO 0: Medicazione con Betadine pomata ogni 72 ore, a partire dalla terza medicazione
dopo l’inserimento del CVC, solo nei pazienti oncoematologici in fase intensiva di trattamento
chemioterapico o nei pazienti neutropenici (PMN < -500), in tutti gli altri pazienti
medicazione ogni sette giorni senza applicazione di pomata
GRADO 1: Medicazione con Betadine pomata ogni 72 ore
GRADO 2: Tampone cutaneo, medicazione ogni 72 ore con aureomicina pomata in attesa del
referto del tampone. Se tampone positivo trattare con antibiotico locale e/o sistemico sulla base
all’antibiogramma
GRADO 3: Tampone cutaneo, medicazione ogni 24 – 48 ore con aureomicina pomata in attesa del
referto del tampone. Se tampone positivo trattare con antibiotico locale e sistemico sulla base
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all’antibiogramma. Trattamento antibiotico sistemico. Rimozione del catetere se infezione
persistente.
B. Le infezioni del tunnel o della tasca sottocutanea
Questo tipo di infezione si verifica sia nei cateteri parzialmente impiantabili sia in quelli totalmente
impiantabili. Nei cateteri parzialmente impiantabili si definisce infezione del tunnel quella localizzata
nel tragitto sottocutaneo che va dalla cuffia di ancoraggio del catetere (o oltre i due centimetri
dall’emergenza) fino all’ingresso nella vena.
Nei cateteri totalmente impiantabili, per ovvi motivi di contiguità, l’infezione del tunnel si
accompagna ad infezione della “tasca” sottocutanea.
Trattamento terapeutico
Le linee guida internazionali prescrivono la rimozione del CVC seguita da terapia antibiotica per via
sistemica per 10-14 giorni.
E’ peraltro possibile in casi selezionati tentare una terapia di “salvataggio” con l’infusione continua
(24 ore) di antibiotici mirati attraverso il catetere stesso per 10-14 giorni
C. Infezioni sistemiche CVC correlate
La sepsi (microbiologicamente documentata) viene definita dalla presenza di un quadro clinico
compatibile con un’infezione e dall'isolamento di un’emocoltura di un microrganismo patogeno.
La correlazione di un episodio setticemico con il CVC può essere posta in modo certo (microbiologico)
o presuntivo (clinico).
Si definisce sepsi CVC-correlata una delle seguenti condizioni:
a) presenza di una conta delle colonie batteriche 10 volte superiore nell'emocoltura prelevata dal
catetere rispetto a quella prelevata da vena periferica. Tale correlazione può essere posta soltanto
nel caso che si eseguano le due emocolture contemporaneamente e, soprattutto, si impieghino
particolari metodi microbiologici (Isolator). In mancanza di tali metodiche considerare il tempo di
positivizzazione dell’emocoltura (positiva da CVC almeno 2 ore prima di quella da vena periferica);
b) isolamento dello stesso patogeno sia da emocoltura, sia dalla punta del catetere rimosso e
coltivato con metodiche appropriate;
c) isolamento dello stesso microrganismo dalle emocolture e dalla coltura del materiale purulento
prelevato a livello dell'emergenza del catetere, lungo il tragitto sottocutaneo o dalla tasca del
catetere;
d) isolamento di un microrganismo dalla coltura della punta del catetere (dopo rimozione), in presenza
di infezione;
e) febbre (>38° C) con brivido e tremori entro 30'-120' dalla manipolazione del catetere, con
eventuale positività dell'emocoltura prelevata al momento dell'accesso febbrile.
E’ bene ricordare che in presenza di febbre è sempre necessario eseguire la prima emocoltura
contemporaneamente da CVC e da vena periferica e, in caso di CVC a più vie, da ogni via.
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Nel caso di isolamento di stafilococchi coagulasi negativi, corinebatteri (escluso Corynebacterium
jeikeium) o di altri contaminanti cutanei, è convenzione richiedere la positività di almeno due
emocolture.
