Dipartimento di Chirurgia
Ospedale San Camillo De Lellis
Schio – Vicenza
C E dimenticato nel campo
operatorio
Angelo Chiappetta
Errore soluzione inadeguata di un problema
scientifico, limiti delle conoscenze mediche
in un determinato periodo
Sbaglio soluzione inadeguata di un caso
clinico,incapacità di applicare ciò che
la scienza mette a disposizione
 “le ASL ne hanno ammazzati 247.000” (Libero 08-11-02)
 “quei martiri senza nome della mutua” (Il Giornale 08-11-03)
 “malasanità: 15 decessi su 100 potrebbero essere evitati”
(La Repubblica 08-11-02)
 “evitabile il 15% dei decessi se il SNN funzionasse meglio”
(Il Sole 24 ore 08-11-03)
 “ evitabile una morte su 7 ogni anno”
(Corriere della Sera 08-11-02)
 “50.000 croci all’anno piantate dai medici”
(Rivista Rischio Sanità citato da Panorama 18-07-02)
 Solo un italiano su dieci si sente veramente sicuro
 entrando in Ospedale (Cineas-Cirm 2002)
Corte di Appello di Bari 26.1.1981
Poiché la dimenticanza o lo smarrimento di corpo estraneo
(nella specie: pezza laparotomica di cm 34 x 28) nelle viscere
del paziente nel corso di intervento chirurgico costituisce
evento prevedibile, va affermata la colpa del chirurgo, sotto
il profilo della negligenza sia per difetto di attenzione, sia
per non aver adottato i necessari accorgimenti preventivi
e successivi, atti ad evitare l’accennato evento
Sentenza della Cassazione 1230 del 1999
Condanna per negligenza del chirurgo che aveva delegato ad una
infermiera ferrista la conta delle garze e che era stato assicurato
circa l’avvenuto esatto conteggio. Egli poteva si delegare ad altri,
ma ogni attività doveva poi svolgersi sotto la sua continua sorveglianza
e penetrante controllo: sicchè anche se è possibile ravvisare la
colpa concomitante di altri componenti dell’equipe negli adempimenti
delegati, questo nulla toglie alla sua responsabilità di posizione
di garanzia
Sentenza della Corte di Cassazione
N° 2043 del 12 dicembre 2001
La memorizzazione della conta delle garze utilizzate
rientra nelle attribuzioni affidate al ferrista, ma certo
non elide la responsabilità del chirurgo al quale
compete la pulizia della zona operata
Regolamentazione giudiziaria del rapporto medico-infermiere
Confronto tra cultura professionale e giuridica
Limite professionale: incontro o scontro
Sentenza Cassazione N° 39062
23.9.2004
Chirurghi contate le garze
L’aiuto deve esprimere il proprio
dissenso se non condivide le
scelte terapeutiche del primario
Diretta responsabilità dell’equipe chirurgica
Infermiere funzione di assistenza
La conta procedura di non particolare perizia
RES IPSA LOQUITUR
Il medico compie sempre errore dovuto a negligenza
In giurisprudenza ipotesi di negligenza sono state
riscontrate
nell’abbandono di corpi estranei quali tamponi di garza,
ferri chirurgici,
frammenti di un ago per sutura nel corpo del paziente,
chiaramente
addebitabili a colpevole, quanto evitabile disattenzione
Regole di diligenza
• Fonte giuridica ?
• Esperienza clinica ?
Primato della verità giuridica su quella clinica?
