CORSO DI LAUREA IN FISIOTERAPIA
Equipollenza titolo pregresso in Laurea in Fisioterapia
Catania, 22 Novembre 2008 (1a parte)
ECONOMIA SANITARIA
Rosario Cunsolo
Dir. Medico – Direzione Medica di Presidio
[email protected]
Azienda Ospedaliera Universitaria
Vittorio Emanuele, Ferrarotto, S. Bambino - CATANIA
AGENDA
1a
P
A
R
T
E
Principi di economia sanitaria
Bisogno, domanda e offerta
Salute e determinanti di prestazioni sanitarie
L’offerta e il mercato in sanità
Storia ed evoluzione del SSN – Politiche socio-sanitarie
Spesa sanitaria e finanziamento SSN
2a
P
A
R
T
E
Conclusioni
Analisi e contenimento costi
Gestione strutture sanitarie
PSN, PSR e Piani di rientro
1
AGENDA
1a
P
A
R
T
E
L’offerta e il mercato in sanità
Storia ed evoluzione del SSN
Spesa sanitaria e finanziamento SSN
Caratteristiche del settore sanitario
Esiste nel mercato della salute
un certo grado di monopolio
EFFETTI
Impossibilità di un mercato
di concorrenza perfetta
Necessità di un intervento
pubblico di dimensioni e
forme differenti nei diversi
sistemi sanitari
2
Mercato in sanità: finanziamento/1
UTENTE CONSUMATORE
€
EROGATORE DI SERVIZI
DIRETTO
Mercato in sanità: finanziamento/2
imposte
UTENTE CONSUMATORE
premi
finanziamenti
TERZO PAGANTE
MEDIATO
3
Mercato in sanità: finanziamento/3
Gran
Bretagna
ATTRAVERSO LA FISCALITÀ
Finanziamento da parte dello Stato
Offerta dei servizi sia pubblica che privata
VANTAGGI: OMOGENEITA’ DEI SERVIZI
RISCHIO : INEFFICIENZA (LISTE DI ATTESA)
Mercato in sanità: finanziamento/4
Canada
ATTRAVERSO LA FISCALITÀ
Finanziamento da parte degli Stati federali
Offerta dei servizi sia pubblica che privata
VANTAGGI: OMOGENEITA’ DEI SERVIZI – controllo degli enti locali
RISCHIO : INEFFICIENZA ( LISTE DI ATTESA)
4
Mercato in sanità: finanziamento/5
ATTRAVERSO LA FISCALITÀ
Finanziamento da parte dell’ente locale
(CONSIGLIO DI CONTEA)
26 AREE GEOGRAFICHE
Svezia
Offerta dei servizi sia pubblica che privata
VANTAGGI: EFFICIENZA – controllo degli enti locali
RISCHIO : DISOMOGENEITA’
Mercato in sanità: finanziamento/6
Ampio decentramento delle responsabilità
Danimarca
Le autorità regionali responsabili per
l’assistenza ospedaliera e cure di 1°livello
Le autorità locali competenti per
l’assistenza domiciliare
FINANZIAMENTO:
80% ca CON LE IMPOSTE (nazionali e locali)
20% COMPARTECIPAZIONE UTENTI (ticket)
5
Mercato in sanità: finanziamento/7
La gestione dei servizi socio sanitari spetta
ai concili municipali eletti ogni 4 anni
Finlandia
Il Paese è diviso in 21 distretti
Il Ministero della Salute definisce linee di politica sociale e
sanitaria e sostiene enti periferici nell’organizzazione dei servizi
FINANZIAMENTO:
Il cittadino accede gratis alle cure – finanziate mediante la tassazione
33% tasse sul reddito imposte dai municipi
29% Stato
13% Assicurazioni obbligatorie
25% Privati
Mercato in sanità: finanziamento/8
IL SSN È GESTITO:
a livello centrale dall’Istituto nazionale di Sanità
(INSALUD)
Spagna
a livello regionale dal Servizio Sanitario Regionale
(Catalogna ind)
Il sistema è finanziato attraverso il SSN per il 79% e, per il
restante 21%, dalle assicurazioni
Il finanziamento pubblico si basa sulla fiscalità (62%) e sulle
assicurazioni sociali (17%)
6
Mercato in sanità: finanziamento/9
STATO FEDERALE (16 Lander)