Terapia dell’infezione CVC-correlata
In caso di sospetto di infezione CVC-correlata, dopo l’esecuzione delle emocolture, si consiglia di
eseguire una terapia empirica, la cui scelta dovrebbe essere basata sui dati di resistenza agli
antibiotici prodotti dal Laboratorio di Microbiologia. In linea del tutto generale si può consigliare di
impiegare inizialmente l’associazione: vancomicina 40 mg/kg (max 2 g) in 2-4 sottodosi e ceftazidime
100 mg/kg (max 6 g) in 3-4 sottodosi e quindi modificare il trattamento in base all’antibiogramma sui
patogeni isolati.
In presenza di un quadro clinico caratterizzato da sindrome settica, con febbre, brividi e ipotensione
successivi al lavaggio del catetere, oppure in una condizione in cui si ritiene impossibile rimuovere il
catetere é utile tentarne il salvataggio con somministrazione per via sistemica di antibiotici
glicopeptidici o beta-lattamici (es. ceftazidime) in infusione continua per 24 ore attraverso il CVC.
In tal caso si consiglia ad esempio:
- vancomicina 40 mg/Kg/die i.c. 24h ad una concentrazione di 4 mg/ml (1000x MIC)
- ceftazidime 100 mg/Kg/die i.c. 24h ad una concentrazione di 5 mg/ml (100x MIC)
In cateteri con più di una via si consiglia di somministrare gli antibiotici attraverso tutte le vie per
evitare l’insuccesso terapeutico a causa del sequestro microbico.
Le linee guida internazionali prescrivono, in caso di infezione complicata del CVC, la rimozione dello
stesso da associare a terapia antibiotica per 4-6 settimane in presenza di trombosi settica o
endocardite, 6-8 settimane se osteomielite (vedi tab. 1).
Per le infezioni non complicate le stesse linee guida prescrivono la rimozione del CVC in caso di
infezione da Candida spp. , germi Gram negativi e Staphilococcus aureus (vedi tab. 2). Nel caso di
stafilococchi coagulasi-negativi è permessa una terapia parenterale di salvataggio se non si tratta di
batteriemie recidivanti.
È comunque possibile eseguire un tentativo di terapia di salvataggio nelle infezioni da Gram positivi in
genere, salvo che siano sostenute da Bacillus spp. o Corynebacterium jeikeium. Le infezioni da bacilli
Gram negativi invece sono difficili da trattare senza rimuovere il catetere, soprattutto se causate
da Pseudomonas, Stenotrophomonas maltophila e Acinetobacter spp. Le infezioni micotiche e quelle
da micobatteri richiedono sempre la rimozione del catetere associata a terapia sistemica. Per i
pazienti seguiti in regime di ricovero giornaliero o in casi selezionati, allo scopo di sottoporre il lume
del CVC ad una concentrazione elevata e prolungata dell’antibiotico, in modo da raggiungere livelli
battericidi nel biofilm in cui i germi sono indovati, è stato proposto da alcuni autori l’uso di
irrigazione del CVC con concentrazioni elevate di antibiotico da lasciare in situ fino a 24 ore
(antibiotic lock ). Sono stati praticati diversi schemi terapeutici, comprendenti l’uso del lock da solo
per 14 giorni (con sostituzione giornaliera) oppure il lock notturno per 12 ore associato ad antibiotico
terapia per via sistemica.
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Sulla base dei dati disponibili di compatibilità antibiotico/eparina e di stabilità degli antibiotici si
propone di utilizzare per chiudere il CVC (lock) 3-5 ml di una soluzione eparinata (con eparina alla
concentrazione di 100U/ml), contenente:
infezioni da Gram positivi: vancomicina alla concentrazione di 1 mg/ml ogni 24 ore (il
procedimento per ottenere tale concentrazione è il seguente: vancomicina 50mg + fisiologica 50
ml + eparina 5000 U.I.)
- - infezioni da Gram negativi: ceftazidime alla concentrazione di 2,5 mg/ml ogni 24 ore (il
procedimento per ottenere tale concentrazione è il seguente: ceftazidime 250mg + fisiologica
100 ml + eparina 10.000 U.I.)
