ISTEROSCOPIA AMBULATORIALE.
CONFRONTO TRA DUE MEZZI DI DISTENSIONE UTERINA:
CO2 E SOLUZIONE SALINA.
STUDIO PROSPETTICO RANDOMIZZATO
VANTAGGI DIAGNOSTICI NELLA MICROPERATIVITA’ AMBULATORIALE
INTRODUZIONE
Definizione:
L’isteroscopia è una procedura chirurgica endoscopica per la visualizzazione
della cavità uterina e del canale cervicale sia a scopo diagnostico che
terapeutico.
Le principali indicazioni dell’ isteroscopia sono1:
valutazione del sanguinamento uterino anomalo,
diagnosi e trattamento delle lesioni focali intrauterine ( polipi, fibromi,etc.).
diagnosi di sterilità / infertilià.
valutazione pre-IVF
abortività ricorrente
diagnosi e trattamento delle aderenze intrauterine.
sospetto di anomalie mulleriane
diagnosi e trattamento del setto uterino.
rimozione di lost IUD
diagnosi di ispessimento endometriale per eventuale ablazione chirurgica .
sterilizzazione isteroscopica.
follow-up dopo trattamenti medici e/o chirurgici
pianificazione della chirurgia (miomi sottomucosi, sindrome di Ashermann)
valutazione di iperplasia e carcinoma endometriale
valutazione embrionale(embrioscopia)
dolore pelvico cronico
Esecuzione di procedure chirurgiche mini invasive:
– Biopsia mirata
– Polipectomia
– Miomectomia
– Metroplastica
– Adesiolisi
- Sterilizzazione tubarica
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STORIA DELL’ ISTEROSCOPIA
L’isteroscopia è nata per lo studio diretto della cavità uterina.
Essa ha aperto nuovi fronti diagnostici e terapeutici nel trattamento della
patologia uterina e del canale cervicale, scoprendo i limiti del curettage e delle
procedure diagnostiche ”alla cieca” fino ad oggi ancora spesso utilizzate.
Per anni l’esame diagnostico e terapeutico sono stati affidati alla stessa
procedura del curettage.
La storia dell’endoscopia, ebbe il suo inizio nel 1805, quando Bozzini inventò
un tubo attraverso cui osservare le cavità umane, come il naso, la vagina e il
retto. La sorgente di illuminazione altro non era che la luce di una candela
riflessa in uno specchio.
Le prime descrizioni che si trovano sull’argomento sono dovute a Aubinais
(1964).
Nel 1866 Pantaleoni rimosse con successo un polipo nasale in una donna di 60
anni. Tre anni dopo la stessa donna fu curata da Pantaleoni per un polipo della
cavità uterina che le causava sanguinamento in post-menopausa e cicatrizzò la
ferita con nitrato d’argento. Si attribuisce quindi a lui l’invenzione del primo
isteroscopio2.
Nel 1879 Nitze costruì un cistoscopio con un sistema di lenti e di illuminazione
interna al tubo endoscopico3.
Tale innovazione rese possibile una visione migliore e un campo visivo
superiore al precedente.
3
Nonostante questi primi progressi, l’isteroscopio rimase più che altro una
curiosità negli anni a seguire. Gli isteroscopi moderni sono principalmente
modifiche strumentali del citoscopio iniziale, apportate sia alle lenti che agli
strumenti ottici.
Solo negli anni ‘70 l’isteroscopia divenne un efficace strumento diagnostico.
Tali anni videro infatti uno sviluppo nelle tecniche di distensione dell’utero ed in
quelle di illuminazione che risolsero parte delle difficoltà presenti fino ad allora.
Il problema della distensione della cavità uterina fu oggetto di continui studi.
Già Heineberg nel 1914 introdusse l’acqua come mezzo di contrasto e Rubin4,
nel 1925 l’anidride carbonica, entrambe abbandonate precocemente per
difficoltà tecniche, ma poi riprese da altri autori nella seconda metà del secolo.
Norment5 nel 1949 studiò per molti anni il problema utilizzando diversi modelli
di isteroscopi. Tra questi c’era un modello ad acqua che permetteva di rimuovere
sia il sangue che le secrezioni presenti ed un modello che sfruttava l’utilizzo di
un palloncino di gomma rigonfio di aria posizionato nella parte distale dello
strumento che distendeva la cavità uterina con discreta efficacia, ma senza
alcuna possibilità di operare all’interno dell’utero.
I risultati da lui ottenuti risultarono non molto soddisfacenti nella pratica
clinica.
Silander6 introdusse un isteroscopio che aveva un palloncino di lattice rigonfio
di soluzione salina che distendeva la cavità uterina ; ottenne così una buona
visione dell’utero, ma la cavità non era adatta per l’esecuzione di biopsie o
interventi chirurgici.
4
Nel 1967 Menken7 tentò un approccio non traumatico nella tecnica isteroscopica
attraverso l’uso di un citoscopio pediatrico . La distensione della cavità uterina
avveniva attraverso un liquido colloidale detto Liviscol tramite un cono
elastico inserito all’interno del canale cervicale che ne impediva la fuoriuscita.
Tale metodo però procurava dolore alle pazienti.
Nel 1970 Edstrom e Fenstrom8 utilizzarono come mezzo di distensione il
destrano al 32%. Questo ha permesso un’eccellente visualizzazione e la
possibilità di effettuare operazioni chirurgiche e biopsie.
Successivamente Quinones9 e altri introdussero l’utilizzo del destrosio al 5%
sotto pressione per distendere la cavità uterina.
La tecnica fu migliorata da Lindemann10, con l’utilizzo della anidride
carbonica.
Nel 1970 Lindemann e Gallinat11,12 pubblicarono un articolo evidenziando i
vantaggi dell’anidride carbonica durante l’isteroscopia. Si analizzarono per la
prima volta non solo i benefici di questo nuovo metodo ma anche i possibili
rischi e complicazioni che il gas poteva provocare.
Lindemann, nel 1972, sviluppò un ingegnoso apparato insufflatore con un cono
cervicale a tenuta che rese possibile la distensione per un periodo prolungato.
Alla fine degli anni ’80, l’anidride carbonica venne da alcuni sostituita da una
soluzione salina fisiologica o da soluzioni a bassa viscosità . Inoltre
l’introduzione di un sistema di flusso continuo ha reso possibile al chirurgo la
visione chiara della cavità anche in caso di sanguinamenti non eccessivi od in
presenza di muco e/o secreti ghiandolari.
5
Una buona visione della cavità uterina, considerata essa uno spazio virtuale, e’
sempre stata legata alla capacita di allontanare tra esse le sue spesse pareti con
un ideale mezzo di distensione.
Dopo molti studi, si è arrivati alla conclusione che i principali mezzi di
distensione sono l’anidride carbonica, destrano 70 ad alta viscosità, destrano a
bassa viscosità, destrosio e soluzione salina; ognuno di questi ha propri
vantaggi ,svantaggi e peculiarità.
Un altro mezzo liquido è il polisaccaride viscoso Hyscon (destrano al 32%).
Oggi la distensione si ottiene riempiendo la cavità uterina con mezzi liquidi o
gassosi (CO2).
La scelta del mezzo di distensione dipende dal tipo di procedura e dalle
condizioni del paziente.
Tali progressi resero possibile un uso sempre più frequente dell’isteroscopia
che divenne uno dei metodi più usati per diagnosticare le patologie endouterine .
Negli anni 80 miglioramenti riguardanti le tecniche di distensione cervicale
resero possibile l’abbandono dell’anestesia durante l’indagine endoscopica.
Nel 1986 e nel 1987 Cornier13 e Lin14 rispettivamente cercarono di migliorare le
tecniche isteroscopiche e allo stesso tempo di ridurre i disturbi nelle pazienti
attraverso l’introduzione di un isteroscopio flessibile. Un tubo estremamente
flessibile che consente l’inserimento al suo interno di apparecchiature aggiuntive
come ad esempio dei cavi laser. Il primo che utilizzò l’Nd-YAG laser
(neodymium:yttrium aluminium garnet) fù Goldrath15 per l’ablazione
6
dell’endometrio nella terapia della menometrorragia severa. Un altro sostenitore
di questa tecnica fu Loffer.
La sterilizzazione attraverso l’isteroscopia fu realizzata con la cauterizzazione
degli osti tubarici bilateralmente con risultati che hanno raggiunto il 90% di
successo 16. Altre tecniche sperimentali, usate per la sterilizzazione,
comprendevano il posizionamento per via isteroscopica di forme di silicone per
ostruire l’ingresso nelle tube 17.
Nel 1974 Edstrom18 realizzò per la prima volta tramite l’isteroscopia operativa
la divisione del setto uterino trattato fino ad allora con la metroplastica
addominale.
Valle19 fu tra i primi invece che utilizzarono la tecnica dell’isteroscopia operativa
per rimuovere le aderenze intracavitarie e il dispositivo IUD.
Fino agli anni ottanta le difficoltà poste dalla cavità uterina e la ristrettezza del
canale cervicale fecero sì che l’isteroscopia praticata non fosse accettata né
diffusa . Fu Hamou20 che nel 1979, per superare l’ostacolo della cervice, creò il
microisteroscopio utilizzando la tecnologia delle ottiche che l’azienda KARL
STORZ poteva allora offrire (modelli HAMOU I e II).
Nel modello Hamou I la capacità di ingrandimento del sistema ottico, con una
riduzione del calibro a poco più di 4mm , permette una visione panoramica ed a
contatto tale da realizzare un esame ‘vivo’ dell’architettura cellulare.
Con il susseguirsi degli anni ed avanzamento della tecnologia un completamento
ulteriore fu l’introduzione della fotografia che realizzò un importante supporto
7
per la documentazione della diagnosi e per il confronto tra operatori diversi
riducendo così in modo significativo le possibilità di errore.
Nel 1963 Clyman22 introdusse un nuovo panculdoscopio che aveva sia
potenzialità fotografiche che operative. Le potenzialità fotografiche stavano nel
fatto che tale strumento poteva effettuare sia foto in movimento che ferme
grazie all’utilizzo di sistemi ottici e lampada incandescente.
Kott23, nel 1978, rivoluzionò la fotografia in ambito isteroscopico, introducendo
l’utilizzo del monitor. Nel tempo la videocamera ha sostituito la cinematografia
e successivamente un piccolo chip elettronico con le funzioni di video camera ha
rimpiazzato le video camere tubolari esistenti.
Nezhat24 nel 1987 coniò la parola “videolaseroscopy” per descrivere il laser
applicato al laparoscopio in visione diretta durante intervento, attraverso il
monitor.
Gli strumenti isteroscopici attuali, possono essere usati sia a fini diagnostici che
operativi. L’endoscopio ha assunto dimensioni minime (4mm di diametro o
addirittura 3,5 o 2,9mm) . Il semplice cambiamento della guaina esterna
permette di passare da un isteroscopio diagnostico ad uno operativo.
Attraverso parti accessorie della camicia operativa, strumenti come bisturi,
forbici o fibre laser, possono essere introdotte nell’utero.
Lo sviluppo delle tecniche endoscopiche ha avuto negli ultimi anni un forte
impatto. Ha inoltre reso inutile il ricovero a cui erano obbligate le pazienti,
rendendo così possibile l’isteroscopia anche in ambito ambulatoriale.
8
L’isteroscopia diagnostica e chirurgica sono ormai diventate “gold standard”
nella pratica ginecologica riguardante la patologia uterina organica,
disfunzionale e nello studio della sterilità.
Gli interventi di isteroscopia operativa sono considerati tra i più importanti e
diffusi nella pratica ginecologica; molte tra le patologie più comuni che prima
erano di pertinenza della chirurgia convenzionale ora sono dominio delle
tecniche isteroscopiche. L’isteroscopia è oggi tra le tecniche più conservative per
l’integrità dell’apparato ginecologico.
9
EVOLUZIONE DELLE OTTICHE E STRUMENTAZIONE25
L’isteroscopio è costituito da 3 parti: l'oculare, l'obiettivo e la lente.
