DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA LESIONE NEOPLASTICA
E PATOLOGIA INFIAMMATORIO-INFETTIVA:
DUE CASI CLINICI CONTEMPORANEI E SPECULARI
A CONFRONTO TRATTATI IN SIMULTANEOUS CARE
DA ONCOLOGI E PALLIATIVISTI
Laura Velutti, Orsola Sironi, Chiara Gandini, Silvia Marchetti, Fabio De Vincenzo, Chiara Tronconi.
U.O. Oncologia Medica, Humanitas Cancer Center, Istituto Clinico Humanitas IRCCS, Rozzano, Milano
PREMESSA
Un quadro strumentale che evidenza un tessuto solido infiltrante strutture adiacenti, come osso e visceri, e che si accompagna a spiccata sintomatologia dolorosa in un paziente oncologico è solitamente indicativo di progressione di malattia. Al contrario una febbre con puntate elevate
che si accompagnano a brivido scuotente, con indici di flogosi elevati, abitualmente è da imputare a patologia infiammatorio-infettiva.
PAZIENTE 1
Donna, 69 anni, diagnosi di neoplasia del colon con metastasi epatiche, polmonari e
linfonodali sincrone nel maggio 2011. Nel luglio 2011 emicolectomia destra per rischio occlusione: adenocarcinoma G3 pT4aN1bM1b. Ca 19.9 = 812. Settembre-novembre 2011: 5 cicli con FOLFIRI + cetuximab. Ristadiazione nel dicembre 2011: RP
epatica e riduzione del Ca 19.9 = 61. Tuttavia comparsa di lesione mediastinica a ridosso di D2-D3-D4 (37 x 17 mm) determinate irregolarità del profilo di D4, infiltrazione dell'esofago e comparsa di lesione surrenalica sinistra. PCR 14.1, WBC 7.000,
N 4.700. Paziente fortemente sintomatica per dolore a livello dorsale alto, seguita
presso l'ambulatorio di terapia antalgica, impostata terapia prima con oppioidi minori
quindi con oppioidi maggiori ed adiuvanti. Quadro sospetto per progressione di malattia vs seconda neoplasia. Negli stessi giorni iperpiressia, rilievo di verosimile focolaio flogistico polmonare, prescritta antibiotocoterapia con beneficio. Fine dicembre
2011: effettuate due biopsie transtoraciche sotto guida TAC. Istologico 1: parenchima
polmonare, flogosi cronica, bronchiolite oblierante. Istologico 2: flogosi cronica, fibrosi stromale, modificazioni disreattive degli adipociti. Gennaio 2012 biopsia per via
transesofagea: materiale fibrin-ematico e necro-infiammatorio con estesa componente
granulocitaria neutrofila e macrofagica. Tale quadro è stato attribuito a tossicità al
trattamento effettuato infatti sono descritti in letteratura casi di patologia infiammatoria quali la bronchiolite e la polmonite infiammatoria, in corso di terapie contenenti
irinotecan e/o anticorpi monoclonali anti EGFR. La paziente è stata trattata con prednisone per os 1 mg/kg con beneficio sul dolore, per 30 gg, dosaggio poi scalato fino
a sospensione a fine marzo 2012. Riduzione dei dosaggi di oppioidi. Dal punto di vista
strumentale si è osservata una modificazione del tessuto in senso colliquativo necrotico e nei controlli successivi una riduzione dimensionale. Nel febbraio 2012 evidenza di PD addominale e toracica, segue terapia con FOLFOX per 4 cicli con PD
alla rivalutazione del maggio 2012. Durante il decorso di malattia la paziente è stata
seguita dagli oncologi referenti per patologia per la terapia specifica e dagli oncologi
specialisti in terapia antalgica e terapia di supporto. La paziente è deceduta nel luglio
2012 a domicilio dopo attivazione di assistenza domiciliare.
PAZIENTE 2
Uomo, 30 anni, diagnosi di neoplasia del rene (carcinoma renale misto, papillare tipo
2 e focalmente a cellule chiare), con secondarismi sincroni ossei al rachide nell'ottobre 2011. Trattato con nefrecromia nel dicembre 2011, pT4. Seguito dall'esordio di
malattia per il dolore osseo presso l'ambulatorio di terapia antalgica oncologica. Gennaio 2012: ricovero per iperpiressia con episodi di febbre elevata e brividi scuotenti.
Evidenza Tac di addensamenti polmonari compatibili con flogosi, comparsi repentinamente, PCR elevata (oscillazioni da circa 11 a circa 30). GB 12.000-20.000. Paziente
sottoposto vari accertamenti: negative emocolture per aerobi, anaerobi, miceti; negativo il microscopico su BAL a fresco, colturale su BAL per BK; negative le valutazioni per Pneumococco, Legionella, Mycoplasma, Clamidia, Aspergillo, Pneumocisti
Carini. Inoltre negativo il pannello virus (adenovirus, bocavirus, cronavirus, CMV,
virus respiratorio sinciziale, influenzale). Sottoposto a più linee antibiotiche secondo
indicazioni infettivologiche senza duraturo controllo della febbre (piperacillina/tazobactam, levofloxacina, vancomicina, meropenem). Successiva biopsia transtoracica
di uno degli dell'addensamenti polmonari per ricerca dell'agente patogeno. Istologico
del febbraio 2012: negativa la coltura da biopsia, cellule epitelioidi atipiche con caratteristiche morfofenotipiche compatibili con metastasi polmonare di carcinoma renale.
Successivamente in terapia con sunitinib fino a PD polmonare ed endoaddominale
nel maggio 2012, quindi con everolimus fino al novembre 2012. Durante il decorso
di malattia il paziente è stato seguito dagli oncologi referenti per patologia per la terapia specifica e dagli oncologi specialisti in terapia antalgica e terapia di supporto.
Il paziente è deceduto nel febbraio 2013 a domicilio dopo attivazione di assistenza domiciliare.
COMMENTI
Il caso 1 presentava un quadro clinico e strumentale indicativo per progressione di malattia di cui la paziente era portatrice vs la comparsa
di seconda neoplasia. Nello specifico il sospetto era di una neoplasia polmonare data la comparsa di localizzazione surrenalica e la contestuale RP epatica con riduzione del marcatore dopo trattamento specifico per la neoplasia colica. Il caso 2 invece presentava caratteristiche cliniche che deponevano fortemente per patologia infettiva: gli infiltrati polmonari erano comparsi poco dopo l'intervento di nefrectomia,
la febbre si accompagnava a brivido con caratteristiche settiche, gli indici di flogosi erano elevati.
CONCLUSIONI
Sebbene nel paziente oncologico nella maggior parte dei casi una febbre settica sia realmente espressione di una sepsi ed una massa solida lo sia di tessuto neoplastico queste due esperienze mostrano la necessità di considerare l'alternativa speculare qualora la diagnosi si
presenti complessa.