Il governo federale detta la politica
Germania
I lander pianificazione – ospedali , accreditamento,
I governi locali (gemeinden) responsabili servizi sanitari e H locali
Assicurazione sanitaria obbligatoria – gestita da fondi (88,5%)
1. OBBLIGATORIA PER REDDITI BASSI
2. NON OBBLIGATORIA PER REDDITI ELEVATI
3. 10% ASSICURAZIONI PRIVATE
4. FONDI PER GRUPPI DI LAVORATORI (Allgemeine Ortkrankenkasse)
Mercato in sanità: finanziamento/10
Assurance maladie de la securitè socialè
80% è titolare di polizze integrative
Francia
Un’agenzia nazionale raccoglie le imposte e i contributi
Assicurazione sanitaria obbligatoria
•
COPRE IL 71% DELLE SPESE NAZIONALI
•
17% FINANZIATA DAGLI UTENTI
•
2% ASSICURAZIONI PRIVATE
•
4% ENTI ASSICURATIVI NO PROFIT
•
4% AUTORITA’ ERARIALE
7
Mercato in sanità: finanziamento/11
1996 : PIANO JUPPE’
Francia
ESTENSIONE DELL’ASSICURAZIONE OBBLIGATORIA
COSTITUZIONE DI UN’ASSICURAZIONE SANITARIA
PER L’INTERA POPOLAZIONE
Mercato in sanità: finanziamento/12
SERVIZI SANITARI – LIVELLO CANTONALE
CON PROPRIA LEGISLAZIONE
Svizzera
Non esiste a livello federale il Ministero della Sanità
2 uffici federali fanno capo al Dipartimento federale degli Affari
Interni
FINANZIAMENTO:
•
Il cittadino accede gratis alle cure – finanziate mediante la
tassazione
•
27% tassazione federale – cantonale - municipale
•
44% Assicurazione sanitaria pubblica
•
29% Assicurazioni sanitaria privata
•
24% Pagamenti diretti
8
Mercato in sanità: finanziamento/13
Sistema misto – tendenza verso il
mercato
Paesi Bassi
Limitata la fisioterapia - costi in parte a carico degli assistiti
FINANZIAMENTO:
•
Assicurazione obbligatoria (AWBZ)
•
Fondi Malattia
•
Assicurazioni private ( comprese le assicurazioni
dipendenti pubblici)
•
Tasse
•
Pagamenti diretti
Mercato in sanità: finanziamento/14
Il sistema sanitario americano è basato
prevalentemente sul settore privato:
• sia sul versante del finanziamento, tramite le
assicurazioni
• sia su quello dell’offerta e della produzione
dei servizi.
Stati Uniti
d’America
HMO (Health Maintenance
Organization) Organizzazione
per il mantenimento della
sanità, istituita negli anni ‘70
Una rilevante componente assicurativa pubblica è finanziata dal
Governo federale e statale
Canale più diffuso di assicurazione privata basato sull’impiego:
tanto più grande è l’impresa
tanto maggiore è la probabilità che il datore di lavoro offra
ai dipendenti questo tipo di benefit
9
Mercato in sanità: finanziamento/15
DUE PROGRAMMI
DI ASSISTENZA PUBBLICA
Stati Uniti
d’America
MEDICARE: programma nazionale di
assistenza agli anziani (>65), universalistico,
in quanto indipendente dal reddito
MEDICAID: programma gestito dai singoli Stati (con
un contributo federale che copre il 60% delle spese) e
rivolto ad alcune fasce selezionate di popolazione
(famiglie con bambini, donne in gravidanza, anziani e
disabili)
Mercato in sanità: finanziamento/17
All’inizio del 2000 l’Istituto statistico
americano (US Bureau Census) così
fotografava la copertura assistenziale in USA
Stati Uniti
d’America
• ASSICURAZIONI PRIVATE: 73,5%
di cui 64,5% assicurazioni collettive basate sull’impiego
• ASSICURAZIONI PUBBLICHE: 25,3%
di cui 13,5% Medicare, 11,2% Medicaid e 3,4% assistenza dei militari
• PRIVI DI ASSICURAZIONE: 14,6% della popolazione.