L’angolazione della lente distale e’ importante per l’osservazione panoramica
bilaterale.
Le opzioni includono angoli di 0 °, 12 °, 15 °, 25 °, 30 ° e 70 °gradi.
L’isteroscopio più utilizzato nella fase diagnostica ha un angolo distale di 30
gradi.
Esistono isteroscopi flessibili e rigidi (i più comunemente utilizzati nella
clinica ) sovente di differente diametro così come le guaine che li rivestono.
Gli endoscopi rigidi consistono in un sottile tubo cilindrico di lunghezza
definita, di un attacco a vite per la fibra ottica, di un oculare che si adatta al
passo circolare di una minitelecamera. La lente trasforma l’oggetto in
un’immagine intermedia. Un numero dispari di sistema di lenti sottili trasporta
l’immagine intermedia sul piano focale dell’oculare. Nei primi endoscopi di
questo tipo, l’ottica consisteva in un numero di lenti separate da lunghi spazi
aerei.
Tutto ciò fu nettamente migliorato dall’introduzione dal sistema rod-lens (lenti a
barre) di HOPKINS. Tale sistema ha sostituito i lunghi spazi pieni d’aria con
grandi e lunghe barre ”rods” di vetro e piccoli spazi aerei. Queste lenti quindi,
con l’aumento combinato della trasmissione di luce, hanno una potenzialità di
rilevazione 9 volte superiori rispetto alle precedenti 26,27. Gli endoscopi rigidi
pertanto non usano un ‘ottica con fuoco variabile, per consentire di vedere
oggetti a diverse distanze dall’obbiettivo. Lo strumento deve essere fornito di
10
una certa profondità di campo, quindi indipendente dall’accomodazione
dell’occhio umano.28
Il vantaggio degli endoscopi flessibili rispetto a quelli rigidi è attribuibile alla
maggiore maneggevolezza. Tuttavia, questi presentano una risoluzione inferiore
a seconda dei princìpi dell’immagine e del numero di fibre che definisce il
numero di elementi dell’immagine stessa. Questo da’ ragione dell’ aspetto a
reticolato che si osserva sul monitor.
L’isteroscopio flessibile è più comunemente utilizzato per l’isteroscopia
diagnostica. La punta che si incurva di 120-160 ° lo rende molto utile nelle
irregolarità anatomiche uterine.
Durante l'inserimento, il contorno flessibile si introduce nella cervice più
facilmente di quanto non faccia un isteroscopio rigido di piccolo diametro.
L’isteroscopio flessibile, è stato sviluppato per superare le difficoltà nella
visione delle aree cornuali, e per ispezionare in modo accurato l’utero
spiccatamente retroverso o antiverso flesso.
L’isteroscopia flessibile può risultare talora meno dolorosa di quella con ottica
rigida.
La scelta dello strumento più adeguato per le necessità del medico è uno degli
elementi fondamentali per la buona riuscita dell’esame isteroscopio.
L’isteroscopista è spesso attratto dalla varietà di strumenti disponibili sul
mercato e può rimanere confuso davanti alla molteplicità di endoscopi , di
camicie e strumentario sempre più all’avanguardia offerto dalla tecnologia. Mai
tentare l’isteroscopia con strumentazione di fortuna. Le procedure delicate che
11
richiedono una grande abilità, vanno assolutamente realizzate con una
strumentazione di precisione di alta qualità.
Gli elementi costitutivi dell’isteroscopio sono l’ottica (o lente) e la camicia.
I componenti ottici importanti all’estremità prossimale del telescopio
comprendono un prisma utilizzato per formare l’immagine dell’oggetto, una
lente oculare per ingrandire questa immagine e una finestra ottica per la
visualizzazione. Le caratteristiche di ogni endoscopio sono sia l’angolo visivo
che il campo visivo, cioè la copertura periferica del sistema ottico ossia quanta
parte dell’oggetto sia visibile ad una determinata distanza da esso. Il campo
visivo varia a seconda dell’indice di rifrazione del mezzo impiegato per
distendere le cavità.
Vi sono tre sistemi ottici di base impiegati per gli endoscopi rigidi: lenti a grani,
lenti a barre e il sistema ad indice graduato. Le lenti a grani sono di vetro con
uno spessore che non supera la dimensione del loro diametro, nelle Hopkins lo
spessore delle lenti è superiori al loro diametro, con spazi brevi tra una lente e
l’altra. E’ un sistema di lenti con un angolo visivo maggiore e un immagine più
luminosa . Il terzo sistema è quello a indice graduato che comprende un’asta di
vetro e infine ci sono le fibre ottiche .31, 32, 33.
Grazie a quest’ultime luci molto forti possono essere trasmesse da una adeguata
fonte luminosa all’endoscopio senza produrre calore eccessivo e rischio di
rottura della lente.
La lunghezza dell’ottica standard varia da 30 a 40 cm ad eccezione del modello
di HAMOU I.
12
La cannula che al suo interno contiene le lenti è di acciaio inossidabile. Attorno
alle componenti ottiche si trovano fasci di fibre ottiche che trasmettono luce
fredda che proviene da un generatore esterno. Il diametro esterno dell’ottica
usualmente è di 4 mm. Vi sono anche diametri inferiori di 2 o 3mm, che però
sono meno luminose ma offrono indubbi vantaggi per l’esecuzione
dell’isteroscopia ambulatoriale.
Camicie34- 35-31
Prima di essere inserita in un organo cavo come l’utero, l’ottica deve essere
ricoperta da una camicia attraverso cui possa passare un mezzo di distensione
per ottenere una visione a distanza . La comune camicia impiegata è quella di
5mm di diametro esterno, con una lunghezza che varia da 300-240 mm.
L’abbinamento tra l’ottica di un determinato diametro e il diametro della
camicia crea la possibilità di un canale di afflusso del mezzo di distensione di
variabile ampiezza. Ciò permette all’operatore l’utilizzo del gas o del mezzo
liquido,con diversa maneggevolezza, a seconda delle esigenze visive richieste e
della considerazione che con il mezzo liquido si ottiene una migliore perfusione
con canali di afflusso più ampi. L’ingresso del mezzo di distensione nella
camicia è controllato da un rubinetto dotato di dispositivo LUERLOCK.
Sono stati introdotti nuovi isteroscopi a flusso continuo ( BETTOCCHI
SYSTEM) 36, con un diametro esterno da 4 a 5mm, che permettono l’
immissione in utero di fluidi a bassa viscosità. Le camicie operative sono di
vario tipo a seconda del produttore con un diametro esterno tra 5-8 mm; le più
comuni consistono in un tubo vuoto, fornito di 2 rubinetti di chiusura per
13
l’afflusso ed il deflusso del mezzo di distensione. Un condotto operativo viene
montato sulla superficie posteriore o anteriore, con un rubinetto di chiusura e
dotato di una guarnizione di gomma per impedire le fughe del mezzo liquido.
Attraverso tale condotto e la sua guarnizione sono introdotti uno alla volta gli
strumenti chirurgici per la minioperatività.
Isteroscopi diagnostici
Gli isteroscopi sono disponibili con diversi diametri. Gli endoscopi “in
miniatura” sono meno invasivi e utilizzano ottiche da 2mm . Gli isteroscopi
“small” hanno ottiche con un diametro di 2.9 mm e potrebbero essere usati sia
per l’isteroscopia diagnostica che operativa, con mezzi di distensione fluidi
(Bettocchi system) o con anidride carbonica, e possono essere a flusso singolo
oppure continuo.
Sorgente di luce
37, 39
Ogni isteroscopio è collegato a una sorgente esterna di luce . La qualità e la
quantità di luce trasmessa all’endoscopio dipendono dal tipo di generatore e dal
cavo di fibre ottiche. Il generatore di luce più semplice fornisce soltanto 150 W
di potenza, sufficiente per una visione isteroscopica diretta quando non è
prevista la fotografia. Ci sono anche generatori di luce più complessi che
producono luce ad altissima intensità.
Fonti di energia includono tungsteno (luce arancio-rosso), alogenuri metallici
(luce bluastra), e xenon. Una fonte luminosa allo xenon con un liquido via cavo
14
è considerato l’opzione superiore. Di solito viene utilizzata una luce “fredda”
alogena di 250 w di potenza.
La luce viene trasmessa attraverso un cavo flessibile a fibre ottiche.
Indipendentemente dal tipo di luce generata che giunge all’ottica la qualità e la
buona manutenzione del cavo a fibre ottiche garantisce una luminosità ottimale.
Strumenti chirurgici38 sono disponibili sia semirigidi che flessibili per essere
inseriti attraverso il canale minioperativo degli isteroscopi.
Tra questi:
Microforbici per incidere un setto, un polipo o lisare sinechie
Micropinze da biopsia
Micrograsper da presa o rimozione corpi estranei
Loop elettrico monopolare per polipi
Ago elettrico monopolare per coagulazione
L’utilizzo di elettrobisturi bipolare, contrariamente a quello monopolare, ha
determinato una maggior sicurezza anche in campo ambulatoriale.
Insufflatori 39
-Sistema a gravitazione: Sollevando una busta plastica ad un’adeguata altezza, si
ottiene una pressione costante dovuta ala forza di gravità. Il tutto viene collegato
a un tubo dell’ endoscopio.
15
-Pompa di pressione: è uno strumento che si applica intorno alla borsa
contenente il liquido. Un’assistente mantiene il livello pressorio con una pompa
manuale collegata ad un manometro..
-Pompa di irrigazione e aspirazione elettronica: tale strumento controlla
l’irrigazione elettronicamente per mantenere il campo pulito durante
l’operatività isteroscopica e mantenere costante la dilatazione (è più usato per
l’isteroscopia operativa con resettoscopio)
Telecamere
Ci sono molte telecamere endoscopiche disponibili. Fattori determinanti per una
buona camera sono: le dimensioni, la risoluzione di immagine, la sensibilità e la
qualità del video di uscita. Recentemente la camera 3 CCD offre la maggior
risoluzione e una riproduzione naturale per la stampa fotografica. Sistemi di
registrazione e stampanti video sono inoltre molto utilizzati.
16
MEZZI DI DISTENSIONE40, 41
La distensione può essere ottenuta con insufflazione di gas CO2 od instillazione
di un fluido elettrolitico o non elettrolitico. I fluidi non elettrolitici possono
essere utilizzati sia per la diagnostica che per procedure operative. La CO2 è un
utile mezzo di distensione che non consente l’allontanamento del sangue e dei
detriti durante la procedura.
Soluzioni elettrolitiche comprendo quelle che contengono cloruro di sodio
(NaCl ), soluzione fisiologica e Ringer lattato.
Nel 2000, l'American Association of Gynecologists Laparoscopists (AAGL) ha
raccomandato l'uso di soluzioni elettrolitiche come mezzo di distensione in caso
di isteroscopia diagnostica o operativa ove la procedura chirurgica sia condotta
con mezzi meccanici, energia laser o corrente bipolare. Poiché tali fluidi sono in
grado di condurre elettricità, non devono essere usati congiuntamente a
dispositivi di elettrochirurgia monopolare 42.
Le soluzioni non elettrolitiche, non contenendo anioni o cationi, eliminano i
problemi di conducibilità elettrica, ma possono aumentare il rischio di
iposodiemia per intravasazione. Tra queste soluzioni sono incluse quelle a base
di glucosio, glicina, destrano, mannitolo, sorbitolo e mannitolo, sorbitolo
miscela (Purisol).
Fino alla fine del 1980, anche l'acqua è stata inclusa in questo elenco, tuttavia
problemi di intossicazione da emolisi ne ha interrotto l'uso.
17
Ciascuno di questi fluidi e’ associato a modificazioni dell’omeostasi
idroelettrolitica che devono essere considerate quando si seleziona il mezzo di
distensione .
Il glucosio è controindicato nei pazienti diabetici o con intolleranza glucidica.
Sorbitolo e metaboliti del fruttosio nel fegato ed è controindicato nei pazienti
con intolleranza al fruttosio.(?)