Inasprimento del concetto di errore medico
Presunzione di colpevolezza
Immaginario
scientifico
collettivo
Sentenze
giudiziarie
Demedicalizzazione dell’errore
Inchieste
stampa, TdM
Centocinquesimo Congresso della Società
Italiana di Chirurgia Napoli 2003
Errori in chirurgia come stimolo per progredire
Epidemiologia dell’errore
valutazione dei procedimenti giudiziari
archiviati
Grave pericolo
Patologia da Corpo estraneo
Autore
Lauers
Chorvat
Hylop
Jason
Combe
Cevese
Gawande
N° CE
1
1
1
1
1
1
1
N° Intervento
100
1000
1000
1500
3000
6000
8000
Stima americana 1500-3000 per anno
Incidenza
Segnalazioni provenienti da casistiche
assicurative
Osservazioni radiologiche insolite
Segnalazioni personali
 Non esistono descrizioni sui trattati
Quadri clinici
 Asintomatico
 Sindrome da ingombro
 Turbe del transito intestinale
 Fistolizzazione interna o esterna
 Emorragie
 Peritonite
 Pleurite, mediastinite
Morbosità
 Rodriguez
 Le Neel
 Chorbat
 Del Castillo
1997
1994
1976
1995
66%
70%
80%
80%
Mortalità
 Green
 Crossen
 Stajano
 Gonzalez
 Lauewers
1933
1940
1941
1999
2000
17%
25%
15%
10%
35%
La descrizione delle cause
 Poche decine di segnalazioni in genere riportate
da autori non coinvolti direttamente nel processo
di cura
 Campioni piccoli e non rappresentativi della
globalità del problema
Necessità di studi per identificazione, verifica e
quantificazione dei fattori di rischio ?
Misure di prevenzione
Revisione sistematica del campo
operatorio
Conta delle garze e strumenti
Uso di materiali radiopachi
Controllo radiologico del campo
operatorio
Tutte queste metodiche presentano dei limiti ?
Conta falsamente corretta
 Kaiser
96
 Kiroff
02
 Gawande 03
40
2
54
pz
pz
pz
76%
100%
88%
Esame radiografico sul campo operatorio erroneamente
negativo
Kaiser 1996
10%
AE anche se le procedure raccomandate vengono eseguite
Correlazione tra pubblicazioni sul corpo
estraneo dimenticato e andamento delle
richieste di risarcimento per errori medici
N di richieste
0
pubblicazioni
70
80
90
2000
Inchiesta confidenziale sul C.E.
dimenticato nel campo operatorio
AICO - Rimini 2004
• Processo di acquisizione di conoscenze epidemiologiche
• Opinione di operatori coinvolti nel processo di cura
• Studio trasversale
Oggetto dello studio
Incidenza di CE dimenticato
Cause
Ipotesi
Errore - sbaglio
Esperienza di “Scuola”
PG Cevese – L’errore diagnostico in chirurgia, ieri e oggi.
Lettura inaugurale del V congresso ACOI - Padova 1986
PG Cevese – Errori in Chirurgia Toracica. Bollettino e
memorie della Società Tosco-Umbra di chirurgia 1964
PG Cevese – Generalità sulla patologia iatrogenea. Patologia
Iatrogena da corpo estraneo. Società triveneta di Chirurgia
Abano 17.02.1989
PIER GIUSEPPE CEVESE
ANGELO CHIAPPETTA
PATOLOGIA IATROGENA
NEL
PAZIENTE CHIRURGICO
1994
Corpi estranei dimenticati
309 su 909
8%
str ch
6%
altro
86%
garze
Garze dimenticate nel campo operatorio
230 risposte
Conta eseguita
SI 204
Riferita corretta
SI
Fattori di rischio
(media)
Tipologia interventi
1-5
2
80%
NO 26
NO 20%
1-5
2
0-4
2
Pneumonectomia
bypass coronarico
resezione gastrica
peritonite
protesi d’anca
lobectomia polmomare
politrauma
isterectomia
DCP
ovariectomia
resezione colica
cistectomia
stabiliz. Lombare
trapianto epatico
appendicectomia
bypass coronarico
episiotomia
plastica vaginale
exeresi cisti Bartolino
splenectomia
colecistectomia
exeresi meningioma
laparotomia esplorativa
emoperitoneo
tonsillectomia
orchiectomia
taglio cesareo
laparocele
atresia esofagea
reflusso vescico-ureterale
ernia discale
bypass periferico
addome acuto
artroscopia ginocchio
ferita d’arma bianca
embolectomia
frattura astragalo
dissecazione aortica
nefrectomia
AAA
obesità patologica
svutamento l-c.
prostatectomia
sost. valvola aortica
legatura tube
laringectomia
sutura arteriosa
mastectomia
fistola aorto-ent.
trapianto cardiaco
ernia ombelicale
osteosintesi femor.
