Tra$amento del paziente con le più frequen5 patologie croniche: le interazioni prevedibili Antonio Pio D’Ingianna SIMPeSV-­‐FIMMG C o- morbidities are frequent in H T N patients
33%
Dyslipidemia and HT
29%
Elderly (65+) and HT
29%
Obesity and HT
26%
Diabetes and HT
25%
Uncomplicated HT
22%
Metabolic Syndrome
16%
16%
African American and HT
Isolated Systolic HT
15%
Previous MI and HT
14%
Cerebrovascular disease and HT
13%
CHF and HT
 Most HTN patients
have concomitant
diseases
– mostly in the area
of metabolic
syndrome
 Across the top 7
markets, > 20% of
HTN treated
patients also have
Diabetes
13%
LVD and CHF and HT
11%
Renal impairment and HT
0%
10%
20%
MeanPercentageof Hypertensive Patients
WhoHave SpecificConcomitant Conditions/Risk Factors
-Total Physicians(US)
30%
40%
EMATOCHIMICI: Glicemia Crea5ninemia Emoglobina glicata Colesterolo Tot. Colesterolo HDL Trigliceridi Microalbuminuria Uricemia Esame urine Sodio Potassio AST ALT GGT Emocromo VES PCR 253 mg% 0,9 mg%  VFG sec. MDRD: 64ml/min 64 mmol/mol  8,0% 265 mg% 35 mg%  LDL: 172mg% 292 mg% 15 µg/mg (vn <20) 4,4 mg% Glicosuria + 142 mEq/l 4,3 mEq/l 18 U/l 18 U/l 35 U/l nn 14 mm/h 0,3 mg/dl Ha l’Osteoporosi Quindi la Paziente è affeJa da: 1.  Ipertensione Arteriosa 2.  Diabete Mellito Tipo 2 3.  OsteoArtrosi 4.  Osteoporosi Grave 5.  BPCO Stadio 2 (Moderato) B TERAPIA FARMACOLOGICA •  Me]ormina 500mg x3/die. Diabete Mellito Tipo 2 •  Atorvasta5na 20mg. •  ASA 100mg. Ipertensione Arteriosa OsteoArtrosi Osteoporosi Grave BPCO •  Ramipril 5mg •  Idrocloro5azide 12,5mg. •  Paracetamolo 1000 x 4/die •  Naproxene 250mg x2/die. •  Lansoprazolo 15mg. •  Calcio 500mg x2/die •  Vitamina D 400Ux2/die •  Alendronato 70mg/se$ •  Salmeterolo 25µg x2/die. STILE DI VITA Quindi la Paziente è affeJa da: 1.  Ipertensione Arteriosa 2.  Diabete Mellito Tipo 2 3.  OsteoArtrosi 4.  Osteoporosi Grave 5.  BPCO Stadio 2 (Moderato) B TERAPIA FARMACOLOGICA •  Me]ormina 500mg x3/die Diabete Mellito Tipo 2 •  Atorvasta5na 20mg •  ASA 100mg Ipertensione Arteriosa OsteoArtrosi Osteoporosi Grave BPCO •  Ramipril 5mg •  Idrocloro5azide 12,5mg STILE DI VITA •  Dieta ipoglucidica ed ipolipidica •  Controllo piedi •  Acvità aerobica moderata (30’ die) •  Dieta iposodica •  Acvità aerobica moderata (30’ die) •  Paracetamolo 1000 x 4/die •  Assumere FANS a stomaco pieno •  Naproxene 250mg x2/die •  Evitare cibi gastrolesivi •  Lansoprazolo 15mg •  Evitare esercizi con carico sulle ar5colazioni •  Protezione ar5colazioni •  Calcio 500mg x2/die •  Vitamina D 400Ux2/die •  Alendronato 70mg/se$ •  Esercizi fisici per l'equilibrio non di carico •  Bifosfonato a digiuno con 30’ di stazione ere$a •  Dieta ricca di calcio •  Salmeterolo 25µg x2/die •  Evitare gli sforzi fisici per risparmio energie La interazione farmacologica…. •  È una RISPOSTA farmacologica o clinica, alla