Il destrano può dare complicanze fisiologiche e meccaniche,può cristallizzare
sugli
strumenti e ostruirne le valvole e i canali. Altri tipi di complicazioni
comprendono :disturbi della coagulazione, reazioni allergiche e Sindrome da
Distress Respiratorio (ARDS).
I metaboliti della glicina e ammoniaca possono attraversare la barriera
ematoencefalica causando agitazione, vertigini, vomito e coma. Essa può anche
provocare una riduzione transitoria della acuità visiva. La AAGL raccomanda
l'uso di mannitolo, invece di sorbitolo glicina quando si utilizza elettrochirurgia
monopolare.(?)
Il mannitolo 5% ha un effetto diuretico e ha provocato disturbi circolatori,
ipotensione e collasso circolatorio. Il mannitolo quando è combinata con
sorbitolo, il mannitolo / miscela di sorbitolo (Purisol) non deve essere utilizzato
in pazienti intolleranti al fruttosio.43
Ora sottolineiamo in dettaglio i singoli mezzi di distensione.
Anidride carbonica.44
18
L’anidride carbonica è considerato il mezzo di distensione più adatto
all’isteroscopia panoramica diagnostica ambulatoriale con l’utilizzo di camicie
di 3mm.
Questo è l’unico gas attualmente utilizzato. E’ innocuo ed incolore. Ha
essenzialmente lo stesso indice di rifrazione dell’aria e consente una
visualizzazione chiara dell’endometrio , inoltre non è conduttore di corrente e
non è infiammabile. Esso è solubile in acqua. Le sue proprietà lo rendono un
eccellente mezzo di distensione. I suoi vantaggi comprendono l’alta reperibilità,
la sua storia in campo di sicurezza, il rapido assorbimento, l’eccellente
trasmissione di immagini e la non solubilità col sangue. 45
Uno svantaggio dell’anidride carbonica, è però l’alto costo dell’insufflatore, che
comunque si è ridotto con il tempo. Un secondo svantaggio è che le perdite
ematiche talora presenti non sono facilmente eliminabili .Il sanguinamento può
essere evitato invece, selezionando le pazienti durante la fase proliferativa del
ciclo mestruale.
Il dolore alle spalle è normalmente dovuto a una diffusione del gas nella cavità
peritoneale attraverso le tube di Falloppio. Tale dolore si presenta quando la
paziente si solleva.
L’insufflatore serve a controllare il flusso e la pressione del gas poiché un non
corretto valore di questi fattori, determina un eccessiva presenza di anidride
carbonica nella circolazione sanguigna.
L’insufflatore è inoltre utile per evitare l’embolismo da gas.
19
Dopo una corretta visualizzazione delle caratteristiche dell’utero, mantenendo il
flusso e la pressione nell’insufflatore tra i valori di tra 30 e 50 ml per minuto
soprattutto nelle fasi iniziali dell’esecuzione e 100 mmHg (flusso max), si
introduce dentro la portio la guaina dell’isteroscopio.
E’ essenziale usando la CO2 introdurre l’isteroscopio con delicatezza onde
evitare di creare dei solchi nella mucosa che produrrebbero un sanguinamento
tale da rendere la visione non ottimale e/o l’esame non dirimente. 46
I mezzi di distensione liquidi, possono essere sia di alta che di bassa viscosità. L’
Hyskon è l’unico liquido ad alta viscosità . Esso ha una concentrazione del 32%
di destrano 70, con destrosio al 10%. Il destrano 70 ha un eccellente qualità
ottica, è incolore e ha un peso molecolare di 70,000, polisaccaride ramificato
senza elettroliti.
I vantaggi dell’Hyskon sono i seguenti: non richiede un insufflatore costoso, non
si mischia con il sangue , trasmette bene la luce ed è un cattivo conduttore di
calore. E’ il liquido più facile con cui imparare l’isteroscopia panoramica poiché
dilata in maniera consistente e rapida il canale cervicale e la cavità uterina e
diminuisce le probabilità di stravaso retrogrado caratteristico degli altri mezzi di
distensione. In contrasto, i lati negativi sono i seguenti: richiede molta
attenzione nell’uso degli strumenti e provoca reazioni allergiche , compreso lo
shock anafilattico ed eventualmente la morte.47-48
Non è facile instillare Hyskon nella cavità uterina sopratutto attraverso camicie
operative sottili, il modo più pratico è tramite una semplice pompa a mano.
20
Tale liquido è inserito lentamente attraverso l’utilizzo di una siringa. La siringa è
connessa un tubo di plastica attorno alla guaina dell’isteroscopio, tutto ciò che
viene instillato và monitorato, difatti volumi di 500-700 cc. dovrebbero indurre
ad adottare misure di protezione , come sospendere la procedura e misurare la
PVC e l’osmolarità ematica.
Usualmente sono sufficienti 100 ml di Hyskon per eseguire l’isteroscopia.
La reazione all’Hyskon è spiegabile in base all’esagerata azione fisiologica del
destrano, infatti, oltre al notevole volume di espansione come caratteristica
intrinseca, esso prolunga il tempo di emorragia ed influisce sulla coagulazione
con azioni multiple sul fibrinogeno, sul Fattore VIII e sulle piastrine. Ha
un’incidenza negativa anche sulla filtrazione glomerulare. La triade di edema
polmonare, diatesi emorragica ed anuria rappresenta la peggiore reazione
avversa all’Hyskon. Esso può rappresentare un ottimo mezzo per l’isteroscopia
ambulatoriale da effettuare in tempi brevi e senza sporcare troppo, ma le
complicanze suddette, seppure più rare in mani esperte, ne hanno di fatto
annullato l’uso anche dopo l’introduzione delle miniottiche.
Tra i liquidi a bassa viscosità, bisogna fare distinzione tra le soluzioni
elettrolitiche e non elettrolitiche.
Le soluzioni elettrolitiche includono quelle con il 5 o il 10% di destrosio, il 4 o il
6% di destrano e le soluzioni saline o fisiologiche, che possono essere utilizzate
per distendere la cavità uterina, nei casi in cui non vi è l’utilizzo di elettricità.
Esse sono maggiormente sfruttate nell’isteroscopia diagnostica. 49
21
Il Ringer lattato e la soluzione fisiologica presentano il grande vantaggio di
essere sempre disponibili in sala operatoria o nei reparti. La loro via di
somministrazione è agevole direttamente nel canale d’ingresso dell’isteroscopio
sia per flusso gravitazionale che tramite sistemi a pressione con manometro.
Queste soluzioni non devono essere usate quando si intende utilizzare la
coagulazione monopolare, ma sono lecite con gli elettrobisturi bipolari.
Poiché la soluzione fisiologica è elettrolitica ed iso-osmolare non si verificano
problemi di iponatremia sebbene permanga un modesto rischio di edema
polmonare solo a seguito di quantità elevate di soluzione introdotte.50
Le ipertoniche, ovvero le soluzioni non elettrolitiche, come la glicina , il
sorbitolo e il mannitolo, poiché condividono alcune caratteristiche sono
raggruppate assieme e sono indicate per l’isteroscopia operativa o resettoscopia.
Esse non sono molto tossiche, non conducono elettricità, sono fluidi a bassa
viscosità, miscelabili con il sangue e offrono una buona visione endoscopica.
Il destrosio in H2O viene raramente utilizzato come mezzo di distensione,
mentre la glicina 1.5 % e il sorbitolo al 3% vengono comunemente utilizzati per
l’isteroscopia operativa e per gli interventi uroginecologici. Quando si utilizzano
questi mezzi di distensione bisogna prestare attenzione ai volumi dei liquidi
introdotti.
La principale ragione per la scelta di un mezzo non elettrolitico è quella di
utilizzare un bisturi monopolare sia per il taglio che per la coagulazione.
Le complicazioni associate all’assorbimento delle soluzioni non-elettolitiche
utilizzate nel campo dell’isteroscopia chirurgica, sono l’ipervolemia con
22
iponatremia, iperosmolarità, edema polmonare con il sovraccarico di liquidi e
la sindrome intravasale con i difetti della coagulazione.51
Si è evidenziato che l’utilizzo della glicina isotonica all’1.5% ha riportato
maggior sicurezza nella gestione delle eventuali complicanze.
I suoi svantaggi includono una difficoltà a mantenere un campo visivo chiaro e
grandi quantità per una singola procedura. Il campo visivo risulta infatti oscurato
poiché tale liquido non e’ miscibile con il sangue. Per questo si deve utilizzare
un flusso irrigazione continuo al fine di ottenere una visione più limpida
possibile.
E’ necessaria inoltre un pressione costante, per separare le parti uterine; essa
deve essere mantenuta tra 100 e 80 mmHg.
Invece il mannitolo al 5% è un mezzo per l’isteroscopia relativamente nuovo. Si
utilizza con i coagulatori monopolari, ha proprietà simili a quelle della glicina e
del sorbitolo. Il materiale è a bassa viscosità, miscelabile con il sangue e
otticamente trasparente., si somministra sovente per gravità poiché è disponibile
in flaconi di 4 litri.
Il suo principale vantaggio è che è iso-osmolare a 285 mOsm e che ha anche un
effetto diuretico osmotico. Quindi per quanto concerne l’iponatrenemia questo
mezzo è più sicuro della glicina e del sorbitolo. Il materiale non contiene
elettroliti pertanto si può verificare emodiluizione in caso avvenga un
abbondante assorbimento intravascolare.
23
Il tasso di complicazione per la diagnostica e la isteroscopia operativa è pari al
2%, con gravi complicazioni che si verificano in meno di 1% dei casi
In conclusione indipendentemente dal mezzo di distensione che si scelga di
utilizzare è opportuno che l’isteroscopista abbia dimestichezza con un mezzo di
distensione per la fase diagnostica ed altri per la fase terapeutica. Naturalmente
l’operatore deve essere a conoscenza sugli effetti collaterali dei mezzi di
distensione che utilizza. Inoltre il sistema di infusione è importante al pari del
mezzo di distensione usato.
24
CONTROLLO DEL DOLORE NELLE PAZIENTI AMBULATORIALI 52
L’office hysteroscopy ha dimostrato un’accuratezza diagnostica sovrapponibile a
quella delle pazienti sottoposte ad isteroscopia in regime di ricovero ordinario.
Il ridotto rischio anestesiologico, il miglioramento del rapporto costo beneficio,
una immediata ripresa delle pazienti alle attività quotidiane e lavorative rende
oggi l’isteroscopia ambulatoriale una pratica routinaria-. Tuttavia oggi le
statistiche riportano che ancora una percentuale di ginecologi esegue
l’isteroscopia in anestesia generale.
Il discomfort o il dolore vero e proprio rappresenta il principale limite
all’esecuzione ambulatoriale di tale indagine.
Il plesso nervoso inferiore ipogastrico giace lateralmente all’utero e alla vagina,
all’interno del complesso legamentoso uterosacrale cardinale. Questo plesso
contiene i nervi splancnici pelvici simpatici,che derivano dl tronco toracolombare, e il parasimpatico, che deriva dal tronco cranio sacrale. Esso si divide
in tre porzioni: (1) il plesso vescicale anteriore, (2) il plesso utero vaginale
(conosciuto anche come il plesso di Frankenhauser) , (3) il plesso rettale medio.
Il plesso di Frankenhauser innerva la parte bassa del corpo uterino, la cervice e
la parte superiore della vagina. Esso decorre sulla superficie dorsomediale dei
vasi uterini.
Ciò che causa dolore è la distensione della cavità uterina. Minore è la pressione
della distensione uterina , minore sarà il disagio apportato. La pressione minima
utilizzata per separare le pareti uterine , è di 30 mmHg. Nel paziente
ambulatoriale la pressione dovrebbe essere tenuta a tale minimo. Uno studio
25
prospettico randomizzato, posto per confrontare l’anidride carbonica e la
soluzione salina come mezzo di contrasto, ha evidenziato minor dolore
addominale e minor dolore alla spalla con l’utilizzo della soluzione salina.
