Workshop regionale SIMG Emilia Romagna
I MEDICI DI MEDICINA GENERALE
NELLE CASE DELLA SALUTE
Dove c’è casa c’è salute? Come renderlo possibile. Parma, 3 ottobre - Modena, 4 ottobre 2014
ATTI
A cura di: Maria Stella PADULA
2 INDICE pagina Obiettivo e Programma 4 Introduzione: Un Workshop dei MMG sulle Case della Salute, per il nuovo Patto per 6 la Salute, Maria Stella Padula Report sulla realtà delle Case della Salute: il censimento delle CdS esistenti. Ottobre 10 2014. Alice Serafini, Maria Stella Padula Le Cure Intermedie nei nuovi modelli organizzativi, Remo Piroli, Paolo Rodelli. 18 Cosa pensano/cosa sentono i MMG (sintesi dei risultati dell’intervista con focus 21 group). Licia Mantovani Cosa pensano/sentono gli infermieri (sintesi dei risultati dell’intervista con Focus 25 Group degli infermieri). L. Mantovani, LVallicelli, C. Benni, G. Casalini, G. Colla,M. Lucania, C. Minozzi, K. Pivetti.
Le proposte dei giovani MMG. Giulia Ugolini e Lara Rovesta 29 Il punto di vista della direzione aziendale modenese: aspettative e proposte 31 operative. Per la direzione dell’ASL di Modena: Maria Luisa De Luca I “contenuti” professionali delle CdS: sintesi delle riflessioni e delle proposte emerse 37 dai lavori di gruppo su casi clinici. Paolo Schianchi e Ilaria Crialesi , Le Case della Salute: istruzioni per l’uso; ovvero “La cassetta degli attrezzi” . Fernanda Bastiani. 45 Conclusioni: le raccomandazioni, Consiglio Simg regionale 48 Segreteria scientifica e organizzativa F. Bastiani (Parma), M.L. De Luca (ASL di Modena), G. Feltri (Modena), M. Grassi (Rimini), L. Mantovani (Modena), R. Marchi (Ferrara), P. Morini (Ravenna) M.S. Padula (Modena), P. Schianchi (Parma), A. Zennaro (Cesena), D. Zocchi (Bologna). 3 OBIETTIVO del Workshop Partendo dai bisogni dei MMG, emersi da Focus Group, i MMG si incontrano per riflettere, confrontarsi e presentare proposte per la miglior realizzazione possibile delle “Case della Salute” alla luce del nuovo Patto per la Salute. PROGRAMMA Venerdì 3 ottobre – Parma Casa della Salute PARMA CENTRO I sessione Visita guidata alla Casa della Salute PARMA CENTRO II sessione Debriefing sugli aspetti salienti emersi dalla visita della CdS. Presentazione dei risultati dei Focus Group. I MMG si confrontano sull’attività professionale: la Job description del MMG nelle CdS (cosa e con chi?). Lavoro di gruppo Mandato di lavoro ai gruppi: dare risposte operative e soluzione ai problemi, con simulazione di casi in cui opera il MMG nella CdS in team multi professionale sulla gestione dei problemi 1. nelle persone “sane” (approccio educazionale /prevenzione) 2. nei pazienti con problemi acuti (Codici bianchi e verdi, triage e piccola tecnologia, MMG “esperti “su alcuni ambiti di riscontro più frequente) 3. nei pazienti cronici con multipatologie 4. nei pazienti in Cure intermedie Discussione in plenaria con proposte di soluzione (vantaggi, svantaggi, opportunità, per un percorso di miglioramento) Condivisione del documento conclusivo, con le proposte da presentare ai partecipanti la mattina successiva. 4 Sabato 4 ottobre -­‐ Modena. Centro Servizi della Facoltà di Medicina, I sessione: I MMG della Regione Emilia Romagna incontrano gli infermieri e le direzioni Aziendali: partire dall’esperienza Presentazione di brevi relazioni, come stimolo alla discussione dell’uditorio 1. La visione Strategica della direzione Regionale e Aziendale delle Cure Primarie: aspettative e richieste ai MMG per la realizzazione omogenea delle CdS nella Regione Emilia Romagna 2. Criticità dai risultati del focus e proposte operative 3. Cosa pensano/cosa sentono i MMG (sintesi dei risultati dell’intervista con focus group) 4. Cosa pensano/sentono gli infermieri (sintesi di un Focus Group degli infermieri, nelle 3 aree clinica, relazionale/integrativa, organizzativa). 5. Cosa pensano i pazienti : strumenti per rilevare la soddisfazione dei pazienti (interviste e questionari) . 6. Cosa pensano e cosa chiedono i giovani MMG e i Tirocinanti del CFS: la futura professione e integrazione nelle CdS. 7. Presentazione alle Direzioni aziendali e regionali degli elaborati dei gruppi di lavoro dei MMG: cosa, chi, come per risolvere le problematiche cliniche e organizzative nella MG e Cure Primarie, nelle case della salute (i risultati dei lavori dei gruppi del venerdì pomeriggio) Domande e discussione dei partecipanti II sessione: Tavola rotonda. Dalle proposte dei MMG alle risposte: la ricerca dell’essenziale per un minimo comune denominatore garantito in tutte le realtà, per evitare le disuguaglianze. 5 INTRODUZIONE Un Workshop dei MMG sulle Case della Salute, per il nuovo Patto per la Salute, M.S. Padula PATTO PER LA SALUTE (14 luglio 2014) Il più grande cambiamento professionale dall’istituzione del SSN del 1979 ad oggi: il medico di Medicina Generale non opera più da solo. Articolo 5. Assistenza Territoriale Le Regioni al fine di promuovere nell’ambito delle proprie autonomie, un modello multiprofessionale ed interdisciplinare istituiscono o Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP) o Aggregazioni Funzionali Territoriali ( AFT ) Forme Organizzative della Medicina convenzionata, integrata con personale dipendente del SSN per l’erogazione delle cure primarie Esse perseguono obiettivi di salute al fine di garantire uniformità assistenziale Le UCCP e le AFT hanno come compiti essenziali 1. Assicurare l’erogazione delle prestazioni territoriali 2. Garantire la continuità assistenziale mediante l’utilizzo della ricetta elettronica dematerializzata e il continuo aggiornamento della scheda sanitaria e del FSE 3. Garantire l’accessibilità all’assistenza territoriale per tutto l’arco della giornata per tutti i giorni della settimana, avvalendosi dei professionisti del ruolo unico della MG 4. Garantire la continuità dell’assistenza o Relazionale o Gestionale o informativa I medici di MMG vogliono far parte e condividere il percorso e le strategie che riguardano il loro cambiamento professionale; da questo nasce l’idea del workshop organizzato dai MMG, proprio sul tema delle “Case della salute” per rendere possibile che “dove c’è casa c’è salute”. Infatti i Convegni e i corsi di Formazione organizzati dalla Regione Emilia-­‐Romagna sulle Case della Salute, dal decreto istitutivo ad oggi, sono stati numerosi, a dimostrare l’investimento della nostra Regione in questo nuovo modello. Così come sono numerose e in numero crescente le CdS, diverse per numero, per tipologia, per attività offerte, per stato di realizzazione… per tipologia e per numero di professionisti: ci sono CdS con 3 MMG e CdS con 16 e più MMG Sul sito della Regione è scritto che “La scelta di realizzare la Casa della Salute nasce dall’idea forte che i cittadini possano avere una sede territoriale di riferimento, visibile, alla quale rivolgersi in ogni momento della giornata, che rappresenti una certezza di risposta concreta, competente e adeguata ai diversi bisogni di salute e di assistenza”. Quale confronto e condivisione di obiettivi c’è stato in questi anni e mesi fra i MMG, su un progetto come quello delle CdS che cambia così profondamente non solo i luoghi ma anche la modalità di svolgere la professione? L’idea di questo Workshop della SIMG sulle Case della Salute è dunque con l’obiettivo di dare un contributo culturale e pratico per riempire di “contenuto” questi contenitori, ovunque, per garantire un minimo comune denominatore a tutte le CdS, in tutte le sedi, per evitare 6 disuguaglianze di offerte ai cittadini. Siamo partiti da alcune domande: qual’è la nuova job description del MMG nelle CdS? come si integra la sua attività con quella dell’infermiere? come si inseriscono i giovani Medici? quale valutazione sull’attività svolta e da svolgere “insieme” ? cosa rappresenta il valore aggiunto di questo modello? Ma soprattutto, cosa pensano e desiderano i professionisti? I focus group che hanno preceduto il Workshop, realizzati con i MMG e con gli infermieri, rispondendo a quest’ultima domanda hanno fornito idee e proposte per studiare un percorso insieme a tutti i professionisti, per realizzare davvero la casa “per” la salute. Noi Medici di Medicina Generale vogliamo che il binomio “casa” e “salute”, così indovinato perché evoca la casa come luogo caro a tutti e in cui si sta bene, sia davvero il luogo della salute e non della malattia; è quello che vogliamo contribuire a realizzare e a mantenere quello che già la RER dimostra di valere in Europa. Il rapporto europeo (10 luglio 2014) Il 10 luglio 2014 è stato pubblicata la classifica della "qualità delle prestazioni sanitarie" basata sui dati EuroHealth 2013. Ebbene, l'Italia è al 21° posto, al di sotto della media europea, ma l'Emilia Romagna, la regione italiana con i LEA più efficienti, conquista il terzo posto alle spalle di Olanda e Svizzera. E se consideriamo anche il dato sulla popolazione anziana e le minori risorse a disposizione, praticamente la metà rispetto alle due nazioni che la precedono in classifica, possiamo dire che meriti ancora di più il posto in cui si trova. Quanto del merito di questo è dovuto all’attuale modello organizzativo delle CdS, e quanto al modello precedente? Anche l’organizzazione delle Cure Primarie e dei MMG in Medicine di gruppo e in rete prima, e nei NCP dopo, hanno influito a dare i risultati sopra riportati. L’ Emilia Romagna dal 2010 ha istituito e programmato 104 Case della Salute. Il Report sulle Case della Salute del maggio 2013 ne vede realizzate 57 . Le CdS sono attive da 2 anni, in proporzione minore di quelle programmate. I MMG vogliono far parte del percorso organizzativo e di miglioramento iniziato, e valutare la qualità delle cure prestate. 7 8 9 Report sulla realtà delle Case della Salute: il censimento delle CdS esistenti. Ottobre 2014. (A. Serafini, M.S. Padula) La nascita delle Case della Salute costituisce sicuramente un argomento di notevole interesse ed importanza all'interno del panorama della MMG in Emilia-­‐Romagna, e in Italia più in generale, e proprio per questo la SIMG ha inteso condurre un'indagine tra i MMG che lavorano ed operano al suo interno e ne sono protagonisti, con l'obiettivo di studiare il fenomeno dall'interno ed ascoltare le voci degli operatori in modo diretto. È stato inviato a tutti i responsabili delle CdS esistenti, censite nel Report della Regione ER 2014 («Le “Case della Salute” funzionanti in Emilia-­Romagna: A CHE PUNTO SIAMO; L’attuazione delle Case della Salute: il monitoraggio regionale, i programmi integrati di intervento» Regione Emilia-­Romagna, 2014), un questionario comprendente diverse sezioni: 10 TABELLA sintetica dei risultati parziali: 1° Parte 11 2° Parte MMG: PLS: INF: CdS: GM: LEGENDA: Medico di Medicina Generale Pediatra di Libera Scelta Infermiere Casa della Salute Guardia Medica MCA: DCP: CSM: NCP: OsC: Medico di Continuità Assistenziale Dipartimento di Cure Primarie Centro di Salute Mentale Nucleo di Cure Primarie Ospedale di Comunità Le case della Salute che hanno risposto sono (fra parentesi la popolazione afferente): • PARMA
Parma Centro (G) 41.985;
San Secondo (G), 16.779;
Busseto “Claudio Carosino” (M), 11.370;
Collecchio (M) 14.349;
Felino (P), 10.911;
“CdS Montanara” (P) 8700;
• MODENA
“Del Sorbara-Dott. Roberto Bertoli", Bomporto (P);
“Manuela Lorenzetti” Sede operativa di Novi e “Manuela Lorenzetti” Sede operativa di Rovereto
(frazione Novi); (P); 11.042;
“Valli Dolo Dragone Secchia” Montefiorino (P); 10.535;
• REGGIO EMILIA
''Lazzaro Spallanzani, Reggio Emilia, 8.500
• BOLOGNA
Porretta Terme e Vergato, Vergato (M); 18.000
Medicina, (P); 22.146
• FERRARA
“Terre e Fiumi”, Copparo (G); 36.000
• RAVENNA
“Isotta Gervasi”, Cervia; (M); 1300
Brisighella (P); 7.796
• FORLì
Modigliana “Valle Tramazzo”, Modigliana (G); 5.990
Forlimpopoli Bertinoro, (G); 24.444