somministrazione di una associazione di farmaci, DIVERSA da quella prevista in base agli effeQ notoriamente indoQ dalla singola somministrazione di due agenR terapeuRci Può manifestarsi come…. •  Antagonismo ( 1+1 =<2) •  Sinergismo (1+1= >2) •  Idiosincrasia (risposta non prevedibile, in base agli effeQ noR di ciascuna molecola) Può interessare…. •  Principio aQvo-­‐ principio aQvo •  Principio aQvo-­‐alimento •  Principio aQvo-­‐ fitoterapico alimentazione.fimmg.org/ar/coli_approfondimen//.../manuale.pdf Ed è cara$erizzata da una…. •  Insorgenza (rapida; ritardata) •  Severità (maggiore; moderata; minore) •  Documentazione ( provata; probabile; sospeJa; possibile; improbabile) I 5pi di interazione farmacologica: farmacocine5che •  Alterato assorbimento intesRnale (chelazione e induJori e inibitori della glicoproteina P) •  Alterata distribuzione (legame proteico; legame receJoriale) •  Alterato metabolismo (il sistema dei citocromi: inibitori, induJori e substraR del sistema enzimaRco Citocromo P450) •  Alterata escrezione (funzione renale) I 5pi di interazione farmacologica: farmacodinamiche •  Si assiste ad una modificazione dell’azione di un farmaco, tramite l’assunzione di un altro, non associata ad alterazioni delle proprie concentrazioni plasmaRche (non viene alterata la farmacocineRca!) •  Es. aumento della tossicità della digossina indoJo dai diureRci depletori di potassio; oppure l’assunzione di alcol+ansioliRci (depressione addiRva del SNC) Quindi la Paziente è affeJa da: 1.  Ipertensione Arteriosa 2.  Diabete Mellito Tipo 2 3.  OsteoArtrosi 4.  Osteoporosi Grave 5.  BPCO Stadio 2 (Moderato) B FARMACO ED ALTRE PATOLOGIE Me]ormina •  No (AJenzione: IRC; allo Atorvasta5na ASA INTERAZIONE CON ALTRO FARMACO •  No scompenso cardiaco classe III-­‐IV NYHA; alla insuff. EpaRca grave) • 
•  No (aJenzione ad eventuale intolleranza al galaJosio) • 
•  BPCO • 
Ramipril •  No Idrocloro5azide • 
• 
• 
↑ glicemia e lipidi ↓ osteoporosi ↓ potassiemia No (aJenzione a ciclosporina, macrolidi e anRmicoRci; dilRazem) Con FANS ↑ rischio sanguinamento ↓ effeJo ACE-­‐Inibitore e dei diureRci se assunto ad alte dosi •  SI (idrocloroRazide) • 
• 
• 
• 
• 
SI (idrocloroRzide: può diminuire la secrezione urinaria del calcio e, quindi, favorire una ipercalcemia se somministrato insieme alla vit. D Con ASA ↓ effeJo cardioproteQvo; con ASA e bifosfonaR↑ rischio sanguinamento gastrico ↓ effeJo diureRco e dell’ace-­‐inibitore • 
Naproxene •  ↑ pressione •  ↑ rischio IRC e di iperkalemia Lansoprazolo •  No •  No Paracetamolo •  No •  No • 
INTERAZIONE CON IL CIBO • 
• 
Cibo ↓assorbimento No alcool (estrema stanchezza e respiro pesante) • 
Succo di pompelmo: debolezza, dolori muscolari. Alcolismo cronico • 
Con Alcol aumenta rischio sanguinamento e prolungamento nel tempo • 
• 
• 
• 