(Litta , Bonora –Human reprod 2003)
Una distensione media non adeguata, provoca maggior disagio nelle donne
nullipare rispetto alle donne multipare. La dimensione dell’isteroscopio e della
guaina ha un impatto sul dolore percepito e sul relativo successo. Si è
evidenziato che l’utilizzo di diametri <3.5 mm sono ben tollerati nel campo
ambulatoriale. Pare invece determinante, al fine di alleviare il dolore, il dialogo
con la paziente.
Ricordiamo che la maggior parte delle pazienti, nell’isteroscopia ambulatoriale,
non necessitano di anestesia o analgesia. Ciò è richiesto solo se c’è da
oltrepassare una serrata stenosi cervicale, o durante le procedure isteroscopiche
operative. Per esempio, i polipi possono essere rimossi tramite energia bipolare,
con un dolore quasi minimoLe tecniche anestetiche per la procedura
isteroscopica ambulatoriale includono lidocaina topica, lidocaina intrauterina e
il tradizionale blocco paracervicale o il profondo blocco paracervicale. 54
Analgesia, sotto forma di paracetamolo o anti-infiammatori non-steroidei,
possono essere utilizzati per le operazioni di isteroscopia ambulatoriali; il più
utilizzato è il dicoflenac sodium, che ha dimostrato una maggiore efficacia.
26
ISTEROSCOPIA AMBULATORIALE MODERNA 36
Le due principali tecniche isteroscopiche sono quella a contatto e quella
panoramica.
Il campo visivo in entrambe è ottenuto da una o più lenti poste nel canale dello
strumento ottico.
Nella tecnica a contatto l’ottica è a diretto contatto con l’area da esaminare,
mentre in quella panoramica si mantiene ad una certa distanza.
Hamou realizzò uno strumento in grado di utilizzare sia l’isteroscopia
panoramica che quella a contatto per la quale coniò il termine
“microcolpoisteroscopia”.
L’isteroscopia può essere eseguita senza anestesia o può essere effettuata sotto
anestesia generale, locale o regionale.
Il momento ideale del ciclo mestruale per effettuare l’isteroscopia deve essere
strettamente limitato alla fase follicolare, dopo la fine della mestruazione ; in
questo momento l’endometrio è più sottile, il sanguinamento è più raro e la
visualizzazione è ottimale.
Sebbene l’isteroscopia si sia evoluta nel corso degli ultimi 35 anni, il suo uso
ambulatoriale non è entrato nella pratica fino all’innovazione avvenuta agli
inizi degli anni 80. L’introduzione di un isteroscopio di piccolo calibro, con un
diametro esterno inferiore a 5 mm, ha semplificato l’esplorazione ambulatoriale
della cavità uterina e, in associazione ai già precedenti ben affermati metodi di
prelievo di campioni di endometrio, ha migliorato sensibilmente la valutazione
ambulatoriale della paziente affetta da sanguinamento uterino anomalo. Sono
27
stati inoltre introdotti altri metodi di valutazione della cavità uterina, quali
ecografia transvaginale, l’isterosonografia , la RMN, tutti capaci di offrire
elementi specifici che si completano a vicenda e che sono utili per
un’appropriata valutazione delle paziente selezionate. )E’ stato inoltre stabilito
con chiarezza quali pazienti vadano sottoposte ad isteroscopia e definire i criteri
di esclusione. 55
La selezione delle pazienti da sottoporre ad isteroscopia ambulatoriale è basata
su indicazioni appropriate che tengano conto di una anamnesi adeguata ed un
esame pelvico e , non di rado, anche di un recente Pap-test, tamponi colturali
vaginali e cervicali ed eventualmente un test di gravidanza.
Strumentazione attuale 56-1
Negli ultimi anni, lo sviluppo di isteroscopi di piccolo diametro, l’utilizzo di
soluzioni saline e l’introduzione di un approccio atraumatico per l’ingresso
dell’isteroscopio nell’orifizio uterino esterno (OUE) (approccio vaginoscopico
o tecnica “no touch”) hanno reso l’isteroscopia una tecnica ambulatoriale quasi
indolore, veloce e pressoché priva di complicanze: office hysteroscopy.
Gli isteroscopi con diametro totale ≤3,5 mm vengono definiti ministeroscopi. La
riduzione di 1-2 mm del diametro delle ottiche ha reso possibile non solo la
produzione di camicie diagnostiche dal diametro ridotto (rendendo
l’introduzione dell’isteroscopio nella cavità uterina più semplice e meno
dolorosa),ma anche di camicie operative con diametro uguale o inferiore ai 5
28
mm, quale era il diametro delle originali camicie puramente diagnostiche. Questi
moderni isteroscopi, dotati di canale operativo attraverso il quale introdurre una
vasta gamma di strumenti 5 o 7 Fr, offrono all’endoscopista la possibilità non
solo di visualizzare la cavità uterina, ma anche di eseguire biopsie e trattare
ambulatorialmente patologie intrauterine benigne quali sinechie, polipi, miomi.
Questa filosofia è stata definita “see & treat” (office operative hysteroscopy).
Attualmente uno degli isteroscopi rigidi più utilizzati al mondo è l’isteroscopio
“office” a flusso continuo 5 mm (Karl Storz), caratterizzato da un’ottica a
visione foro-obliqua a 30° e un diametro totale di 5 mm.
Recentemente è stata ideata una versione più sottile con un’ottica di 2 mm che
riduce il diametro finale dell’isteroscopio a 4 mm (Karl Storz).
Entrambi gli isteroscopi sono dotati di due camicie (una per l’irrigazione e una
per l’aspirazione, che realizzano un sistema a flusso continuo per un ottimale
lavaggio della cavità), un canale operativo di 5 Fr (di 1,6 mm circa) e sono
caratterizzati da un profilo ovalare, ideale per un inserimento atraumatico
dell’isteroscopio all’interno della cervice.
29
Difatti l’orifizio uterino interno (OUI) è normalmente ovale con il maggiore asse
traverso, del diametro approssimativamente di 4-5 mm. Una semplice rotazione
di 90° dello strumento permette di allineare il maggiore asse longitudinale
dell’isteroscopio con l’asse traverso dell’OUI, con minimo discomfort per la
paziente. Lo scopo difatti è sempre di rendere minimo il dolore e il disagio del
paziente.
Il miglioramento della tecnologia a fibre ottiche ha reso possibile la
realizzazione di un ministeroscopio semirigido (Versascope, Gynecare Ethicon),
costituito da un’ottica di 1,8 mm con un angolo di visione a 0° e una singola
camicia monouso esterna. Questa camicia è dotata di una guaina di plastica che
permette l’afflusso del mezzo di distensione liquido e di un canale per il deflusso
nell’ambito di un sistema a flusso continuo utilizzato per la distensione
dell’utero. È inoltre presente un canale operativo che consente l’introduzione
di strumenti semirigidi 7 Fr (pinze da biopsia o da presa, forbici) o di elettrodi
bipolari 5 Fr (Figura: Versascope)
TECNICA
30
Per l’esecuzione dell’isteroscopia la paziente viene posta in posizione
litotomica. E’ opportuno eseguire la visita ginecologica per apprezzare la
posizione dell’utero. Successivamente si può inserire lo speculum per
visualizzare la portio oppure direttamente l’isteroscopio (vaginoscopia) se si
utilizza il mezzo liquido per la distensione uterina.
La CO2 e la soluzione salina sono i mezzi di distensione più utilizzati in Office
hysteroscopy. Sebbene la CO2 sia generalmente ben tollerata, attualmente la
distensione uterina con la soluzione salina si è dimostrata essere associata a una
migliore compliance da parte delle pazienti, a un miglior rapporto costi-benefici
e a una migliore visione in caso di sanguinamento intrauterino. Inoltre, la
soluzione salina si rende imperativa nel caso di utilizzo di elettrodi bipolari.
Un flusso del mezzo liquido tra 200 e 350 ml/min, associato a una pressione di
aspirazione di 0,2 bar, è di solito sufficiente per ottenere una buona dilatazione
della cavità uterina, approssimativamente a 30-40 mmHg. Questi valori, inferiori
a 70 mmHg, prevengono il passaggio del mezzo di distensione in addome
attraverso le tube, riducendo il rischio di reazione vagale.
Oggi, grazie ai notevoli sviluppi tecnologici, il mezzo liquido di distensione
viene normalmente erogato da una pompa elettronica di irrigazione/aspirazione;
i differenti parametri sullo strumento (flusso, pressione, aspirazione) sono
regolati in modo da ottenere una distensione media di 30-40 mmHg.
Approccio vaginoscopico 57
31
L’approccio vaginoscopico, ideato da Bettocchi e Selvaggi nel 1995 per ridurre
il discomfort e il dolore delle pazienti durante l’office hysteroscopy, non prevede
l’utilizzo dello speculum e della pinza di Martin per visualizzare l’OUE e
facilitare l’ingresso in esso dell’isteroscopio (tecnica tradizionale), rispetto al
tradizionale approccio.
La vagina può infatti essere distesa dal liquido erogato dall’isteroscopio,
posizionato in vagina, alla pressione di 30-40 mmHg, analoga cioè a quella che
servirà per distendere successivamente la cavità uterina. Una volta visualizzati la
portio e l’OUE, l’isteroscopio va introdotto nel canale cervicale e poi in cavità
uterina.
Diversi studi clinici hanno dimostrato che l’approccio vaginoscopico è capace
di ridurre il discomfort delle pazienti, incrementando le possibili applicazioni
dell’office histeroscopy, rendendo possibile l’esecuzione di tale indagine anche
in pazienti vergini o postmenopausali che altrimenti avrebbero richiesto
l’anestesia locale e/o generale.
L’approccio vaginoscopico non richiede tempi più lunghi rispetto alla tecnica
convenzionale. Difatti il tempo necessario per identificare l’OUE è pienamente
recuperato alla luce del tempo risparmiato evitando l’impiego della
strumentazione vaginale. Inoltre, l’esperienza e l’utilizzo di isteroscopi con
ottiche a visione foro-obliqua facilitano la rapida individuazione dell’OUE.
Questo approccio, tuttavia, richiede una buona conoscenza delle caratteristiche
della strumentazione utilizzata e una certa destrezza da parte dell’operatore.
Infatti la visione con ottica dotata di foro-obliquità a 12°-30°, particolarmente
32
utile per esaminare la cavità uterina, potrebbe rendere difficoltoso il passaggio
dell’isteroscopio attraverso l’OUE e il canale cervicale se non si conoscessero
alcune elementari regole fisiche.
Infatti, ciò che l’endoscopista vede localizzato al centro dello schermo è, in
realtà, sito a 30° più in basso rispetto all’isteroscopio nello spazio reale; indi
l’immagine richiesta deve apparire nella metà bassa dello schermo (ore 6) e non
al centro; in questo modo si potrà essere sicuri che l’isteroscopio è posizionato
al centro del canale, perfettamente allineato con l’asse longitudinale del canale
cervicale e si eviterà quindi la stimolazione delle fibre muscolari e dolore da
parte della paziente .
Pertanto la vaginoscopia permette una visione ottimale della fornice della
vagina, dell’esocervice e del canale cervicale della cavità uterina e le diagnosi
differenziali per perdite ematiche nelle neonate e nelle bambine che includono
traumi, tumori ed infezioni. L’isteroscopio da 6 mm (?) può essere inserito in
una neonata e si possono visualizzare fornici vaginali, la vagina, quando le
bambine sono sveglie mediante una sedazione minima e con la posizione in
decubito laterale o genu pettorale è quella che più si presta a una buona visione
(Figura : approccio vaginoscopio).
33
Minioperatività nel tempo 1
Negli ultimi due decenni, con la comparsa di isteroscopi di calibro ridotto con
canali operativi e sistemi a flusso continuo, è divenuta sempre più realistica la
possibilità di trattare diverse patologie uterine, cervicali e vaginali in regime
ambulatoriale senza analgesia e/o anestesia.
Questa nuova filosofia (“see & treat hysteroscopy”) riduce o potrebbe anche
eliminare la distinzione tra fase diagnostica e fase operativa, introducendo il
concetto di una singola
procedura in cui la parte operativa è perfettamente integrata con quella
diagnostica.