12 I dati elaborati sono stati distinti ed organizzati come segue: 1. Area della struttura: all'interno di quest'area erano richieste informazioni di carattere generale finalizzate all'inquadramento sia territoriale che temporale della struttura (indirizzo, comune di appartenenza, numero di assistiti afferenti al centro, proprietà delle sedi, caratteristiche delle strutture, tipologia di CdS); 2. Area del personale: da chi è costituito il personale delle CdS? Quanti MMG, PLS, specialisti ambulatoriali, infermieri, personale amministrativo etc operano nelle CdS in Emilia Romagna? 3. Area delle attività: E' stata richiesta al MMG una breve descrizione, anche per punti, delle attività che svolge nella CdS, solo o in collaborazione con il resto del personale; 4. Area di gestione: intendeva indagare le caratteristiche dell'organizzazione della CdS, soprattutto in riferimento all'esistenza ed alla funzione della figura di un coordinatore. 5. Area studi: in questa sezione sono state rivolte domande relative alla presenza, al tipo ed allo stato di avanzamento di eventuali studi in corso, ed infine alla reperibilità dei risultati; 6.Area delle buone pratiche e criticità: Quest'ultima è da considerasi la più importante, poiché intende verificare lo stato di realizzazione raccogliendo le opinioni in modo diretto -­‐ sia critiche che entusiastiche -­‐ dei MMG che già operano all'interno delle CdS, e costituisce, insieme alle relazioni sui Focus Group realizzati negli ultimi mesi, una punto di partenza interessante per studiare le criticità emerse i questi primi anni di vita delle CdS anche nell'ottica di un ampliamento del numero di queste. I questionari sono stati realizzati nel mese di Agosto ed inviati la prima settimana di settembre, durante le giornate del Workshop per questo motivo soltanto una parte di essi era stata compilata e restituita (ad oggi soltanto 18 delle 57 CdS censite dalla regione hanno compilato il questionario); sicuramente ciò ha costituito un grosso limite per l'elaborazione di questi da un punto di vista statistico. Senza dubbio però le criticità e gli aspetti positivi emersi nella compilazione di questi questionari costituiscono un dato interessante, da leggersi in associazione al Report redatto dalla Regione ER di quest'ultimo anno. 1. Area struttura: In conformità con i dati presentati nel Report della Regione, anche nel nostro campione abbiamo osservato una prevalenza di CdS definite di piccole dimensioni, mentre per quanto riguarda la distribuzione in Regione l’Area che ha fornito più schede è stata Area Nord mentre la Provincia più rappresentata è stata Parma. I locali occupati dalle CdS sono di proprietà dell’ASL o del Comune e, per quanto riguarda la data di fondazione, più di metà delle CdS esiste da meno di due anni nonostante molte derivino da esperienze pre-­‐esistenti e gruppi consolidati. Riguardo gli orari di apertura questi variano a seconda delle dimensioni della CdS: quelle piccole garantiscono un'apertura 8.00-­‐20.00 cinque giorni alla settimana: quindi nella maggior parte di esse non sono ancora attivi programmi di integrazione con il servizio di Guardia medica nel fine settimana. Le CdS di medie e grandi dimensioni al contrario, oltre a garantire l'orario feriale 8.00-­‐20.00, nella maggior parte dei casi hanno attivato rapporti di 13 integrazione con diversi servizi (Medico di Continuità Assistenziale, Guardia medica, Ospedale di Comunità, organizzazione H12) che permettono di assicurare l'apertura al pubblico, in caso di urgenza, di alcuni servizi anche nei giorni festivi. Esiste una grande variabilità quindi nelle modalità grazie alle quali le Cds riescono ad offrire questa copertura di orario e molti MMG che lavorano al loro interno hanno espresso la necessità che la Regione possa proporre dei percorsi standardizzati di integrazione dei servizi, prendendo come modello alcuni esempi di buone pratiche presenti sul territorio. 2. Area Personale: In tutte le CdS sono presenti a tempo pieno MMG, infermieri e personale amministrativo, che costituiscono il nucleo di base necessario per la fondazione di una CdS. Nella maggior parte delle CdS operano inoltre il Pediatra di Comunità, l'Assistente Sociale, l'Ostetrica che si confermano essere le figure che con maggior frequenza integrano la squadra basica. Per quanto riguarda gli specialisti ambulatoriali, le specialità più rappresentate sono Oculistica, Cardiologia, Ginecologia, Igiene, Psichiatria, e Psicologia; questi professionisti, che in tutti i casi in esame sono dipendenti del SSN, sono presenti con frequenza anche nelle CdS Piccole, possono essere disponibili in modo fisso o sporadico, quando le dimensioni della struttura lo permettono hanno spesso ambulatori dedicati, e collaborano con i MMG nella gestione del Paziente Cronico; quest'ultimo aspetto soprattutto emerge come un punto di forza e di alto gradimento per il paziente, anche se in alcuni casi sono state evidenziate problematicità nella integrazione tra le diverse figure. Altri Specialisti ambulatoriali, in ordine di frequenza appartengono alle seguenti specialità: Neuropsichiatria infantile, Dermatologia, Dietologia, Diabetologia, Fisiatria, ORL, Ortopedia, Oncologia, Pneumologia, Medicina Interna, Neurologia, Nefrologia, Endocrinologia, Chirurgia, Odontoiatria, Allergologia e Reumatologia. Oltre a questi sono presenti altre figure professionali non mediche come: Logopedisti; Educatori; Fisioterapisti; Veterinari. 3. Area Attività: Dalle schede ricevute appare evidente e viene confermata una grande variabilità nell'offerta di queste strutture, che rispecchia la diversità delle esperienze da cui queste si sono sviluppate e che costituisce una ricchezza nell'ottica dello studio di un «modello» per la realizzazione di nuove CdS in futuro, al fine di fare tesoro delle buone pratiche, idee innovative e soluzioni che sono state trovate nelle diverse realtà. Vi sono alcune attività, presenti in tutte le strutture, che caratterizzano il lavoro del MMG nelle Cds ovvero la presenza di uno sportello o segretaria che fornisca informazioni al paziente, l’organizzazione di ambulatori di MMG coordinati tra loro in modo da garantire una copertura oraria maggiore rispetto a quella del medico singolo, ed infine la possibilità di offrire servizi quali ambulatorio infermieristico, ambulatori o percorsi dedicati alla gestione del paziente cronico e specifiche iniziative di prevenzione. Nella quasi totalità delle CdS poi lavorano a fianco dei MMG anche PLS, specialisti ambulatoriali ed assistenti sociali. A seconda delle dimensioni e della tipologia di CdS possono essere presenti anche servizi aggiuntivi, che sono ad esempio: CSM, punto prelievi, punto di ritiro farmaci, CUP, centro diurno, punto del volontariato, consultorio familiare, ambulatori di screening ed igiene pubblica, medicina dello sport e palestra. Come già detto in precedenza, c’è variabilità anche nelle modalità di interconnessione ed integrazione tra i servizi (sia all'interno dell'ambito sanitario, che con i Servizi Sociali) offerti al Cittadino, che sono sicuramente destinate ad evolvere e cambiare nel prossimo futuro. Ciò viene avvalorato dal fatto che, al momento della somministrazione del questionario, in quasi la totalità delle CdS erano in corso sperimentazioni in proposito, alla ricerca di soluzioni più funzionali. Questo si conferma essere un nodo cruciale dal punto di vista gestionale per il 14 funzionamento della CdS e la sostenibilità del lavoro del MMG. Nonostante infatti questa moltiplicazione e accentramento dei servizio offerti sia di sicuro gradimento per il paziente/cittadino, alcune CdS hanno lamentato difficoltà nel processo di collaborazione tra le diverse attività/servizi presenti all'interno della struttura. 4. Area Gestione La struttura organizzativa della CdS, come già detto in precedenza, costituisce uno degli aspetti più variabili della sua identità. Il ruolo di Coordinatore della CdS può essere ricoperto a seconda dei casi da un infermiere, un MMG, personale amministrativo oppure possono essere presenti diversi coordinatori (medico e infermieristico, ad esempio) che collaborano tra loro con responsabilità diverse, costituendo una sorta di “comitato di coordinamento della CdS”. In alcuni casi abbiamo un coordinatore medico della CdS che corrisponde al coordinatore del NCP che lavora al suo interno. 5. Area Studi: Uno degli aspetti più interessanti ed innovativi del lavoro del MMG all'interno di queste strutture è sicuramente la possibilità di condurre studi ed indagini, svolgere quindi attività di ricerca all'interno delle Cure Primarie. Questa tendenza è confermata nei dati a nostra disposizione, dai quali emerge che le CdS che hanno studi in corso di realizzazione sono la maggior parte. Gli aspetti oggetto di studi sono diversi, prevalentemente si tratta di questionari di gradimento che vengono proposti a pazienti ed operatori ma un altro aspetto fortemente studiato è la gestione del paziente cronico, prevalentemente indagando i risultati ottenuti nella gestione integrata del Pz. Diabetico ( Percorso Diabete, controllo del BMI). Non sono in corso ne sono previsti al contrario studi sugli effetti a breve-­‐ lungo termine di questi interventi di riorganizzazione della medicina di base in termini di salute della popolazione e analisi delle prescrizioni. I risultati sono disponibili soltanto in una numero limitato di casi (CdS di dimensioni medie o grandi con più di due anni di attività), ma laddove presenti ed elaborati, i dati ottenuti sono disponibili per la consultazione sui siti delle rispettive ASL di appartenenza. La maggior parte delle CdS, in conclusione, dichiarano di essere nella fase di raccolta ed elaborazione dei dati. 6. Area delle buone pratiche/criticità: Nella quasi totalità dei Report pervenuti, il lavoro del MMG all'interno delle CdS viene valutato come un'esperienza complessivamente positiva, nonostante siano emersi numerosi aspetti problematici. Un elemento ricorrente è la percezione generalizzata di un forte gradimento della popolazione degli assistiti per questo nuovo setting di lavoro, dato che è stato confermato dai risultati degli studi delle CdS che hanno proposto questionari di gradimento ed elaborato i dati ottenuti. Tra gli altri aspetti strutturali ed organizzativi che sono stati apprezzati sia dai MMG che dai pazienti c'è la forte riconoscibilità della struttura nel contesto territoriale, che sempre più viene identificata come un punto di riferimento per l'erogazione di servizi socio-­‐sanitari, ma anche per la vita della comunità in alcuni casi. L'integrazione dei servizi socio-­‐sanitari, presente nelle diverse forme all'interno delle strutture, rappresenta senza dubbio uno degli aspetti più difficili da attuare, soprattutto in mancanza di linee di indirizzo chiare su come essa dovrebbe concretizzarsi, ma costituisce anche uno degli aspetti più innovativi ed apprezzati, la cui presenza sembra essere una delle priorità fondamentali nel ruolo delle CdS. Per quanto riguarda la presa in carico del paziente, 15 questa appare, all'interno della CdS, sempre più globale e e centrata sulle necessità del paziente e della sua famiglia, che probabilmente costituisce uno dei motivi di maggior gradimento da parte dell'utente, ma a questa corrisponde anche un aumentato carico di lavoro per il MMG all'interno delle strutture, come emerge in più occasioni nei questionari ricevuti. La gestione del paziente cronico risulta migliorata, grazie alla presenza nelle CdS di diverse figure
professionali che possono collaborare nella creazione di percorsi dedicati alle gestione di questi
pazienti, ed anche questo aspetto costituisce anche oggetto di studio in numerosi casi; si renderà
necessaria quindi in seguito un analisi e riflessione sui risultati ottenuti. A proposito del lavoro del
MMG nella CdS nello specifico appare chiaro come, di fronte ad un carico di lavoro globale che
nella maggioranza dei casi viene riferito come incrementato, abbiamo un aumento dell'entusiasmo e
della motivazione per le possibilità offerte da questa nuova organizzazione. Molto importante per la formazione continua, quotidiana, “sul campo” è il consulto interpares fra
MMG , consulto estemporaneo specialisti. Il lavoro di squadra è stato oggetto di esteso dibattito all'interno dei gruppi di lavoro. Nei casi in cui
risulta armonioso viene visto come uno dei principali punti di forza per il MMG, al contrario
quando emergono delle difficoltà, queste hanno compromettono fortemente lo svolgimento delle
attività ed il clima di integrazione necessario per il buon funzionamento della CdS. Il lavoro di
gruppo si presenta quindi come un elemento di solidità quando vi sia un impegno costante ed un
forte senso di appartenenza, che nella maggior parte dei casi deriva da un passato condiviso, e in
assenza di questo si rendono necessari notevoli sforzi per la sua costruzione. Sulla gestione dell'integrazione tra le diverse figure professionali, in più di un Report è stato evidenziato come, al fine di sfruttare al massimo le possibilità date da questa integrazione, si renda necessaria una riflessione sui propri ruoli e sulle modalità di organizzazione del lavoro condiviso. La possibilità per il MMG di acquisire nuove competenze nell'utilizzo di nuove strumentazioni, e le possibilità di scambi e confronti professionali che possono nascere grazie anche alle collaborazioni all'interno del gruppo di MMG e con specialisti ambulatoriali è un altro aspetto che rientra tra i punti di forza del lavoro dentro le CdS. Gli elementi di criticità sottolineati dalla maggior parte delle CdS sono legati, in primis, alla sostenibilità finanziaria delle strutture, che lamentano una mancanza di personale e di risorse per fronteggiare ad un aumento del carico di lavoro e di servizi offerti. Inoltre la mancanza di una vera integrazione informatica all'interno della CdS e tra CdS e Ospedali costituisce una criticità nella definizione anche del rapporto Ospdale-­‐CdS, che appare incompleta e costituisce un ulteriore elemento di debolezza. Bibliografia. 1. Larizgoitia, Itziar, and Barbara Starfield. "Reform of primary health care: the case of Spain." Health Policy 41.2 (1997): 121-­‐137. 2. Ascanio, Antonio de Lorenzo-­‐Cáceres, and Ángel Otero Puime. "Publicaciones sobre evaluación de la atención primaria en España tras veinte años de reforma (1984-­‐2004). Análisis temático y bibliométrico." Rev Esp Salud Pública 81.2 (2007) 3. "Stato di attuazione dei modelli di assistenza primaria nelle regioni italiane." AGENAS (2009). 4. «Le “Case della Salute” funzionanti in Emilia-­‐Romagna: A CHE PUNTO SIAMO; L’attuazione delle Case della Salute: il monitoraggio regionale, i programmi integrati di intervento» Regione Emilia-­‐Romagna, (2014). 5. Somoza, E. J. Elola. "La evaluación de la reforma sanitaria, una base necesaria para reformas futuras." 16 Uno sguardo ai Centri di Attenzione primaria della Spagna, attraverso la esperienza in Erasmus della studentessa di Medicina Alice Serafini 17 Le Cure Intermedie nei nuovi modelli organizzativi. Remo Piroli, Paolo Rodelli. I Fondamentali
1) Piano Sociale e Sanitario Regionale 2008/2010 (DGRn.175/22.05.2008
Si prefiggeva di garantire alle persone affette da patologie croniche, alle persone con
disabilità gravi e alle persone alla fine della vita un percorso assistenziale integrato
attraverso la presa incarico e il mantenimento nel tempo della continuità assistenziale e di
cura.
