GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY
Anticoagulazione nella
fase post-acuta nella
cardioversione elettrica
G. M. Francese
U.O. C. di Cardiologia
Garibaldi-Nesima
Catania
GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY
www.escardio.org/guidelines
GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY
Storia naturale FA e Cardioversione
cardioversioni
Cardioversion, TOE and anticoagulation
AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant;
SR= sinus rhythm; TOE= transoesophageal echocardiography.
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European Heart Journal (2010) 31, 2369-2429
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Profilassi tromboembolica in corso di
CVE/farmacologica
GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY
Terapia antitrombotica raccomandata
Classe di
raccomandazione e
livello di evidenza
Fa insorta <48h
Cardioversione senza
anticoagulazione
IIaC
FA insorta >48h o
non databile per
insorgenza
Terapia anticoagulante orale per 3
settimane pre-cardioversione e per 4
settimane post-cardioversione
(indefinitamente in caso di CHADS2
o CHAD2 DS2-VASc >2)
IB
FA insorta >48h o
non databile per
insorgenza
Strategia eco-guidata seguita da
terapia anticoagulante orale per 4
settimane post-cardioversione
(indefinitamente in caso di CHADS2
o CHAD2 DS2-VASc >2)
IB
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Profilassi tromboembolica in corso di
CVE/farmacologica
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L’embolia sistemica rappresenta la complicanza
più grave della CVE, farmacologica o spontanea
della FA ed è dovuta alla mobilizzazione di
emboli da trombi atriali
E’ pertanto raccomandato l’utilizzo della TAO
dose-adjusted (range INR 2-3) prima della CVE in
considerazione del fatto che nella maggior parte
dei casi i trombi atriali si formano ed
embolizzano nelle prime 72h dalla procedura.
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Profilassi tromboembolica in corso di
CVE/farmacologica
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Questo fenomeno è stato confermato con
l’applicazione dell’ecocardiografia trans-esofagea,
che ha dimostrato come la somministrazione della
TAO per almeno 3 settimane prima della CVE possa
facilitare la risoluzione del trombo endocavitario
Ma è stato altresì dimostrato che anche il periodo
immediatamente successivo alla CVE (4 settimane) è
a rischio per la formazione di trombi atriali, in
seguito alla disfunzione contrattile atriale
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Profilassi tromboembolica in corso di
CVE/farmacologica
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Si raccomanda di proseguire dopo il ripristino del
ritmo sinusale la TAO per almeno 1 mese, da
continuare indefinitamente in caso di elevato
profilo di rischio tromboembolico (CHADS2 risk
score>2) anche in considerazione delle frequenti
recidive asintomatiche della FA.
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1983 cardioversions were performed in 1270
patients during RE-LY®
Dabigatran
110 mg BID
n
Total randomized
%
6015
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Dabigatran
150 mg BID
n
%
6076
Warfarin
n
%
6022
Cardioversions performed
Electrical
554
85.6
550
81.9
553
83.3
Pharmacological
91
14.1
122
18.2
111
16.7
TEE
165
25.5
162
24.1
88
13.3
Normal sinus rhythm
at discharge
566
87.5
596
88.7
595
89.6
>75% of patients received study drug for ≥3 weeks before cardioversion
>85% of patients continued on randomized treatment within 30 days
after cardioversion
TEE = transoesophageal echocardiography
Nagarakanti R et al. Circulation 2011;123:131–6
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RE-LY®: 1983 cardioversioni in 1270 pazienti
 Trattamento di prima scelta con NAO in questi pazienti

La frequenza di stroke e sanguinamenti maggiori dopo
cardioversione in pazienti con AF si è rivelata bassa e senza
differenza statisticamente significativa tra dabigatran e warfarin

La frequenza di eventi non è stata diversa tra la CVE
convenzionale e la CVE guidata da ETE nei pazienti in
trattamento con dabigatran
TEE = transoesophageal echocardiography
Nagarakanti R et al. Circulation 2011;123:131–6
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NAO E CARDIOVERSIONE:
RACCOMANDAZIONI LINEE GUIDA ESC PER DABIGATRAN
Nei pazienti con FA in corso da >= 48 ore o quando la durata di
FA è sconosciuta,
I
B
la terapia anticoagulante orale (es.AVK con INR 2-3 o
Dabigatran)
è raccomandata per >=3 settimane prima e per >= 4 settimane
dopo cardioversione,
indipendentemente se elettrica o farmacologica
(orale/endovenosa)
2012
Evidenze dallo studio ROCKET AF Rivaroxaban
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Durante lo studio 321 CVE pz :
181 CVE
194 CVF
85 procedure ablative
Totale 480 riconversione a RS
Piccini JP JAAC 2013
Risultati dei pazienti sottoposti a
CVE/CVF/Ablazione nello studio ROCKET AF
Rivaroxaban
Warfarin
Piccini JP JAAC 2013
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Apixaban e Cardioversione elettrica.
Studio Aristotle
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577 (3.2%)/ 18201 ptz CV durante trial
(Due gruppi di confronto uguali per sesso, Chad2 score, FE, durata della FA)
286(49.6 %) apixaban 5 mg bid
291 (50.4%) warfarin (INR 2.0-3.0)
75% Cv entro un anno (Tempo medio CV 5 mesi)
Apixaban e Cardioversione elettrica
Studio Aristotle
Risultati
.
