Newsletter
N. 4 - Dicembre 2011
Malattie Infettive
a cura del Dipartimento di Sanità Pubblica - Direttore Dr. Paolo Ghinassi. Redazione: Staff Epidemiologia e Comunicazione - Servizio Igiene Pubblica. Comitato di Redazione: Paolo Bassi, Loris Bevilacqua, Gian Paolo Casadio, Valeria Contarini, Manuela Dradi, Paolo Fusaroli, Franco Gianelli,
Mirella Guerra, Cinzia Pozzetti, Davide Resi, Cosetta Ricci, Giuliano Silvi, Riccardo Varliero.
Con “Newsletter” l’Azienda Usl di Ravenna vuole fornire periodicamente un breve e rapido aggiornamento su argomenti che riguardano le malattie infettive, compreso un quadro sinottico sull’andamento delle notifiche riferite ad un gruppo selezionato di esse.
“Newsletter” è rivolta ai professionisti che, ai vari livelli, sono coinvolti nell’adozione delle misure di contrasto alla diffusione delle
patologie infettive e diffusive nella popolazione.
INFEZIONE CRONICA DA VIRUS DELL’EPATITE C
a cura di Gian Paolo Casadio - Dirigente medico del Servizio Igiene Pubblica
IL CASO CLINICO
Un uomo di 45 anni, sottopostosi ad
esami per stipulare un’assicurazione
sulla vita, presenta valori di aspartato
aminotransferasi (AST) pari a 80 UI/L
(normale <32) e di alanina aminotransferasi (ALT) di 110 U/L (normale
< 33). Il soggetto riferisce una pregressa esperienza di tossicodipendenza per via endovenosa. I test per
gli anticorpi contro il virus dell’epatite
C (HCVab) e gli anticorpi contro l’antigene di superficie del virus dell’epatite B (HBsAb) sono positivi, mentre la
ricerca degli anticorpi contro il virus
dell’immunodeficienza umana (HIVab) e contro il virus dell’epatite A
(HAVab) risultano negativi. La genotipizzazione del virus dell’epatite C
(HCV) rivela la presenza del genotipo
1b, la carica virale è di 2.460.000 UI/
ml. L’emocromo non mostra anomalie con le piastrine pari a 200.000/ml.
L’ecografia addominale è normale.
CARATTERISTICHE
DELL’INFEZIONE
Si stima che nel mondo l’infezione
cronica da HCV affligga circa 180
milioni di persone. Nella regione europea dell’Organizzazione mondiale
della sanità sono 9 milioni i soggetti
con infezione cronica da HCV, il 75%
dei quali ignari della loro condizione.
L’Italia, come tutto il bacino del Mediterraneo, è considerata una zona
ad endemia medio-elevata con valori
di prevalenza dell’infezione che, pur
con sensibile variabilità geografica, si
attestano sull’1-2%.
La trasmissione del virus avviene, generalmente, mediante l’esposizione
per via parenterale a sangue infetto;
più raramente l’infezione può essere
acquisita attraverso la via perinatale
da madre infetta a figlio e per via sessuale.
Pertanto, i maggiori fattori di rischio
per l’acquisizione dell’infezione da
HCV sono:
• tossicodipendenza per via iniettiva
e nasale,
• trasfusioni di sangue effettuate prima degli anni novanta,
• promiscuità sessuale, in particolare
fra omosessuali maschi,
• pratiche iniettive e sanitarie non
igienicamente corrette (endoscopia, emodialisi, interventi chirurgici,
tatuaggi e piercing).
Il virus HCV non si diffonde attraverso l’allattamento al seno o mediante
contatti sociali quali gli abbracci, i
baci o la condivisione con una persona infetta di cibo e bevande.
L’infezione acuta da HCV è asintomatica nel 75% dei casi. La cronicizzazione
dell’infezione avviene nel 50-90% dei
contagi dipendendo dalla carica virale, dall’età al momento dell’esposizione, dalla presenza di epatite sintomatica e da fattori genetici individuali.
L’evoluzione dell’infezione cronica è
estremamente variabile; in ogni caso
la progressione della malattia epatica avviene in parecchi decenni ed è
accelerata da una serie di cofattori:
consumo di alcol, diabete mellito, età
avanzata al momento dell’infezione,
co-infezione con HIV e/o altri virus
epatotropici. Il 10-40% dei soggetti
con infezione cronica da HCV svilupperà cirrosi ed una quota di questi degenererà nel carcinoma epatico.
La diagnosi di epatite cronica C è
basata sulla evidenza di infezione
cronica da HCV (anticorpi antiHCV e
HCV-RNA) in un paziente con segni di
malattia epatica.