2) Il Decreto legge n.95/06.07.2012 (c.d. Spending Review) disponeva che le Regioni dovessero adottare provvedimenti di riduzione degli standard dei posti letto ospedalieri accreditati ad un livello non superiore a 3,7 posti letto per mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per mille abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza post acuzie. 3 ) Le linee di programmazione e finanziamento delle Aziende del Servizio Sanitario regionale
per l’anno 2013, prevedevano l’adozione di misure immediate capaci di produrre risultati tangibili
per quanto riguarda l’obiettivo economico finanziario ma che , attraverso la riorganizzazione del
sistema, fossero in grado non solo di minimizzare le ripercussioni dovute alla riduzione del
finanziamento sui servizi alla persona ma anche di migliorare la qualità degli interventi attraverso
una appropriata aderenza ai bisogni nello spirito del chronic care model.
Nel marzo 2013 veniva pertanto programmata la riconversione di n.10 posti letto di
Lungodegenza Post-Acuzie e Riabilitazione Estensiva in 10 posti territoriali ( ODC )
Direzione Sanitaria, responsabilità clinico assistenziale e clinico terapeutica :  I posti letto sono a Direzione Infermieristica (Responsabile del Governo clinico
assistenziale ) mentre il Medico di Medicina Generale è il responsabile clinico-terapeutico
del paziente ricoverato. Nel caso in cui un MMG non possa assistere il proprio paziente,
questi verrà assegnato dallo stesso Medico, previo accordo con il paziente stesso, ad un
MMG di cui si è acquisita la disponibilità all’assistenza nell’OdC.
 C’è un MMG referente ODC : individuato dai propri colleghi, con un incarico annuale
rinnovabile, si rapporta con il DCP, la direzione del Complesso Ospedaliero e con il
Direttore infermieristico
 Direzione Sanitaria : L’ODC fa capo al Distretto e la responsabilità sanitaria compete al Direttore del Complesso Sanitario dentro cui è situato l’ODC Criteri di eleggibilità all’ingresso (Priorità ai pazienti provenienti dal domicilio ed in
particolare modo dai tre NCP che gravitano attorno alla struttura ( San Secondo, Fontanellato e
Busseto – 15/20000 abitanti ) :
• pazienti terminali che, per motivi familiari o ragioni sociali, non siano disponibili a ricovero
presso il Centro Cure Palliative
•
•
pazienti che possano giovarsi, a giudizio clinico del curante, di degenza alternativa al
ricovero ospedaliero classico in quelle situazioni in cui manca possibilità di eseguire ADI
per inappropriatezza del domicilio o assenza di supporto familiare (care giver) che possa
garantire una idonea assistenza ( Per esempio anziano affetto da patologia acuta -­‐focolaio bronco pneumonico, cistopielite, disidratazione o altro) Sintomatologia algica non controllabile a domicilio 18 •
pazienti con bisogni complessi che necessitano di monitoraggio assistenziale nelle 24 ore o
con necessità di tipo riabilitativo, non gestibili a livello domiciliare.
•
pazienti internistici, non neurologici, con necessità di interventi di tipo riabilitativo o di
riattivazione motoria, per consentire il rientro al domicilio dopo episodio di ricovero in
Reparto per acuti.
Modalità di ammissione in OdC :
• su proposta del MMG, con trasmissione telematica della richiesta al Dirigente
infermieristico, che informa l’UVG/UVM. Il Dirigente infermieristico registra la
proposta e comunica l’ingresso del paziente ovvero il suo inserimento in lista
d’attesa al MMG e all’UVG/UVM.
•
su proposta del Medico del Reparto Ospedaliero in accordo col Case Manager
Ospedaliero, questo informa e acquisisce il consenso del Curante, con successiva
trasmissione telematica della richiesta al Dirigente infermieristico che informa
l’UVG/UVM. Il Dirigente infermieristico registra la proposta e comunica l’ingresso
del paziente ovvero il suo inserimento in lista d’attesa al MMG e all’UVG/UVM.
Il paziente deve essere informato riguardo la tipologia assistenziale offerta presso l’OdC e deve
essere acquisito il consenso.
Assistenza Clinico Terapeutica del MMG Un gruppo di MMG identificato su base volontaria e proveniente da tre NCP che gravitano storicamente su San Secondo si occupa dei pazienti ricoverati presso l’Ospedale di Comunità dando garanzia di : • disponibilità a seguire il paziente ricoverato nell’Ospedale di comunità anche se in carico ad
altro MMG, con la frequenza necessaria definita nel PAI;
• partecipazione all’organizzazione di “turni di disponibilità telefonica”;
• disponibilità a lavorare in équipe;
• partecipazione agli incontri periodici di formazione;
Continuità assistenziale e situazioni di Emergenza
 L’assistenza notturna, prefestiva e festiva è garantita attualmente dai medici di guardia
medica il cui intervento viene richiesto dal personale infermieristico della struttura. Per
l’assistenza ai pazienti con improvvisa instabilità del quadro clinico o comunque nei casi di
emergenza che sono tali da richiedere un immediato intervento, l’infermiera/e dovrà
attivare il Medico del 118
 Quale intensità di cura:. Spesso nel paziente anziano il MMG si trova ad affrontare situazioni teoricamente trattabili a domicilio ma riferite a pazienti con un contesto socio-­‐familiare che ne controindica la permanenza a casa durante la malattia. In queste situazioni il MMG è stato fino ad oggi costretto a richiedere un ricovero ospedaliero che, nell’attuale evoluzione organizzativa e normativa del S.S.N.,è da considerarsi inappropriato.  Sull’altro versante, nel paziente anziano ricoverato per patologia acuta o per riacutizzazione di patologia cronica, il processo di superamento dell’evento acuto, con il recupero della funzionalità e dell’autonomia, risulta più lento e difficoltoso che nel giovane. Questo comporta un prolungamento del ricovero in ospedale con un rallentamento del turn over sui letti per acuti . Ecco che il paziente , non ancora pronto 19 per rientrare al domicilio, può transitare in Ospedale di Comunità per concludere il suo percorso  Non esistono in letteratura indicatori che stabiliscano dei livelli di intensità di cura a cui si può giungere in ODC o livelli di gravità compatibili con la permanenza in queste strutture intermedie le quali devono pertanto essere considerate a tutti gli effetti territorio  La permanenza in struttura è consentita per un periodo sino a trenta giorni continuativi, non prorogabili, tale da far rilevare un alto indice di turnover Visite specialistiche e richiesta di accertamenti e farmaci La richiesta di consulenze specialistiche, di accertamenti laboratoristici o strumentali come pure l’invio di un paziente al pronto soccorso ricalcano percorsi già in essere nel reparto di lungodegenza precedentemente ospitata nella struttura . I farmaci sono forniti dalla Farmacia Aziendale. 20 Cosa pensano/cosa sentono i MMG I risultati dei focus group rivolti ai MMG dell’Emilia Romagna sulle Case della Salute. Le domande e le risposte più significative. L. Mantovani 1. Come potrebbe cambiare il lavoro del MMG nel passaggio dal lavorare in gruppo e in una casa della Salute? Le risposte dei MMG con esperienza: La Casa della Salute deve essere l’occasione per creare una maggiore integrazione con gli specialisti, con l’infermiere e l’assistente sociale su percorsi strutturati e facilitanti per il cittadino. E’ stata ipotizzata, nel gruppo di MMG, la figura del medico “competente”, un MMG particolarmente esperto in una patologia che possa offrire ai colleghi delle consulenze su specifiche problematiche. Il MMG deve affidare a infermieri di SUA FIDUCIA il follow up delle malattie croniche e dedicarsi di più a educazione sanitaria e urgenze. Nella Casa della Salute è necessario fare formazione fra pari e fra le diverse figure professionali, impegnarsi negli audit e nella ricerca. E’ l’occasione per lavorare in modo più strutturato, organizzato e integrato, ma è importante la condivisione degli obiettivi di lavoro e dei percorsi. Le risposte dei MMg senza esperienza: Un maggior livello di integrazione fra professionisti dello stesso ruolo professionale e di diversi ruoli professionali ha migliorato i rapporti con i colleghi specialisti e il personale infermieristico e amministrativo: ”lavorare insieme è una ricchezza , perché ti mette nelle condizioni di dare il meglio di te per quello che sai fare tu”. Lavorando insieme si impara di più. E’ necessario aumentare le competenze soprattutto nell’utilizzo della strumentazione: ECG, ecografia, ecc… I problemi e le proposte E’ necessario integrare l’attività professionali del MMG/pediatra con quella degli altri professionisti, in particolare infermiere. Bisogna affidare ad altro personale (in particolare all’infermiere) alcune attività di monitoraggio del decorso della malattia cronica, soprattutto del paziente con polipatologie , cioè migliorare l’utilizzo del personale infermieristico per realizzare progetti di medicina d’iniziativa sulla cronicità. E’ necessario definire la job description del MMG e il suo ruolo nella CdS e le modalità con cui realizzare l’integrazione con infermieri e specialisti. 2. Quali sono le attività dell’infermiere nelle case della salute? Le risposte dei MMg con esperienza: Le attività dell’infermiere sono correlate agli obiettivi di cura della struttura. L’infermiere è figura centrale degli ambulatori dedicati alla gestione della patologia cronica, è fondamentale che sia il MMG a stabilire gli obiettivi di cura e i percorsi nella gestione del cronico e che ci sia sintonia fra MMG e infermiere, questo è più semplice se infermiere è alle dipendenze del MMG, più complesso se alle dipendenze dell’ASL. Esiste il pericolo di vedere sminuito il ruolo del MMG. 21 Le risposte dei MMG senza esperienza: Le attività dell’infermiere sono correlate alla numerosità del personale e alla presenza di progetti sulla cronicità. Gli infermieri possono gestire una fetta importante dei progetti sulla cronicità (chronic care model) MMg può sentirsi sostituito dall’infermiere in attività che prima erano una sua caratteristica con conseguente sensazione di perdita di ruolo. I problemi e le proposte E’ necessario definire la job description dell’infermiere accanto al MMG: quale coinvolgimento dell’infermiere nei 3 ambiti di attività delle CdS: • nelle persone “sane”(approccio educazionale /prevenzione) • nei pazienti con problemi acuti ( Codici bianchi e verdi, triage ) • nei pazienti cronici (Chronic Care Model e Global Chronic Care) con l’ipotesi di coinvolgimento dell’infermiere nella formazione-­‐gestione di pazienti-­‐caregiver “esperti” L’infermiere deve essere inserito nel Global Chronic Care, non spezzettato nei singoli percorsi. 3. Quale figura professionale deve svolgere il ruolo di coordinatore ? Le risposte dei medici con esperienza I colleghi hanno descritto 2 situazioni in cui a coordinare il lavoro amministrativo sono delle infermiere e il loro lavoro è molto apprezzate anche dai MMG. Le risposte dei medici senza esperienza Chi deve essere il coordinatore dipende da quelli che saranno i suoi compiti, tuttavia i colleghi erano concordi nel sottolineare che il coordinamento dei progetti clinici deve essere affidato a un MMG e deve esserci rotazione fra MMG. I problemi e le proposte E’ importante non chi fa il coordinatore ma cosa deve fare: o a livello clinico o a livello gestionale/rapporti con le altre strutture territoriali(PUASS, CSM, Consultori) e l’ospedale o a livello organizzativo/direttivo/responsabilità giuridica o a livello amministrativo A seconda dell’attività prevalente che il coordinatore è chiamato a svolgere potrebbe cambiare anche la tipologia di figura dedicata e dovrà essere formata per il ruolo specifico che è chiamata a svolgere. 4. Gli specialisti devono essere presenti? Con che ruolo? Le risposte dei medici con esperienza Gli specialisti devono essere presenti e devono integrarsi con il lavoro dei MMG. Bisogna concordare insieme obiettivi e percorsi di cura. E’ indispensabile una formazione comune. 22 Le risposte dei medici senza esperienza Specialisti sono il valore aggiunto delle CdS, creano cultura per il MMg e piacciono ai pazienti. Devono essere integrati nei percorsi di cura del cronico e nel lavoro del MG. Sarebbe molto gradito uno specialista di riferimento, con cui i MG possono discutere dei singoli casi. I problemi e proposte Quale tipo di integrazione creare con lo specialista? E’ necessario creare insieme percorsi di integrazione con specialisti e diagnostica strumentale. 5. Il sociale deve essere presente? Le risposte dei medici con esperienza Deve esserci il sociale, perché è molto utile, permette di risolvere più in fretta e con più efficacia problemi in cui l’aspetto sanitario e sociale si intersecano, ma l’integrazione è difficile perché l’impianto normativo dei due settori, sanitario e sociale, è diverso. Le risposte dei medici senza esperienza La presenza del sociale è un valore aggiunto perché la vicinanza fisica permette di risolvere meglio e prima i problemi. I problemi e proposte L’integrazione socio-­‐sanitaria è necessaria per affrontare anche le problematiche sociali, visto che sono anziani la maggioranza dei pazienti che utilizzano i servizi sanitari e le strutture. 6. Quali sono gli aspetti di criticità del lavorare in una Casa della Salute? Le risposte dei medici con esperienza E’ Importante definire percorsi efficaci e ruoli chiari delle varie professionalità con l’obiettivo di migliorare l’integrazione tra le varie componenti che agiscono all’interno della CdS. Le risposte dei medici senza esperienza Potrebbe esserci una compromissione del rapporto di fiducia con il paziente, perché l’infermiere potrebbe acquisire un ruolo più importante agli occhi del paziente. Nelle CdS c’è la possibilità di costruire percorsi efficaci per i cittadini. Problemi e proposte E’ importante salvaguardare il rapporto fiduciario fra Medico-­‐Paziente. Bisogna migliorare i percorsi sulla cronicità e il rapporto ospedale-­‐territorio. 7. Quali sono gli aspetti positivi per i cittadini ? Le risposte dei medici con esperienza E’ possibile realizzare nuovi progetti di salute per i cittadini. 23 Le risposte dei medici senza esperienza C’è la possibilità di interazione con gli specialisti presenti nella CdS e questo permette una risposta più adeguata ai bisogni dei cittadini. 8. Quali sono le proposte innovative sul tema dei contenuti e delle soluzioni organizzative che vorreste fossero realizzate all’interno delle Cds? Le risposte dei medici con esperienza Sarebbe necessario implementare i progetti sulle cronicità, creare percorsi d’integrazione con specialisti e diagnostica strumentale, migliorare il rapporto ospedale-­‐territorio. Le risposte dei medici senza esperienza Sarebbe necessario creare un servizio dotato di segreteria e infermiere per gestire le urgenze. Problemi e proposte • Educazione e gestione dei sani, per la prevenzione attraverso la medicina di iniziativa e i programmi di educazione sanitaria • Gestione delle urgenze ( sono possibili diverse soluzioni: il MMG di quel paziente che dà la reperibilità, un infermiere che fa il triage, o 1 Medico giovane specializzato che affianca 2 -­‐3 MMG, o Medico della continuità assistenziale). • Gestione del cronici, sia quelli con una sola patologia cronica, sia quelli con due o tre malattie croniche (presenza di un infermiere a supporto del MMG con eventualmente un Medico giovane specializzato che affianca 2 -­‐3 MMG) 9. Ci sono altre considerazioni che ritenete importante fare ? Le risposte dei medici con esperienza E’ fondamentale migliorare i percorsi sulla cronicità e il rapporto ospedale-­‐territorio; Le risposte dei medici senza esperienza Vogliamo che sia salvaguardato il rapporto fiduciario fra Medico-­‐Paziente. 24 Cosa pensano/sentono gli infermieri
(sintesi di un Focus Group degli infermieri condotto da L. Mantovani).