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• Nei primi 90 giorni di follow-up nessun ictus o embolia
sistemica
• Dopo la cardioversione ad un follow-up medio di 233
(1-489) giorni:
Ictus, embolia sistemica e infarto del miocardio in
5% Pz API e
6% pz warfarin
Rischio di Embolia dopo CV è basso e non ci sono
differenza significative tra API e Warfarin
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EX plore the efficacy and safety of once-daily oral riVaroxaban for the prevention of
caRdiovascular events in subjects with non-valvular aTrial fibrillation scheduled for
cardioversion
 Studio prospettico, randomizzato, in aperto, a gruppi paralleli
 Fase III b, Multicentrico (16 paesi del mondo)
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 1.504 pazienti con fibrillazione atriale non-valvolare di durata > 48 ore, o
non nota, emodinamicamente stabili
 I pazienti programmati per cardioversione sono stati randomizzati a
rivaroxaban o VKA con 2:1 ratio.
 La decisione se effettuare la cardioversione immediatamente (obiettivo di
1–5 giorni di rivaroxaban o terapia standard con antagonista della vitamina
K prima dell’intervento) o ritardarla a un momento successivo
(rivaroxaban o AVK per 3-8 settimane prima dell’intervento) è stata presa
dallo sperimentatore locale.
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 Pazienti naïve alla terapia anticoagulante o pre-trattati, per cui era
prevista una procedura di cardioversione, sono stati randomizzati per
ricevere rivaroxaban 20mg una volta al giorno (15mg una volta al giorno
se la clearance della creatinina era compresa fra 30 e 49 mL/min) o
terapia con antagonista della vitamina K, con aggiustamento di dosaggio
(per ottenere INR fra 2.0 e 3.0) in un rapporto 2:1.
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 Disegnato per confermare i
risultati ottenuti nello studio
ROCKET AF, ma con scarsa
potenza statistica, nei pazienti
sottoposti a cardioversione.
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• 50% endpoint primario di efficacia: rischio di eventi cardiovascolari (
ictus, attacco ischemico transitorio, embolia periferica, infarto del
miocardio e morte cardiovascolare)
• 24% endpoint primario di sicurezza: rischio di emorragia maggiore
•  tempo di attesa prima di procedere alla cardioversione rispetto agli
antagonisti della vitamina K
• tempo medio intercorso tra randomizzazione e cardioversione nei
pazienti in terapia con rivaroxaban (intervento immediato: 1,8±1,6
giorni; intervento ritardato: 24,6±5,6 giorni) rispetto a quelli in terapia
con antagonista della vitamina K (2,1±3,0 giorni; 33,7±13,1 giorni)
• Risultati positivi ottenuti con rivaroxaban omogenei sia per gli interventi
immediati che per quelli ritardati
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Studio Prospettico, Randomizzato, in Aperto, con valutazione
in Cieco degli Endpoint (PROBE), a gruppi paralleli, che
mette a confronto Edoxaban (DU-176b) ed
enoxaparina/warfarin seguiti da warfarin da solo in
soggetti sottoposti a cardioversione elettrica programmata
della fibrillazione atriale non valvolare
Durata dello studio: 18 mesi
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280 centri in Europa occidentale e
orientali e Nord America
Dimensione del campione: circa
2200 soggetti (1100 per braccio di
trattamento) per raggiungere
almeno 2000 CVE
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Study Population
• Pazienti con documentata FA da non oltre 12
mesi prima della randomizzazione e almeno da
48 ore
• Pazienti che ricevono o hanno ricevuto terapia
con anticoagulanti o antiaggreganti
• Pazienti naïve da terapia antiaggragante o
anticoagulante
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Obiettivo primario dello studio
• Confrontare l’incidenza degli endpoint compositi di ictus,
eventi embolici sistemici, infarto del miocardico
e
mortalità cardiovascolare tra iI gruppo con edoxaban e il
gruppo con enoxaparina/warfarin dalla randomizzzione
al termine del follow-up
• Obiettivo primario di sicurezza
• Confrontare l’incidenza degli endpoint compositi di
sanguinamenti maggiori e sanguinamenti non maggiori
clinicamente rilevanti tra I 2 gruppi edoxaban ed
enoxaparina/warfarin dall’inizio della somministrazione
del farmaco alla fine del trattamento + 3 giorni.
GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY
1000 patients per treatment arm planned
Daiichi Sankyo Confidential
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1000 patients per treatment arm planned
Daiichi Sankyo Confidential
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I soggetti saranno randomizzati in un rapporto
di 1:1 a due gruppi di trattamento all’interno
di ogni strato
L’arruolamento sarà gestito in modo da
ottenere un equilibrio di assegnazione al
trattamento nell’ambito di ciascuno strato
Il reclutamento continuerà finché almeno 1000
soggetti in ogni braccio si saranno sottoposti a
cardioversione (spontanea o elettrica)
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Fibrillazione Atriale silente
Grazie per l’attenzione