RIUNIONE GRUPPI DI STUDIO SIN
XX Congresso SIN
Roma 9-10-2014
GDS Ematologia Immunologia Neonatale
Paola Saracco
Dipartimento di Scienze Pediatriche
Città della Salute e della Scienza di Torino
DIRETTIVO: Paola Saracco, Paolo Galletto, Stefano Ghirardello, Daniela Regoli, Rossana Bagna,
Maria Pia De Carolis.
Mario Motta, Antonello Delvecchio
AGGIORNAMENTO PROGETTI IN CORSO
• Collaborazioni trasversali tra GDS SIN : Farmacoterapia, Cardiologia,
Anestesia…. e GDS di altre associazioni (AIEOP, SIGO) : GDS AIEOP
Coagulazione, GDS Patologia Globulo Rosso, GDS Insufficienze midollari, GDS
Mielodisplasie, GDS Immunologia Immunodeficenze. SIGO: survey DCC, milking e
future linee guida
• Prosecuzione, aggiornamento e revisione LG/STUDI PRECEDENTI o IN CORSO:
Linee guida trasfusionali (SIMTI-SIN) e Terapia trasfusionale nel neonato (GIEN)
Vitamina K
Trombosi e Registro
Tromboelastografia
• Proposte di nuovi argomenti
Percorso cordone-placenta (timing clampaggio, donazione sangue cordonale,
valutazione PH cordonale, esame istologico e microbiologico placentare).
MEN : tra cui proposta Studio ABO A. BERARDI
Ferro
Oncologia Neonatale
Immunologia Neonatale
RIUNIONE DEL GRUPPO DI STUDIO DI EMATOLOGIA E IMMUNOLOGIA NEONATALE
TORINO 4 APRILE 2014
• PRESENTI 41 Partecipanti di cui:
• DIRETTIVO: Paola Saracco, Paolo Galletto, Stefano Ghirardello, Daniela
Regoli, Rossana Bagna.
• Iscritti al gruppo, simpatizzanti e ospiti: Cristina Ruspaggiari PARMA,
Raffaela Mazzone TORINO, Carol Murachelli SERIATE, Davide Montin
TORINO, Fabio Timeus TORINO, Emilia Parodi TORINO, Maurizio Bianchi
TORINO, Antonella Travierso MONCALIERI, Stefania Vedovato
VICENZA, Daniela Farinasso TORINO, Silvia Gianpietro ROMA, Alberto Berardi
MODENA, Zaira Pietrangiolillo MODENA, Paola Corti MONZA, Sabrina Beccio
CASALE MONFERRATO , Maria Rita Gallina NOVARA, Ilaria Stasi
NOVARA, Barbara Perrone ANCONA, Olearo Elena
TORINO, Oberto
Manuela TORINO, Pace Carlotta TORINO, Maria Francesca TORINO, Anna
Paola Barone CHIERI, Cristina Nasi SAVIGLIANO, Ananda Bauchiero ALBA ,
Daniela Peruccio TORINO, Patrizia Benech PINEROLO, Silvia Soldano TORINO,
Cuozzo Margherita TORINO, Marco Nangeroni ASL TO 3 TORINO, Claudio
Rossano , Giuseppe Buonocore SIENA, Nadia Bressani TORTONA, Mariella
Magarotto PADOVA, Federica Magnetti TORINO, Rossana Boccaccini TORINO
COORDINATORI SOTTOGRUPPI
• COORDINATORI SOTTOGRUPPI :
Terapia trasfusionale nel neonato (D REGOLI)
Vitamina K (D FARINASSO)
Trombosi e Registro (R BAGNA , MP DE CAROLIS e P SARACCO)
Tromboelastografia (S GHIRARDELLO )
Percorso cordone-placenta (S GHIRARDELLO)
MEN (R BAGNA, A BERARDI)
Ferro (E PARODI)
Neonato da madre con sindrome da antifosfolipidi (GALLETTO)
Oncologia (F TIMEUS, M BIANCHI)
Immunologia (D MONTIN)
Documento Terapia Trasfusionale nel Neonato
D Regoli
• Argomenti assegnati
• Globuli Rossi: Regoli Giampietro Perrone Campagnoli
• Exsanguinotrasfusione – Trattamento policitemia Bagna Cuozzo
Ghirardello (shock settici)
• Clampaggio cordone e TRAGI Ghirardello Ruspaggiari Perrone
• T-attivazione Ghirardello
• Coagulazione - plasma – crioprecipitato – fattori coagulazione Motta
Saracco Vedovato Magarotto Mazzone De Carolis Berardi
• Piastrine Del Vecchio Murachelli Travierso
• Complicanze Ghirardello
• Note legali trasfusionali
su 3506 neonati ricoverati in TIN , 290 (8.2%) sottoposti a 1 o più trasfusioni di plasma: 37% per
sanguinamneto in atto e 63% come profilassi di prevenzione emorragica ( totale di 609 trasfusioni di
plasma, media di 2.1/paziente trasfuso , range 1–25). Almeno il 60% delle 609 trasfusioni non erano
conformi alle raccomandazioni . Inoltre le alterazioni di PT. aPTT ,fibrinogeno e numero di piastrine non
erano associate agli episodi emorragici.