C. Benni, G. Casalini, G. Colla,M. Lucania, C. Minozzi, K. Pivetti, L. Vallicelli, Il Focus è orientato a dare voce alla componente infermieristica circa il pensiero, vissuto all’interno e all’esterno della Casa della Salute e mira a rispondere a queste domande: 1-­‐ Cosa pensano gli infermieri della Casa della Salute 2-­‐ Quale ruolo dell’infermiere 3-­‐ Come si modificano responsabilità e attività 4-­‐ Da chi deve dipendere l’infermiere 5-­‐ Quali le criticità 6-­‐ Quali gli aspetti positivi 7-­‐ Quali proposte innovative sul tema dei contenuti e delle soluzioni organizzative che gli infermieri vogliono vedere realizzate 1. Cosa pensano le infermiere della Casa della Salute Le infermiere che hanno partecipato al focus hanno esperienza di CdS ,ad eccezione di un’infermiera. Le infermiere esprimono un giudizio positivo e esprimono soddisfazione di poter lavorare in un contesto nuovo e di poter partecipare a creare nuove relazioni professionali e con l’utenza in un nuovo tipo di struttura sanitaria ed in particolare emerge il gradimento circa l’esercizio dell’autonomia nella gestione della cronicità con la medicina di iniziativa, all’interno di percorsi condivisi e il desiderio di cimentarsi in questa situazione per l’operatore che ancora non ci lavora. Vengono esplicitata in alcune situazioni, prevalentemente nella fase iniziali rilevanti difficoltà: nel caso di Collecchio legate a problemi organizzativi, nel caso di Fanano e San Felice legate sia alla diffidenza che alla non conoscenza da parte della popolazione, e di personale ospedaliera e anche territoriale, determinate ad una non sufficiente informazione e/o formazione di questa nuova esperienza. Le difficoltà iniziali si stanno pian piano superando e si percepisce il gradimento della popolazione a questo tipo di struttura. A Forlimpopoli la creazione della struttura è stata accompagnata da un grande e sistematico lavoro di informazione della popolazione e di formazione del personale che ha evitato l’insorgere di questi problemi. Le attività che si svolgono all’interno di queste CdS sono molto varie e differiscono grandemente a seconda della tipologia della struttura, se grande, media o piccola con conseguente variabilità di offerta di servizi. Si va dalla struttura di Forlimpopoli che presenta al suo interno tutti servizi territoriali: ambulatorio osservazione e terapia H 12 per le prestazioni urgenti e per le prestazioni infermieristiche, medicina di gruppo di MMG, ambulatorio cronicità, Ospedale di Comunità, ambulatori specialistici, tutti i servizi distrettuali alla CdS di Bomporto che per il momento presenta come attività specifica l’ambulatorio della cronicità per la gestione del diabete tipo II. Gli aspetti innovativi emersi dal confronto che secondo i presenti caratterizzano maggiormente le CdS sono: 25 -­‐la possibilità di costituire un punto di riferimento, di appoggio importante, soprattutto per la popolazione anziana, per orientarsi all’interno dei servizi sanitari; -­‐la creazione di nuovi servizi per la popolazione soprattutto riguardo alla gestione della malattia cronica e della prevenzione dei fattori di rischio per le malattie cardiovascolari; -­‐la possibilità per il personale infermieristico di lavorare in autonomia, ma in modalità integrata con le altre componenti professionali della CdS. La Cds devono rappresentare un polo sanitario di riferimento per la popolazione in cui opera un ambulatorio infermieristico che lavora con i MMG collegato con l’ospedale e con gli specialisti in grado di offrire un servizio a 360° alla popolazione. 2. Quale ruolo dell’infermiera all’interno della CdS L’infermiera rappresenta un ruolo cardine dell’organizzazione con finalità di fornire al cittadino la risposta più appropriata nel setting assistenziale più adeguata: si va dall’esercizio del ruolo tradizionale, vale a dire l’attività prestazionale in ambulatorio di osservazione e terapia a quelli innovativi sulla educazione terapeutica nella gestione della cronicità che risulta particolarmente sviluppato ed agito il colloquio che motiva al cambiamento circa l’adesione di stili di vita corretti. In questa situazione gli infermieri lavorano in autonomia, ma forte collegamento con i MMG; effettuano la presa in carico del malato cronico, gestiscono i percorsi di follow up della malattia cronica, svolgono un lavoro di educazione terapeutica nei confronti di questi pazienti. Realizzano quindi un lavoro di educazione sanitaria strutturata verso popolazioni target: l’infermiere è il fulcro della CdS perché collabora con il MMG e si fa carico dei problemi del cittadino, è per lui un punto di riferimento, a cui si appoggia per prestazioni, consigli, informazioni. Si sottolinea che lo sviluppo dell’autonomia professionale, della capacità decisionale può determinare una possibilità di una nuova progettualità assistenziale e può innescare cambiamenti positivi anche negli altri professionisti della salute con cui collabora l’infermiere, nella consapevolezza che non ci si improvvisa ma si ottiene con l’approfondimento continuo e costante dei saperi. 3. Come si modificano i compiti e le attività dell’infermiera con l’ingresso nella Casa della salute All’interno della CdS all’infermiera vengono affidate nuove responsabilità, in particolare: • prevenzione, all’interno di progetti rivolti a tutta la popolazione sana per il controllo dei fattori di rischio delle malattie cardiovascolari che prevedono la chiamata attiva dei pazienti; • gestione della cronicità, attraverso progetti di follow up delle malattie croniche (Chronic Care Model), modello a cui si ispira la presa in carico del paziente all’interno di un modello di gestione integrata della malattia cronica; • educazione alla famiglia in corso di dimissioni protette dall’ospedale; • gestione dell’ospedale di comunità (a direzione infermieristica); • collaborazione nella gestione organizzativa della Casa della Salute e costruzione dei PDTA. L’infermiere deve di conseguenza approfondire e sviluppare nuove competenze:  competenza educativa: necessaria per dare informazioni, consigli e supporto ai cittadini nelle varie necessità di salute (prevenzione, cronicità, dimissioni ospedaliere) a cui la CdS può dare risposta; 26  competenze al colloquio motivazionale: necessarie nella gestione delle malattie croniche con l’obiettivo principale di rendere il paziente attore in prima persona della cura della sua malattia;  competenze relazionali: capacità di accoglienza e modalità corrette di risposte al cittadino;  competenze clinico-­‐infermieristiche nella valutazione precoce di segni e sintomi di instabilità clinica della persona ricoverata in Ospedale di Comunità 4. Da chi deve dipendere l’infermiera (ASL o MMG?) L’argomento è particolarmente sentito e i pareri sono diversi, pur nel rispetto delle diverse posizioni. Qualche operatore ritiene che l’importante non è l’afferenza ma che ci siano progetti chiari e condivisi che si basino su obiettivi comuni, il primo dei quali è quello di lavorare in rete, in modo integrato per dare servizi migliori ai cittadini. E’ fondamentale che ci si muova nella stessa direzione, avendo ben chiare competenze e responsabilità. Di parere contrapposto sono altri operatori cove si ritiene fondamentale che tra il personale ci sia una unica afferenza e che sia aziendale, perché questo permette di omogeneizzare obiettivi, formazione, rapporti. L’afferenza unica aziendale aiuta il livello organizzativo, l’attenzione alle cure sicure e la crescita delle competenze e dei saperi C’è chi sostiene che sta nel professionista e nella capacità di lavorare efficacemente all’interno di un nuovo progetto di crescita della professione, indipendentemente se sia dipendente ASL o del MMG. 5. Quali criticità sono presenti all’interno delle CdS Un primo problema riferito è quello della carenza di personale; il territorio soffre di una sottostima di risorse, si implementano sempre nuovi progetti e le attività e i compiti dell’infermiera risultano in continuo aumento, ma non altrettanto il personale. Questo comporta che non sempre riesci a rispondere alle attese che il nuovo servizio ha suscitato nei cittadini e frequentemente gli orari di servizio si allungano per rispondere alle richieste degli utenti.  Far conoscere le nuove realtà alla cittadinanza e operatori al fine del riconoscimento da parte degli stessi operatori del valore delle realtà territoriali Altro problema è l’integrazione con i MMG, perché a volte manca la condivisione sugli obiettivi, la visione di diverse priorità ma la situazione è in evidente miglioramento . Sono da migliorare e a volte da costruire i percorsi ospedale-­‐territorio, ed è necessario lavorare sulla costruzione di PDTA condivisi che permettano la vera presa in carico integrata del paziente. Occorre far conoscere le nuove realtà, vedi Ospedale di Comunità, alla cittadinanza e operatori al fine del riconoscimento del valore delle realtà territoriali Il servizio di continuità assistenziale deve essere presente all’interno della CdS (non lo è in tutte le situazioni) per favorire la continuità assistenziale . Anche nei casi in cui la continuità assistenziale è nella stessa struttura con i MMG, non sempre si riesce a realizzare questo obiettivo, se non si attua un modello organizzativo più efficace. L’informatizzazione è il punto più critico all’interno delle CdS. L’attività assistenziale a volte non è informatizzata e anche dove è presente l’informatizzazione non c’è lo stesso software e i programmi non dialogano: questo rende difficile l’integrazione tra medico e infermiere e impedisce una corretta raccolta ed elaborazione del dato. 6.Gli aspetti positivi delle CdS 27 L’ingresso nelle CdS ha rappresentato per l’infermiera uno sviluppo dell’autonomia professionale che orienta la capacità decisionale, genera motivazione e impegno; la possibilità poi di partecipare alla progettazione di nuove modalità assistenziali e percorsi produce coesione orientamento al risultato; l’integrazione fra le varie figure professionali migliora l’efficacia dei servizi 7. Le proposte innovative sul tema dei contenuti e delle soluzioni organizzative che gli infermieri/e vogliono vedere realizzate all’interno della CdS A questo proposito si ritiene necessario:  migliorare la cultura dell’accoglienza e orientamento al bisogno  perfezionare la presa in carico delle malattie croniche secondo il Chronic Care Model  attivare progetti educativi permanenti e sistematici a target specifici e aprire le Case della Salute e a evento formativi e informativi alla cittadinanza  