Gli strumenti operativi meccanici (forbici, pinza da biopsia e da presa, ecc.)
hanno rappresentato per lungo tempo il solo modo per applicare tale filosofia
in ambito ambulatoriale. L’avvento della tecnologia bipolare, con l’introduzione
di elettrodi 5 Fr da poter inserire nei canali operativi dei moderni isteroscopi, ha
notevolmente ampliato il numero di patologie endocavitarie da trattare
34
ambulatorialmente, riservando così l’uso del resettore e della sala operatoria a
pochi casi selezionati.
Il sistema Versapoint:
Come già detto i vantaggi della tecnologia bipolare rispetto a quella
monopolare, in ambito isteroscopico, sono rappresentati dalla possibilità di poter
utilizzare soluzioni saline piuttosto che mezzi di distensione liquidi non ionici
(glicina, sorbitolo- mannitolo, ecc.), così come dalla riduzione della dispersione
di energia ai tessuti durante la resezione.
Nel 1997 è stato introdotto sul mercato un sistema elettrochirurgico versatile
dedicato per l’isteroscopia (Versapoint Bipolar Electrosurgical System)
Esso consiste di un generatore bipolare ad alta frequenza e di elettrodi bipolari
coassiali studiati per tagliare, coagulare e vaporizzare il tessuto. L’elettrodo
bipolare 5 Fr (1,6 mm di diametro), lungo 36 cm e flessibile, può essere usato
attraverso il canale operativo dei moderni isteroscopi.
Sono a disposizione del chirurgo tre tipi di elettrodi: il Twizzle, specifico per la
vaporizzazione controllata e precisa (taglio), lo Spring, usato per diffusa
vaporizzazione tissutale, e il Ball, per coagulare i tessuti Il Twizzle viene
preferito agli altri elettrodi perché più preciso nel taglio e in grado lavorare
vicino al miometrio con livelli di potenza inferiori e quindi causando meno
fastidio alla paziente.
Esistono diverse modalità di erogazione della corrente.
35
l’elettrodo Twizzle era possibile produrre una dissezione del tessuto con ridotta
produzione di bolle e un aumento della compliance da parte della paziente in
regime ambulatoriale.(Figura : Versapoint).
L’isteroscopia e quindi la sua minioperatività è stata utile per l’identificazione e
il relativo trattamento di svariate patologie.
Statisticamente si è notato che più del 20% delle pazienti hanno un
sanguinamento uterino anomalo. E’ necessario sempre, prima di effettuare un
endoscopia su donne in età fertile, capire se il sanguinamento è associato a un
impianto di gravidanza, o all’uso di contraccezione ormonale (orale o impianti ),
perdite da contracettivi intrauterini in sede o perdite da diatesi emorragiche,
come von Willebrand, o perdite da cause infettive come cerviciti o endometriti.
Sono frequenti le perdite di sangue anomalo nel periodo della perimenopausa.
Queste includono: lesioni di tipo focale (come i polipi endometriali) o fibromi
36
sottomucosi, o lesioni di tipo diffuso come la adenomiosi , l’iperplasia
endometriale e il tumore. 58
Sarebbe meglio eseguire tale rimozione previa isteroscopia, poiché il
sanguinamento oscura la visione dell’isteroscopia. Sia sessili che peduncolati,
possono essere rimossi con forbici e pinzette, e l’utilizzo di elettrodi bipolari. 59
Il tumore dell’endometrio è raro statisticamente prima dei 40 anni. La sua
incidenza aumenta gradualmente tra i 45 e i 55 anni; tra il 5 e il 10% delle donne
con una perdita anomala in postmenopausa, è associato alla diagnosi di tumore
di endometrio.
L’iperplasia endometriale è la lesione precancerosa del tumore all’endometrio.
La profondità della mucosa è valutata da una semplice pressione della punta
dell’endoscopio. Un aumento dello spessore dell’endometrio, e una
vascolarizzazione e formazione polipoide, possono essere considerate
caratteristiche visualizzate dall’isteroscopio nella diagnosi dell’iperplasia. La
presenza di irregolarità mamillare e cerebroidi, escrescenze friabili, possono
essere associate a caratteristiche di diagnosi di malignità; tutto questo inteso dal
punto di vista anatomopatologico.
Nell’investigazione dell’infertilità, l’isteroscopia risulta la metodica più
chiarificatrice per evidenziare patologie intrauterine, in associazione a una
isterosalpingografia precedentemente effettuata, i cui risultati siano negativi. 60
Le patologie più frequenti associate all’infertilità sono: i polipi endometriali, i
fibromi sottomucosi e le aderenze intrauterine, come le sinechie e l’utero setto.
37
Il 10% delle pazienti, hanno presentato infertilità associata alla presenza di
polipo endometriali; la loro rimozione, non è stata determinante per la
risoluzione del problema di sterilità.
I fibromi hanno dimostrato invece, essere delle possibili cause, sia dirette che
indirette, dell’infertilità. Molti studi hanno rilevato percentuale di successo alta,
nella possibilità di realizzazione di gravidanza e di nascite, con la rimozione di
fibromi. Usualmente con la tecnica dell’isteroscopia vengono rimossi fibromi
sottomucosi di tipo 0 e 1.
Nell’isteroscopia ambulatoriale vengono rimossi solo fibromi con un diametro
inferiore a 2 cm.
Per quanto riguarda invece le aderenze uterine, tra la più frequente la sindrome
di Asherman, riscontrata nel 13% delle donne con problemi di infertilità.
L’isteroscopia ha in questo caso uno scopo puramente diagnostico; la risoluzione
del problema necessita un approccio chirurgico.
38
CONTROINDICAZIONI 56
Gravidanza:
Infezioni cervicali:
Neoplasia del collo dell’utero:
Le pazienti affette da tumore dell’utero dovrebbero essere escluse per la
possibilità di diffondere la neoplasia.
Le controindicazioni relative riguardo l’isteroscopia sono Perdite ematiche la
stenosi cervicale e l’adenocarcinoma.
COMPLICAZIONI DELL’ISTEROSCOPIA AMBULATORIALE 61-62
L’isteroscopia ambulatoriale è una procedura sicura. Complicazioni
nell’isteroscopia sono poco probabili, e se avvengono, raramente mettono a
rischio la vita del paziente.
Un protocollo divulgativo del Royal College di Ostetrici e Ginecologi, afferma
che solo l’8/1000 dei pazienti hanno avuto perforazioni uterine; la percentuale è
addirittura inferiore se si considera l’isteroscopia ambulatoriale. Un
campionamento di 25.000 paz. ha evidenziato 3/10000 casi di complicazioni
gravi, come l’infezione pelvica, perforazione uterina, perforazione della vescica
e precipitazione di ipocalcemia e angina.
La procedura isteroscopica operativa, è invece molto più rischiosa, e la
perforazione uterina è la complicanza più comune.
Le altre procedure isteroscopiche, come la resezione di fibromi e l’utero setto,
hanno dato una percentuale più alta di complicazioni, dovute ad intravasazione.
39
In un largo studio(?)clinico, condotto in Italia, 501 donne sono state trattate per
patologie intrauterine con l’isteroscopia ambulatoriale, senza anestesia o
analgesia. Nessun fallimento o complicazione si è riscontrata durante la
procedura.
Complicanze della isteroscopia.
Vi sono sette categorie di complicazioni associate alla procedura isteroscopica.
1. Complicanze meccaniche tra cui lacerazione cervicale e perforazione uterina.
2. Sanguinamento eccessivo per lacerazioni di vasi uterini che puo’ portare ad
isterectomia.
3. Infezione (endometriti e/o peritoniti più a rischio nelle procedure prolungate).
4. Complicazioni anestetiche (allergie , shock anafilattico )
5.. Edema da sovraccarico di liquidi.
6. Embolia di gas.
Complicazioni intraoperative 63
-Riflesso vasovagale.
-Trauma cervicale.
-Perforazione uterina.
-emorragia.
Complicazioni medie: reazioni anafilattiche
1. Questo avviene durante la dilatazione della cervice o il passaggio dello
strumento isteroscopico. L’incidenza della reazione vaso-vagale è 1/300 casi, e
dipende all’abilità dell’endoscopista e del diametro del’isteroscopio.
40
2. Attualmente l’isteroscopia diagnostica non necessita della dilatazione
cervicale.
3. L’utero può essere perforato dal dilatatore, dell’isteroscopio o da una sorgente
di energia,ciò avviene poichè non c’è una visione nitida. I rimedi alla
perforazione, variano a seconda della sede perforata , delle dimensioni e della
presenza di organi circostanti. La perforazione avviene maggiormente a livello
del fondo uterino, senza un sanguinamento significativo.
4. L’emorragia intra- o post-operativa, può essere causata da:
-Tenacolo.
-Perforazione uterina.
-Metodica di procedura.
La perdita ematica intrauterina, se avviene durante la procedura, deve essere
bloccata da un coagulatore elettrico. Se ciò non è sufficiente, bisogna
sospendere la procedura e tamponare con il posizionamento di un catetere Foley,
e distendere il palloncino. La rimozione del catetere deve essere eseguita dopo
4/6 ore, nella speranza che il sanguinamento si sia fermato.
5. Le reazioni anafilattiche sono dovute al destrano e poi la massiva
disseminazione intravasale di CO2 può determinare sia acidosi ipercarbia. Le
aritmie possono avvenire se non sihanno precauzioni durante la procedura.
La perfusione inappropiata di abbondante quantità di gas CO2 determina uno
alterazione dell’equilibrio elettrolitico.
41
Complicazioni successive alla procedura
-Infezioni.
-Perdite vaginali.
-Formazioni di aderenze
1. Un incidenza di 2/1000 infezioni è stata riportata su 4000 isteroscopie
diagnostiche. Un’infiammazione pelvica acuta, a seguito dell’isteroscopia, è
rara. Il trattamento più adeguato è la terapia l’antibiotica e le lavande vaginali.
2. Le perdite vaginali sono le più comuni dopo una metodica ablativa, e possono
prolungarsi per 2/3 settimane, causando disagi. La paziente si deve allarmare e
contattare il proprio ginecologo solo se riscontra rialzo piretico e perdite
eccessive e maleodoranti.
PREDISPOSIZIONE DELLA SALA
42
I requisiti necessari sono i seguenti: sala ampia e adeguata, check della
strumentazione e della sua sterilità : insufflatore,sistema di deflusso continuo,
generatore elettrico, sistema di videocamere.
MODALITA’ DELLA PROCEDURA 64
Preparazione della paziente, dopo essere stati a conoscenza della sua anamnesi
e informato la suddetta della procedura dei rischi e aver avuto il suo consenso.
Posizionare la paziente in posizione ginecologica quindi litotomica ,con un
‘inclinazione favorevole per introduzione dell’isteroscopio per la giusta
direzione del canale cervicale e della cavità uterina.
Rassicurare la paziente e spiegarle in anticipo la natura del procedimento.
Evitare di spaventare la paziente lasciandole di vedere gli strumenti disposti sul
tavolo.
Viene eseguito esame bimanuale per determinare forma , dimensione e
posizione dell’utero. ( la paziente deve essere tra il 6 e 10 giorno del ciclo
mestruale, poichè in questo momento l’istmo è ipotonico e il passaggio è reso
più agevole)
Gli strumenti sterili , tamponi batuffoli di cotone e coloranti dovrebbero essere a
disposizione pronti su una superficie e su un carrello sterile.
Introduzione dell’isteroscopio, previo collegamento di esso con la sorgente di
luce e il gas(con adeguata pressione). E poi procedere all’esecuzione. La
pressione intrauterina deve rimanere sotto 60/70 mmhg per evitare la sovra
43
distensione delle pareti uterine e il passaggio del mezzo di distensione
nell’addome attraverso le tube.
Il settaggio del sistema lavaggio aspirazione :progettato per lavorare con fluidi a
bassa viscosità, consiste di una pompa e di un sistema di aspirazione variabile
entrambi controllati con un meccanismo di feed-back,mantenendo una pressione
di 50 mmHG. Qui evidenziamo i vari momenti: indipendentemente dal mezzo di
distensione utilizzato.
si utilizza una pinza da presa h 12. si avvia il flusso del mezzo di distensione
mentre si passa la cervice. Attraversare l’endocervice sotto visione
isteroscopica diretta.