Nelle infezioni da stafilococco a lenta risposta, è stata proposta l’associazione della
somministrazione “sistemica” di vancomicina al lock per un periodo di 3 settimane. Questa procedura
può essere semplificata (ad esempio 1 settimana di sistemica + lock e 2 di lock), considerando ogni
caso singolarmente. Alcuni svantaggi della metodica del lock sono che i tempi di “sterilizzazione” del
catetere potrebbero risultare prolungati fino al decimo giorno dall’inizio del trattamento, specie in
pazienti con infezioni microbiologicamente resistenti (persistenza di emocolture positive anche in
apiressia). Inoltre l’antibiotic lock non è risultato soddisfacente nella gestione delle infezioni dei
Port.
-
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INFEZIONI SISTEMICHE CVC CORRELATE
Rischio elevato
Infezione/ascesso del
tunnel/tasca del port
Rimozione del CVC/Port
&
ATB sistemici per 10-14 gg
Trombosi settica, endocardite,
osteomielite, shock…..
Rimozione del CVC/Port
&
ATB sistemici per 4-6
settimane
(6-8 settimane se osteomielite)
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INFEZIONI SISTEMICHE CVC CORRELATE
RISCHIO BASSO
RISCHIO INTERMEDIO
Stafilococco coagulasi
negativo
•
ATB sistemici per 7 gg +
antibiotic lock per 10-14
gg
•
-
Rimozione CVC
Peggioramento clinico
Batteriemia (persistente
recidivante)
Stafilococco aureo
Bacilli gram -
•
Rimozione CVC & ATB sistemici per
10-14 gg
•
ATB sistemici + antibiotic lock per
14 gg se ecocardiogramma negativo
•
-
Rimozione CVC
Peggioramento clinico
Batteriemia (persistente o
recidivante)
Candida spp.
•
Rimozione CVC &
trattamento
antifungino per 14
gg dall’ultima
emocoltura
positiva
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4.1.13 COMPLICANZE MECCANICHE
a. Occlusione del CVC
Le occlusioni interne sono dovute generalmente ai reflussi di sangue che determinano la deposizione
di trombi, all’accumulo di fibrina (che aggregandosi forma una specie di manicotto che può
comprimere il lume del CVC o formare un sacco attorno all’estremità distale del CVC) e pertanto
determinare difficoltà alla aspirazione, o ancora alla precipitazione di alcuni farmaci.
Procedure di disostruzione di cateteri venosi centrali in assenza di trombi evidenti
Trattamento trombolitico endoluminale (CVC che accetta infusione, CVC bloccato nei due sensi)
a. rispettare rigorose norme asepsi
b. riempire il catetere con urokinasi (UK) 5000 U/ml di soluzione fisiologica –dose consigliata-fino
ad un massimo di 25.000 U/ml (non superare 10.000 U/ml nel bambino con peso inferiore a 10 Kg
ed in caso di catetere bilume la dose è da suddividere), in quantità corrispondente alla capacità
del catetere (per i cateteri Broviac e Hickman non superare 1 ml) favorendo la miscela con il
sangue per sfruttare l’aumentata capacità fibrinolitica del plasma.