curare l’integrazione del volontariato e del servizio sociale spesso ancora non presenti nelle CDS  realizzare in modo più completo e incisivo l’integrazione fra le varie figure professionali e fra ospedale e territorio;  sviluppare cultura organizzativa: partecipazione alla realizzazione di progettualità di nuovi setting per orientare le azioni più appropriate di intervento  informatica: competenza che consenta la gestione di programmi e di elaborazione di dati 28 Cosa pensano e cosa chiedono i giovani medici e i tirocinanti della formazione specifica: la futura professione e integrazione nelle case della salute G.Ugolini-­‐L.Rovesta. Con il contributo di: C.Curatola-­‐ L.Angeli-­‐ M.Montorsi-­‐ C.Moretti-­‐ G.Ballestri Prima di tutto ci teniamo a dire che CREDIAMO SIA FONDAMENTALE ESSERE PROTAGONISTI DI QUESTO CAMBIAMENTO E RINGRAZIAMO CHI CI DA QUESTA POSSIBILITA’ OGGI. Quando parliamo di Giovani medici intendiamo: • Tirocinanti del CFSMG • MMG formati in attesa di convenzione, che stanno facendo punteggio, mediante sostituzione di MMG, Continuità Assistenziale, Contratti di vario tipo presso l’ASL. Quello che chiediamo in questa occasione, e personalmente a chi lavora per creare i presupposti del nostro futuro luogo di lavoro, se ci sia SPAZIO PER NOI: A NOI PIACEREBBE INFATTI… • ESSERCI, FIN DALL’INIZIO • IN MANIERA FORMALIZZATA E RICONOSCIUTA • CHE LA CDS POSSA ESSERE UN POSSIBILE PUNTO DI PARTENZA, GIA’ DURANTE LA FORMAZIONE SPECIFICA, SENZA INTERRUZIONE DOPO IL DIPLOMA DI FORMAZIONE Abbiamo quindi provato a pensare a proposte concrete. Ipotesi di inserimento del corsista nelle CDS • TIROCINI FORMATIVI NELLE CDS: es.: il percorso della lungodegenza,della diabetologia, della pediatria, della CA potrebbero essere svolti all’interno delle Cds, o di qualsiasi altro servizio territoriale in essa presente. • SOSTITUZIONI MMG: i corsisti che nel percorso semestrale vengono assegnati alle Cds possono sostituire i MMG presenti in essa (escluso il proprio tutor che per legge non può essere sostituito). Ipotesi di inserimento del giovane MMG nelle CDS: • INTEGRAZIONE CON LE ALTRE FIGURE PROFESSIONALI, imparando a lavorare assieme come squadra (es. ambulatori per patologia, visite urgenti ‘fuori appuntamento’, visite domiciliari, cure palliative, reperibilità diurna,ecc.) • VALORIZZARE L’ACCOGLIENZA nella casa della salute, stabilendo spazi di intervento per l’infermiere/medico giovane… senza perdere pero’ il contatto e il costante riferimento al proprio MMG • ESSERE RISORSA, come : 1. con la possibilità di offrire prestazioni diagnostiche di base (ECG/ECO/LAB) 2. FARE RICERCA 29 3. CONOSCERE LA POPOLAZIONE CHE AFFERISCE ALLA CDS anche per un’analisi strutturata dei bisogni (fare ricerca anche in questo ambito), per poter offrire servizi adeguati in funzione della specifica popolazione e territorio in cui la CdS si trova 4. Partecipare a progetti di EDUCAZIONE e PROMOZIONE della SALUTE, sfruttando le potenzialità dell’essere un’equipe Per noi è anche importante CAMBIARE MA NON PEGGIORARE, SALVAGUARDANDO: 1. RAPPORTO MEDICO-­‐PAZIENTE (relazione fiduciale e riferimento al proprio MMG e non alla Struttura) 2. QUALITA’ DEL LAVORO (Flessibilità degli orari e la possibilità di continuare a lavorare ‘per assistiti’ e non ‘ad ore’ ) Ci ASPETTIAMO : Che il SAPER lavorare in equipe non venga dato per scontato, ma che sia oggetto di: • FORMAZIONE (anche durante il Corso di Formazione Specifica/CdL Infermieristica…), • VERIFICA: Audit, discussione collegiale di casi clinici, valutazione degli obiettivi clinici specifici della CdS e del funzionamento dell’equipe. Attualmente il nostro presente è caratterizzato da un particolare momento di passaggio. Da un lato, come da anni a questa parte, il giovane medico dopo il diploma torna alla condizione del neo-­‐laureato: questo per noi non è giusto, è uno spreco, un impoverimento. Dall’altro si sta formalizzando l’istituzione del ‘ruolo unico’ e della graduatoria unificata per MMG-­‐CA. E’ prioritario salvaguardare l’accessibilità alla professione, creando nuove possibilità di acquisire punteggio, investendo sul nostro ruolo specifico. (DL 89/2012: Ruolo unico Comma 3 dell’articolo 1 del decreto Balduzzi). Quindi, riassumendo, per il nostro futuro vorremmo:  Per i Tirocinanti del CFS: periodi di tirocinio inseriti nelle CdS  Per i Giovani medici formati in MG: Inserimento nella CdS con la possibilità di un contratto che produca punteggio e la possibilità di favorire l’accesso alle sostituzioni di MMG ai medici con diploma di FS, eventualmente creando ‘elenchi speciali’ corredati di Curricula. 30 Il punto di vista della Direzione aziendale modenese: aspettative e proposte operative. Maria Luisa De Luca Domande : Il cambiamento attuato in ER, in particolare in provincia di Modena, alla luce del nuovo patto per la salute, è quello appropriato per avere il miglioramento desiderato delle Cure? Sulla base di quali indicatori? Qual è il programma nel prossimo futuro? Nelle varie CDS programmate? Il cambiamento attuato in ER, in particolare in provincia di Modena, alla luce del nuovo patto per la salute, è quello appropriato per avere il miglioramento desiderato delle Cure? La nuova organizzazione delle cure primarie costituisce la più grande trasformazione del servizio sanitario nazionale che può avere un reale impatto sui cittadini, sulle prestazioni e nuovi percorsi assistenziali. Il patto per la salute 2014-­‐2016 approvato a luglio, infatti, privilegia le forme organizzative ,non solo della medicina generale, più strutturate all'art 5 Assistenza territoriale istituisce le UCCP e le AFT come uniche forme di aggregazione dei MMG e dei PLS. Obiettivamente per la nostra realtà non è una novità assoluta. Come si affrontano i nuovi modelli organizzativi • programmazione strategica • microorganizzazione • strumenti: tecnologie • condivisione e formazione Nella realtà modenese è stato intrapreso un percorso che ha coinvolto direttamente i MMG che lavorano nelle Cds bottom up costituendo un gruppo di lavoro interdisciplinare per procedere alla definizione omogenea dell’organizzazione e dei percorsi di cura all’interno delle CDS composto da MMG, Direttori di distretto, infermieri con la produzione di un DOCUMENTO DI CONTESTO PER LE CASE DELLA SALUTE ATTIVATE O IN VIA DI ATTIVAZIONE Il documento ha lo scopo di focalizzare l'attenzione su alcuni dati epidemiologici, di attività di funzionamento della struttura al fine di individuare gli obiettivi a breve-­‐medio termine. E’ stata creata nel portale aziendale una pagina ad accesso riservato (ai professionisti che a vario titolo si occupano del progetto delle Case della Salute) in cui vengono inseriti i documenti discussi e condivisi nell’ambito degli incontri del gruppo aziendale 2. PERCORSI DI CURA PER LE PATOLOGIE CRONICHE art5 comma 21 piano nazionale delle cronicità 2. 1. PERCORSO DIABETE 2. 2. PERCORSO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO PERCORSO DIABETE PER PAZIENTI IN GESTIONE INTEGRATA Il gruppo di lavoro aziendale ha definito il percorso “Gestione integrata dei pazienti con diabete mellito nelle Case della Salute”. Il documento è stato formalizzato nella versione 0 a cui potranno seguire le eventuali modifiche Sono stati individuati degli indicatori 31 2.2 PERCORSO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO Il sotto-­‐gruppo aziendale è approdato alla definizione di una proposta di percorso da sottoporre al gruppo aziendale allargato. 3. ATTIVAZIONE DELL'AMBULATORIO INFERMIERISTICO NELLE CDS E' stato presentato il documento elaborato a livello aziendale che prevede sia l'attività prestazionale che quella relativa ai percorsi di medicina di iniziativa. Il documento prevede anche lo sviluppo del sistema informativo/informatico e l'analisi delle competenze necessarie per la gestione del paziente con patologie croniche. E' iniziato il progetto formativo pluriennale e si stanno organizzando le attività nelle varie sedi. L’obiettivo dell’ambulatorio infermieristico è di garantire una presa in carico dei pazienti cronici attraverso: Attività ambulatoriali rivolte a tutti i pazienti diabetici Distribuzione dei presidi per l’autocontrollo e farmaci Attività di educazione ai nuovi pazienti Effettuazione ECG Attività ambulatoriali rivolte ai pazienti a rischio Valutazione dei polsi anche attraverso strumenti Valutazione del piede Controllo dei parametri e in particolare del peso Cura delle lesioni/medicazioni Interventi di educazione terapeutica e di counselling Coordinamento degli interventi in caso di interventi chirurgici-­‐ integrazione con l’ospedale ( previa costruzione di appositi percorsi) Coordinamento degli interventi per la gestione delle lesioni vascolari ( previa costruzione di appositi percorsi) Attività di gestione di gruppi di pazienti per l’educazione terapeutica , in collaborazione con la dietista 4. PIANO DELLA COMUNICAZIONE Il sottogruppo aziendale con la collaborazione del Sistema comunicazione e marketing (dott.ssa Daghio) ha condiviso il format del depliant informativo sulle case della salute che dovrà essere utilizzato per le future case della salute e personalizzato a seconda del contesto territoriale. La dott.ssa M.P. Biondi divulgherà il format appena disponibile. E’ stato elaborato un glossario da utilizzare anche nelle specifiche iniziative al fine di omogeneizzare i linguaggi Da sviluppare il sito sulle CDS 5. RUOLI PROFESSIONALI E’ stata evidenziata la necessità di andare a condividere come sviluppare un programma formativo in tema di integrazione professionale da attuare nel biennio 2013/2014 che dovrà prevedere iniziative aziendali e locali (all’interno delle Case della Salute). Micro-­‐organizzazione: ruoli, competenze, modalità di lavoro La definizione di modelli gestionali per i servizi integrati offerti dalle case della salute richiede, in
termini di progettazione organizzativa, non soltanto l’attento disegno dei percorsi clinici e dei
32 processi correlati, ma anche un’accurata progettazione a livello di micro-struttura organizzativa,
ovvero la specifica definizione delle attività, delle competenze e delle responsabilità collegate ai
diversi ruoli che intervengono lungo il processo di presa in carico integrata del paziente. L’obiettivo
di questa attività di micro-progettazione è la gestione ottimale delle interdipendenze tra ruoli, la
riduzione di sovrapposizioni, ambiguità e tensioni di ruolo, che spesso si configurano come episodi
di “stallo” nello svolgimento dei processi che si sviluppano nelle strutture organizzative.
