SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA RESPONSABILITA’ CONDIVISE IN CHIRURGIA Angelo Chiappetta U.O.C. Chirurgia SCHI0 Resp. Dr Rebonato Schio 19 aprile 2008 Ambivalenza del termine responsabilità Ottica negativa Ottica positiva essere chiamati a rendere conto del proprio operato coscienza degli obblighi connessi con lo svolgimento di un incarico Colpevolezza Impegno Condividere: avere in comune con altri Che è di tutti gli individui a cui ci si riferisce Che appartiene a tutti Complementare: che serve a completare Che si aggiunge a qualcosa per completarla Il cui uso avviene congiuntamente a quello di un altro Indispensabile, fondamentale “le ASL ne hanno ammazzati 247.000” (Libero 08-11-00) “quei martiri senza nome della mutua” (Il Giornale 08-11-00) “malasanità: 15 decessi su 100 potrebbero essere evitati” (La Repubblica 08-11-00) “ evitabile una morte su 7 ogni anno” (Corriere della Sera 08-11-00) “50.000 croci all’anno piantate dai medici” (Rivista Rischio Sanità citato da Panorama 18-07-00) “evitabile il 15% dei decessi se il SNN funzionasse meglio” (Il Sole 24 ore 08-11-00) Cassazione Penale N° 9638 del 2 Marzo 2000 Il medico del pronto soccorso, occupato a prestare la propria opera per un paziente, non è tenuto ad occuparsi anche di un altro paziente sopraggiunto, ma può chiedere che ad occuparsene sia un altro collega disponibile. Una volta che egli abbia impartito, al personale infermieristico, l’ordine di chiamare l’altro medico, può fare legittimo affidamento sull’esecuzione di tale ordine. Militare di leva con trauma cranico trasportato al PS alle ore 5.40 del 2 settembre 92. Qui l’infermiere del triage etichetta il paziente come ubriaco. Il medico, avvertito del caso e impegnato a curare un paziente colpito da colica renale, impartisce l’ordine di chiamare l’internista. Alle 6 cambio turno infermieri. Nessuno esegue l’ordine. Alle ore 8.15 un assistente di Polizia, notato il giovane in coma, avverte il medico che inizia il trattamento. Decesso alle ore 8 del 6 settembre La Cassazione assolve il medico e condanna 4 infermieri La corte di merito: Una colica renale non esige poi interventi così gravosi e complessi per un medico e per chi lo assiste, risolvendosi di norma, tali interventi, come è notorio, nell’applicazione di una flebo e nella somministrazione di antidolorifici. Cassazione civile N° 4400 del 2004 Condanna del medico di PS e di Urologia per errore di diagnosi di rottura AAA Paziente alle ore 8 del 23.3.93 si reca al PS in preda a forti dolori addominali; viene diagnosticata colica renale sinistra e inviato in Urologia, dove decede alle ore 10 per rottura di aneurisma dell’aorta addominale Il giudice formula tre ipotesi, a seconda dell’intensità dei dolori addominali del Pz (bassa, media o alta) e ritiene che solo nella prima ipotesi non sussiste colpa, mentre essa sussiste nelle altre due ipotesi, specificando peraltro che, in caso di dolori addominali acuti di forte intensità, non erano necessari neppure gli esami strumentali per ipotizzare un aneurisma addominale Cassazione Penale N° 9739 11 marzo 2005 Gli operatori sanitari sono tutti portatori di una posizione di garanzia ex articoli 2 e 32 della Costituzione, espressione dell’obbligo di solidarietà, verso i pazienti. Condanna del primario che, concluso l’intervento, abbandonò il paziente a se stesso, degli infermieri per condotta omissiva non avvertendo il medico di guardia, del medico di guardia per non aver preso visione della situazione del malato; assoluzione dell’anestesista. Intervento iniziato alle 17.15 e concluso alle 20.20 senza problemi. Paziente in reparto, non viene effettuato controllo del polso, pressione, temperatura, diuresi. Vengono somministrati pochi liquidi per via venosa. Nel corso della notte comparsa di brividi, sudorazione, sensazione di freddo e vomito. Alle