c. iniettare ed aspirare sino a quando si è riusciti a mescolare la soluzione appena composta con il
liquido della linea; l’introduzione deve essere fatta molto lentamente
d. in caso di disostruzione improvvisa smettere immediatamente di iniettare ed aspirare sino alla
comparsa di sangue nella siringa
e. tenere in sede la soluzione introdotta nella linea (in caso di esito negativo), per un tempo che può
variare da 15’ –1 h sino a un massimo di 12-24 ore
f. aspirare la soluzione prima di controllare la pervietà del catetere
g. eseguire in caso di malfunzionamento dopo 2 tentativi di disostruzione con UK endoluminale o
dopo occlusione del catetere per una seconda volta gli esami strumentale (Eco Cardio o Eco
Doppler) ed iniziare eventualmente il trattamento trombolitico sistemico
b. Rottura del catetere
Le cause più comuni di rottura del catetere sono:
• pressione eccessiva o impropria durante l’infusione,
• tagli accidentali con forbici o altri oggetti contundenti,
• punti di sutura non appropriati
• scorretto posizionamento della clamp di chiusura sul catetere
Se la rottura avviene nel tratto “visibile”, ossia dal punto d’inserzione all’estremità distale si può
intervenire con una riparazione d’urgenza provvisoria come descritto di seguito:
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Clampare immediatamente il catetere tra la rottura e torace. Preparare campo sterile e procedere
nel seguente modo: pulire e disinfettare accuratamente qualche cm. sotto il morsetto e sopra la
rottura e con tecnica asettica rigorosa, tagliare la parte danneggiata con le forbici sterili. Prendere
un ago cannula N° 16 e dopo aver ritirato il mandrino di circa 2 centimetri, inserire l’agocannula nel
CVC fino al cono della cannula stessa. Quindi rimuovere completamente il mandrino, innestare una
siringa con sol. fisiologica, controllare il ritorno di sangue ed irrigare. A questo punto si assicurerà il
collegamento. Il CVC avrà bisogno d'una riparazione permanente entro 24 ore. Utilizzare l’apposito
kit fornito dalla ditta costruttrice del CVC seguendo strettamente le apposite indicazioni
Se la rottura avviene invece dopo il punto d’inserzione, quindi nella parte “non visibile”, il paziente
generalmente avverte improvviso“schiocco”, dolore e bruciore nella zona; a volte invece il tutto può
essere asintomatico e il paziente si accorge dell’edema della zona claveare. Il CVC va rimosso o
sostituito con angioguida immediatamente.
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4.1.14 COMPILAZIONE DELLA SCHEDA DI ACCOMPAGNAMENTO DEL CVC
La scheda di accompagnamento del CVC (allegato B) viene compilata in Sala Operatoria subito dopo
l’inserimento del CVC e viene inserita nella cartella clinica.
Tale scheda deve essere compilata dal Personale Infermieristico ogni qualvolta il paziente venga
trasferito in un altro reparto, con lo scopo di informare il reparto ricevente di:
• tipologia di catetere
• eventuale presenza di complicanze del CVC
• frequenza e modalità di esecuzione della medicazione
• frequenza e quantità di eparina
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4.2 INDICATORI
Sono stati individuati tre indicatori il primo relativo alla fase di preparazione fisica del paziente, il
secondo relativo alla fase di inserzione del CVC, ed il terzo relativo alla fase di gestione del
catetere.
1°PREPARAZIONE FISICA DEL PAZIENTE:
STANDARD ATTESO 90%
N° PAZIENTI PULITI
N° PAZIENTI OSSERVATI
La rilevazione del livello igienico del paziente avverrà attraverso l’osservazione diretta, valutando
l’eventuale presenza di sporco a livello delle pliche cutanee prossimali alla sede di impianto del CVC,
zona auricolare, area ascellare ed ombelicale.
2° INSERZIONE DEL CVC:
STANDARD ATTESO 100%
N° PREPARAZIONI EQUIPE CHIRURGICA CORRETTE
N° INSERIMENTI CVC OSSERVATI
La rilevazione della preparazione dell’equipe chirurgica avverrà attraverso l’osservazione diretta
delle seguenti condizioni:
- assenza di monili
- vestizione con abbigliamento dedicato alla sala operatoria
- presenza di copricapo che raccolga tutti i capelli
- presenza di mascherina che copra naso e bocca
- lavaggio chirurgico delle mani
- vestizione asettica di camice e guanti
3° GESTIONE DEL CVC: N° DI GESTIONI CORRETTE
N° GESTIONI OSSERVATE
STANDARD ATTESO 100%
La rilevazione della gestione del CVC avverrà attraverso l’osservazione diretta delle condizioni
sottoriportate durante la medicazione del CVC parzialmente impiantabile, e durante la puntura del
CVC totalmente impiantabile:
- presenza di copricapo che raccolga tutti i capelli
- presenza di mascherina che copra naso e bocca
- lavaggio antisettico delle mani
- calzatura di guanti sterili
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La rilevazione degli indicatori sarà effettuata dalle ICI; ogni fase sarà osservata circa dieci volte
all’anno.