6.SISTEMA INFORMATICO Sistema informativo – informatico: “Il gestore percorsi”
E’ stato definito il percorso per le chiamate attive e le necessità di integrazione tra i diversi applicativi. E’ stato evidenziata col SIA la necessità di un programma gestionale per i percorsi ed elaborato un documento di riferimento con evidenza delle principali esigenze da discutere anche a livello regionale. In particolare risultano le seguenti criticità: sistema di reclutamento dei pazienti gestione delle chiamate attive integrazione con le cartelle degli MMG ( con cartella infermieristica, continuità) Sono stati definiti gli aspetti da inserire nei referti strutturati di alcuni specialisti (cardiologo e oculista per le visite dei pazienti diabetici in gestione integrata) ______________________________________________________________________ Sulla base di quali indicatori? Indicatori di processo -­‐Numero Case della salute
- individuazione e attivazione dei principali percorsi diagnostici-­‐terapeutici-­‐assistenziali es: oncologico, cure palliative, diabetico, BPCO, paziente in TAO, percorso di presa in carico integrata dei pazienti con disturbi psichiatrici comuni, scompenso cardiaco, ecc. n. di pazienti arruolati per ogni percorso attivato N. cittadini assistiti dalla CDS/mese / anno N. operatori che lavorano presso la CDS / anno N. accessi di cittadini alla CDS / mese / anno Gradimento della popolazione somministrazione di questionari sulla valutazione della “qualità percepita” del servizio daproporre agli utenti e loro famiglie e sulla “qualità attesa” testimoniata dagli operatori. indicatori di risultato
- riduzione degli accessi al pronto soccorso, in particolare per i codici bianchi e verdi
- riduzione del tasso di ospedalizzazione ordinario relativo ai DRG considerati inappropriati dal punto di vista clinico
- riduzione dei tassi di ospedalizzazione specifici es: BPCO, diabete, scompenso cardiaco e altre condizioni sensibili al trattamento ambulatoriale (ACSC). Gli indici della Medicina di Iniziativa a. Il diabete; b. Lo scompenso; L’ipertensione INDICATORI DI PROCESSO E DI ESITO a. Gradimento della popolazione: i Medici di Medicina Generale che hanno eletto il loro ambulatorio 33 principale all’interno delle strutture CDS hanno aumentato le scelte dei cittadini di circa il 2%. Ciò, pur nella limitatezza della percentuale, può essere letto come un gradimento della popolazione nei confronti sia della struttura, che dei servizi offerti, sia, più che altro, del personale che vi lavora. b. La spesa farmaceutica territoriale non subisce in genere variazioni di sorta. c. Gli indici di appropriatezza nella spesa farmaceutica territoriale invece migliorano nel senso che: a. Diminuisce il numero di ricette procapite dell’ 1%; b. Diminuisce il costo per ricetta dell’1%; c. Aumenta la prescrizione e uso dei farmaci genericabili tra il 2 e l’8% tra i vari prodotti. d. La spesa per la specialistica di base subisce un tendenziale lieve aumento del 3% dei costi dovuto probabilmente ai cittadini che ricevono maggiori cure sul territorio anziché in ospedale. e. Il numero di appuntamenti CUP prenotati nella CDS è aumentato di circa il 300% rispetto ai valori dell’anno precedente alla apertura della CDS. Ciò significa che il cittadino riceve l’appuntamento per eventuali prestazioni specialistiche direttamente all’interno dello studio del MMG nella CDS ovvero nella segreteria. Ciò comporta a parte il soddisfacimento immediato del fabbisogno del cittadino/paziente anche una riduzione delle liste di attesa in quanto la gestione di esse è mirata più sul fabbisogno della Medicina Generale. f. Il tasso di ricovero ospedaliero subisce un decremento del 5% come ricoveri ogni 1000 abitanti o residenti e un decremento del -­‐2,6 % al mese calcolato sulle tariffe dei DRG. g. Il tasso di inappropriatezza all’uso del Pronto Soccorso. I Codici bianchi e blu. Questi accessi impropri al Pronto Soccorso dell’ospedale di riferimento subiscono un decremento molto elevato pari al – 73%. h. Il tasso di cittadini seguiti dal Servizio Sociale pubblico integrato su segnalazione del MMG aumenta del 63% considerata la presenza dell’Assistente Sociale all’interno della CDS. Tale forte incremento denota anche l’emersione di un bisogno sociale sommerso e spesso misconosciuto nelle altre sedi di dispensazione della Medicina Generale e Cure Primarie più in generale. i. Il tasso di prelievi ematici diminuisce di quasi il 10%. Ciò indica una maggiore appropriatezza nella richiesta e nell’uso delle risorse messe a disposizione della CDS e dei cittadini da essa serviti. j. Il tasso di lesioni cutanee guarite con intervento integrato MMG – Infermiere aumenta del 3% nell’ottica di una sempre più stretta collaborazione tra MMG e infermiere nell’interesse della pronta guarigione del cittadino. k. Gli indici della Medicina di Iniziativa a. Il diabete; b. Lo scompenso; c. L’ipertensione. coinvolgimento operatori coinvolti delle varie tipologie (MMG, PDF, infermieri, assistenti sociali…) -­‐ orari di apertura -­‐ integrazione socio-­‐sanitaria -­‐ gestione pazienti cronici secondo i percorsi assistenziali della sanità d’iniziativa -­‐ tassi di ospedalizzazione -­‐ N. accessi al Pronto Soccorso con codici bianchi -­‐ spesa specialistica 34 -­‐ spesa farmaceutica -­‐ presa in carico socio-­‐sanitaria integrata. Qual è il programma nel prossimo futuro? Nelle varie CDS programmate? Implementare i percorsi cronicità in tutte le CDS Formazione integrata • Percorsi con il DSP in tema di promozione della salute e corretti stili di vita. • Integrazione con gli altri servizi del DACP ( es consultori) e col CSM • Valutazione qualità dal punto di vista clinico (indicatori) dal punto di vista organizzativo (indicatori) dal punto di vista del cittadino Questionario agli assistiti al termine della prestazione, Valutazione mediante “audit” da parte di rappresentanti dei cittadini (audit civico). Come sviluppare il lavoro in team medico-­‐infermiere e per quali pazienti Come passare da percorsi di medicina di iniziativa per patologia alla gestione del paziente complesso ? Cosa vuol dire implementare o orientare le iniziative di prevenzione primaria e promozione della salute verso le case della salute ? Come modificare l'attuale modello di Continuità assistenziale Come integrare le diverse attività ( domiciliare, consultori, salute mentale, ecc) e quale impatto sull'attuale organizzazione ? Prevenzione e promozione della salute (mappa delle iniziative in collaborazione con i Comuni) Come fare assistenza sociale di iniziativa? Ruolo dei PLS E’ fortemente sentita la necessità di una rivisitazione del ruolo dei Medici di Continuità Assistenziale e della organizzazione complessiva della C.A. Da questo punto di vista il modello CdS può essere l’occasione per una riflessione in tal senso e eventuali esperienze innovative. Esiste poi l’area dei Medici in Formazione in Medicina Generale e dei Medici già formati ma in attesa di Convenzione, attesa che si prolunga spesso per diversi anni. Si tratta in molti casi di professionisti con un ottimo bagaglio di formazione e alto livello di motivazione che andrebbero tenuti “agganciati” alla Medicina Generale e alle Cure Primarie nell’ambito dei nuovi modelli organizzativi e di assistenza alla cronicità. Le Case della Salute rappresentano luoghi all’interno dei quali poter migliorare la qualità dei servizi e delle prestazioni erogate ai cittadini, perseguendo l’obiettivo di una sempre maggiore integrazione tra l’attività dei MMG e quella fornita a livello territoriale dall’USL, salvaguardando il “rapporto fiduciario medico-­‐paziente”. l’apertura delle Case della Salute intenda dare attuazione ad un processo di riassetto delle cure primarie e di rinnovamento, valorizzazione ed integrazione dei ruoli dei professionisti ad esse afferenti, promuovendo e garantendo la presa in carico globale del cittadino sul territorio favorendo lo sviluppo dei modelli organizzativi della Medicina Generale mediante i quali migliorare la qualità e la continuità del percorso assistenziale. nasce con l’ambizione di rinnovare e innovare la capacità di leggere e interpretare la domanda di prevenzione, cura e assistenza dei cittadini, utilizzando il valore aggiunto che deriva dalla molteplicità e integrazione di servizi offerti e di professionalità presenti al suo interno. 35 La Casa della Salute Borgo-­‐Reno è la porta d’ingresso al sistema di offerta socio-­‐sanitario del territorio. Al suo interno il cittadino trova risposte tempestive ed appropriate a bisogni di cura semplici o complessi, attraverso l’attivazione di percorsi di cura integrati che ne favoriscono la fruizione il più vicino possibile ai luoghi di vita. Tutto ciò grazie ad una comunità di professionisti sanitari e sociali che operano insieme per assicurare risposte complete e garantire la continuità della assistenza in ogni fase della malattia e in ogni luogo di cura. La Casa della Salute si avvale della banca dati dei fragili, che riporta le informazioni necessarie per la valutazione del livello di intensità della fragilità di ciascun cittadino residente nel territorio. La valutazione del grado di fragilità è effettuata grazie ad un modello che analizza le informazioni già in possesso dell’Azienda, incrociandole con quelle in possesso del Comune e del medico di medicina generale. Ciò consente di monitorare i pazienti più fragili attraverso i medici di famiglia, intervenendo proattivamente in caso di necessità. Per coloro che presentano livelli di fragilità intermedia si promuovono soprattutto interventi di socializzazione e di auto-­‐mutuo-­‐aiuto, utilizzando le risorse del volontariato locale. E’ stato creato anche un sito web, www.bolognasolidale.it, per favorire il riconoscimento e consolidamento di una rete di supporto alle persone fragili in ogni quartiere di Bologna e provincia, anche al di là di quelle istituzionalmente preposte alla loro assistenza. 36 Riempiamo di CONTENUTI professionali i contenitori COSA si fa dentro le Case per la Salute? Dalla pratica alla grammatica…. Paolo Schianchi e Ilaria Crialesi L’allungamento dell’aspettativa di vita negli ultimi anni e la sempre maggior incidenza di patologie
croniche hanno messo in evidenza come, sempre di più, si configurerà un divario tra domanda di
salute e risorse erogate ed erogabili. I dati OMS del 2009 mostrano come, nel 2004, i decessi in
Europa per malattie non trasmissibili ammontino a 8,5 milioni e siano dovuti nel 71% dei casi a
patologie cardiovascolari ed oncologiche, seguiti dalle patologie a carico dell’apparato digerente e
respiratorio. Le proiezioni al 2030 vedono al 90% la percentuale di popolazione che morirà per
questo gruppo di patologie non trasmissibili.
In questo contesto è necessaria una riorganizzazione delle modalità di erogazione dell’assistenza
sanitaria e della gestione dei pazienti con cronicità, investendo nell’area delle cure primarie,
rafforzando il ruolo del MMG e prevedendo una forte integrazione tra MMG, specialisti ospedalieri
e altre figure sanitarie.
L’accesso al sistema sanitario avviene in prima istanza attraverso le cure primarie. Pertanto è
intuitiva la necessità di rivederne gli aspetti organizzativi nell’ottica di una sanità costituita da team
multidisciplinari in cui siano coinvolti il MMG, gli specialisti e le professioni sanitarie. Questa
sembra essere la migliore soluzione, soprattutto per i pazienti con multi patologie cronici. Diventa
importante riconoscere in questa organizzazione anche le funzioni di figure complementari a quelle
mediche, cui demandare alcuni aspetti gestionali del paziente portatore di cronicità.
Con queste premesse, la Casa della Salute si presenta come il luogo di una politica sanitaria di
integrazione nell’ambito delle cure primarie e ha il compito di:
- assicurare un punto unico di accesso al cittadino!
- garantire la continuità assistenziale nelle 24 ore, 7 giorni su 7 (nelle grandi case della salute
mentre nelle medie e piccole dovrà essere potenziato il “passaggio di consegne”)
- organizzare e coordinare le risposte da dare al cittadino
- rafforzare l’integrazione con l’Ospedale (dimissioni protette)
- rafforzare il rapporto con lo psichiatra per il malato mentale (Progetto Leggieri)
- sviluppare programmi di prevenzione sul singolo, sulla comunità e su specifiche
sottopopolazioni a rischio
- promuovere e valorizzare la partecipazione del cittadino
- offrire formazione agli operatori
Tema della sessione: Quale Job description del MMG nelle CdS? cosa e con chi?
Metodologia utilizzata: lavoro di gruppo multiprofessionale
I contenuti sono emersi dalla discussione su casi clinici simulati, che, attraverso la
metodologia del problem soving, hanno proposto la gestione/soluzione dei problemi, con
lʼintervento integrato di un team multi professionale, nel setting delle CdS.
I casi utilizzati riguardano
1. le persone “sane” (per riflettere sullʼapproccio educazionale /prevenzione)
2. i pazienti con problemi acuti (per un percorso che dia risposte a problemi urgenti nel più
breve tempo possibile con un triage infermieristicoe di Medici generali giovani integrati nel
Team Codici bianchi e verdi di problemi frequenti
3. i pazienti cronici con multipatologie
37 I gruppi erano multi professionale, con MMG sia operanti nelle CdS che fuori (da soli o in
Medicine di gruppo/reti, infermieri, giovani medici di medicina generale in formazione, e si voleva
individuare
o le criticità,
o i vantaggi,
o le opportunità
o le possibili soluzioni di miglioramento del lavoro in una Casa della Salute alla luce delle
esperienze e delle aspettative delle diverse figure professionali partecipanti.
I gruppo.
Lʼapproccio alle persone “sane” (approccio educazionale /prevenzione)
Caso clinico Anna , 48 anni si reca in ambulatorio con la figlia Lucia 17 anni perché da qualche tempo non dorme , piange di frequente , è molto agitata e non vuole andare a scuola. Alle domande rivoltele Lucia non risponde , abbassa gli occhi e piange. La madre parla invece a raffica e racconta di avere un figlio maggiore che lavora all’estero e un’altra figlia , 14 anni , paraplegica dalla nascita che vive in sedia a rotelle , va a scuola con gioia ed è sempre lieta . Usufruisce di un servizio di trasporto che il Comune, per carenza di fondi, dal mese prossimo non può più garantire. Il padre, capofamiglia e unico suo sostento economico, lavora come pizzaiolo , torna a casa a notte inoltrata e riparte al mattino presto, fuma 40 sigarette al giorno e non ha mai fatto accertamenti sanitari. La madre non lavora e non ha la patente . Obiettivo del caso
Analizzare i problemi di un caso complesso, che richiede un approccio integrato multi
professionale, in un contesto che consenta un percorso “protetto”(CdS?) e coordinato , che offre
molto di più e in tempi più brevi, rispetto uno studio con un medico singolo
piste di discussione: 1-­‐ elencare i problemi 2-­‐ definire per ciascun problema o le domande di soluzione diagnostica ( esami? Consultazione e altri approfondimenti specialistici?) o soluzione terapeutica ( trattamento farmacologico e non, monitoraggio? Dove? 3-­‐definire i tempi ( urgente, breve, programmata a breve a medio e a lungo termine) 4-Chi? Quali operatori, medici e non, coinvolgere? 1- Ricerca di risorse umane di supporto della rete familiare e amicale
6- Quali risposte in una Casa d Salute?
7- Quale valore aggiunto rispetto ad un Medicina in cui il medico opera da solo?
II gruppo.