sollecitazioni dei familiari le infermiere rassicurano sulla regolarità del decorso e suggeriscono di aumentare le coperte (fino a giungere a otto) e inumidire le labbra. Il paziente continuava a peggiorare fino a che verso le 7 viene trasferito in Rianimazione dove muore verso le 8. IL PRIMARIO di quanto avvenuto successivamente egli non può e non deve essere chiamato a rispondere, in quanto responsabilità di anestesista, medico di guardia e infermieri La Corte Egli risolse imprudentemente di effettuare un intervento a rischio nell’ultimo turno pomeridiano, periodo nel quale, secondo regola di comune esperienza, il presidio medico e paramedico è notevolmente meno allertabile alle emergenze. Inoltre egli, concluso l’intervento, nel trasferire la posizione di garanzia all’unico medico di guardia, non curò di fornire le necessarie informazioni e indicazioni, né si preoccupò di seguire direttamente o per interposta persona il decorso post-operatorio. Cassazione Penale N° 22579 - 2005 In tema di colpa professionale, nel caso di equipes chirurgiche, ogni sanitario, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e di prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, è tenuto ad osservare gli obblighi ad ognuno derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune e unico. Condanna del capo-equipe e assoluzione dell’assistente e dell’infermiere per garza abbandonata nell’addome del paziente. Il primario: la competenza della conta delle garze e dei ferri non è del primo operatore La corte: A) il controllo della rimozione dei ferri e di tutto il materiale utilizzato per l’intervento spetta all’intera equipe operatoria B) Il personale infermieristico svolge funzioni di assistenza ma non di verifica dell’attuazione di tutte le procedure connesse all’intervento C) La conta delle garze e dei ferri è procedura che non richiede una particolare perizia tecnica Sentenza della Corte di Cassazione N° 27 - 2002 In tutti i casi in cui si riscontrino l’insufficienza o la contraddittorietà delle prove acquisite, ovvero quando esista anche il solo ragionevole dubbio circa la responsabilità dell’omessa cura del sanitario a salvare la vita del paziente, allora il processo dovrà concludersi con l’assoluzione Tribunale dei diritti del malato: ora ai medici è permesso di uccidere impunemente Solo 1 italiano su 10 si sente davvero sicuro entrando in Ospedale Ricerca Cineas-Cirm 13.6.2003 Immaginario scientifico collettivo Sentenze giudiziarie Inchieste stampa, TdM Demedicalizzazione della valutazione dell’errore La Repubblica - 23 ottobre 2006 Sanità, gli errori dei medici provocano 90 morti al giorno. Oltre 14 mila decessi e 10 miliardi di euro di costi all’anno Provocano più vittime degli incidenti stradali, dell’infarto e di molti tumori. In Italia le cifre degli errori commessi dai medici o causati dalla cattiva organizzazione dei servizi sanitari sono da bollettino di guerra.. E con costi pari all’1% del pil. A fornire le cifre è l’Associazione italiana di Oncologia medica (Aiom), che in collaborazione con Dompè Biotec, ha organizzato un convegno nazionale proprio su questo tema. Institute of Medicine To Err is Human: Building a Safer Health System. LT Kohn, JM Corrigan, MS Donaldson. Washinthon, DC: National Adademy Press 1999 44.000 – 98.000 morti ogni anno a causa di errori medici evitabili. Obiettivo: riduzione della mortalità del 50% Rapporto 150 IOM Pubblicazioni 100 sulla sicurezza in medicina 50 0 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 Harward Medical Practice Study New York – 1991 New Engl J Med 30.121 pazienti ricoverati in 51 ospedali 3.7% Adverse Events 1287 pazienti 27.6% 306 episodi negativi dovuti a negligenza 56.8% Lesioni temp. minori a risoluzione completa in 1 mese 13.7% Lesioni temp. minori a risoluzione completa in 6 mesi 2.65% Lesioni permanenti irreversibili con