Documento Trombosi Neonatali
P Saracco, M P De Carolis
G.I.R.T.I
Gruppo Italiano per
il Registro Trombosi Infantile
___________________________________________________________
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www.trombosinfantili.it
www.trombosi.org
www.trombosinfantili.it
POPOLAZIONE RITI 2014
635
eventi TE
269 Neo (N)
366 Ped (P)
M 390 / F 245
N
269
42%
P
366
58%
Neonatal systemic venous and arterial thrombosis: first report
from the THE ITALIAN REGISTRY OF PEDIATRIC THROMBOSIS
(REGISTRO ITALIANO TROMBOSI INFANTILE – RITI)
Saracco P, Bagna R, Gentilomo C, Magarotto M, Viano A, Magnetti F, Agostini M, Bassi B, Giordano
P, Lasagni D, Luciani M, Molinari AC, Piersigilli F, Suppiej A, Tufano A, Ramenghi L, Simioni P*
and
the Neonatal Working Group of the RITI (Italian Registry of Pediatric Thrombosis )
Farinasso D, Gallina M R, Casani A, Belcastro A, Bastelli A, Lunetta F, Perrone B, Petrucci A,
Gaffuri M, Gallo E, Pettenazzo A, Radicioni M, Laforgia N, Bastrenta P, Giacchetti L,
Castellino N, Lofù I, Vecchiato L.
www.trombosinfantili.it
Percorso Cordone
S Ghirardello
1. Survey nazionale
2. Raccomandazioni italiane
3. Redazione monografia
Survey Nazionale
Coordinatori: Dott.ssa Barbara Perrone e Dott. Stefano Ghirardello
•Indagine multicentrica di sorveglianza
•Obiettivi: valutare, tramite questionario a risposta multipla somministrato alle 96 TIN e
relative ostetricie, la diffusione della pratica del ritardato clampaggio del cordone ed del
milking del cordone.
•Stato dei lavori:
1.Questionario concluso.
2.Redatta lettera di presentazione per i presidenti SIN e Società di ostetricia.
3.Proposta ai Presidenti SIN e SIGO IN ATTESA DI VALUTAZIONE (RISPOSTA AL TERMINE
LAVORI SIN)
4.Contattare Biomedia per invio
•Chiusura raccolta schede FEBBRAIO/MARZO 2015
Survey Nazionale
Coordinatori: Dott.ssa Barbara Perrone e Dott. Stefano Ghirardello
•Risultati attesi:
• Diffusione delle pratiche nei nati a termine e pretermine
• Modalità di esecuzione nei neonati a termine e pretermine
• Motivi di mancata esecuzione
• Difficoltà specifiche che ostacolano l’implementazione
• Conoscenze di base sull’argomento
Raccomandazioni DCC e Milking cordonale
Società Italiana Neonatologia
gruppo di studio Ematologia ed Immunologia neonatale
gruppo di studio Rianimazione neonatale
gruppo di studio Cardiologia neonatale
Società Italiana di Ginecologia ed Ostetricia
•Orientata in base ai risultati della survey.
