EDUCATIONAL
Centratura delle lenti oftalmiche
ad addizione progressiva
con correzione prismatica
I consigli dell’esperto
per un montaggio corretto
di lenti progressive.
di Salvatore Pintus
Optometrista S.Opt.I.
Docente Ist. B. Zaccagnini
Bologna
dossier
Riassunto:
Un corretto montaggio di lenti oftalmiche progressive permette ad entrambi gli occhi di muoversi simultaneamente all’interno del corridoio
di progressione. Eventuali correzioni prismatiche
verticali determinano una nuova posizione primaria di sguardo e, quindi, una diversa posizione
degli occhi. I rilevamenti per il montaggio delle
lenti si effettua tracciando le dime della montatura e nei soggetti con forie verticali con una
fusione normale non si rileva durante la centratura nessuna differenza nell’altezza delle pupille.
Quando le prescrizioni prevedono prismi verticali, si dovrebbe tener conto delle variazioni tra la
centratura in verticale misurata e quella che si
deve realizzare per il montaggio delle lenti. L’altezza dovrebbe essere variata di circa 0,3 mm
per ogni diottria prismatica verticale prescritta.
Lo spostamento in verticale è opposto alla direzione della base del prisma prescritto. L’articolo
include anche una spiegazione dell’effetto di
prismi orizzontali sulla distanza assivisuale.
Il montaggio corretto di lenti progressive dipende dal posizionamento del Punto di Riferimento Principale (PRP) e della Distanza AssiVisuale (DAV). Se il PRP non corrisponde alla
DAV monoculare l’occhio non si sposta lungo
il corridoio di progressione ma vi si muove vicino o lungo il confine rendendo difficoltosa la
visione di oggetti a distanza intermedia. Poiché
1
la relazione tra PRP per lontano e per vicino
è per la maggior parte delle lenti progressive
fissa, un’errata rilevazione della DAV monoculare, posiziona erroneamente la zona per vicino
rendendola parzialmente inutilizzabile. Sebbene l’ampiezza della zona per vicino permette
di svolgere agevolmente la maggior parte dei
compiti visivi richiesti è comunque limitata e
questo richiede un’accurata centratura. Al solito un buon montaggio è anche influenzato
dall’altezza di PRP se non è corretta un occhio
si sposta lungo il corridoio più in alto del controlaterale e ciò implica che l’addizione non
sia uguale nei due occhi: l’occhio che sta più
in basso utilizza un potere positivo maggiore
dell’altro. Sebbene l’importanza di un corretto
posizionamento di PRP sia verticalmente che
orizzontalmente sia ben nota rimane un fattore non ancora completamente indagato. Non
riconoscerlo può non soddisfare l’utente. Tale
fattore può essere introdotto sia dalla prescrizione di prismi che dalle asimmetrie verticali
della posizione degli occhi.
Come la prescrizione di prismi influenza la
posizione degli occhi
Il prisma “sottile”1 anteposto ad un occhio
comporta che l’immagine di un oggetto si localizzi nello spazio verso l’apice. L’occhio deve
quindi ruotare verso l’apice. Per esempio un
prisma a base bassa fa ruotare un occhio ver-
Prisma sottile è considerato, per l’approssimazione dell’ottica Gaussiana, con angolo di rifrangenza inferiore a 5° e
per angoli di incidenza delle radiazioni ottiche inferiore a 15°.
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so l’alto, cioè verso l’apice per fissare l’oggetto.
Se un soggetto usa una correzione prismatica
con lenti monofocali con superfici sferiche o
toriche non si verificano problemi sensibili in
quanto non vi sono limiti ottici nella lente che
possono creare difficoltà.
Come i prismi verticali variano l’altezza
dei segmenti delle lenti bifocali
In caso di prescrizione di lenti bifocali prismatiche con asse verticale, nella fase di rilevamento dei parametri per il montaggio, le altezze
delle linee di separazione lontano-vicino sono
rilevate sulla montatura senza le lenti. Anche
se la prescrizione di prismi in verticale non è
ancora presente il portatore avrà fusione e
l’altezza dei segmenti sarà misurata durante la
normale visione binoculare. Se gli occhi sono
anatomicamente simmetrici i due segmenti
saranno indicati per il montaggio alla stessa
altezza, tuttavia, con le lenti correttive inserite
ogni occhio ruoterà verso l’apice del prisma
prescritto.
La rotazione degli occhi può essere quantificata sul piano degli occhiali usando la similitudine fra triangoli come mostrato in figura 2.
