Sindrome di Von Hippel Lindau
Caso clinico
Mauro 23 anni
In anamnesi
Familiarità negativa per ipertensione, CVD precoci e
neoplasie.
Nulla di rilevante in anamnesi patologica remota
eccetto saltuario riscontro di valori pressori aumentati e
sporadici episodi di tachicardia, cefalea e sudorazione.
Fumatore (8-10 sigarette).
Nessuna terapia in atto.
Luglio 2010
Ricovero c/o Osp Oftalmico per
trauma oculare accidentale
(contusione bulbare OD ed emovitreo)
Accertamenti effettuati:
• Esame del fundus oculi
• Campo visivo
• Fluorangiografia retinica
Campo
Visivo
OS
OD
Angiomatosi retinica bilaterale
OD: distacco essudativo trazionale della macula;
grossissimi amartoni vascolari.
OS: grossi gavoccioli lungo le arcate vascolari
temporali, malformate. Contrattura della limitante
interna.
Luglio 2010
Alla luce del quadro retinico vengono
chiesti ulteriori esami
• U-noradrenalina 1299 µg/die (v.n. < 90), U-adrenalina
9 µg/die, U-dopamina 473 µg/die (v.n. < 400).
• TC addome mdc: nella loggia surrenalica dx formazione
espansiva di 6.5x5x6.5 cm, prevalentemente necrotica nella
sua porzione superiore, multiple calcificazioni centrali e
intenso enhancement. Margine inferiore del fegato è
improntato ma l’organo non appare infiltrato, così come il
polo sup del rene dx. Pancreas regolare. Nell’aletta laterale
del surrene sx formazione nodulare solida di 13 mm, dotata
di intenso enhancement. A carico dei reni piccole
formazioni cistiche.
TC addome mdc
Dimensioni: 6.5x5x6.5 cm
22/09/2010: visita c/o ns Centro
E.O.
Condizioni generali buone
PAO 150/75 mmHg, FC 68’R
EOP, EOC, EOA: nei limiti
Terapia a domicilio
Nessuna
Conclusioni
Probabile feocromocitoma (bilaterale?) associato ad
angiomatosi retinica: sospetta sdr di Von Hippel Lindau.
JCEM 2005; 88(3):969-74
22/09/2010: visita c/o ns Centro
Indicato approfondimento diagnostico:
•
•
•
•
•
•
•
•
Metanefrine urinarie (2 raccolte), CGA
Scintigrafia MIBG
ABPM
RMN encefalo+colonna mdc
Consulenza genetica
Visita urologica
Visita oculistica
Visita neurologica
Terapia indicata:
Cardura 4 mg x 2/die
Risultati accertamenti
10/2010
dU-Metanefrine 369 e 102 mcg/24h (vn 74-298).
dU-Normetanefrine 4624 e 2772 mcg/24h (vn 105-354).
CGA 369 e 361 ng/ml (vn 20-100).
ABPM valori sisto-diastolici costantemente elevati
(PAO media diurna 162/92, PAO media notte 159/78).
Aggiunge in terapia Cotareg 160/25 mg 1 cp
Scintigrafia MIBG
Voluminoso, disomogeneo, anomalo accumulo di
radiofarmaco
in
corrispondenza
della
loggia
surrenalica destra. Non altri accumuli patologici.
Feocromocitoma destro
(dubbio a sinistra)
Consulenza chirurgica: intervento di surrenectomia
destra in via laparoscopica
Esito dell’Analisi Genetica
11/2010
Mutazione germinale in eterozigosi nell’esone 3 del
gene VHL: c.499C>T (p.Arg167Trp)
(sostituzione del nucleotide Citosina in posizione 499
con una Timina con cambiamento del codone 167
codificante un residuo di Arginina in Triptofano).
Mutazione associata a fenotipo 2B della sindrome.
Lancet. 2005 Aug 20-26;366(9486):665-75.
RMN encefalo+colonna mdc
11/2010
All’emisfero cerebellare sx, in sede paravermiana,
emangioblastoma di 8 mm, circondato da intensa
reazione edematosa. Porzione inf del verme è
lievemente
latero-deviato
vs
dx.
Sfumata
iperintensità
in
C7;
possibili
piccoli
iniziali
emangioblastomi all’altezza di C2-C3 e C3-C4.