Deve essere sottolineato che il virus
dell’epatite C può determinare delle
manifestazioni extraepatiche: crioglobulinemia, lichen planus, porfiria
cutanea tarda, scialoadenite linfocitica, glomerulonefrite membranosa;
inoltre, sembra esserci una correlazione con il linfoma di Hodgkin ed il
diabete mellito.
Una volta confermata l’infezione cronica è necessario procedere ad approfondimenti diagnostici per quantificare il livello di danno epatico. La
biopsia epatica rimane l’esame di riferimento per formulare un giudizio
prognostico e/o una decisione terapeutica. Purtroppo, l’esame bioptico
è costoso ed invasivo e comporta un
rischio di complicazioni anche gravi.
In alternativa esistono delle metodologie meno invasive (elastografia
transitoria, marker sierologici) che,
pur dotate di sensibilità e di specificità non ottimali, se utilizzate in modo
sinergico riescono ad evitare la necessità della biopsia epatica in più della
metà dei pazienti.
Sono stati fatti sostanziali progressi nel trattamento dell’infezione da
HCV. L’obiettivo del trattamento è
quello di eradicare l’infezione prevenendo la comparsa di complicazioni
(cirrosi, carcinoma epatocellulare)
determinate dalla progressione della
malattia. I cardini terapeutici sono gli
interferoni pegilati e la ribavirina somministrati per periodi di durata variabile (24-48 settimane) a seconda del
genotipo di HCV coinvolto. L’efficacia
(non rilevazione di HCV-RNA dopo
24 settimane dalla sospensione del
trattamento) dipende dal genotipo
di HCV, dalla adesione al trattamento e dalla eliminazione di fattori prognostici negativi (consumo di alcol
e sovrappeso) ed è del 40-60% nelle
forme da genotipo 1 e 4 e del 70-80%
nelle forme da genotipo 2 e 3. Stanno
per essere autorizzati all’uso anche
in Europa dei nuovi farmaci (inibitori
delle proteasi) che, utilizzati in combinazione con gli interferoni e la ribavirina, potranno garantire più elevate
Soggetti a rischio per infezione da HCV
• Tossicodipendenti per via iniettiva e nasale
• Soggetti sottoposti a trasfusioni di sangue o a trapianto d’organo
prima degli anni novanta
• Emodializzati
• Soggetti HIV positivi
• Soggetti esposti a sangue potenzialmente infetto (es. operatori
sanitari vittime di puntura accidentale)
• Soggetti con segni e sintomi di malattia epatica (es. enzimi epatici alterati)
• Soggetti con attività sessuale promiscua (in particolare gli omosessuali maschi)
• Bambini nati da madre HCV positiva
percentuali di guarigione in particolare nelle epatopatie determinate dal
genotipo 1.
sione di lamette da barba, spazzolini
da denti).
Considerato l’andamento insidioso e
subdolo dell’infezione cronica da HCV,
la sua potenziale estrema gravità e la
disponibilità di strumenti terapeutici
discretamente efficaci è importante
che i soggetti con fattori di rischio
per l’infezione (v. riquadro) siano sottoposti a test di screening (anticorpi
HCV e, se positivi, HCV-RNA). I soggetti con infezione accertata vanno
avviati a consulenza specialistica infettivologica per il necessario approfondimento diagnostico.
Nei confronti di HCV non esiste alcun
vaccino, pertanto, la prevenzione primaria si fonda sull’informazione sulle
modalità di trasmissione e sulla stretta adesione alle misure igieniche (sicurezza delle pratiche iniettive e sanitarie, corretto smaltimento di aghi
e taglienti, sesso sicuro, non condivi-
COME GESTIRE
IL NOSTRO PAZIENTE
• Il paziente protagonista del caso
clinico deve essere vaccinato contro l’epatite A perché vi è un rischio
aumentato di insufficienza epatica
nell’eventualità di una sovrainfezione. E’ raccomandata anche la vaccinazione contro il virus dell’epatite B
in caso di suscettibilità all’infezione
(non nel nostro paziente, in cui è evidente una pregressa immunità testimoniata dalla presenza di HBsAb).
• Il soggetto va inviato in consulenza infettivologica. Lo Specialista
definirà il quadro istologico e, conseguentemente, deciderà se procedere con il trattamento specifico
o se attendere programmando un
periodico monitoraggio.
Per approfondimenti:
• Rosen Hugo R, “Chronic hepatitis C infection”. N Engl J Med 2011, 364:2429-2438.
• Hatzakis A et al., “The state of hepatitis B and C in Europe: report from the hepatitis B and C summit conference”. Journal of
viral hepatitis 2011; 18 (Suppl. 1), 1-16.
• European association for the study of the liver, “EASL clinical practices guidelines: management of hepatitis C virus infection”. Journal of hepatology 2011, Vol. 55: 245-264.
Per domande e commenti contattare: dr. Giuliano Silvi - Epidemiologia e Comunicazione - tel. 0544 286804 - e-mail: [email protected]