•Forma di «Raccomandazioni» con livelli di evidenza.
•Tra gli argomenti:
1.Introduzione (back-ground, fisiologia, modificazioni circolatorie e respiratorie)
2.Indicazioni al DCC ed al milking nel neonato a termine da PE e TC
3.Indicazioni al DCC ed al milking nel neonato prematuro da PE e TC
4.Contro-indicazioni materne e fetali
5.Modalità di esecuzione di DCC e milking nel neonato a termine da PE e TC
6.Modalità di esecuzione di DCC e milking nel neonato pretermine da PE e TC
7.Indicazioni in caso di necessità di rianimazione
8.Altro ?
Monografia «Dalla placenta al neonato»
Società Italiana Neonatologia
gruppo di studio Ematologia ed Immunologia neonatale
•Revisione della letteratura e pubblicazione in formato di monografia (Italiano? Inglese?)
Argomenti:
• Ciò che attiene all’unità feto-placentare e che abbia implicazioni diagnostiche e
terapeutiche per il neonato.
• Sono esclusi argomenti che includano le indicazioni terapeutiche delle cellule
staminali
•Istituzione corso SIN ?
Monografia «dalla placenta al neonato»
Società Italiana Neonatologia
gruppo di studio Ematologia ed Immunologia neonatale
•1. Prelievi diagnostici da placenta e vasi ombelicali. Ph cordonale: raccolta del
campione, conservazione, interpretazione, implicazioni medico legali. (De Carolis,
Ghirardello)
•2. Istologia della placenta e cordone, aspetti diagnostici e patogenetici. Risvolti
neonatologici. (Bagna, Magnetti, Oberto, Botta)
•3. Corioamnioniti. (Vedovato ed anatomopatologo)
Monografia «Dalla placenta al neonato»
Società Italiana Neonatologia
gruppo di studio Ematologia ed Immunologia neonatale
gruppo di studio di Rianimazione neonatale
gruppo di studio di Cardiologia neonatale
•4. Ritardato clampaggio del cordone. Revisione della letteratura (Trevisanuto,
Fiocchi, Perrone, Ghirardello, Staffler ?)
•5. Milking del cordone. Revisione della letteratura (Trevisanuto, Fiocchi, Perrone,
Ghirardello, Staffler ?)
•6. Donazione del cordone autologo o compassionevole (P Saracco , C Petrini, S
Pupella ISS, P Rebulla )
Trombo-elastografia
Coordinatore: Stefano Ghirardello
•Scopo dello studio:
•Obiettivo primario:
•Valutare il profilo tromboelastografico dalla nascita alla dimissione nei VLBW
•Obiettivi secondari:
•Valutare le relazioni tra i 5 parametri TEG e la variabilità dei profili stessi.
•Valutare le relazioni tra i parametri emocoagulativi di laboratorio (PT, PTT,
fibrinogeno e conta piastrinica) ed i singoli parametri TEG
•Valutare le caratteristiche dei profili dei 5 parametri nei neonati affetti da alcune
patologie (sepsi, IVH) e l’effetto di alcuni interventi terapeutici (Ibuprofene,
trasfusione di plasma fresco congelato e piastrine)
•Tipologia dello studio: studio osservazionale non farmacologico
•
•Pazienti, materiali e metodi
•
•criteri di inclusione:
• In prima giornata di vita ogni neonato con peso alla nascita inferiore o uguale a 1500
grammi.
• Firma del consenso informato da parte di entrambi i genitori.
•
•Criteri esclusione:
• sindromi genetiche, confermate e sospette
• trasfusione di plasma fresco congelato, piastrine o exanguinotrasfusione prima del
primo prelievo
• MEN RH nota in gravidanza, trasfusione intrauterina
• Corio-amniosite clinica
•Trombo-elastografia
•Coordinatore: S Ghirardello
•Prelievo 2: analisi TEG e dosaggio di PT, PTT, fibrinogeno (micrometodo) ed emocromo tra
III e IV giorno indipendentemente dalla necessità di altri prelievi di routine.