Ulteriori visite specialistiche
11/2010
Visita Urologica: cisti renali semplici, bilaterali,
subcentrimetriche; prosegue follow-up annuale.
Visita Oculistica: indicato trattamento panretinico
periferico bilaterale, in particolare per evitare
evoluzione in glaucoma neovascolare in OD.
Da 11/2010 a 2/2011 plurime sedute di
laser terapia
(stabilizzato quadro retinico in previsione di surrenectomia)
24/02/2011: surrenectomia destra
surrenectomia laparoscopica destra
convertita in laparotomica per riscontro
di vena surrenalica media nettamente
dilatata e invasa da trombo neoplastico.
Esame istologico: feocromocitoma del surrene.
Total score pass= 3/20.
Eseguite
indagini
immunoistochimiche
con
anticorpi anti-CGA (diffusamente positiva), antiS100 (positiva in cell sustentacolari).
Indice MIB-1 circa 2%.
Dimesso senza terapia antipertensiva
Marzo 2011
Visita Oculistica
OD: percezione della luce; distacco trazionale di
tutto il polo posteriore e dell’area temporale
superiore legato a fibrosi vitreale da rottura della
barriera ematoretinica con enormi emangiomi
intraretinici.
OS: visus 8/10; grossi gavoccioli lungo le arcate
vascolari temporali a loro volta malformate.
Contrattura della limitante interna marcata in
regione
peripapillare.
Esito
di
trattamento
panretinico.
Vitrectomia OD ed asportazione membrane
Marzo 2011: visita c/o ns Centro
• U-Normetanefrine 232 µg/die (v.n. 105-354);
• U-Metanefrine 62 µg/die (v.n 74-298);
• CGA 26 ng/ml.
E.O.
Condizioni generali buone
PAO 120/75 mmHg, FC 72’R
EOP, EOC, EOA: nei limiti
Terapia indicata:
Nessuna. Prosegue sorveglianza clinica.
Giugno 2011
RM addome mdc: formazione nodulare a carico del surrene
sinistro di circa 15 mm caratterizzato da segnale iperintenso in
T2, isointenso in T1 con parziale e centrale abbattimento del
segnale nelle sequenze fuori fase, con netto enhancement allo
studio dinamico in fase arteriosa e lenta dismissione del mdc in
fase venosa; in considerazione dell'anamnesi oncologica e
delle caratteristiche di segnale tale lesione è compatibile con
feocromocitoma atipico.
Non si documentano ulteriori localizzazioni extrasurrenaliche e
residui di malattia a destra.
La milza ed i reni sono regolari per dimensioni e caratteristiche
di segnale fatta eccezione per la presenza di multiple cisti
bilaterali di cui una di 12 mm al III medio del rene destro con
le caratteristiche della cisti emorragica e la maggiore
mesorenale posteriore destra misura circa 40 mm.
U-Normetanefrine 267 µg/die (v.n. 105-354), U-Metanefrine 70
µg/die (v.n 74-298), CGA 35 ng/ml.
Visita Urologica: effettua tra 6 mesi ETG addome per
monitorare in particolare cisti emorragica destra.
Controllo RMN encefalo a 6 mesi
6/2011
Controllo RMN encefalo a 6 mesi
6/2011
Controllo RMN encefalo a 6 mesi
6/2011
Visita NCH: indicazione ad asportazione di
emangioblastoma cerebellare sx.
… to be continued…
FOLLOW-UP del paziente
affetto da VHLD
Ogni anno:
Metanefrine urinarie (2 raccolte)
CGA
profilo pressorio delle 24 ore
ETG addome superiore
esame oculistico con fundus oculi
visita neurologica
visita urologica
Gruppo di Lavoro
Malattia di Von Hippel Lindau
A.S.O. S. Giovanni Battista di Torino
GENETICA
Prof. Barbara Pasini
ENDOCRINOLOGIA
Prof. Mauro Maccario
Dott. Barbara Lucatello
NEUROLOGIA
Prof. Innocenzo Rainero
UROLOGIA
Dott. Paolo Destefanis
OCULISTICA
Dott. Marcello Montanaro
FAG
RMN
RMN
Ogni 2 anni:
RMN encefalo-midollo spinale
RMN addome superiore
SCREENING FAMILIARE
Si applica ai parenti di primo grado (anche anziani) e discendenti
Ricerca della mutazione genetica, se positiva follow-up strumentale
Grazie per l’attenzione