5. RINTRACCIABILITA’
Cartella clinica del paziente
Consegna infermieristica
6. DEFINIZIONE DEI TERMINI – GLOSSARIO•
•
•
•
•
•
•
Dispositivo: qualsiasi strumento, apparecchio, impianto, sostanza o altro prodotto utilizzato da
solo o in combinazione, destinato dal fabbricante ad essere impiegato a scopo di diagnosi,
prevenzione, controllo, terapia o attenuazione di una malattia.
Catetere venoso centrale a lunga permanenza: dispositivo intravascolare la cui punta sia
posizionata in atrio dx, con durata teoricamente illimitata.
Catetere venoso centrale parzialmente impiantabile: dispositivo intravascolare tunnellizzato a
livello sottocutaneo per vari centimetri fino a raggiungere il punto di uscita prescelto.
Catetere venoso centrale totalmente impiantabile: dispositivo intravascolare connesso ad un
reservoir intascato sottocute
Emergenza cutanea: foro di uscita prescelto, per la fuoriuscita del CVC parzialmente
impiantabile, successivo alla tunnellizzazione.
Ago Gripper: ago indicato per accedere al reservoir del CVC totalmente impiantabile
Eparinizzazione del CVC: introduzione nel lume del catetere di eparina con lo scopo di
mantenere pervio il catetere non in uso.
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7. RIFERIMENTI LEGISLATIVI, BIBLIOGRAFICI, LINEE GUIDA
1. Associazione Italiana Ematologia Oncologica Pediatrica “ Raccomandazioni per la gestione del
catetere venoso centrale in onco-ematologia pediatrica” a cura del CSD terapia di supporto con la
collaborazione di CSS difetti della coagulazione e CDS infezioni – Novembre 20032. Centers for Disease Control and Prevention, Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee Members agosto 2002, “Linee guida per la prevenzione delle infezioni associate a
dispositivi intravascolari”, Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere, Vol. 9 No 3, Luglio –
Settembre 2002
3. GAVeCELT “Gli accessi venosi centrali a lungo termine” IV Congresso Nazionale GAVeCELT
Novembre 2003
4. Azienda Ospedaliera di Padova – Opuscolo S. Cesaro Guida all’uso del catetere venoso centrale a
lungo termine in Oncoematologia Pediatrica
5. Istituto Superiore di Sanità “Protocollo per la prevenzione, diagnosi e terapia delle infezioni
associate a cateteri venosi centrali” G. Donelli, I. Francolini, V. Di Carlo, R. Di Rosa, F. Mastrilli,
M. Antonelli, G. Fadda – 2002, Rapporti ISTISAN 02/34
6. Lavalle T., Pironi L., Ruggeri E., “Manuale per la Gestione Infermieristica della Linea d’Infusione”
Bologna 1997
7. Maria Luisa Moro, MD; Egidio Franco Viganò, MD; Alessandro Cozzi Lepri, MD; The Central
Venous Catheter-Related Infections Study Group, “Risk Factors for Central Venous CatheterRelated Infections in Surgical and Intensive Care Units”, Infection Control And Hospital
Epidemiology, Vol. 15 No.4, April 1994, Pag. 253-264
8. Maria Luisa Moro, “Le infezioni associate a terapia infusionale” in Infezioni Ospedaliere, Il
Pensiero Scientifico Editore, Cap.19 Pag. 553-599
9. Leonard A. Mermel; Prevenzione di Infezioni correlate a cateteri intravascolari; Hospital
Epidemiology Vol. 3 n.5 1995
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ALLEGATO A
Le cure igieniche sono molto importanti prima dell’inserimento del catetere.
E’ essenziale pertanto eseguire una doccia completa (avendo cura di lavare
bene l’area ombelicale e le pieghe cutanee) se è possibile il mattino
dell’inserimento, altrimenti la sera precedente. Dopo la doccia indossare
biancheria pulita e, se eseguita la sera, sostituire le lenzuola.
Aver cura di lavare bene i denti.