•Prelievo 3: analisi TEG e dosaggio di PT, PTT, fibrinogeno (micrometodo) ed emocromo in
occasione di controlli ematici di routine.
•Prelievo 4: analisi TEG previsto in occasione di prelievi ematici intorno ai 30° ggdi vita.
•Prelievo 5: analisi TEG previsto in occasione di prelievi ematici di routine pre-dimissione.
•In caso di sospetta sepsi o PDA da trattare farmacologicamente: vedi dettagli protocollo
•Risultati attesi
1.Descrizione del profilo dei parametri R, K, α, MA e LY che caratterizzano la curva
tromboelastografica nei VLBW dalla nascita fino alla dimissione.
2.Descrizione dell’interdipendenza tra R, K, α, MA e LY al fine di ottenere informazioni utili
per la determinazione di limiti di riferimento.
3.Descrizione dei parametri R, K, α, MA e LY in condizioni patologiche comuni, da analizzare
post-hoc per eventuali risvolti clinico-terapeutici e programmazione di studi clinici controllati.
4.Descrizione della correlazione tra parametri R, K, α e MA con la conta piastrinica, ed il
profilo coagulativo di laboratorio (PT, PTT, fibrinogeno).
•Condizioni per la partecipazione di altri Centri
•Disposizione del TEG © presso la Terapia Intensiva Neonatale.
•Approvazione del Comitato Etico
•OTTENUTO FINANZIAMENTO PER L’ACQUISTO DI 50% DELLE CUVETTE PREVISTE
(5000 EURO) DALLA DITTA PRODUTTRICE (3 OTTOBRE 2014)
•Presentazione al Comitato Etico IRCCS Cà Granda Policlinico NOVEMBRE 2014
Integrazione marziale nei preterm and late preterm newborns
E Parodi
Indagine conoscitiva multicentrica sulla profilassi della anemia sideropenica nelle
Neonatologie e nelle Terapie Intensive Neonatali
Società Italiana di Neonatologia
Gruppo di Studio di Ematologia Neonatale
Cari colleghi,
il gruppo di studio di Ematologia della SIN sta svolgendo una indagine
al fine di meglio comprendere le condotte pratiche delle
Neonatologie Italiane relativamente alla profilassi dell'anemia
sideropenica.
Vi saremmo pertanto grati se vorrete aiutarci a “fotografare” l'attuale
situazione rispondendo al seguente questionario…..
comprensivo di dosaggi, monitoraggio di laboratorio, tipologie di
prodotti disponibili…..
Neonati da madre con anticorpi antifosfolipidi.
Galletto
• Stesura di protocollo assistenziale per questo gruppo di neonati in
collaborazione con gli ostetrici.
• La proposta di istituzione di un registro Nazionale non si è
concretizzata. L’analisi preliminare dei dati del Registro Europeo
Neonatale (M Motta, Lupus 2012) su 141 neonati, riporta il
trasferimento placentare degli anticorpi rispettivamente del 20 % per
lupus anticoagulant, 25% anticardiolipina e 43% anti-b2-glicoproteina
; a 24 mesi di follow up 4 bambini presentavano anomalie
neurocomportamenatli; l’incidenza di eventi trombotici nel neonato
è ridotta ma comunque presente.
Neonati da madre con anticorpi antifosfolipidi.
Galletto
• ALLA NASCITA → Emocromo + reticolociti – Creatinina – PRC autoanticorpi materni
positivi (LAC- ACA - antibeta2GPI)
•
Eco cerebrale
•
Visita oculistica se madre in terapia con idrossiclorochina
•
• 1m→
Valutazione clinica
•
Eventuale controllo esami precedenti patologici
• 9-12 m →
Autoanticorpi precedentemente positivi
•
Valutazione clinica
•
Visita oculistica se LM da madre in terapia con
idrossiclorochina
• 24 m e 6 aa →
Questionario telefonico per valutazione eventi patologici,
•
acquisizioni neuropsicomotorie e parametri auxologici
Immunologia neonatale
D Montin (GDS AIEOP)
• Elaborazione raccomandazioni, in collaborazione con il GDL Immunologia e
immunodeficienze dell’AIEOP, per la diagnosi tempestiva e il trattamento delle
immunodeficienze primitive ad esordio neonatale : gruppi di gravi patologie ad
emergenza anche neonatale, rare, ma con carattere di urgenza negli aspetti
diagnostici e terapeutici, di cui bisogna tenere conto. SCID (Severe Combined
Immunodeficiency), gravi disturbi del sistema immunitario tipicamente associati a
infezioni severe o opportunistiche. Non bisogna tuttavia dimenticare che molte SCID,
ma anche altre gravi immunodeficienze primitive come la sindrome IPEX
(Immunodysregulation, Polyendocrinopathy, Enteropathy, X-linked) si possono
manifestare anche con altri segni o sintomi peculiari che rappresentano un
campanello d’allarme importante, ad esempio la diarrea intrattabile o l’eritrodermia
neonatale.