Sul piano degli occhiali si dovranno decentrare
le lenti di 0,3 mm per ogni diottria prismatica
prescritta verticale. Senza questo accorgimento quando il soggetto guarderà verso il basso
per utilizzare la zona per vicino gli assi visivi
non arriveranno contemporaneamente alle linee di separazione ed è per questo che i segmenti bifocali andranno spostati verso l’apice
del prisma di circa 0,3 mm per ogni diottria
prismatica in verticale prescritta.
Esempio:
Supponiamo di aver misurato sulle dime della
montatura per entrambi gli occhi un’altezza
di 22 mm per la linea di separazione lontano-vicino. La prescrizione prevede anche una
correzione prismatica davanti all’occhio destro
di 3.00 Δ base a 270° (base bassa).
Il montaggio corretto delle lenti bifocali si realizzerà con le altezze delle linee di separazione
di 23 mm a destra e di 22 mm a sinistra.
mento importanti per la prescrizione di prismi:
la croce di centratura, il punto di riferimento
principale (PRP), il corridoio di progressione e
la zona per vicino. La croce di centratura va
posizionata al centro della pupilla e PRP, a seconda del tipo di lente, si trova a circa 4 mm
al di sotto. La corretta localizzazione di PRP è
importante poiché segna l’inizio del corridoio
di progressione che guida fino alla zona per
vicino e, se la croce di centratura è ben posizionata, lo è tutto il resto. La prescrizione di
prismi non fa più coincidere l’asse visivo con
la croce di centratura facendo sì che tutti gli
altri punti di riferimento non siano localizzati
correttamente.
La prescrizione di prismi verticali richiede
che sia variata l’altezza della croce di
centratura
Già si era a conoscenza della necessità di
variare l’altezza dei segmenti bifocali in caso
di prescrizione di prismi verticali. Si potrebbe
pensare che accade lo stesso con la croce di
Fig. 1
Un prisma sottile fa
percepire l’immagine
di un oggetto
spostata verso
l’apice. L’occhio ruota
verso l’immagine
per ripristinare la
fissazione.
Fig. 2
Lo spostamento “x”
sul piano delle lenti
introdotto da ogni
diottria prismatica,
si può ricavare dalla
similitudine dei
triangoli assumendo
30mm come distanza
del centro di
rotazione oculare dal
piano delle lenti.
Punti
di
riferimento
sulle
lenti
progressive
Le lenti progressive hanno diversi punti di riferi-
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l’altezza a 26 mm per l’occhio destro e di 28
mm per l’occhio sinistro.
Perché la prescrizione di prismi orizzontali
richiede la variazione della distanza dei PRP
Se un occhio è più alto dell’altro e non viene
variata in proporzione l’altezza dei PRP i due occhi si muoveranno a diverse altezze sul corridoio
di progressione. Similmente con una prescrizione di prismi orizzontali e in assenza di relativo
decentramento del PRP gli occhi si muoveranno
dentro o fuori del corridoio di progressione riducendo fortemente il comfort e la visione.
Fig. 3
Riferimenti
tipici delle lenti
progressive.
Fig. 4
La misura del prisma da
prescrivere si effettua
con la lente correttiva
centrata davanti
all’occhio. Stimolato
dal prisma l’occhio
dietro la lente ruota e
utilizza una porzione
di lente al di fuori del
centro ottico e questo
modifica l’effetto
prismatico totale.
Nell’esempio in figura
la correzione prismatica
reale è inferiore di circa
0.70 Δ.
centratura, in pratica si potrebbe ipotizzare di
alzarla di 0,3 mm per ogni diottria prismatica
base bassa o viceversa per i prismi a base alta.
Se l’intera prescrizione è riferita ad un solo occhio si decentrerà quella sola lente se altrimenti
tale prescrizione prismatica viene suddivisa sui
due occhi e si disporranno proporzionalmente i
decentramenti delle croci di centratura.
Esempio:
OD +2.75 -1.00 x 180° 3.00 Δ base alta (90°)
OS +2.75 -1.00 x 180° 3.00 Δ base bassa (270°)
Distanze assi visuali 32 mm OD 32 mm OS
Addizione per vicino in OO +2.25 D
Si prescrivono lenti progressive.