ernia inguinale
esofagectomia
Fattori di rischio
• Rottura di grosso vaso
•
•
•
•
•
•
•
•
emorragia copiosa
lesione viscerale
arresto cardiaco
cambio programma
bradicardia
intervento difficoltoso
appendice retrocecale
CID
•Cambio turno non programmato
•conversione open
•cistoscopia
•garza tagliata
•splenectomia
•isterectomia
•tecnica mista endovascolare-a cielo aperto
•radiografia intraoperatoria
•resezione colica
•endoscopia intraoperatoria
Reintervento
• Cambio strumentista
• Mancanza di esperienza dello strumentista
• Chirurgo ansioso, irascibile, non collaborante
• Mancanza di fiducia del chirurgo
• Stanchezza
• Paziente con HIV
• Grave coagulopatia
• Scambio di garze con l’anestesista
• Peritonite massiva
•
Eccessiva durata dell’intrvento
• Inizio intervento in orario notturno
• Urgenza
• Obesità
• Aggiunta procedura non prevista
• Coinvolgimento più chirurghi
• Diverse procedure eseguite
• Cambio infermiere in corso d’interv.
• Cambio chirurgo
• Numero trasfusioni
•
• Eccessivo
carico di lavoro
• Infiltrazione vena cava
• Infermiere di sala che non collabora
• Presenza di anatomo-pat o altro personale
• Arresto cardiaco
• Garza inviata con il pezzo operatorio
• Presenza di personale inesperto in sala operatoria
• Confusione soprattutto al momento della conta
Fattori di rischio legati
all’intervento, al paziente, al sistema, al personale
Sistema cognitivo
Input
Sensazione - percezione
Memoria recente
e remota: programma
operatorio, variazioni
dettate dalle circostanze
Attenzione
Architettura
funzionale
della mente
Subconscio
Intuizione
Valutazione basata
sulla riflessione o
ragionamento
Linguaggio
Pensiero e decisione
Decisione basata
sulle regole
Output
A
z
i
o
n
e
risposte
stimoli
Memoria
a breve
termine
Organi
sensoriali
Canale unico
a capacità
limitata
Cancello
gate
Teoria dei modelli mentali
effettori
Fdr legati all’intervento
sanguinamento, obesità,
cambiamento del programma,ecc.
Limiti della
capacità
di memoria
Fdr legati al personale
stanchezza, cambio
infermiere o chirrurgo, ecc.
Ombreggiamento: ricezione
decadimento: ritenzione
Interferenza o inibizione:
codifica e recupero
oblio
Impatto dei Fdr sulla memoria
Attenzione
Misurabilità dell’errore
1
A
Errore evitabile
Sbaglio
Correttezza
della procedura
C
Grado di
imperizia e
negligenza
B
D
0
Presenti
Errore inevitabile
Fattori di rischio
Assenti
1
A: C.E. in assenza di fattori di rischio che produce E.A.
B: C.E. in presenza di fattori di rischio che produce E.A.
C: C.E. in assenza di fattori di rischio che non produce E.A.
D: C.E. in presenza di fattori di rischio che non produce E.A.
•
Attività cognitive distribuite
• Artefatti cognitivi
• Processi cognitivi contestualizzati
Contesto variabile specifica
Errore fonte di cultura
L’errore e l’assurdo costituiscono metodo speculativo nel
ragionamento filosofico e matematico
Gli errori sono pietre miliari nel progresso scientifico
L’errore rappresenta un frammento di realtà, razionalità
Prova: confutabilità, fallibilismo
Problema, teoria, critiche
Causa di C E dimenticato
Non ogni verità ci indica una via da seguire,
ma ogni errore ci indica una via da evitare
Metodo scientifico unico
Tecniche di prova variabili da disciplina a disciplina
Sentenza della Corte di Cassazione
N° 27 - 2002
In tutti i casi in cui si riscontrino l’insufficienza o la
contraddittorietà delle prove acquisite, ovvero quando esista
anche il solo ragionevole dubbio circa la responsabilità dell’omessa
cura del sanitarioa salvare la vita del paziente, allora il processo
dovrà concludersi con l’assoluzione
Tribunale dei diritti del malato:
ora ai medici è permesso di uccidere impunemente
Medicus
medico
lupus ?
Limiti dello studio
Ruolo della Società Triveneta
di Chirurgia