disabilità totale 13.6% Eventi conclusi con la morte MPS in Utah e Colorado Med Care 2000 15.000 pazienti ospedalizzati 2.9% Adverse Events 32.6% A E dovuti a negligenza in Utah 27.4% A E dovuti a negligenza in Colorado 6.6% Mortalità su A E globale 8.8% Mortalità se A E dovuti a negligenza Studi malpractice MPS 1984 New York MPS 1992 Colorado Eventi avversi 3.7 % 2.9 % Troyen A. Brennan - N Engl J Med 2000 Mortalità 92.000-44.000 44.000-25.000 Anno 1984 1992 Problemi attivi Mancanza di definizione universale, standardizzata, dell’erore ma solo studi ed empirici, racconti aneddotici, studi di specifiche aree cliniche. Nessuno ha mai misurato l’incidenza dell’errore nella popolazione medica Consapevolezza dei limiti e competenze proprie Incontro o scontro di due procedure Emergenza: il tutto è superiore alla somma delle parti Imposizione: il tutto è inferiore alla somma delle parti Regolamentazione giudiziaria dei rapporti tra operatori Il perché di questo argomento nella Triveneta Regole di diligenza • Fonte giuridica ? • Fonte politico-mediatica? • Esperienza clinica ? Primato della verità non clinica su quella clinica? Lavoro in Pronto Soccorso Diversi momenti della giornata in 3 mesi Indagine etnografica e interviste Osservazione del processo di cura NewYork Presbiterian Hospital Laxmisan - Int J Med Inform 2006 1 ora di osservazione media 7 pazienti visitati 6 valutazione documentazione (Rx + es. laboratorio) 4 consulenze 1 interruzione ogni 9 minuti 5 sovrapposizione di compiti Interruzioni continue Sovrapposizione compiti e ulteriore prioritizzazione dei compiti Trasferimento informazioni Processo decisionale in condizioni di incertezza Comunicazione complessa Carico di lavoro mentale elevato Errore diagnostico 40 studi autoptici in 40 anni documentano discrepanza tra diagnosi clinica e diagnosi autoptica in una percentuale compresa tra 8 e 24 Discrepanza tra diagnosi clinica e diagnosi anatomo-patologica (JAMA 1987:258:339-344) 300 Mancata diagnosi clinica (%) Diagnosi anatomo-patol 250 200 150 100 50 0 Peritonite Emorr. Ischemia Embolia Infarto Aneurisma Infez,p,o, intest, polmonare miocardico aorta Pancreatite Accuratezzadiagnosi diagnosiclinica clinicain inpz. pz. Accuratezza autopsiain indeceduti decedutiper perperitonite peritonite autopsia Autore Anno Autopsie N.° Discrepanza diagnostica Wallgren Wallgren 34-39 34-39 54 54 21 21 40% 40% Munck Munck Munck 40-49 40-49 40-49 27 27 27 11 11 11 47% 47% 47% Cameron Cameron 75-77 75-77 65 65 34 34 52% 52% Battle Battle 80-87 80-87 51 51 23 23 45% 45% % Accuratezzadiagnosi diagnosiclinica clinicain inpz. pz. Accuratezza sottopostiad adautopsia autopsiadeceduti decedutiper perIMA IMA sottoposti Autore Autore Anno Anno Autopsie N.° N.° Wallgren Wallgren Munck Munck Britton Britton Britton Cameron Cameron Battle Battle 34-39 34-39 40-49 40-49 70-71 70-71 70-71 75-77 75-77 80-87 80-87 23 23 33 33 104 104 104 249 249 295 295 Discrepanza diagnostica % % diagnostica 17 17 77 30 30 30 51 51 83 83 73% 73% 21% 21% 28% 28% 28% 20% 20% 28% 28% Accuratezzadiagnosi diagnosiclinica clinicain inpz. pz. Accuratezza autopsiain indeceduti decedutiper perTBC TBCpolmonare polmonare autopsia Anno Anno Autopsie N.° N.° Pohlen Pohlen 30-39 30-39 1801 1801 171 171 6% 6% Munck Munck 40-49 40-49 49 49 66 12% 12% Heasman Heasman Heasman 1959 1959 1959 65 65 65 32 32 32 49% 49% 49% Cameron Cameron Cameron 75-77 75-77 75-77 14 14 14 777 50% 50% 50% Autore Autore Discrepanza diagnostica diagnostica % % Errata diagnosi di AAA in rottura 30-64% revisione letteratura Johansson Br J Surg 1996 46 su 152 Marston J Vasc Surg 1992 24 ore ritado diagnostico medio Hiatt 1984 Diagnosi iniziale Misdiagnosi % Colica renale Diverticolite Emorragia GI Infarto miocardio Lombosciatalgia Incidente stradale Sepsi Altro Marston J Vasc Surg 1992 24 13 13 9 9 7 7 18 Teoria della