L’alcol potenzia il rischio ipotensivo Va assunto 1 ora prima dei pasR Banane,arance, verdura a foglia verde e sosRtuR del sale contenenR potassio •  Interazione posiRva con cibi ricchi di potassio •  Alcol aumenta il rischio di emorragie gastriche •  Il cibo rallenta l’assorbimento •  Associaz. nega5va con l’alcool, per il fegato Quindi la Paziente è affeJa da: 1.  Ipertensione Arteriosa 2.  Diabete Mellito Tipo 2 3.  OsteoArtrosi 4.  Osteoporosi Grave 5.  BPCO Stadio 2 (Moderato) B FARMACO ED ALTRE PATOLOGIE INTERAZIONE CON ALTRO FARMACO •  No •  ↓ efficacia ASA •  Riduce il livello sierico di Alendronato Vitamina D •  ↑ equilibrio e forza muscolare •  Vedi idrocloroRazide Alendronato •  No Beta-­‐Agonis5 •  ↑ Pressione e •  Ace-­‐inibitore: ↓ la potassemia frequenza •  Può ↑ glicemia Calcio • 
• 
Con ASA aumenta la probabilità di RGE Con vit. D e calcio INTERAZIONE CON IL CIBO •  Gastrite e nausea •  ↓ il suo assorbimento se assunto con: Ac. Ossalico (spinaci) o Ac. FiRco (crusca e cereali) •  ERlismo cronico ↓ le riserve di vit.D nel fegato • 
• 
Va assunto a stomaco vuoto Evitare succo di arancio o altre bevande • 
• 
caffeina: ↑ eccitabilità e nervosismo Alcol: ↑nausea, cefalea,effeQ coll. Reazione avversa-­‐effe$o indesiderato •  L’AIFA la definisce “Effe8o nocivo e non voluto conseguente all’uso di un medicinale” •  Può interessare tu@ gli organi o appara/ •  Può avere un certa frequenza, che indicheremo come: molto comune (MC); comune (C); non comune (NC); rara (R); molto rara (MR); sconosciuta (NN) patologie
cardiache
Aceinibitori
(ramipril)
HCT
Ipoglicemizzanti
Betastimolanti paracetamolo alendronato Vit. D
orali (metformina) +cortisonici
+
totale
calcio
3
2
0
4
0
0
0
9
pat. del
3
sistema
emolinfopoiet
ico
pat. sistema
4
nervoso
2
0
0
0
0
0
2
4
3
0
4
0
pat. occhio
pat. orecchio
e labirinto
pat.
respiratoriemediastiniche
e toraciche
pat.
gastrointestin
ali
pat. renali ed
urinarie
pat. della cute
e del tessuto
sottocutaneo
pat. del
sistema
muscoloscheletrico e
del connettivo
disturbi del
metabolismo
e della
nutrizione
3
2
3
2
0
0
0
0
0
2
3
0
8
7
0
0
0
5
0
0
4
9
4
2
5
3
0
4
2
5
17 20 3
0
0
0
0
0
0
1
1
3
0
3
2
0
0
3
0
4
0
3
4
4
14 11 4
4
1
2
2
3
16 Dopo tuJo questo lavoro, considerando che le LL.GG non tengono conto della politerapia, la nostra paziente…….. •  Potrebbe aver capito solo tra il 30% ed il 40% delle diverse informazioni che le abbiamo fornite…… •  Potrebbe far parte di quel 50% di persone che non aderiscono alla terapia Vino 150ml al dì Pesce almeno 114g al dì per 4 g/set Cioccolata amara 100g al dì Mandorle 68g al giorno > Sanguinamen5 GI Aspirina Betabloccante Il tonno, i pesci grossi, possono favorire ipotensione, cefalea… Diure5co Ace-­‐inibitore < Assorbimento Acido folico FruJa e Verdura almeno 400g al di’ Aglio almeno 2,7g al dì Sta5na Grazie per…. l’interazione