• Promozione istituzionale SIN SIP AIEOP dello Screening neonatale delle SCID
mediante analisi dei TRECS in Real-Time PCR e del deficit di ADA mediante
spettrometria tandem mass, sottolineando l’importanza di promuovere tale
programma anche a livello istituzionale.
• Valutazione longitudinale dell’immunofenotipo linfocitario in gruppi definiti di
neonati (ad es.: VLBW, neonati con diagnosi clinica di sepsi, ecc.) per valutare
eventuali difetti quantitativi o disturbi della maturazione linfocitaria.
• Studio dell’immunità innata (valutazione della via di segnalazione di TLR4 e
quantificazione dei precursori eritroidi CD71+) nei neonati affetti da NEC.
Oncoematologia neonatale.
M Bianchi e F Timeus (AIEOP).
• I tumori a esordio neonatale sono molto rari (tra 1/12500 e 1/27500
nuovi nati/anno); gli istotipi più comuni sono teratomi e
neuroblastomi, seguiti da sarcomi parti molli e tumori renali. Spesso
sono associati a malformazioni congenite e/o anomalie
cromosomiche.
• La gravità e la prognosi non sono necessariamente correlate al grado
di malignità. La diagnosi è spesso incidentale; è quindi importante il
ruolo della diagnosi prenatale ecografica. La loro complessità di
gestione richiede un approccio multidisciplinare spesso pre-natale
(gestione dell’unità materno-fetale e del neonato con sospetto
prenatale di neoplasia) e solleva problematiche etiche e terapeutiche
Raccomandazioni di gestione congiunta neonatologo-oncologo
(collaborazione con AIEOP) dei neonati con patologia neoplastica in
quanto la “care” sia medica che infermieristica in ambiente specifico
neonatale è quella ottimale per gestire il neonato con tumore.
TAM (transient abnormal myelopoiesis)
in neonati con Sindrome di Down
F Timeus (GDS Mielodisplasie AIEOP)
• Il neonato affetto da Sindrome di Down, a maggior rischio rispetto agli altri
neonati di sviluppare leucemia: transient abnormal myelopoiesis (TAM) con
mieloblasti di tipo megacarioblastico (leucemia M7).
• La TAM può essere fatale, evolvere successivamente in leucemia mieloide o
in remissione spontanea (nella maggior parte dei casi).
• Un recente studio su 200 neonati con SD riporta che in oltre il 97,5% alla
valutazione morfologica accurata dello striscio periferico erano presenti
blasti (1-77%); nell’8,5% le metodiche di routine evidenziavano mutazioni di
GATA-1 (tutti i pazienti mutati in GATA-1 avevano oltre il 10% di blasti allo
striscio). Con metodica più sensibile (NGS) la mutazione è risultata presente
nel 100% dei neonati Down con TAM e nel 20% di quelli senza TAM.
• Non esistono linee guida uniformemente accettate riguardo al criterio di
diagnosi di TAM, e alle indicazioni al trattamento chemioterapico (Ara-C).
• La proposta è quella di preparare protocollo di gestione clinica e follow up di
questi neonati in collaborazione con il GDS Mielodisplasie dell’AIEOP.
METODI
Grazie!
Buon lavoro
e buon Congresso !
Prossima Riunione GDS
I trimestre 2015