detezione del segnale M1 malattia1 M2 malattia2 Teoria della detezione del segnale M1 M2 Falsoaddome addomeacuto acuto Falso •• •• ••• ••• •• IMA IMA Scompenso acuto acuto di di cuore cuore Scompenso Affezioni acute acute pleuropolmonari pleuropolmonari Affezioni acute pleuropolmonari Affezioni Artrosi dorso-lombari, dorso-lombari, ernia ernia del del disco disco Artrosi dorso-lombari, ernia del disco Artrosi Endocrinopatie Endocrinopatie Performance organizzativa: Ministero Salute 2003 Regione degenza media Piemonte Valle d’Aosta Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli Venezia G. Liguria Emilia-Romagna Toscana Umbria 7.9 8.8 6.5 6.6 7.6 7.9 7.7 7.8 6.7 7.4 6.4 % DRG medici in reparti chirurgici 31.4 43.2 30.3 41.7 43.3 34.9 29.7 39.8 29.0 37.1 41.8 Regione Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna ITALIA degenza media % DRG medici in reparti chirurgici 7.0 7.6 6.0 7.0 5.4 5.9 6.7 6.1 5.6 6.7 6.7 Mancanza di competenza quando serve 32.1 37.6 44.2 41.1 45.4 45.0 48.53 50.22 47.82 43.5 38.48 CATEGORIE DI ERRORE DIAGNOSTICO • La medicina clinica è una particolare forma di attività conoscitiva • La medicina è un sapere congetturale • Strumenti logici cognitivi • Decisioni in condizioni di incertezza Lavoro cognitivo dell’infermiere Osservazione del processo di cura Turno di lavoro giornaliero Potter - 2004 Facoltà di Medicina - Università di Washington Compiti Comunicazione con membri team Contatto diretto paziente Documentazione Preparazione e somministrazione farmaci Altro % tempo 26 22 21 17 14 Interruzioni attività dirette sul paziente Interruzioni attività non dirette sul paziente 4 eventi di omissione 14 16 Eventi avversi da trattamento farmacologico incongruo 2 OSPEDALI UNIVERSITARI 700 POSTI LETTO 3% ricoverati Ospedalizzazione aumenta di 2 giorni Mortalità aumentata di 3 volte 4.500 dollari per evento Bates - JAMA 1997 Errori nel trattamento farmacologico 289.411 prescrizioni 905 errori: 3 %° Lesar 1990 Reparti Internistici Chir-Aneses OGN Pediatria Incidenza errori per 1000 prescrizioni 2.8 3.4 3.5 2.6 Errori nel trattamento farmacologico •Scarsa conoscenza del farmaco •Scarsa conoscenza delle indicazioni •Scarsa conoscenza condizioni del paz •uso di farmaco sbagliato •errore di dosaggio •inadeguato monitoraggio •somministarzione al paziente sbagliato •errore di trascrizione Trasfusione fatale da incompatibilità 222 articoli in 50 anni 1 ogni 935 nel 1942 1 ogni 1.800.000 nel 2002 Linnden - Transfusion 2000 Dzik - Transfus Med Rev 2003 Comunicazione in sala operatoria Indagine etnografica, interviste informali, 90 ore di osservazione 94 membri 48 int ch Dipartimento di chirurgia Università di Toronto Lingard - Qual Saf Healt Care 2004 Eventi comunicativi registrati 421 Fallimenti comunicativi 129 30% Contenuto informazioni perse Destinatari comunicazione in assenza del destinatario Scopo obbiettivi comunicativi falliti o inappropriati Situazione. Informazioni richieste o fornite tardive Conseguenze Inefficienza Tensione Dispendio di energie e risorse Ritardi Incertezze nelle decisioni da prendere Errori e inadempimenti Litigiosità del paziente Lavoro in sala operatoria Indagine etnografica Dipartimento chirurgia Brigham Hospital - Boston Christian - Surgery 2006 Fallimenti comnunicativi 10 interventi chirurgia maggiore Totale 88 - Media 9 Range per caso 3-18 Cambio personale in corso di intervento MEDIA PER CASO Membri del team Infermieri Anestesisti Chirurghi Frequenza 4.8 2.8 1.8 0.4 1 ogni 60 min RANGE PER CASO 2-13 1-7 0-6 0-4 1 per 38-84 min Sovrapposizione di compiti dell’infermiere Compiti centrati sul paziente controllo strumenti in corso intervento Compiti ausiliari conta manuale garze e strumenti aggiunta materiale e dispositivi Attività di conta Tempo medio % media N° conteggi 35 min 14.5 5 attività infermieristiche e progressione dell’intervento