Entrare nella cavità uterina sotto una visione diretta. Se la visibilità non è buona,
non avanzare con lo strumento, ma anzi ritornare ai passi precedenti
dell’isteroscopia e ritentare di mettere a fuoco. Mantenere sia l’isteroscopio
allineato al centro della cavità uterina e un infusione regolare di Hyskon.
Esaminare con attenzione la parete anteriore, posteriore e il fondo e prendere
nota dei reperti visualizzati.
Al momento di rimuovere l’isteroscopio, riesaminare con cura la cervice
smontare l’equipaggiamento e provvedere alla sterilizzazione della
strumentazione.
44
MANTENIMENTO E STERILIZZAZIONE
DELL’APPARECCHIATURA65
Subito dopo l’esecuzione dell’isteroscopia , si deve pulire la lente. Una sempilce
pulizia serve a rimuovere la maggior parte dei batteri. Se non si esegue questa
semplice precauzione , le secrezioni si possono seccare sulla lente,
analogamente se la camicia non viene pulita, le secrezioni condensate
richiederanno l’uso di spazzole e abrasivi.
La procedura di sterilizzazione consta l’utilizzo di triossido di metilene per
almeno la durata di 7 ore. Per una sterilizzazione a secco può essere usato
l’adylene.Nel corso di una seduta operatoria la parte distale del telescopio
dovrebbe essere immersa in glutaldeide per almeno 20 minuti. Dopo ciascun
esame lo strumento dovrebbe essere pulito in acqua. Le lenti prossimali vengono
pulite con cotone umido bagnato nell’alcool.
L’attuale standard della sterilizzazione degli endoscopi è la sterilizzazione a
gas con ossido di etilene. Inoltre ci sono sistemi di sterilizzazione a basse
temperature come STERIS 1, in un primo tempo poi successivamente sostituita
da STERRRAD 50 e STERRAD 100 che impiega il perossido di idrogeno e
plasma di gas.
La nuova generazione di disinfettanti è rappresentata dalle soluzioni Cidex OPA
che ha sostituito l’utlizzo di glutaraldeide e accelerato pertanto la procedura di
sterilizzazione.
Questi metodi preservano non solo l’efficacia e la sicurezza , ma permettono
anche la ripetizione rapida delle procedure.
45
La percentuale di fallimento per l’isteroscopia ambulatoriale varia tra il 2 % e
l’8% nella letteratura (in media quindi circa il 4%). Tale dato, non è inferiore a
quello riscontrato nella procedura eseguita nei pazienti interni (circa il 3%). La
percentuale di fallimento, nelle donne in menopausa, non è inferiore a quella
delle donne in pre menopausa.
Consenso: Prima di praticare l’isteroscopia, vi è l’obbligo etico di assicurarsi
che la paziente abbia dato il consenso, o per iscritto o verbale a tale procedura.
46
PARTE SPERIMENTALE
Scopo dello studio
I vantaggi della visione diretta e ingrandita delle cavità dell'organismo e del loro
contenuto ha determinato negli ultimi due decenni un vertiginoso aumento delle
tecniche endoscopiche, sia diagnostiche che terapeutiche. Ciò è stato consentito
dalla rapida evoluzione tecnologica della strumentazione meccanica necessaria
e, soprattutto, dagli sviluppi tecnici delle ottiche e dei sistemi di trasporto delle
immagini. Lo studio endoscopico della cavità dell'utero (isteroscopia), in
confronto all'endoscopia della cavità addominale (laparoscopia), ha sempre
incontrato maggiori difficoltà di tipo anatomico (cavità virtuale, fragilità
dell'endometrio, stenosi dell’OUI), che hanno richiesto uno sviluppo tecnico
organo-specifico, rallentandone così la diffusione. A queste difficoltà dobbiamo
aggiungere i problemi legati alla ricerca di un ideale "mezzo di distensione della
cavità uterina" che minimizzasse gli effetti negativi della sua perdita
transcervicale, tubarica e del riassorbimento vascolare e peritoneale.
Più recentemente, una nuova generazione di isteroscopi, rigidi e a fibre ottiche,
di calibro molto ridotto ma con la capacità di trasportare luce di immagini di
qualità superiore, ha permesso di raggiungere livelli insperati. Infatti,
l'allargamento del campo visivo e l'aumento della luminosità e della risoluzione
delle nuove ottiche hanno incrementato l'uso di questi isteroscopi a calibro
ridotto, permettendo un'esecuzione meno traumatica e con un maggior grado di
accettabilità da parte delle pazienti nell'isteroscopia ambulatoriale.
47
Uno degli elementi che a nostro parere influisce in modo significativo
nell'ottenere una migliore compliance delle pazienti, è stato l'uso di un mezzo
liquido per la distensione.
Lo scopo del nostro studio è di valutare l'accettabilità per le pazienti e la facilità
di esecuzione dell'esame isteroscopico, mettendo a confronto il mezzo di
distensione gassoso (CO2) con quello liquido (soluzione fisiologica allo 0,9% di
Na Cl) e valutando quindi il dolore delle pazienti (VAS) attraverso uno studio
prospettico randomizzato e verificando l’eventuale modificazione del grado di
capacità diagnostica in relazione al sistema usato.
48
Sede e tipo dello studio
Il nostro studio è stato eseguito presso l’Ospedale San Giovanni Addolorata di
Roma ma l’esecuzione delle isteroscopie è avvenuta presso il Calvary Hospital ,
sede distaccata dello stesso.
É stato utilizzato uno studio prospettico randomizzato. Gli studi clinici
controllati randomizzati (randomized controlled trial, RCT) sono studi
sperimentali che permettono di valutare l'efficacia di uno specifico trattamento
in una determinata popolazione.
Con il termine trattamento si intendono convenzionalmente non solo le terapie
ma tutti gli interventi (diagnostici, di screening, di educazione sanitaria) e anche
l'assenza di intervento.
Questo tipo di studio si caratterizza per essere:
-
sperimentale: le modalità di assegnazione dei soggetti alla popolazione
da studiare vengono stabilite dallo sperimentatore. Una volta reclutata la
popolazione, sulla base di tutte le variabili di significato prognostico noto
considerate dal ricercatore (natura e gravità della malattia, età, parità,
ecc.), si verifica l'effetto di un trattamento o di una procedura
confrontandolo con l’effetto di altro diverso trattamento.
-
controllato: i soggetti coinvolti nello studio sono suddivisi in due gruppi:
il gruppo o braccio sperimentale che riceve il trattamento e il gruppo o
braccio di controllo che riceve un diverso o nessun trattamento. Se la
sperimentazione è eseguita correttamente i due gruppi risultano il più
possibile omogenei, almeno per tutte le variabili considerate, e quindi
49
comparabili.
- randomizzato: l'assegnazione del trattamento ai soggetti deve avvenire
con un metodo casuale (random). La randomizzazione aumenta la
probabilità che altre variabili, non considerate nel programma dello
studio, si distribuiscano in maniera uniforme nel gruppo sperimentale e in
quello di controllo. In tal modo, le differenze eventualmente osservate tra
i due gruppi possono essere attribuite al trattamento.
La randomizzazione da sola non garantisce però che i gruppi così generati siano
perfettamente identici e che le differenze osservate non siano invece dovute a
sbilanciamenti casuali tra i gruppi. L'analisi statistica tiene conto di questa
possibilità e la quantifica nella presentazione dei risultati.
La randomizzazione può essere eseguita con diverse modalità. Il metodo più
rigoroso implica l'applicazione di protocolli precisi, in modo che lo
sperimentatore non possa prevedere il trattamento assegnato a ciascun paziente.
La randomizzazione può anche essere condotta per gruppi di pazienti; in questo
caso si parla di randomizzazione per cluster.
Quando possibile, né lo sperimentatore né i soggetti coinvolti sono a conoscenza
del trattamento assegnato (cioè entrambi sono in cieco, da cui il termine "doppio
cieco") onde ridurre la probabilità che essi ne risultino influenzati. I pazienti
potrebbero infatti comportarsi in maniera diversa a seconda del gruppo al quale
appartengono e gli operatori sanitari potrebbero valutare diversamente le loro
condizioni.
50
Lo studio clinico controllato randomizzato è uno studio prospettico. Quindi la
sperimentazione viene condotta parallelamente nei due gruppi e i risultati
ottenuti vengono analizzati alla fine dello studio.
E' importante che l'analisi dei dati venga effettuata su tutti i soggetti inizialmente
reclutati e che nessun paziente sia escluso dallo studio. E' infatti possibile che
alcuni pazienti ammessi allo studio e assegnati ad uno dei trattamenti
manifestino sintomi o condizioni tali da ritenere necessari la sospensione o il
cambio del trattamento (aggravamento della malattia, intollerabilità o tossicità
del farmaco, ecc.). Anche le informazioni riguardanti chi non ha seguito il
protocollo o chi si è ritirato dallo studio devono essere comprese nell'analisi
finale dei dati.
51
Materiali e metodi
I pazienti
Dal 1995 al 31 dicembre 2007 sono state prese in considerazione 4076
isteroscopie eseguite nell'ambulatorio dell’Ospedale San Giovanni Addolorata.
Sono stati costituiti quindi due gruppi di pazienti:
- il gruppo A (soluzione salina) per un totale di 2168 esami in cui la procedura
isteroscopica ha impiegato come mezzo di distensione una soluzione fisiologica
allo 0,9% di Na Cl;
- il gruppo CO2 di 1908 esami, nel quale è stato utilizzato il gas CO2.
Le pazienti dei gruppi A e CO2 state arruolate in modo randomizzato, tramite il
metodo precedentemente illustrato.
Strumentazione
Per l'isteroscopia con soluzione salina è stato utilizzato un'isteroscopio rigido
con lente a 30° del diametro di 3 mm e camicia esterna di 4 mm (Olympus). Per
il campionamento della mucosa uterina e l’asportazione di piccoli polipi è stata
utilizzata una camicia esterna operativa a flusso continuo di 5,5 mm con canale
operativo di 7mm.
La soluzione salina, contenuta in sacche da 1 l, è stata posizionata a 1 m dal
piano perineale in una spremisacca connessa ad un manometro a pompa, soffiato
e regolato con valori pressori di 100 mmHg iniziali.
Per l'isteroscopia a CO2 sono stati utilizzati i seguenti strumenti: un'isteroscopio
rigido a 30° da 4 mm di diametro con camicia esterna di 4,5 mm (Hamou II
52
Storz), un isteroinsufflatore elettronico Hamou (Karl Storz) regolato con flusso
di CO2 non superiore a 60 ml/minuto, pressione di insufflazione di 100 mmHg
con controllo elettronico della pressione intrauterina minore o uguale a 80
mmHg.
Entrambe le procedure hanno usufruito della stessa fonte di luce fredda alogena
(250 W) condotta da cavi a fibre ottiche di uguale diametro, della stessa
telecamera (telecamera Karl Storz e il videoregistratore Sony) per la
trasmissione e riproduzione dell'immagine.
Tecnica
La maggior parte delle pazienti erano normomestruate che non assumevano
alcun farmaco inibente l'ovulazione. L'esame è stato effettuato tra il quinto e il
sedicesimo giorno del ciclo.
Le pazienti, dopo il controllo dello screening HCV, HIV e HBV e dopo la
spiegazione della procedura e la compilazione del consenso informato, sono
state fatte adagiare sul lettino ginecologico in posizione litotomica o in quella
riferita più comoda dalle stesse e tale da consentire loro di osservare attraverso
il monitor le immagini trasmesse del proprio esame. Esse sono state prima
visitate per valutare posizione e dimensioni dell'utero e poi, dopo l’applicazione
di uno speculum sterile monouso di misura piccola, sono state sottoposte ad una
detersione delle mucosità vaginali e alla disinfezione con soluzione acquosa
tiepida antisettica (al 50%). Nessuna analgesia locale (creme anestetiche o
blocco para cervicale) veniva somministrate prima o durante la procedura.
