All. 09.05.37 Rev. 02 del 08/11/2013
INFORMATIVA ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA – parte I
CHE COS’E’ L’ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA?
L’Isteroscopia diagnostica è un esame ambulatoriale che permette la visualizzazione della
cavità uterina e del canale cervicale e quindi la diagnosi di eventuali patologie endouterine e/o
endocervicali presenti (polipi, miomi, sinechie, etc.).
Durante l’esame si utilizza una sottile ottica collegata ad una telecamera che viene introdotta
all’interno della cavità uterina dilatata da un mezzo di distensione liquido o da un gas. Nella
nostra struttura viene utilizzato un mezzo di distensione liquido. Questa scelta è dettata
dall’osservazione di una elevata capacità diagnostica e di una maggiore tollerabilità da parte
delle pazienti rispetto al mezzo di distensione gassoso.
IN CHE PERIODO DEL CICLO DEVE ESSERE EFFETTUATO L’ESAME?
In età fertile deve essere effettuato nella fase del ciclo successiva alla mestruazione, tra il 6° ed
il 12° giorno del ciclo.
In menopausa può essere effettuato in qualunque momento.
E’ UN ESAME DOLOROSO?
L’esame è normalmente ben tollerato dalle pazienti, dura pochi minuti e può provare un dolore
crampiforme simile a quello del ciclo mestruale. Dopo l’esecuzione dell’esame può essere
presente un minimo sanguinamento genitale (spotting).
Non è necessario il digiuno né alcuna anestesia o preparazione farmacologica.
QUALI SONO LE INDICAZIONI DELL’ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA?
- I sanguinamenti uterini anomali pre e post menopausali (metrorragie, spotting, perdite
ematiche in menopausa, etc);
- I sospetti ecografici di poliposi uterina o di miomi (intramurali, sottomucosi, endocavitari);
- L’infertilità, la sterilità e la poliabortività;
- La diagnosi ecografica di ispessimento endometriale pre e post menopausale;
- Il sospetto di malformazioni uterine;
- Sinechie uterine;
- Pap test anomali (ASC US, AGUS);
- Lost IUD (dislocamento della IUD);
- Controllo mucosa endometriale in caso di terapia antiestroprogestinica per K mammella.
E’ UN ESAME PERICOLOSO?
Le complicanze gravi sono estremamente rare e sono rappresentate soprattutto dal rischio di
infezione o di perforazione uterine.
CI SONO DELLE CONTROINDICAZIONI ALL’ESECUZIONE DELL’ESAME?
- Infiammazioni vaginali o pelviche in atto o molto recenti;
- Gravidanza in atto;
- Tumore della portio già diagnosticato.
Eventuali malattie gravi, allergie, pregressi interventi o terapie farmacologiche effettuate
devono essere comunicate all’operatore prima dell’esecuzione dell’esame.
CHI ESEGUE L’ESAME?
L’esame viene effettuato da uno specialista in Ginecologia ed Ostetricia con l’aiuto di personale
professionale specializzato: Ostetrica/o o una infermiera/e. il responsabile del servizio di
Isteroscopia Diagnostica è il Dr. ________________________ .
DOPO QUANTO SI HA IL RISULTATO DELL’ESAME?
Il referto viene consegnato alla paziente subito dopo ed è integrato dalle immagini più
significative dell’esame stesso. Nei casi in cui è stata effettuata una biopsia, bisognerà
aspettare il risultato di quest’ultima ad integrazione del referto macroscopico.
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CONSENSO INFORMATO PER ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA - parte II
Io sottoscritta ________________________________________________________________
Nata il _________________ a _______________________________
AUTORIZZO
Il Dr._____________________________ ed i suoi Collaboratori ad eseguire l’ISTEROSCOPIA
DIAGNOSTICA per la seguente patologia _________________________________________
Sono a conoscenza del fatto che l’isteroscopia ha finalità diagnostica e che nessun intervento
chirurgico può essere considerato completamente privo di rischio. Che anche impiegando il
massimo di diligenza, perizia e prudenza, in alcuni casi sono possibili complicanze che vengono
riconosciute e corrette alle prime manifestazioni. Le complicanze della isteroscopia sono molte
rare, ma possono verificarsi.
Tra le complicanze possibili rientrano:
Lesioni vascolari con possibili emorragie che possono rendere necessaria trasfusione di sangue
o altri emoderivati; Lesioni agli organi vicini all’apparato genitale; Perforazione dell’utero con
sua possibile riparazione, se necessaria, per via laparoscopica o laparotomia; Intravasazione
delle sostanze utilizzate per la distensione della cavità uterina con conseguente terapia medica
intensiva; Reazioni allergiche; Conversione della procedura in laparoscopia e/o laparotomia per
il completamento dell’intervento.
Alcune di queste complicanze possono richiedere un intervento chirurgico maggiore.
Sono a conoscenza del fatto che anche in caso di intervento programmato è difficile prevedere
con esattezza tutta la strategia operatoria.
E’ possibile che in corso di intervento il Chirurgo ritenga opportuno o necessario modificare il
programma previsto sia per le difficoltà impreviste, sia per la comparsa di nuovi elementi
diagnostici che fanno riconoscere una condizione diversa o più grave di quanto si pensasse in
sede pre-operatoria.
Accetto pertanto le decisioni che prenderanno l’operatore ed i suoi collaboratori in corso di
intervento e li autorizzo ad eseguire le procedure che riterranno opportune comprese le possibili
modifiche alla strategia operatoria che si dovessero rendere necessarie per la riuscita
dell’intervento
ACCONSENTO
NON ACCONSENTO
La mia firma attesta che:
- Ho letto/mi è stato letto il contenuto di questo consenso informato;
- Ho letto/mi è stato letto l’informativa all’esame;
- Ho capito e sono d’accordo con quanto verrà effettuato;
- Mi è stato spiegato l’intervento previsto in modo esauriente, compreso i possibili rischi e le
possibile alternative;
- Ho avuto tutte le informazioni che desideravo avere ed ampia opportunità di fare domande su
questioni specifiche.
Esprimo la mia autorizzazione ed il mio consenso a quanto esposto.
Roma, _________________
Firma della paziente _________________________________
Firma del Medico ___________________________________
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