L’approccio ai pazienti con problemi “acuti “( i “Codici bianchi e verdi” dei problemi più frequenti in MG che affollano gli studi dei MMG e dei PS) 38 Caso clinico Donna di 30 aa, nel puerperio, che si presenta alla CdS con dolore addominale in ipocondrio dx, accompagnato da nausea e vomito, insorto dopo pasto abbondante Obiettivo del caso Analizzare i problemi con un approccio integrato multiprofessionale in un contesto che consenta un percorso “protetto”(CdS?) Uso di una griglia con problem solving come guida per il percorso per l’analisi e la soluzione dei problemi (dott. G. Ugolini e dott. L. Rovesta) Le attività nelle CdS in pratica: “contenuti”per riempire i “contenitori CDS” attraverso problem solving1!
!"#$%&"'()*)+,-.)(%($."/*)#%01"*23%"+%(12*($%-+"(,*%+%,"4(.)*-3%"+-*)()5(".6-+%33-&%7"($).(*"((1&25%"((5)*(,-1"8(9+($-.&%,"*-.)(5)%($."/*)#%(
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elenco problemi in
ordine di importanza
problemi clinici
prioritari
1-
2-
per il medico
per il
paziente
Indagare il dolore
addominale,
dirimendone la
causa
Valutare
eventuale terapia
in acuto
per la
famiglia
proposta per la
soluzione
ostacoli per la
realizzazione
proposta alternativa,
altri operatori sociosanitari-amministrativi
eventuali da coinvolgere
per quale attività (chi,
cosa)
Vuole
sapere la
causa del
problema
Raccolta
dell’anamnesi,
visita della
paziente,
ecografia
addominale
Disponibilità
ecografo?
Disponibilità
di un
ecografista
nella CdS?
Invio in urgenza dallo
specialista
Infermiere per raccolta
anamnestica e Medico –
anche giovane MMGcompetente nell’esecuzione
di ecografie, specialista
ecografista presente nella
CdS
Vuole stare
meglio
Inizio
tempestivo del
trattamento
della colica
biliare
Non vuole
assumere
farmaci non
compatibili
con
allattamento
Rassicurazione,
trattamento con
molecole
compatibili con
allattamento
3
problemi
comunicativirelazionali prioritari
1-
Infermiere di famiglia che
istruisce la paziente su
dieta adeguata e
prevenzione di nuovi
episodi di colica
21
-griglia problem solving di MS Padula
3
problemi
organizzativigestionali prioritari
1-
2-
Gestione
dell’urgenza
all’interno della
normale attività
ambulatoriale
Valutare
eventuale
approfondimento
specialistico
Vuole
sapere in
quanto
tempo si
risolverà il
suo
problema
Vuole
essere
seguita nel
percorso
Possibilità di
una valutazione
rapida della
paziente
Visita
chirurgica per
valutare
eventuale
intervento
Infermiere che ‘filtra’ le
urgenze, giovane MMG
che inquadra il paziente
Disponibilità
di una visita
specialistica a
breve?
Disponibilità di uno
specialista nella CdS o
di posti ‘dedicati’
Infermiere od operatore che
prenota la visita
specialistica fornendo i
criteri di urgenza
3
Ambiti da esplorare non descritti nel caso
Osservazioni, commenti, proposte
39 In particolare le proposte emerse sono state 1. avere una struttura che accoglie il paziente 12 ore al giorno, dove il medico+l’infermiere, con adeguata informazione per l’educazione dell’utente possa ascoltare e valutare il problema/domanda del paziente 2. avere una tecnologia minima (ECOGRAFO, ELETTROCARDIOGRAFO, SPIROMETRO) 3. uno/due infermieri per il triage infermieristico —> ma il paziente vuole il MMG —> soluzione: educazione del paziente perchè riconosca le competenze dell’infermiere per una prima valutazione e e lasciare al medico l’approfondimento successivo 4. proposta: avere eventualmente un medico giovane dedicato al triage(?) 5. creare un rapporto con lo specialista dedicato: per urgenze, per gestione integrata, PDTA (percorso diagnostico terapeutico-­‐assistenziale). —> utilizzo del collegameno informatico “online” con lo specialista! III Gruppo -­‐ Approccio ai pazienti cronici con multipatologie Giovanni è un ingegnere di 52 anni, uomo di vasta cultura ma di evidente labilità emotiva. Obeso, diabetico e dislipidemico, circa un anno fa gli è stata fatta diagnosi di angina da sforzo stabile. Attualmente assume simvastatina 20 mg, ASA 100 mg, pioglitazone 30 mg/die, bisoprololo 2,5 mg x 2. Questa volta viene a mostrare i risultati (in busta chiusa) di una scintigrafia miocardica e di un ecocardiogramma richiesti dal cardiologo. E’ visibilmente preoccupato. L’esame documenta una vasta area di ipoperfusione miocardica durante sforzo massimale e di una FE di 40%. Il referto della visita cardiologica riporta l’indicazione alla coronarografia in tempi brevi e il suggerimento di aggiungere alla terapia 40 mg al giorno di esomeprazolo ed un nuovo anti-­‐aggregante, che raccomanda di non sostituire con un farmaco generico, che non è sostituibile, senza altra motivazione. Ha in casa la madre di 87 anni con Demenza A. e il padre di 90 anni, allettato per esiti di ictus, non autosufficiente. Per fortuna la badante ucraina è la stessa da 6 mesi. Inoltre a complicare le cose, ha in corso una separazione dalla moglie. ha due figli entrambi all’università, ancora non autonomi. Obiettivo del caso Analizzare i problemi con un approccio integrato multiprofessionale in un contesto che consenta un percorso “protetto”(CdS?) piste di discussione: 2-­‐ elencare i problemi 3-­‐ definire per ciascun problema le domande di o soluzione diagnostica ( esami? Consultazione e altri approfondimenti specialistici?) o soluzione terapeutica ( trattamento farmacologico e non, monitoraggio? Dove?) 4-­‐ definire i tempi ( urgente, breve, programmata a breve a medio e a lungo termine) 5-­‐ Chi? Quali operatori, medici e non, coinvolgere? 6-­‐ Ricerca di risorse umane di supporto della rete familiare e amicale 40 7-­‐ Quali risposte in una Casa d Salute? Quale valore aggiunto rispetto ad un Medicina in cui il medico opera da solo? Gli aspetti emersi sono 1. individuare un specialista di riferimento in quella CdS, per le malattie individuate ! 2. utilizzare il global chronic care non solo per una patologia ma per la polipatologia (il paziente diabetico-­‐cardiopatico-­‐BPCO-­‐demente): medico+infermiere —>definire i compiti 3.l’ educazione terapeutica: infermiere+dietista+ fisioterapista 4. Casa della salute come luogo fisico, dove possono esserci degli specialisti ma anche no, l’importante che si possa avere l’integrazione tra professionisti sanitari attraverso percorsi agevolati indicati dalla struttura e dal personale della CdS Nella discussione in seduta plenaria della risoluzione dei casi clinici, messa in evidenza di criticità, vantaggi e opportunità migliorative. In sintesi gli aspetti emersi e dibattuti hanno riguardato • il personale: i dirigenti, i MMG, il personale dell’ASL • il rapporto tra MMG • responsabilità in CdS clinico-­‐amministrativa • formazione in CdS • visite urgenti • urgenze specialistiche • ruolo unico (CA) • gestione cronicità Criticità attualmente presenti nelle Case della Salute, riguardano soprattutto aspetti organizzativi e integrati del lavoro.: 1-­‐ PROBLEMA : IL PERSONALE Quesiti riguardanti le figure dirigenziali in una Casa della Salute, i rapporti tra le diverse figure sanitarie presenti e le responsabilità clinico-­‐amministrative hanno animato l’incontro. Ci è sembrato importante rimarcare la necessità di un apparato amministrativo che si occupa attivamente di sanità, poiché più adatto ad affrontare tematiche organizzative quali percorsi diagnostico-­‐terapeutici condivisi e gestire rapporti biunivoci tra MMG, specialisti ambulatoriali e personale sanitario. Garantendo una continuità in questo senso si aumenta l’efficienza della prestazione sanitaria erogata. La tematica del personale infermieristico d’altro canto è fondamentale. Le figure del medico e dell’infermiere devono poter collaborare e avere un rapporto di reciproca fiducia. Ci appare pertanto che l’assunzione dell’infermiere debba comprendere anche un momento di confronto con il medico assieme al quale l’infermiere opererà. Nondimeno è necessario certamente definire qualisiano i compiti e le responsabilità del personale infermieristico, al fine di aumentare la collaborazione con il medico di Medicina Generale. Quesito aperto: L’infermiere deve essere assunto dal MMG o dall’ASL? 2-­‐ PROBLEMA : LA FORMAZIONE Nell’incontro è stato rilevato come, in un’ottica di équipe come quella della Casa della Salute, risultidi fondamentale importanza un’adeguata formazione di tutto il personale che vi opera, in 41 modo integrato, nelle stesse sedute, con particolare attenzione sia agli aspetti clinici e sia ( soprattutto) agli aspetti organizzativi. Domande come: da chi invio questo paziente? con quali modalità? in che tempi? oppure: che tipo di percorso devo attivare per questo paziente? che figure professionali occorre coinvolgere? devono ricevere risposta prima dell’ingresso dei professionisti all’interno della strutta Casa della Salute, per facilitare il lavoro e migliorare l’efficienza della Casa della Salute stessa. 3-­‐PROBLEMA : IL PAZIENTE URGENTE! La struttura Casa della Salute deve poter accogliere e gestire problematiche acute giudicate come “codice verde” e “codice bianco” con i giusti mezzi: -­‐ accoglienza del paziente in una sala dedicata! -­‐ valutazione infermieristica preliminare (TRIAGE) al fine di valutare i parametri vitali e quindi il codice di gravità (con anche eventuale invio in struttura Ospedaliera) -­‐ dialogo in tempi brevi con il medico di riferimento -­‐ realizzazione di un ambulatorio medico dedicato per questo tipo di pazienti, al fine di impostare il prima possibile un percorso diagnostico-­‐terapeutico adeguato alle loro necessità. -­‐ dotazione di tecnologia minima (elettrocardiografo, ecografo, spirometro) per una diagnostica di prima istanza. -­‐ possibilità di rapporti facilitati con lo specialista per esecuzione di consulenze e di accertamenti diagnostici approfonditi. In quest’ottica è fondamentale che il paziente si ritenga salvaguardato nell’acuzie. Purtroppo moltospesso la richiesta del paziente è quella di poter essere visitato dal proprio medico di Medicina Generale, cosa non sempre possibile. Pertanto è fondamentale l’educazione degli assistiti per quanto riguarda il percorso dell’urgenza, che, così come delineato precedentemente, risulta molto simile all’approccio ospedaliero. Altro problema sollevato è stato quello relativo alla realizzazione dell’ambulatorio medico dell’urgenza, poiché questo richiede la presenza di una ulteriore unità. Tra le proposte emerse in seduta plenaria la più sostenuta è sembrata essere quella che prevede la presenza di un giovane medico di medicina generale in formazione specialistica, opportunamente istruito, in questo ambulatorio, con la finalità da un lato di aumentare la sua esperienza e dall’altro di entrare come parte attiva nelle dinamiche della Casa della Salute. Per quanto riguarda il problema della dotazione della tecnologia di prima istanza è intuitivo come possa migliorare la valutazione del paziente acuto e contribuire alla diagnosi precoce, al fine di un trattamento tempestivo. 4-­‐ PROBLEMA : IL PAZIENTE CRONICO! Su questo punto sono stati sollevati diversi problemi, poiché il paziente con cronicità è in Continuo aumento enecessita sicuramente di una gestione integrata MMG-­‐infermiere -­‐specialista ed eventualmente altre figure, quali fisioterapista, dietista ed assistente sociale. Alla luce di queste considerazioni la presenza all’interno della struttura Casa della Salute di uno specialista di riferimento per le patologie croniche di maggior riscontro ( diabete mellito e malattie endocrino metaboliche, BPCO, patologie cardiache croniche, patologie osteoarticolari con limitazione funzionale e deambulatoria ecc.) sembra mandatario. Occorre altresì organizzare, con scadenze predefinite e cadenzate nel tempo, diversi incontri che coinvolgano il MMG, lo specialista e l’infermiere, relativamente ai pazienti in carico, al fine di ottimizzare la gestione delle cronicità dei 42 pazienti stessi. La figura del fisioterapista ha almeno due peculiarità che lo rendono importante nella Casa della Salute: da un lato la presa in carico di pazienti dimessi da struttura ospedaliera che necessitano di una riabilitazione funzionale, dall’altro il mantenimento della terapia per pazienti con BPCO che necessitano di fisioterapia respiratoria, pazienti con scompenso cardiaco cronico che si giovano di una riabilitazione motoria ecc. Un’altra problematica fondamentale dei pazienti cronici è il fatto che spesso sono anziani e con diverse co morbilità. E’ noto come questo tipo di pazienti presenti difficoltà per quanto riguarda anche soltanto gli spostamenti e ci sembra che la gestione integrata in Casa della Salute possa essere un valido aiuto (e, nondimeno, possa permettere anche un risparmio importante di risorse).! PROBLEMA 5: LE CURE INTERMEDIE Nelle “cure intermedie” si realizza il concetto di integrazione tra diverse figure professionali, in ambito sanitario ma non solo. Per cure intermedie si intende una serie di modalità di intervento e di strutture rivolta a pazienti portatori di patologie che necessitano di assistenza continua, che non è demandabile al solo nucleo familiare e che, d’altra parte, non richiede l’intervento di strutture ad alta intensità di cura. All’interno delle cure intermedie troviamo: ADI (assistenza domiciliare integrata), OdC (ospedale di comunità), RSA (residenza sanitaria assistenziale), Case di Riposo. Va da sé come sia indispensabile una stretta collaborazione tra MMG, personale infermieristico, specialisti ospedalieri e assistenti sociali per la presa in carico globale dei pazienti con delle patologie che possono essere gestite con le modalità