55°CONGRESSO NAZIONALE SNO
ATTUALITA’ DELLE NEUROSCIENZE INTEGRATE ALLA VIGILIA
DELL’EXPO 2015
Como, 23 Aprile 2015
Metastasi cerebrali: il punto di vista dell’oncologo
Sconfitta o sfida?
Marina Faedi
Responsabile OncoEmatologia Cesena IRCCS IRST
Istituto Scientifico Romagnolo per lo Studio e la Cura dei Tumori U.O. Oncologia
IRST IRCCS di Meldola
Metastasi
Gli oncologi affrontano la malattia metastatica al cervello nel 2025% dei pazienti affetti da carcinoma di cui nel 9% risulta essere
l’unico segno del tumore primitivo. Nel 40% dei pazienti la lesione
è unica.
Patologie più frequenti: polmone, mammella e melanoma.
Attualmente la frequenza è aumentata per 2 motivi:
• aumento della sopravvivenza
• affinamento delle diagnosi: RMN esame principale per una
completa stadiazione (1/3 dei paz con lesione singola alla TC ha
secondarismi multipli alla RMN)
Da cui consegue un più lungo FUP e un più ampio numero di
esami da utilizzare
LINEE GUIDA ONCOLOGICHE: AIOM E NCCN
AIOM
NCCN
SINTOMATOLOGIA CLINICA
In ordine decrescente di frequenza:
• Prevalenza dell’effetto massa: ipertensione endocranica
• Cefalea
• Deficit neurologici
• Crisi comiziali
La sintomatologia neurologica si aggiunge o talora si confonde
con la sintomatologia della malattia primitiva (es vomito non
centrale, deficit neurologici periferici dovuti ad es a metastasi
ossee vertebrali ecc)
RISCONTRO DIAGNOSTICO
Alla prima diagnosi di una neoplasia è prevista la valutazione cerebrale
mediante TC in corso di stadiazione solo
•nella patologia polmonare:
L.G.
AIOM
•nel melanoma:
L.G.
AIOM
Nei pazienti allo stadio III appare consigliabile l’impiego di una TAC t.b.
con mdc (in alternativa PET + RMN encefalica) (…). Per i pazienti con
metastasi in transito si consiglia lo stesso tipo di stadiazione. (…)
In corso di FUP clinico strumentale di qualsiasi neoplasia non è previsto
lo studio cerebrale se non alla comparsa di eventuali sintomi.
…Esistono poi variazioni ai protocolli nelle varie strutture per cui alcuni
prevedono ugualmente la TC cerebrale…
COSA SUCCEDE DOPO AVER RISCONTRATO METASTASI
CEREBRALI?
1. Completamento diagnostico con:
RMN CEREBRALE
e
RESTAGING COMPLETO
per individuare la strategia terapeutica occorre avere il quadro
completo della malattia
2.
Valutazione clinica che consideri età, sintomatologia e KPS
STRATEGIA TERAPEUTICA
GUIDATA DA FATTORI PROGNOSTICI:
• KPS < o > 70%
• età < o > 65 aa
• controllo tumore primitivo
• presenza di malattia sistemica
• altri:
• risposta a steroidi,
• Valore LDH
• N°sedi metastatiche
• Lungo intervallo libero di malattia
• Stato recettoriale positivo
RPA CLASSI PROGNOSTICHE:
Età < 65 aa, ca primitivo controllato, non altre sedi metastatiche
1.CLASSE 1 (PSK≥70) OS mediana 7.1 mesi
2.CLASSE 2 altri
OS mediana 4.2 mesi
3.CLASSE 3 (PSK<70) OS mediana 2.3 mesi
Gaspar,IJROBP 1997
Agboola, IJROBP 1998
Gaspar, IJROBP 2000
Nieder, IJROBP 2000
Chiedel. IJROBP 2000
La visita oncologica non è sufficiente a decidere le
strategie
Indicazioni a: visita NCH, visita RT, visita neurologica (farmaci antiepilettici e/o di
supporto come cortisonici interagenti talora con chemioterapia)
TRATTAMENTO DELLE METASTASI CEREBRALI:
1. LOCALE
• WBRT
• Chirurgia +⁄− WBRT
• Radiochirurgia/radioterapia stereotassica +⁄− WBRT
2. SISTEMICO
3. DI SUPPORTO (t. stereoidea/mannitolo e anticomiziale)
• Migliorare la Qualità di vita
• Prolungare la sopravvivenza
• Individuare terapia antiblastica
(chemioterapia, target therapy)e il
suo timing
• Controllare i sintomi neurologici
• Individuare timing controlli
Chirurgia/radiochirurgia in associazione a WBRT?