53
Molto raramente, in pazienti in menopausa o in altre con esiti cicatriziali sulla
portio (conizzazioni, estese DTC, lacerazioni da parti, ecc.) laddove l’OUE non
era ben visualizzabile, è stato necessario l'uso di tenaculum, che non veniva mai
utilizzato routinariamente. Così come estremamente rari sono stati l'utilizzo di
un dilatatore di Hegar di 3 mm (calibro sempre inferiore all'isteroscopio usato)
e i casi ove la pervietà dell'OUI era occultata da esiti fibrosi con connettivali. In
tali rari casi comunque il fastidio o il dolore riferito dalla paziente è stato
registrato come relativo all'intero esame isteroscopico e non disgiunto da esso.
Preparazione dell’OUI con atropina e simili, come EE suprostone o altre
sostanze,
non sono stati presi in considerazione sia per la scuola, sia
soprattutto per non falsare,generando confusione, i dati del dolore riferiti dopo le
diverse tecniche.
Durante e alla fine della procedura sono stati presi in considerazione i seguenti
parametri, che verranno esaminati singolarmente.
- durata dell'esame (espressa in minuti) dall'introduzione dell'isteroscopio in
vagina alla sua rimozione, esame seguito dall'inizio alla fine sempre osservando
il monitor e mai in visione diretta;
- qualità delle immagini endouterine: comprese in una scala di punteggi da 0 a
4 (zero = eccellente, 1 = buona, 2 = sufficiente, 3 = scarsa, 4 = molto scarsa)
assegnata dall'operatore, da un altro specialista presente e dall'infermiere
assegnato;
- dolore. A circa 15 min di distanza dalla fine dell'esame alle pazienti veniva
chiesto di riferire il dolore avvertito utilizzando una scala numerica del dolore da
54
zero a 10 (intendendo zero nessun disturbo sino a provare con 10 il massimo
dolore sopportabile). E’ stato chiesto alle pazienti titubanti nella compilazione di
non specificare i seguenti sintomi (nausea, vomito, dolore addominale basso,
dolore alle spalle, senso di svenimento, ecc.) ma di collocarli nella scala
attribuendo ad essi un valore globale, sì da evitare, per esempio, che il dolore
alla spalla non presente nell’isteroscopia con la soluzione fisiologica, potesse
influire più o meno del dovuto nella valutazione finale.
55
Risultati
Analizzando i risultati osserviamo che tra le pazienti del gruppo A (soluzione
salina) e del gruppo C ( anidride carbonica) non sono state registrate differenze
statisticamente significative per ciò che riguarda i dati epidemiologici clinici (età
media, parità, ecc.). Infatti abbiamo suddiviso le pazienti in relazione alla
parità e alla menopausa.
Figura 1: modalità di parto
La parità è un fattore importante per individuare in maniera più chiara la soglia
del dolore. Difatti, se le pazienti avevano in precedenza avuto un espletamento
del parto solo tramite taglio cesareo, il dolore si manifestava significativamente
più acuto, poiché era assente una dilatazione del collo dell’utero. Per lo stesso
motivo anche la nulliparità è un elemento prognostico sfavorevole.
Il seguente grafico mostra la prevalenza della menopausa nella popolazione
delle pazienti in esame, altro fattore questo di rilievo sia per capire la difficoltà
di esecuzione dell’isteroscopia a causa della stenosi fisiologica, sia per
sottolineare la dolorabilità che essa evoca.
56
Figura 2: prevalenza di menopausa nella popolazione in esame
L’indicazione all’esame, il tipo e la frequenza di patologia rilevate
dall’isteroscopia
a cui le nostre 4076 pazienti sono state sottoposte,
indifferentemente dal tipo di mezzo di distensione utilizzata, sono espresse dai
seguenti grafici.
57
Figura 3 : indicazioni patologie pazienti
Figura 4: Findings delle patologie rilevate dall’isteroscopia
58
Oltre ad osservare le motivazioni per le quali le pazienti hanno eseguito questa
indagine diagnostica, abbiamo ritenuto utile valutare per maggiore completezza
anche, pur non rientrando tra gli scopi primari del nostro studio, le scelte
terapeutiche conseguite alle patologie rilevate.
Figura 5: Orientamento terapeutico delle pazienti
Difatti a una parte delle pazienti (29%) è stata suggerita una resettoscopia (comparsa di
parecchi polipi o miomi), mentre a circa il 42% viene suggerito un controllo a distanza di
follow up nel tempo.
Possiamo notare con questo ulteriore grafico la percentuale e il numero delle pazienti che si
sono sottoposte per la prima volta ad un esame isteroscopico, quelle che si sottopongono a
controllo a distanza e infine quelle a cui è stato effettuato un controllo post intervento cioè
dopo resettoscopia.
controllo 8.3% (340/4076)
8.3%
Isteroscopia successiva 1.2% (48/4076)
1.2%
prima isteroscopia 90.5% (3688/4076)
90.5%
59
Figura 6: esame diagnostico
Figura 7: Classificazione di pazienti sottoposte ad isteroscopia dipendente dal mezzo di
distensione
La durata dell’esame è stata significativamente più alta nel gruppo C (3.8 min
+/- 1.27 DS)
rispetto al gruppo A ( 2.9 min +/-1.34 DS). L’Intervallo di
confidenza è pari al 95%, p<0.001:
60
Anidride carbonica
Soluzione salina
Gruppo C(1908)
Gruppo A (2168)
3.8 min (1.27)
2.9 min (ds 1.34)
Di seguito riportiamo una tabella ed un grafico che classificano gli esami
isteroscopici effettuati in base alla visibilità e alla qualità dell’immagine.
Infatti abbiamo ritenuto importante esplorare la differenza in termini di qualità
d’immagine determinata dall’uso del mezzo di distensione: anidride carbonica o
soluzione salina, differenza rilevata dall’operatore stesso e riassunta con i
seguenti grafici.
Qualità visiva:0= eccellente,1= buono, 2= sufficiente, 3= scarso,4= molto scarso
Tabelle: qualità d'immagine in relazione all’esecuzione isteroscopica
eccellente (2532/4076)
62.1%
buono (680/4076)
16.7%
sufficiente (436/4076)
10.7%
scarso (112/4076)
2.7%
molto scarso 1.4% (56/4076)
1.4%
NA 6.2% (260/4076)
6.2%
Figura 8: quality vision
61
Nel 6,2% dei casi non è stato possibile eseguire l’esame per la serrata stenosi
cervicale e il forte dolore riferito.
E’ da ricordare che, per non falsare in alcun modo i dati riferiti al dolore,
abbiamo scelto di non utilizzare alcuna preparazione dell’OUI, nè alcun tipo di
anestesia locale e di non forzare più del dovuto con lo strumento per non alterare
la percezione del massimo dolore.
In caso di sanguinamento modesto le bolle di gas riducevano in modo
significativo la visibilità sopratutto nel gruppo che utilizzava come mezzo di
distensione l’anidride carbonica; invece la soluzione salina garantiva una buona
visibilità e qualità d’immagine, come mostrato dai dati sottoriportati.
Per la valutazione delle differenze sulla qualità di visione fra i due mezzi di
distensione, è stato utilizzato, nel caso di variabili categoriche, il test non
parametrico1 del chi-quadrato.
Tutti i metodi che si basano su distribuzioni probabilistiche dei dati, quali la distribuzione normale,
sono detti parametrici. In contrapposizione, le tecniche non parametriche sono quelle che non sono
basate su alcuna distribuzione probabilistica. In generale i test non parametrici dovrebbero essere
preferiti quando i dati non si distribuiscono secondo una normale, o comunque non si è in grado di
dimostrarlo. Ad esempio, per numerosità ridotta.Il test del chi-quadro è un test statistico non
1
62
Pertanto, tramite il seguente grafico osserviamo come nel gruppo A (soluzione
salina come mezzo di distensione) ricorrano con maggiore frequenza rispetto al
gruppo C (CO2 come mezzo di distensione) giudizi eccellenti/buoni circa la
qualità di visione. Al contrario, nel gruppo C risultano più frequenti giudizi
sufficienti/scarsi. Quindi, l’isteroscopia effettuata con soluzione salina come
mezzo di distensione risultava in maniera statisticamente significativa una
migliore qualità di visione rispetto a quella eseguita con la CO2.
L’ eventualità di mancata esecuzione della procedura è risultata sempre più
frequente con il mezzo di distensione della CO2.
La p risulta sempre <0.05 quindi statisticamente significativa.
parametrico atto a verificare se i valori di frequenza ottenuti tramite rilevazione sono diversi in
maniera significativa dalle frequenze ottenute con la distribuzione teorica. Questo test ci permette di
accettare o rifiutare una data ipotesi.
63
Figura 9: comparazione della qualità di immagine in relazione al mezzo di distensione
usato.
Nelle successive tabelle e grafici riportiamo la valutazione del dolore riferito
dalle pazienti secondo una scala quantitativa verbale (numerica o analogica da
zero al più forte dolore possibile dichiarato). Pertanto eseguiamo di seguito
l‘analisi retrospettiva sulla tollerabilità dell’isteroscopia mediante CO2 vs
soluzione fisiologica.
L'analisi statistica è stata effettuata mediante programma R (versione 2.7.0) con
l’utilizzo del test statistico: test di Wilcoxon per distribuzioni non parametriche2.
2
Il test di Wilcoxon è un test non parametrico (e costituisce una valida alternativa al t-student,nel caso
in cui si vogliano evitare le ipotesi di quest’ultimo). per verificare, in presenza di valori ordinati
64
Figura 10: scala di dolore percepito dalle pazienti (indipendentemente
dalmezzodidistensione)
La normalità del campione è stata valutata mediante rappresentazione grafica. È
stata considerata come significativa una p inferiore a 0.05.
Si è potuto pertanto osservare che il dolore è differente nelle rilevazioni con la
CO2 e con la soluzione salina, essendo minore in quest’ultima e, quindi, esse
non appartengono alla stessa popolazione. Pertanto il test è statisticamente
significativo poichè ha un p< 0.05.
Figura 11: rapporto differenziale tra VAS con CO2 e con NaCl
provenienti da una distribuzione continua, se i due campioni statistici indipedendenti provengono dalla
stessa popolazione.
65
Wilcoxon test (mediana e range degli interquartili)
CO2
H2O
P
VAS
5 (IQR 2 - 8)
2 (IQR 0 - 4)
IQR: interquartile (25%-75%)
<0.05
Il suddetto grafico mostra la frequenza relativa del valore riferito dalle pazienti
per il dolore avvertito con ognuna delle due tecniche
La media dei punteggi riferiti al dolore per il gruppo nel quale è stata utilizzata
la soluzione salina è più bassa rispetto a quella del gruppo dove è stata utilizzato
come mezzo di distensione la CO2.
66
Alla luce del fatto che il comportamento dell’operatore è stato volto a contenere
il dolore, non si è reso necessario alcun ricovero temporaneo in nessuno dei due
gruppi: tutti gli episodi si sono infatti risolti nel giro massimo di 20 minuti.
Fallimenti della procedura sono stati associati ad una visibilità molto scarsa e,
nei casi in cui il dolore riferito era risultato non sopportabile, si è determinata la
sospensione della procedura stessa.
67
Discussione
Sebbene in questi ultimi anni siano apparsi in commercio micro isteroscopici
con una diametro globale inferiore a quelli tradizionali, abbiamo preferito non
utilizzarli nel nostro studio in modo che lo spessore dell'isteroscopio usato con
la CO2 e quello con la soluzione salina fossero identici e tali quindi da non
determinare che la diversa sensazione dolorosa fosse legata alla diametro dello
strumento ma unicamente al mezzo di distensione usato, alla luce della
percezione soggettiva del dolore.
Gli studi per individuare il mezzo ideale per la distensione uterina risalgono a
molti anni fa. La CO2 rimane ancora il mezzo di distensione più usato e gli
iniziali timori di rischio sono stati fugati già nel passato dopo aver analizzato
grandi numeri di isteroscopie.