uscita cambio infer. conta 12.00 intubazione 14 incisione 16 epatectomia 18 chiusura della fascia 20 Inchiesta confidenziale sul C.E. dimenticato nel campo operatorio AICO - Rimini 2004 • Processo di acquisizione di conoscenze epidemiologiche • Opinione di operatori coinvolti nel processo di cura • Studio trasversale mediante questionario • Interviste e diario etnografico Corpi estranei dimenticati 309 su 909 8% str ch 6% altro 86% garze Pneumonectomia resezione gastrica peritonite protesi d’anca lobectomia polmomare politrauma isterectomia DCP ovariectomia resezione colica cistectomia stabiliz. Lombare trapianto epatico obesità patologica appendicectomia episiotomia plastica vaginale exeresi cisti Bartolino splenectomia colecistectomia exeresi meningioma laparotomia esplorativa emoperitoneo tonsillectomia orchiectomia taglio cesareo laparocele esofagectomia atresia esofagea reflusso vescico-ureterale ernia discale bypass periferico addome acuto artroscopia ginocchio ferita d’arma bianca embolectomia frattura astragalo dissecazione aortica nefrectomia AAA svutamento l-c. prostatectomia sost. valvola aortica legatura tube laringectomia sutura arteriosa mastectomia fistola aorto-ent. trapianto cardiaco bypass coronarico osteosintesi femor. ernia ing.-ombel. Interventi: in cavità 266 non in cavità 41 Fattori di rischio • Rottura di grosso vaso • • • • • • • • emorragia copiosa lesione viscerale arresto cardiaco cambio programma bradicardia intervento difficoltoso appendice retrocecale CID •Cambio turno non programmato •conversione open •cistoscopia •garza tagliata •splenectomia •isterectomia •tecnica mista endovascolare-a cielo aperto •radiografia intraoperatoria •resezione colica •endoscopia intraoperatoria Reintervento • Cambio strumentista • Mancanza di esperienza dello strumentista • Chirurgo ansioso, irascibile, non collaborante • Mancanza di fiducia del chirurgo • Stanchezza • Paziente con HIV • Grave coagulopatia • Scambio di garze con l’anestesista • Peritonite massiva • Eccessiva durata dell’intervento • Inizio intervento in orario notturno • Urgenza • Obesità • Aggiunta procedura non prevista • Coinvolgimento più chirurghi • Diverse procedure eseguite • Cambio infermiere in corso d’interv. • Cambio chirurgo • Numero trasfusioni • • Eccessivo carico di lavoro • Infiltrazione vena cava • Infermiere di sala che non collabora • Presenza di anatomo-pat o altro personale • Arresto cardiaco • Garza inviata con il pezzo operatorio • Presenza di personale inesperto in sala operatoria • Confusione soprattutto al momento della conta Grounded theory Caratteristiche dei processi cognitivi dell’operatore. Caratteristiche della domanda o richieste del compito. Dimensioni situazionali Caratteristiche dell’organizzazione. Interazione di diversi fattori in varie fasi dell’int Molterplicità di variabili con pesi diversi Paradigma della complessità Paradigma della contingenza Fattori correlati con C E abbandonato Analisi di regressione Analisi fattoriale Analisi parametrica con indice di Yule Analisi fattoriale delle corrispondenze Turnover Calo di attenzione JCAHO 2004 SANITA’ AD UN BIVIO Strategie per affrontare la crisi infermieristica Magnet Hospitals Turnover >21% vs<12 Costi superiori del 36% Garze dimenticate e conta: 265 eseguita e no discr. 150 57% eseguita con discrepanza 93 35% non eseguita 22 8% Interazione di diversi fattori in varie fasi dell’int. Conta falsamente corretta Kaiser 96 Kiroff 02 Gawande 03 AICO 05 40 pz 2 pz 54 pz 150 pz 76% 100% 88% 57% limiti delle procedure raccomandate Chirurgia del sito, organo sbagliato Joint Commission Accreditation Healtchare Org . 