Se sulle dime della montatura i riferimenti
per i due occhi vengono segnati a 27 mm
per poter ottenere l’effetto correttivo e visivo
desiderato si deve modificare rispettivamente
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Per esempio:
OD -2.25 -0.50 x 180° 5.00Δ base nasale (360°)
OS -2.25 -0.50 x 180° 5.00Δ base nasale (180°)
Le DAV monoculari rilevate sono 29,5 mm a
destra e 30 mm a sinistra. Il decentramento
necessario è di 1,5 mm (5 x 0,3). Un prisma
a base interna farà ruotare l’occhio di 0,3 mm
verso l’esterno per ogni diottria prismatica. In
questo caso la rotazione per 1,5 mm modificherà la DAV a 31 a destra e 31,5 a sinistra.
Effetto prismatico orizzontale su lenti
progressive e non progressive
Con la prescrizione di prismi su lenti multifocali non progressive la DAV non è modificata
poiché le ampiezze sono tali paragonate al
corridoio delle progressive da non renderlo
necessario. Durante l’esame il prisma di misura si antepone alle lenti sferocilindriche. Appena si aumenta il potere del prisma l’occhio
ruota abbandonando il centro ottico delle
lenti sferocilindriche e ciò induce un secondo
effetto prismatico dovuto al decentramento.
In pratica questo secondo effetto prismatico
non ha conseguenze poiché il prisma usato
nella misura ne sta tenendo conto. Ma cosa
succede se si decentra PRP?
Quando si sposta la croce di centratura per
indurre l’effetto prismatico desiderato il prisma del decentramento presente durante la
refrazione scompare.
Senza prisma del decentramento l’effetto prismatico netto ottenuto durante la refrazione
cambia. Con correzioni sferocilindriche basse
ciò ha conseguenze irrilevanti ma con poteri
maggiori l’effetto prismatico si fa sentire.
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Esempio:
OD -3.50
OS -3.50 6.00Δ base interna (180°)
Add OO +2.25
Le DAV monoculari sono entrambe di 31 mm.
Introdurre le 6.00 Δ su OS lo fa ruotare verso
l’esterno di circa: 2 mm (6 x 0,3 = 1,8).
Durante il test per le forie l’occhio utilizza una
lente di -3.50 D a 2 mm tempialmente.
Secondo la regola di Prentice si induce un effetto di 0,2 x 3.50 = 0,7 Δ. Poiché la lente è
negativa l’effetto prismatico è a base esterna.
L’effetto totale è quindi:
6.00 Δ base interna (prescritte) + 0,7 Δ base
esterna (da decentramento) = 5,3 Δ base interna.
Per posizionare la zona di progressione davanti all’occhio PRP dovrebbe essere spostato
di 2 mm verso l’esterno ma facendo così la
prescrizione ultima sull’occhiale non rispecchierà la situazione refrattiva poiché le 0,7 Δ
di decentramento causate dalla lente di -3.50
D non esistono più e per mantenere lo stesso effetto prismatico totale il prisma da prescrivere dovrebbe essere ridotto da 6.00 Δ a
5,30 Δ.
Le distanze tra i centri richieste sono:
31 mm a destra
33 mm a sinistra.
È utile notare che muovendo PRP in direzione
della deviazione dell’occhio si ottiene una riduzione del prisma prescritto se la lente è negativa ed un aumento se la lente è positiva.
In altre parole per le lenti negative va ridotto il
prisma prescritto di un ammontare equivalente a quello ottenuto dal calcolo del decentramento e per quelle positive va incrementato
quello prescritto dello stesso valore di quello
ottenuto dal calcolo del decentramento.
taggio di una delle due lenti ad addizione
progressiva.
La maggior parte degli occhiali di prova e
dei forotteri non permette il disallineamento delle lenti correttive in verticale senza
ricorrere all’inclinazione dello strumento. Da
queste considerazioni ai soggetti con altezze anatomiche oculari differenti non sono
solitamente prescritti prismi verticali anche
se si è condotta una refrazione inducendo un effetto prismatico dato dalle lenti di
prova. In altre parole quando l’altezza della
croce di centratura o di PRP e misurata nei
soggetti con altezze anatomiche differenti,
il risultato finale dell’occhiale montato non
rispecchia otticamente con esattezza quanto è dedotto dalla refrazione.
Perché ciò possa avvenire la metà destra
del forottero o dell’occhiale di prova do-
Fig. 5
L’interpupillometro
misura la distanza
assivisuale senza la
correzione refrattiva
e con la testa in
posizione primaria.
Fig. 6
La distanza tra i
centri delle lenti
viene modificata
per permettere
agli assivisivi di
utilizzare, nelle
lenti progressive,
il corridoio di
progressione.