10
Organizzazione del SSN: Aziende Sanitarie/1
Organizzazione del SSN: Aziende Sanitarie/2
177 ASL DI CUI:
113 integrate
49 sono miste
15 separate (modello regione Lombardia)
I SISTEMI REGIONALI (% OSPEDALI A GESTIONE DIRETTA):
A. integrato > 66% (7)
B. misto quasi-integrato 40-66% (9)
C. misto quasi-separato 20-40% (4)
D. separato <1% (1)
IL SSN APPARE UN SISTEMA MISTO QUASI-SEPARATO (39%)
Modelli di governance dei SSR:
• burocratico
• accentrato
• contrattuale
11
Bilanci delle regioni italiane
La quota destinata alla sanità rappresenta il 60% nelle Regioni
ordinarie e il 32% in quelle a statuto speciale
Finanziamento: il nostro SSN/1
Prestazioni erogate dal SSN
ITALIA
12
Finanziamento del SSN/2
Il SSN è finanziato (2005) da:
- imposte regionali (Irap, add. Irpef) 38%
- compartecipazioni dello Stato (Iva) 41%
- altre imposte centrali 13%
- ticket e redditi delle A.S. 3%
- deficit 5%
- Totale 100%
TRIBUTI propri delle Regioni: tra 10% (Calabria) e 60% (Lombardia)
PROBLEMI DI PEREQUAZIONE DELLE CAPACITÀ FISCALI REGIONALI:
al 90% (DLgs 56/2000) o al 50% (proposta della Regione Lombardia)?
Dal 2001 vige il principio che il deficit delle Aziende Sanitarie deve
essere coperto con:
- aumento imposte regionali (Irap +1%, addizionale Irpef +0,5%)
- introduzione, aumento ticket (co-payments)
Finanziamento del SSN/3
Fonti
di finanziamento
Fonti proprie
di finanziamento
Compartecipazioni IVA
Trasferimenti + Ticket
Pagamento erogatori
13
Leve di controllo della spesa regionale
Dal 2001 formalmente non c’è vincolo di destinazione sulle quote
di budget assegnate alle Regioni
Il controllo dovrebbe avvenire attraverso:
A) strumenti contabili
B) indici e parametri quantitativi del Sistema informativo sanitario
Le Aziende Sanitarie dal 1995:
•
•
•
adottano contabilità privata a costi e ricavi, contabilità per centri di costo
inviano Trimestralmente un rendiconto alla Regione, che lo invia al Min. Economia
Annualmente devono inviare al SIS dati di struttura, risorse e attività
ASL, Regioni e Ministero della Salute devono predisporre
annualmente una “Relazione sullo stato sanitario”
(molte però sono le inadempienze e i ritardi)
I deficit regionali e piani di rientro
Dopo ripetuti deficit, dal 2006 le (7) regioni con “elevati deficit”
accedono a fondi aggiuntivi (3 mld € nel 2007) solo se avviano:
• Aumento imposte regionali (anche oltre l’aliquota massima)
• Approvazione “piano di rientro”
• “Affiancamento” della Regione da parte del Governo centrale
(approvazione delle leggi e delibere regionali)
• Certificazione trimestrale di rientro dal disavanzo
conseguenza
Ri-centralizzazione del governo economico del SSN
e federalismo sotto tutela
14
Spesa sanitaria regionale
Considerazioni conclusive/1
1. Fino al 2000 le Regioni hanno goduto dei benefici per
la spesa, senza sopportare l’impopolarità di aumentare
le imposte
2. Il sostanziale riequilibrio della spesa sanitaria tra le
Regioni non ha prodotto eguali risultati e capacità di
governo dei SSR
3. L’incapacità è più diffusa nelle Regioni del Sud e in
Lazio: c’è una “questione meridionale” in sanità, non
risolvibile solo con strumenti finanziari
4. L’affiancamento per le Regioni in deficit dimostra una
incapacità di gestire la sanità
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Considerazioni conclusive/2
5. Esiste un eccesso di solidarietà da parte delle Regioni
“donatrici” e poca “riconoscenza” da parte delle
Regioni riceventi?
6. Un federalismo “a due velocità” potrebbe accendere
l’emulazione delle regioni meno virtuose?
7. Le differenze nelle capacità reddituali delle Regioni
possono permettere il federalismo fiscale in Italia?
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