Evidenziamo che molte delle pazienti in esame non avevano mai eseguito un
isteroscopia ambulatoriale.
Nel nostro studio la qualità visiva delle immagini era sovrapponibile nei due
gruppi di pazienti, salvo che nei casi in cui si fossero verificati sanguinamenti o
presenza di bolle. Infatti la presenza di consistenti bolle di gas favorisce la
distorsione dell'immagine cavitaria e determina consumo di tempo per cercare di
eliminarle. Ciò in quanto la presenza eccessiva di bolle e/o sanguinamento porta
la qualità visiva a valori bassi del gruppo C, con una frequenza nettamente
superiore con differenze statisticamente significative rispetto al numero di casi
con qualità del gruppo A.
68
Inoltre, a nostro parere le piccole e delicate strutture polipoidi nelle isteroscopie
con CO2 spesso si appiattiscono sulla mucosa uterina. La loro presenza ci porta
quindi a tentare di staccarle dal letto mucoso con la punta dello strumento, a
volte determinando anche il solco della mucosa e comunque con dispendio di
tempo. Invece nella isteroscopia .attraverso un mezzo liquido, come la soluzione
salina, tali strutture si muovono liberamente nel mezzo stesso, evidenziandosi
subito e permettendo una più accurata e veloce diagnostica.
Il tempo medio di esecuzione della isteroscopia con soluzione salina (gruppo A)
è risultato inferiore in modo statisticamente significativo rispetto al tempo
utilizzato per la procedura con CO2.
Anche i punteggi dolore riferiti alle due tecniche di dilatazione mostrano dei
valori più bassi in modo significativo per la soluzione salina, con valore medio
rispettivamente con Nacl =2, CO2 =5.
Non è ben chiaro peraltro il motivo di tale differenza, che si verifica nonostante
che nei due mezzi vi sia la stessa pressione di utilizzo.
La nostra impressione è che la soluzione acquosa agisca come lubrificante
naturale tra le pareti dell’OUI e la superficie esterna dello strumento,
permettendo in molti casi di procedere senza alcun passaggio traumatico. Per
contro, conclusasi la capacità dilatativa della CO2, il passaggio dell'isteroscopio
è dovuto ad una mera dilatazione "strumentale" del canale cervicale con più
spiccata stimolazione delle terminazioni nervose sensitive afferenti alla ganglio
di Frankenauser.
69
È probabile inoltre che, come osservabile per la mucosa endometriale, la
soluzione fisiologica penetri delicatamente nella mucosa del canale cervicale
imbibendola tra le fibre elastiche e le terminazioni nervose con l'effetto di
ridurre la rigidità delle fibre stesse e di aumentarne la compliance allo
stiramento meccanico "strumentale".
Il nostro studio è confrontabile con quello eseguito presso l’’Ospedale Leicester
nell’ U.K (Art randomised comparison, meena shankar) che ha considerato le
stesse caratteristiche, utilizzando il VAS e il PPI, dato quest’ultimo che non era
in nostro possesso. In tale studio il dolore veniva valutato con il dolore alla
spalla, il vomito, la nausea e lo svenimento con una scala analoga al nostro
studio.
Le conclusioni emerse dai due studi sono state le stesse e cioè che i mezzi di
distensione utilizzati non hanno mostrato una significatività troppo marcata ed
evidente sull’impatto del dolore della paziente, ma che sicuramente l’utilizzo
della CO2 determina un dolore importante addominale e scapolare se si dovesse
incorre al suo travaso rispetto alla soluzione salina
(Nagaele). Anche la
somministrazione di lidocaina o analgesie non varia la soglia del dolore.
(Cicinelli e al Studio). La visione ottimale era sempre data dalla soluzione
salina.
Kremer e al. fecero ulteriori studi sul dolore, riscontrando che era determinante
anche l’aspetto psicologico della paziente e il suo stato di ansietà. È da ricordare
però che noi abbiamo utilizzato isteroscopi tradizionali e mai anestesie locali
con farmaci atropino simili o ansiolitici.
70
In una piccola percentuale di casi, anche se questo non era tra i nostri obiettivi, è
stato possibile procedere alla rimozione di piccoli polipi endometriali o
peristimici o ti sinechie e di IUD con l'introduzione di micro forbici o micro
pinze attraverso una camicia mini operativa dell'isteroscopio afflusso continuo.
Infine dobbiamo segnalare la semplicità nell'uso della soluzione salina così
come è stata utilizzata per questo studio nonché la sua economicità, non
essendo
indispensabile
un
apparecchio
di
insufflazione
automatica,
particolarmente costoso, che è invece necessario per l'isteroscopia a gas CO2.
71
Conclusioni
La storia diagnostica ginecologica in passato necessitava del raschiamento o per
l’eradicazione del problema dell’isterectomia, Attualmente invece l’isteroscopia,
come abbiamo anche valutato nel nostro studio, offre la possibilità di
individuare innumerevoli lesioni e patologie. Questa metodica ha anche
mostrato un’alta sensibilità, specificità, e accuratezza diagnostica. Infatti, la
comune indicazione per l’esecuzione dell’isteroscopia è stata anomala perdite
sanguigne. Altre indicazioni sono le seguenti: polipi endometriali, fibromi,
iperplasia endometriale e altre lesioni intrauterine.
Si è inoltre evidenziato un importante fattore di correlazione fra l’incidenza
della patologia e l’età avanzata.
Difatti le patologie intrauterine sono maggiormente presenti nelle pazienti in età
adulta. Ciò non toglie peraltro l’opportunità di indagare anche le pazienti in
fascia
di età più giovane qualora presentino una sintomatologia (2500
outpateint diagnostic hysteroscopies, Naeglae).
Nonostante i numerosi studi eseguiti, permangono diverse perplessità riguardo al
mezzo di contrasto preferibile per la distensione della cavità endometriale. I
mezzi o agenti di contrasto sono sostanze in grado di modificare il modo in cui
una regione analizzata appare in una immagine medica. Specificamente, essi
alterano il contrasto di un organo, di una lesione, o di qualsiasi altra struttura
rispetto a ciò che la circonda, in modo da rendere visibili dettagli che altrimenti
risulterebbero non apprezzabili.
72
L’uso del mezzo di contrasto è fondamentale durante un’isteroscopia. Esso apre
la cavità uterina. La pressione intrauterina necessaria per una visione adeguata
dell’endometrio è proporzionale al tono muscolare e allo spessore dell’utero.
L’indice di rifrazione di ogni mezzo di contrasto influisce sulla grandezza e sulla
visualizzazione dell’endometrio.
Per molti anni l’anidride carbonica è stato il mezzo di contrasto più utilizzato
per l’isteroscopia diagnostica. Esso ha lo stesso indice di riflessione dell’aria e
permette una visione ottimale della cavità indometriale in quanto il gas penetra
facilmente nei canali dell’utero. Sfortunatamente però questo metodo non
permette la pulizia della cavità uterina dal sangue.
Gli svantaggi dell’utilizzo dell’anidride carbonica sono i seguenti:
-provoca sanguinamento delle pareti endometriali al semplice contatto
dell’isteroscopio;
-provoca la creazione di bolle gassose;
-inoltre, l’impossibilità di rimuovere il sangue e il muco, fa sì che il campo
ottico sia molto limitato.
Si è tentato di risolvere tali problemi introducendo l’uso di soluzioni liquide
(come ad esempio una soluzione salina) e con l’introduzione di un flusso
continuo che consenta di avere una visione accurata. I lati positivi nell’utilizzo
di mezzi di contrasto liquidi stanno nell’immediata distensione dell’utero e nella
proprietà che i liquidi hanno di pulire l’utero da eventuale sangue, mucose e
bolle. Si possono usare sia liquidi molto viscosi che poco viscosi. La pressione
adeguata per la distensione dell’utero è normalmente 75 mmHg.
73
Si è riscontrato che i vantaggi della soluzione salina sono innumerevoli:
-la normale soluzione salina è di bassa viscosità ed è normalmente adatta sia per
isteroscopie diagnostiche che per isteroscopie operative semplici (come ad
esempio procedure chirurgiche utilizzanti laser meccanici e energia bipolare).
L’alta conducibilità di tale soluzione ha però lo svantaggio di precludere
procedure utilizzanti elettrochirurgia monopolare;
-il basso costo della soluzione salina e la sua alta reperibilità hanno fatto sì che
essa divenisse il mezzo di contrasto più utilizzato in ambito ambulatoriale;
-la soluzione salina ha inoltre meno effetti collaterali. Ha quindi permesso di
minimizzare il disturbo provato dalle pazienti;
-un altro lato positivo nel suo uso è nel fatto che essa ha un indice refrattario
superiore a quello dell’anidride carbonica, che porta a un ingrandimento delle
zone da esaminare, e quindi a una visuale migliore.
Nella letteratura, si trovano molti studi sul paragone tra l’uso della soluzione
salina e quello dell’anidride carbonica. Al riguardo le opinioni sono diverse:
Perez-Medina (2000) sembra preferire la soluzione salina per piccole procedure;
Soderstorm (1992) preferisce invece l’uso dell’anidride carbonica per
isteroscopie operative. Goldfarb (1996) rileva invece, che con l’uso di anidride
carbonica, risulta a volte difficile determinare la percentuale della massa di
mucose a causa dell’eccessivo sanguinamento.
Sembra che non esisti un “Gold standard” di distensione uterina, ma che
entrambi i mezzi di distensione debbano essere apprezzati per l’esecuzione
74
dell’isteroscopia
ambulatoriale tenendo conto delle rispettive intrinseche
caratteristiche, con vantaggi e svantaggi.
Nei lavori di Litta (2003), Brusco e Pellicano, sempre riportati nel 2003, si
sottolinea che entrambi i mezzi di contrasto possono essere validi, ma che la
soluzione salina ha i suoi vantaggi per la tempistica di procedura, per la qualità
di visione, per l’accettabilità e il discomfort delle pazienti, anche se usata per
isteroscopie ambulatoriali. Infatti, viene osservato, l’isterescopia condotta con la
CO2 determina maggior dolore e reazione vagale e inoltre la distensione con la
soluzione fisiologica offre una visualizzazione più accurata delle lesioni subendoteliali (Paschpouluos- Selecting distending Medium).
Questi dati mostrano quindi
i vantaggi dell’utilizzo della soluzione salina
rispetto alla CO2 e cioè un minor tempo di procedura dell’esame stesso, minor
dolore, una maggior compliance della paziente.
Inoltre, dal punto di vista tecnico si è osservato che i costi risultano inferiori e la
qualità di visione è superiore sia per la riduzione delle bolle che per la maggiore
luminosità, dando così la possibilità di eseguire un maggior numero di
isteroscopie diagnostiche in campo ambulatoriale.
Quindi la validità di questo mezzo di contrasto è data dalla facile reperibilità,
metodica di procedura più agevole (insufflazione con una semplice sacca),
rapido assorbimento dalla cavità peritoneale in caso di travaso, buona visione e
buona solubilità con il sangue. (art. Carbon Dioxide versus normal – Pietro
Litta, Dipartimento di Padova).
75
Si evidenziano numerosi studi che pongono a paragone l’uso della soluzione
salina con la CO2 mostrando che la procedura effettuata con la soluzione salina
ha un tempo di durata inferiore rispetto a quella con la CO2 e permette sempre
una nitida visione con una buona distensibilità della cavità uterina.
L’accettabilità del dolore è simile nei due mezzi di distensione, ma la soluzione
salina determina una significativa riduzione del dolore addominale e scapolare,
dolore che le pazienti riferiscono simile a un dolore di tipo mestruale. L’
accettabilità di tale dolore per le pazienti è dimostrata anche dal loro ritorno per
eseguire l’isteroscopia di controllo, che fra l’altro evita l’ eventuale perdita di
dati.
Si rileva infine che la maggior parte degli autori in letteratura riportano dati che
dimostrano come la soluzione salina debba essere considerata il più appropriato
mezzo di distensione per l’esecuzione dell’isteroscopia ambulatoriale. (grimes
d.a 2002- Consort).
76
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