Questa modifica
deve tenere
conto anche del
valore prismatico
desiderato.
Prismi verticali
Prima di misurare l’altezza della croce di riferimento o di PRP si deve posizionare correttamente la montatura sia dal punto di
vista funzionale che cosmetico.
In altri termini andrebbe posizionata esattamente come sarà indossata. In seguito,
dopo averlo fatto, qualora un soggetto
presenti un occhio anatomicamente più in
alto dell’altro lo sarà anche la croce di mon-
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il valore di prisma desiderato. La direzione di
questo spostamento è opposto alla base del
prisma. La direzione del movimento dell’occhio e di PRP è opposta alla base del prisma
prescritto. La tabella 1 riassume i passi da
seguire per variare l’altezza delle croci o della DAV. Se l’operatore ritiene di significanza
clinica l’eliminazione del prisma da decentramento presente durante la refrazione a causa
di uno spostamento della posizione di PRP, il
prisma prescritto può essere modificato secondo quanto indicato in tabella 2.
Appendice 1
Fig. 7
Occhiale di
prova con la
regolazione
dell’altezza per il
disallineamento
delle lenti.
(Oculus- Zeiss).
vrebbe potersi muovere indipendentemente
in verticale rispetto alla sinistra.
Ciò è consentito da pochi forotteri e occhiali di prova, fortunatamente anche quando i
centri ottici delle lenti di prova del forottero giacciono sullo stesso piano orizzontale,
i soggetti con asimmetrie anatomiche verticali si adattano bene anche se le altezze dei
centri ottici rispecchiano queste differenti
altezze sull’occhiale finito.
Dovrebbe essere chiaro comunque che qualora venga variata in verticale la posizione
del centro ottico rispetto a quella delle lenti
diagnostiche si è in presenza di un effetto
prismatico verticale con o senza prescrizione
di prismi che può essere denominato prisma
da decentramento.
Volendo compensarlo se ne dovrà calcolare il valore come preventivamente descritto
per i prismi orizzontali.
Conclusioni
La prescrizione di prismi verticali nelle lenti
progressive richiede che sia alzata o abbassata la croce di centratura di circa 0,3 volte
Perché un prisma fa sì che si sposti
l’immagine di un oggetto lontano senza
contemporaneamente
interessare
il
segmento bifocale
Quando si prescrive un prisma verticale, l’altezza del segmento dei bifocali, secondo
quanto percepito dal soggetto, non sembra
variare come fa l’immagine degli oggetti lontani. Per capire perché si deve considerare il
potere effettivo di un prisma su oggetti posti
a varie distanze.
Potere effettivo di un prisma su oggetti
posti a varie distanze
Un prisma fa sì che l’immagine di un oggetto posto all’infinito si sposti di tanto quanto
ruota l’occhio (Fig. 8). Quando (Fig. 9) l’oggetto non è all’infinito l’angolo di rotazione
dell’occhio non corrisponde all’angolo di deviazione.
Applicando le regole geometriche:
y
tan =
(1)
u+ C rot
Tabella 1. Punti da seguire per modificare l’altezza della croce di montaggio o la
distanza dei centri di riferimento per le lenti progressive.
-
Rilevare la distanza assivisule (DAV) monoculare.
Rilevare l’altezza del centro pupillare per determinare quella della croce di riferimento.
Moltiplicare per 0,3 il prisma da prescrivere
Se il prisma è orizzontale modificare la distanza tra i riferimenti di centratura quanto il prodotto
ottenuto aggiungendolo per i prismi a base nasale e sottraendolo per i primi a base tempiale.
- Se il prisma è verticale modificare l’altezza dei centri di riferimento tanto quanto il prodotto ottenuto
alzando il riferimento con i prismi base bassa e abbassandolo con i prismi a base alta.
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Comunque poiché le normali convenzioni prevedono che la radiazione ottica si sposti da
sinistra a destra e il centro delle coordinate
cartesiane si trovi sulla lente o sul prisma la
distanza dalla lente al centro di rotazione dell’occhio è positiva mentre quella dalla lente
all’oggetto è negativa. Ciò significa che rispettando i segni convenzionali:
y
tang =
(2)
-u + C rot
Per la stessa ragione
y tan =
(3)
u E usando lo stesso segno convenzionale
y
tan =
(4)
La definizione di diottria prismatica è 100 tan
Δ. possiamo chiamarla Z in modo che Z =
tang Δ’. Quindi il potere effettivo di un prisma su oggetti a distanza finita è dato dall’equazione:
Z
-u
Z =
da cui
(8)
C rot
y = -u tan (5)
Fig. 8
La correzione
prismatica per un
oggetto all’infinito
fa coincidere il
valore dell’angolo
di deviazione con
l’angolo di rotazione
dell’occhio Δ = Δ‘.