• chir/RTchir +WBRT ↓ recidive
intracraniche
• mancano dati di vantaggio in
sopravvivenza
• peggioramento delle funzioni
neurocognitive
Da una revisione in AVR su un centinaio di
pazienti…(1)
 Esecuzione di RMN cerebrale nel 57% vs TC cerebrale con mdc nel 90% con
conseguente sottostima delle lesioni cerebrali
 Scarsa rilevamento di segni neurologici (con prevalente rilevamento della
sintomatologia legata alla neoplasia primitiva) con indicazione a terapia cortisonica
indipendentemente dai sintomi
 Scarso invio agli specialisti d’organo: neurologi, NCH (15%dei paz con M uniche
inviati al NCH),
Da una revisione in AVR su un centinaio di
pazienti…(2)
SCELTE TERAPEUTICHE
 scelta prevalente di invio al RT (80% dei pz)
WBRT 70%,
g-knife nel 59% dei paz con M uniche
 73% ricevono terapia sistemica di elezione per la neoplasia primitiva
Permane uno sguardo complessivo più rivolto al quadro di plurimetastatizzazione
anche quando non prevalente come clinica ,piuttosto che alla sede cerebrale
TP SISTEMICA DELLE METASTASI CEREBRALI?
Quale trattamento?Quando iniziare?
• La CT di elezione è considerata quella specifica per la neoplasia in base al
PS del paziente e ai trattamenti effettuati precedentemente.
Es: nel ca mammario in base a HER2 + o –
HER2 +: CT + Trastuzumab
Lapatinib + Capecitabina
CT da sola
Nuovi farmaci
HER2-:
CT da sola
Nuovi farmaci
• Che timing usare?
VIENE PRESA SEMPRE IN CONSIDERAZIONE LA “QUALITÀ DI VITA”
OSSERVAZIONI…LA SCONFITTA
OSSERVAZIONI…LA SCONFITTA
 L’oncologo non ha un approccio completo alla valutazione neurologica,
ma parziale o ancillare  scarsa affinità per la sintomatologia neurologica
 L’oncologo in tale ambito non ha ancora affinato tutte le armi in suo
possesso per valutare la progressione di malattia che deriverebbero in
primis dalla multidisciplinarietà
 L’oncologo si preoccupa della qualità della vita anche nella sua vecchia
accezione di terapia palliativa
LA SFIDA
LA SFIDA
 Multidisciplinarietà
 Affinamento conoscenze in senso neurologico come aggiunta al
bagaglio clinico (NON sostituzione al neurologo)
 Terapie mirate e favorire studi
 Identificare, all’interno di patologie oncologiche che non
prevedono staging strumentali cerebrali, pazienti che per fattori
prognostici sfavorevoli o favorenti la comparsa di secondarismi
cerebrali devono eseguire staging basale con TC o RMN CER
Ringrazio…
 In particolare:
Dott.ssa Elisabetta Melegari
Oncologi di AVR
 Dott.ssa Laura Amaducci
 Dott.ssa Samanta Sarti
 Dott Luca Burgio
 Dott.ssa Sara Pini
 Dott Alessandro Gamboni
 Dott. Claudio Dazzi
 Dott.ssa Nada Riva
 Dott. Antonio Polselli
 Dott. Giuseppe Pasini
Gruppo Neurooncologico
Romagnolo
 Dott.ssa Monia Dall’Agata
 Dott.ssa Flavia Foca
 Dott. Graziano Guiducci
 Dott.ssa Annamaria Cremonini
 Dott.ssa Alessia Tommassini
 Dott.ssa Serenella Cerasoli
 Dott. Michele Sintini
 Dott.ssa Patrizia Cenni
 Dott.ssa Chiara Bomprezzi
 Dott.ssa Daniela Bartolini
 Dott.ssa Simona Micheletti
 Dott. Roberto Bellia
 Dott. Giancarlo Franceschi
 Dott. Giuseppe Napoli
 Dott. Luigino Tosatto
 Dott. Antioco Sanna
 Dott.ssa Chiara Leoni
 Dott.ssa Mariagrazia Passarin
 Dott. Roberto Montanari
Grazie mille!
[email protected]