Controllare che le unghie siano corte, in caso contrario si consiglia di
tagliarle; se è presente smalto è necessario rimuoverlo.
E’ necessario rimuovere gli effetti personali prima dell’inserimento
del catetere.
Per effetti personali si intendono: protesi acustiche, protesi dentarie,
protesi di arto, protesi oculari e lenti a contatto, monili (anelli, bracciali,
collane,orologi ecc).
.
E’ necessario osservare un digiuno di:
• 6 ore in caso di assunzione di cibi solidi e latte non materno
• 4 ore in caso di assunzione di latte materno
• 2 ore in caso di assunzione di liquidi chiari (acqua, camomilla,
thè zuccherato)
Presentarsi presso il nostro servizio alle ore 8.00 muniti di un
pigiama pulito e un paio di pantofole
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ALLEGATO B
SCHEDA DI ACCOMPAGNAMENTO CVC
Spazio per etichetta paziente
Inserzione del CVC:
Tipo di CVC:
Hickman
Broviac
French _______
|_|_| |_|_| |_|_|_|_|
Rimozione del CVC:
Di routine: si
no
|_|_| |_|_| |_|_|_|_|
Groshong
Giorno
Mese
Spazio per etichetta CVC
Altro ________
Anno
Se no motivo: __________________________
In data |_|_| |_|_| |_|_|_|_| si trasferisce il paziente __________________ ________________
Giorno
Mese
Anno
Cognome
Nome
presso il reparto ________________________
Complicanze del CVC in atto: si
no
Se si di tipo:
meccanico specificare _______________________________________________________________
trombosi specificare _______________________________________________________________
infezione specificare _______________________________________________________________
Medicazione:
Applicazione locale di: ________________________ con frequenza ______________________
Applicazione locale di: ________________________ con frequenza ______________________
Eparina:
Quantità: __________________________ Frequenza: ________________________________
Firma: ______________________
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In data |_|_| |_|_| |_|_|_|_| si trasferisce il paziente __________________ ________________
Giorno
Mese
Anno
Cognome
Nome
presso il reparto ________________________
Complicanze del CVC in atto: si S
no S
Se si di tipo:
S meccanico specificare _______________________________________________________________
S trombosi specificare _______________________________________________________________
S infezione specificare _______________________________________________________________
Medicazione:
Applicazione locale di: ________________________ con frequenza ______________________
Applicazione locale di: ________________________ con frequenza ______________________
Eparina:
Quantità: __________________________ Frequenza: ________________________________
Firma: ______________________
In data |_|_| |_|_| |_|_|_|_| si trasferisce il paziente __________________ ________________
Giorno
Mese
Anno
Cognome
Nome
presso il reparto ________________________
Complicanze del CVC in atto: si S
no S
Se si di tipo:
S meccanico specificare _______________________________________________________________
S trombosi specificare _______________________________________________________________
S infezione specificare _______________________________________________________________
Medicazione:
Applicazione locale di: ________________________ con frequenza ______________________
Applicazione locale di: ________________________ con frequenza ______________________
Eparina:
Quantità: __________________________ Frequenza: ________________________________
Firma: ______________________
Procedura per l’inserimento e la
gestione del Catetere Venoso
Centrale a lunga permanenza
PROCEDURA
REV. 00
DS. ICI. 008
PAG. 48 di 48
ALLEGATO C
SCHEDA DI VERIFICA DELL’APPLICAZIONE DELLA PROCEDURA
S PRESIDIO OIRM
S PRESIDIO S.ANNA
REPARTO ______________________
DATA___________________
OSSERVAZIONE DIRETTA DELLA FASE DI:
S PREPARAZIONE FISICA DEL PAZIENTE: standard atteso 90%
S INSERZIONE DEL CVC: standard atteso 90%
S GESTIONE DEL CVC: standard atteso 90%
S Totalmente applicata: punteggio raggiunto _______
S Parzialmente applicata: punteggio raggiunto _______
Indicare i motivi
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Firma del Rilevatore: __________________________
Firma del Responsabile Infermieristico del Reparto/Servizio ________________________