1–
u
Combinando le equazioni 2 e 5
tan tang =
(6)
C rot
1–
u
Moltiplicando entrambi i termini dell’equazione 6 per 100 otteniamo:
100 tan 100 tang =
(7)
C rot
1–
u
Per esempio poniamo un oggetto a soli 10
cm da un prisma a base bassa di 6.00 Δ. se
il prisma sta a 25 mm dal centro di rotazione
dell’occhio il potere effettivo sarà:
Considerando che:
C rot = 25 mm, u = -100 mm e Z = 6 ,
si avrà:
6
6
Z =
=
= 4,8 25
1 + 0,25
1–
- 100
Tabella 2. Compensazioni richieste sa la DAV monoculare produce significative
variazioni del prisma prescritto:
- Se è presente un prisma orizzontale determinare il potere della lente sul meridiano orizzontale: se è
presente un prisma verticale determinare il potere della lente sul meridiano verticale (nei casi di sferocilindriche con assi obliqui se ne deduce proporzionalmente il potere in orizzontale o verticale)2.
- Moltiplicare il potere sul meridiano della rotazione dell’occhio per la variazione della DAV monoculare
o di altezza, cioè: variazione di diottrie prismatiche = variazione della localizzazione di PRP in cm per
il potere in quel meridiano.
- Per le lenti negative sottrarre tale prodotto dal prisma prescritto e aggiungerlo per le lenti positive.
- È consigliato di non predisporre compensazioni fino a che lo spostamento di PRP non causi una variazione di effetto prismatico fino a 0,50 Δ. Una variazione maggiore o uguale a 0,50 Δ si presenterà
con una prescrizione di prismi maggiore o uguale a 6.00 Δ ed un potere refrattivo su quel meridiano
maggiore o uguale a 2.50 D.
2
Relazione approssimata del potere cilindrico nei meridiani obliqui.
90° = 0% del valore cilindrico - 67,5° = 25% del valore cilindrico - 45% = 50% del valore cilindrico
22,5° = 75% del valore cilindrico - 0° = 100% del valore cilindrico
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Fig. 9
Per oggetti a distanza
finita (y) la rotazione
dell’occhio (Δ’) è
minore del potere
del prisma (Δ). La
differenza è introdotta
dalla distanza tra il
prisma e il centro di
rotazione oculare e
dalla distanza stessa
dell’oggetto.
Avvicinando un oggetto al prisma il potere
correttivo di quest’ultimo declina rapidamente
fino a che l’oggetto non lo tocchi.
Quando si aggiunge un prisma alla prescrizione da lontano l’occhio ruota in direzione dell’apice e le linee di separazione lontano vicino
della lente destra e sinistra non verranno visti
posizionati correttamente rispetto alla posizione verticale degli occhi. Le altezze relative dei
segmenti dovranno essere compensate per
permettere agli occhi di ruotare del valore
introdotto dal prisma. Si può anche dedurre
che qualsiasi oggetto a contatto della lente,
includendo la zona intermedia e per vicino
delle lenti progressive, non sarà spostato nello spazio dal prisma mentre l’occhio ruoterà.
Quindi la croce di riferimento va spostata verticalmente o orizzontalmente se è prescritto
un prisma verticale o orizzontale per permettere all’assevisivo dell’occhio di rimanere nella
zona da vicino o in quella intermedia in modo
simultaneo all’altro occhio.
Bibliografia
- Brooks CW, Riley HD Effect of prescribed prism on
monocular interpupillary distances and fitting heights for progressive add lenses. Optom Vis Sci 1994
Jun;71(6):401-407
- Pintus S.,I prismi e il loro comportamento. L’Oroptero
anno 3 N° 2 Apr.-Giu. pp. 35-45.
- C.F. Lovisolo, S. Abati, L. Buratto, G. Montani. Occhiali
in Ottica Oftalmica. C.A.M.O. Editore, 1993.
- Rossetti A, e Coll. Lenti e Occhiali. Medical Book Palermo 2003
86 P.O. Professional Optometry® Febbraio 2007