331 casi in 10 anni 1995-2005 Protocollo istituito nel 2005 13 casi nel 2005 Seiden - Arch Surg 2006 Evento sentinella Danno al paziente che non si sarebbe dovuto verificare, inatteso, risultato di errore sempre evitabile. Particolare tipo di indicatore che rende obbligatoria un’indagine immediata rivolta ad accertare i fattori che hanno contribuito al suo verificarsi e che possono in futuro essere corretti. Alto sforzo Prestazione ottimale Performance DOMANDA Basso D A1 A2 A3 B C Sforzo Capacità disponibile Capacità di riserva Richieste del compito primario Richieste lavorative Causa di C.E. dimenticato nel campo operatorio Mancata esecuzione della conta Erronea esecuzione della conta Inadeguata revisione del campo operatorio Esame Rx del campo operatorio erroneamente nella norma Limiti fisiologici dei processi cognitivi del personale sanitario Garza pericolosa L’estrazione della garza ha migliorato, in parte, le condizioni di salute del paziente, ma rimangono i danni fisici (ultimo dei quali un ictus occorsogli due mesi dopo l’estrazione), patrimoniali e morali subiti Mi manda rai tre dalla parte del cittadino puntata del 15 ottobre 2003 Prospettive • • • • • Maggiore addestramento degli operatori? Cambiamenti dell’organizzazione del lavoro? Implementazione di nuove procedure ? Nuove tecnologie e supporti informatici? Chi dirige la condotta professionale? Tecnologia Identificazione informazioni chiave Strumenti che guidano le fasi del lavoro Comunicazione tra operatori Numero garze in tempo reale Feed-back rapido • Rx del campo operatorio nei casi ad alto rischio • Sistema automatico di rilevazione di C. E. dimenticato nel campo operatorio • Sistema automatico per la conta delle garze Ulteriori studi? Correlazione tra capacità di comunicazione e reclami Tamblyn - JAMA 2007 Punteggio 1 2 3 4 N° medici 853 847 867 857 N° reclami 236 159 152 149 % 27.6 18.7 17.5 17.3 Procura della Repubblica- Tribunale di Vicenza Invito per le presentazione di persona sottoposta ad indagini- art 375,549 c.p.p. Il Pubblico Ministero…….visti gli atti del procedimento n. 99/3473-22-5 nei confonti di Chiappetta Angelo indiziato del delitto di lesioni personali colpose gravi, reato p.e p. art. 590 CP in relazione all’art. 583, comma 1 n.1 stesso Codice per avere cagionato lesioni personali gravi, altrimenti evitabili ove il paziente fosse stato correttamente curato Atto di denuncia e querela Dopo il trattamento all’ OC di Schio, il paziente viene condotto dai famigliari presso l’OC di Padova. Dopo attenta valutazione del caso, il medico si è espresso per l’inopportunità del trattamento eseguito presso il nosocomio di Schio Dati delle operazioni peritali dell’Ufficio Sulla base delle considerazioni sopra espresse, che derivano da un attento esame dei dati clinici e di quanto ulteriormente emerso nel corso delle operazioni peritali, dobbiamo pervenire alla conclusione che non emergono elementi di censura nei confronti della condotta professionale del medico indagato dell’Ospedale di Schio, il cui approcio tecnico-esecutivo ed inquadramento clinico è parso adeguato al caso in esame. Ci sentiamo in dovere di segnalare la superficialità, se è vero quanto dichiarato dal paziente, delle affermazioni del medico dell’Ospedale di Padova Sentenza della Corte di Cassazione N° 27 - 2002 In tutti i casi in cui si riscontrino l’insufficienza o la contraddittorietà delle prove acquisite, ovvero quando esista anche il solo ragionevole dubbio circa la responsabilità dell’omessa cura del sanitario a salvare la vita del paziente, allora il processo dovrà concludersi con l’assoluzione Tribunale dei diritti del malato: ora ai medici è permesso di uccidere impunemente Cassazione penale N° 13154 - 1980 Art 323 CP abuso in atti di ufficio Un primario impedisce, con un provvedimento, al suo aiuto di esercitare le sue funzioni Il primario è stato riconosciuto animato da sentimenti di inimicizia e di rancore e spinto al comportamento illecito da spirito di prepotenza Medicus medici lupus Grazie per l’attenzione La scienza è una approssimazione infinita