di cura intermedie. Il caso clinico d’esempio analizzato durante l’incontro è stato quello relativo ad un ipotetico paziente con BPCO riacutizzata che non presentasse insufficienza respiratoria franca (tale da essere condotto in PS) ma che avesse, d’altro canto, un quadro clinico borderline e non potesse essere rimandato al domicilio per il proseguimento delle cure. In questo caso il paziente era stato ammesso in Ospedale di Comunità per la risoluzione dell’acuzie e poi affidato al team multidisciplinare, gestito dal proprio MMG, composto dal MMG, infermiere, fisioterapista, specialista pneumologo per i controlli successivi ed il proseguimento della terapia medica e fisioterapica. Le cure intermedie sono dunque un ottimo appoggio per quei pazienti che presentano cronicità non gestibili al domicilio ma meritevoli di controlli ravvicinati nel tempo. Inoltre, così facendo, si evitano ricoveri impropri in strutture ad alta intensità di cura e anche l’entourage familiare del singolo paziente si trova più coinvolto nella gestione delle sue cronicità. PROBLEMA 6: PREVENZIONE Su questo punto si gioca la Sanità del futuro: programmi organizzati di prevenzione devono essere compresi in una struttura che si prefigge lo scopo di porre il cittadino centralmente. L’educazione del cittadino alla salute prevede una informazione ed una formazione quotidiana (come l’accesso alla Casa della Salute), obiettivi non facili da perseguire ma che non vanno Sottovalutati. PROBLEMI in sospeso: I casi clinici discussi erano orientati a documentare l'impossibilità di competere con il pronto soccorso: troppa differenze di mezzi, di obiettivi, la MG generale cura i sani e i cronici, non è attrezzata e non deve esserlo per l' urgenza e l'emergenza, ma soprattutto è il paziente, in base alla sua esperienza, il suo grado di istruzione, il nucleo familiare in cui vive che decide che la sua 43 condizione di salute necessita di recarsi in PS…dove ha risposte con esami strumentali e visite degli specialisti. Le case della Salute sono in grado di dare questo? Per altro non ci sono dati che documentino , che ad un prolungamento degli orari di apertura degli ambulatori di MG, corrisponda un calo degli accessi in PS. 44 Le Case della Salute : istruzioni per l’uso ovvero “La cassetta degli attrezzi” Fernanda Bastiani Partiamo dagli scopi della casa per la salute 1. Costruire un’opera da protagonisti, incrementando la soddisfazione dei professionisti 2. Assolvere in modo efficace ai bisogni del territorio migliorando l’assistenza alla cronicità 3. Garantire qualità, uguaglianza, capillarità, accessibilità alle Cure Primarie Obiettivi : garantire a) qualità , b) appropriatezza , c) collaborazione e d) integrazione (oggi la qualità delle cure in MG passa anche attraverso l’organizzazione del lavoro) Metodi Applicati alle Aree 1. Organizzazione del lavoro 2. Gestione del personale 3. Forma societaria , 4. Gestione della sicurezza e del rischio : per la Medicina di Gruppo 1 MMG incaricato che ha i titoli per farlo (corso di formazione) , per la CdS 1 delegato da Ausl , che può coincidere con coordinatore oppure no ( i 2 si incontrano con il resp. Sicurezza distrettuale per dirimere problemi emergenti ) . A livello aziendale non sono ancora stati definiti i coordinatori clinici , solo quelli tecnici ( e per fortuna non sono MMG ) 5. Empowerment dei pazienti 6. Le risorse : economiche e di personale. Nella Medicina di Gruppo il personale è a contratto o libero professionale pagato da noi e rimborsato nello stipendio alla voce contributo indennità coll. Studio o coll. Infermieristico . Solo in rari casi ( a S. Secondo) il personale infermieristico è fornito e pagato direttamente da ASL. 7 Formazione : su cosa, come e con chi e con quali risorse, con che scadenza, si decide con l’asl in base alle priorità concordate (emergenti locali o patologie prioritarie individuate a livello regionale), risorse fornite da asl 8 Percorsi integrati : “percorsi” di diagnosi e cura”? priorità? Vedi priorità regionali (allegato) o problemi emergenti ( es. Ebola, Uso PPI e Antidepressivi, percorsi integrati gestione urgenze ospedale – territorio, Adi di qualità etc. ) 9. Qualità (quella dei profili di nucleo ) In particolare: come 1. Formazione – a) Utile, se non indispensabile, prevedere un corso di formazione per facilitatori delle CdS a cura di Asl o SIMG. b) nell’organizzazione del piano degli eventi formativi aziendali proporre temi clinici che prevedano l’affronto integrato dei problemi MMG, specialisti territoriali e ospedalieri , infermieri, servizi sociali etc. (e, dove utili, amministrativi e cuppisti) Gli incontri potranno essere distrettuali o per NCP a seconda delle strategie poste in 45 2.
3.
4.
5.
essere c) porre particolare attenzione alla formazione dei tirocinanti della Scuola di MG coinvolgendoli in modo globale nell’esperienza e stimolandoli da subito a portare il loro contributo fattivo anche alle lezioni frontali. Percorsi integrati – a)Per quelli già elaborati a livello regionale o aziendale ( es. TAO, Diabete, BPCO, Scompenso, ADI ) implementarli, vagliarne l’utilità e proporre correzioni , quasi sempre indispensabili. Per quelli ancora non elaborati urgente che siano ideati e proposti da noi e non dall’azienda, per ovvi motivi di competenza ( da noi funziona che ogni nucleo , ma non tutti lo fanno, sperimenta un particolare percorso per patologia e lo propone agli altri) il razionale è : utile e realistico raccogliere il valore e farlo diventare sistema, quindi patrimonio comune . Particolare attenzione deve esser portata ai rapporti e agli eventi formativi comuni con ospedale e università : è importante per noi conoscere come lavorano le varie aree ospedaliere ma è indispensabile per loro conoscere come oggi lavora il territorio, pertanto è utile che ad ogni evento formativo cui siamo invitati come relatori in ospedale-­‐ università raccontiamo succintamente le coordinate della rivoluzione del territorio e chiediamo un coinvolgimento fattivo nei percorsi. Qualità -­‐ Sia i percorsi integrati che la cura delle principali patologie della cronicità vanno valutati nella qualità con indicatori adeguati . Sino ad ora ( dal 2005) noi abbiamo utilizzato quelli della Jefferson U. ( vedi allegato) che riteniamo utili e ben congegnati , in molti NCP i risultati di miglioramento della performance sono sensibili e significativi. Gli indicatori , oltre a quelli di cura, prevedono anche aderenza alle terapie , uso farmaci inappropriati nell’anziano , tasso di ricoveri , ricoveri non appropriati , pazienti a rischio di ospedalizzazione; sono espressi per NCP e si confrontano con i dati regionali, del distretto e aziendali. Vedi es. allegato e sito www. saluter -­‐ siseps . La valutazione sulla qualità implica naturalmente incontri di audit almeno trimestrali organizzati per Ncp ( o Aft ) . Organizzazione del lavoro – “s’impara facendo”perciò sarebbe utile partire con un progetto organizzativo sperimentale basico innanzitutto della Medicina di Gruppo : modalità visite ( appuntamenti etc. ) strategia orari , modalità gestione urgenze, ricette , telefonate, pazienti difficili, gestione proteste etc , mansionario competenze infermieristiche e dei collaboratori di studio, ferie sostituzioni etc . La leadership emerge spontaneamente ( assolutamente non accettabile la nomina aziendale o sindacale) e in ogni gruppo c’è chi è più motivato e trascina gli altri. E’ tuttavia indispensabile che ciascuno dia il proprio contributo per quello che sa fare solo lui e meglio degli altri, siamo convinti che collaborando si cresce. La modalità organizzativa di integrazione con gli specialisti etc. al di là dei percorsi integrati è un passo successivo che deve rispettare le loro competenze e i loro contratti di lavoro. L’obiettivo a lungo termine è comunque quello di superare mansionari e ruoli quando necessario a migliorare la cura, cosa più confacente al professionista che al dipendente. Indispensabili briefing settimanali o quindicinali di verifica delle scelte organizzative e di affronto dei problemi emergenti . Gestione del personale – dal punto di vista amministrativo è competenza del consulente commerciale , per il resto se ne deve occupare chi ha più polso ma è capace di motivare e soprattutto di valorizzare efficienza e competenze 46 6. Forma societaria : forma societaria fra professionisti o cooperativa ) A Collecchio abbiamo costituito una società che funziona bene , tuttavia sono convita che la forma cooperativa sia migliore e meno onerosa dal punto di vista economico e dei prelievi fiscali , ora molto onerosi 7. Gestione sicurezza e rischio – Se ne deve occupare una sola persona, che ovviamente deve essere competente e qualificata, deve cioè aver frequentato un corso 8. Per quanto concerne l’empowerment del paziente utile porre in essere iniziative di : informazione, educazione e formazione del cittadino utente. 9. Risorse : necessitano investimenti adeguati e a progetto, contratti dedicati , agevolazioni fiscali etc. A lungo termine nell’ottica della pay for performance realizzazione del budget per Casa della Salute. In questo modello organizzativo emerge in modo consistente la necessità di un rapporto con l’azienda e la sua direzione sempre più stretto e incalzante sia per quanto concerne le richieste , ma soprattutto le proposte e il confronto sulle scelte . L’autonomia clinica del MMG non viene penalizzata ma anzi valorizzata quando è propositiva, tesa al bene comune e non arroccata su posizioni antiche . In tale ottica l’azienda per quanto gli compete offre supporto e sostegno al realizzazione di una clinical governance efficiente ed efficace , fornendo strumenti e supporti 47 IN CONCLUSIONE Se il cambiamento è iniziato, e non si torna indietro, i MMG della SIMG, la società scientifica italiana della Medicina Generale e delle Cure Primarie, desiderano che la Casa della Salute sia la “Casa per la Salute”. La Casa per la Salute ha obiettivi di Salute, perché non deve solo occuparsi solo della cura delle malattie, ma anche promuovere, comportamenti adeguati, per mantenere la “salute” È necessario “riempire i contenitori di contenuti”: la “targa” davanti a un poliambulatorio o una struttura dismessa, dove a volte vengono inseriti gli studi dei MMG, per farne una “casa della Salute, non garantisce i risultati. Le raccomandazioni 1. Salvaguardare il rapporto medico-­‐paziente e la “scelta del medico”, non la scelta della “Casa della Salute” 2. La presa in carico del paziente deve essere “globale”, con processi di cura e non di prestazioni per quella singola malattia (chi per il diabete, chi per lo scompenso, ecc…) perché la maggior parte dei pazienti anziani e cronici ha più di due malattie… 3. Il nucleo fondante della CdS deve essere formato da MMG e Infermieri dedicati all’unità di Cure primarie, che opera su quella CdS e dal personale amministrativo; dopo possono essere inseriti anche gli specialisti, in funzione dei progetti che si vogliono implementare, possibilmente uno alla volta (per percorsi e PDTA) 4. La formazione di base dei medici e degli infermieri e la Formazione Specifica in Medicina Generale devono prevedere un tirocinio di apprendimento anche in questi contesti extraospedalieri. 5. Nell'ambito dei progetti nuovi da sviluppare, a gestione prevalentemente infermieristica, l'enfasi deve essere posta innanzitutto su prevenzione (stili di vita), follow up in prevenzione secondaria con medicina d'iniziativa ed educazione terapeutica, verifica e sostegno della compliance, incentivazione di gruppi di auto aiuto. 6. È necessaria una formazione continua integrata fra i MMG, gli infermieri e il personale afferente alla CdS, con incontri periodici e frequenti; 7. Se non sarà possibile avere dovunque CdS, là dove non ci sono sedi fisiche (soprattutto nelle città, come già accade a Parma) per evitare disuguaglianze per i cittadini, e garantire la capillarità e la prossimità dei servizi, bisogna dare anche ai MMG che sono fuori delle CdS la possibilità di inviare i propri pazienti presso gli ambulatori “dedicati” e con “percorsi preferenziali” alla CdS vicina, con accesso a prestazioni specialistiche, per evitare di avere pazienti di serie A e serie B… 8. È necessario attivare sistemi di messa in rete per lo scambio delle informazioni fra professionisti fuori e dentro le CdS, e con l’Ospedale: condivisione delle schede cliniche (o Patient Summary), email o altre modalità. 9. La partenza deve essere a piccoli passi, provando e sperimentando… non si ha tutto e subito. 10. È necessario attivare formazione e audit, per un processo di miglioramento continuo; valutare le cure attraverso indicatori di struttura, di processo e di esito. 48 È necessario imparare a gestire i servizi pubblici con la logica dei risultati e delle performances (e non delle intenzioni) È necessario un grande lavoro di ripensamento, focalizzazione e innovazione È la più grande sfida di management del 21° secolo. Peter Ferdinand Drucker citato da Giuseppe Imbalzano in “La Casa per la Salute”, 2014 Questo Workshop è solo l’inizio del percorso di cambiamento in cui i MMG dell’Emilia Romagna hanno iniziato a confrontarsi fra loro e con gli altri attori professionisti, Aziende, Regione, pazienti, famiglie compresi. L’appuntamento è al prossimo incontro con gli infermieri, gli specialisti , con l’ospedale e con i pazienti . Maria Stella Padula a nome dei MMG del Gruppo di lavoro per le Case per la Salute della SIMG Regione Romagna 49