Gastrite, Mal di stomaco,
Dispepsia e Helicobacter pylori
Il Dottor Carlo Gargiulo incontra il Professor Dino Vaira
2
Dottor Carlo Gargiulo
Nato a Roma, il 1 gennaio 1953, nel luglio 1976 si è laureato in
Medicina e Chirurgia con il massimo dei voti e la lode. Nel 1977
è stato nominato Ufficiale medico presso l’Ospedale Militare di
Roma e ha iniziato l'attività di Medico di Medicina generale. Nel
1982 ha conseguito la Specializzazione in Chirurgia. Nel 1983 ha
svolto servizio in qualità di chirurgo presso l’Ospedale militare
da Campo del Contingente Italiano in Libano a Beirut. Nel 1990
ha frequentato il Cor.Ge.San (Corso di Gestione in Sanità)
presso la SDA-Bocconi di Milano. Attualmente è tutore di formazione per i tirocinanti in Medicina Generale. Dal 1996 al 2009
ha collaborato, in qualità di Medico in studio, alla trasmissione “Elisir”, contribuendo alla
redazione della parte scientifica del programma. Dall’ottobre 1999 al settembre 2000 è stato
direttore scientifico della rivista “Farmacia TrentaTre’”. Dall’aprile 2000 dirige, per gli Editori
Riuniti, la collana di libri di divulgazione a carattere medico “Il medico di famiglia”. Nel 2005
e nel 2006 ha condotto, accanto a Gigliola Cinquetti, la trasmissione “Pronto Elisir”, contribuendo anche in questo caso alla redazione della parte scientifica del programma. Dal settembre 2006 è direttore scientifico della rivista “Agenda della Salute”. È membro per l’Italia
della giuria internazionale del premio fotografico “One Vision”, una foto contro l’AIDS, giunta
nel 2006 alla terza edizione. Ha due figlie, Francesca Romana e Maria Carla, rispettivamente
di 19 e 16 anni, ha due passioni, oltre la Medicina: l’informatica e lo sci.
Professor Dino Vaira
Nato a Foggia, il 7 dicembre 1955, nel 1980 si laurea in Medicina
e Chirurgia, presso l’Università di Bologna, con il massimo dei
voti e nel 1984 si specializza in Malattie dell’Apparato Digerente
presso l’Università di Chieti con il massimo dei voti. Nel periodo
1986-90 ha l’incarico di Middlegrade Registrar (aiuto a tempo
pieno di Gastroenterologia in Ospedale cronicizzato), presso il Dipartimento di Gastroenterologia del Middlesex Hospital di Londra, diretto dal Dr. PR Salmon e dal Dr. A Hathfield. Inizia la
collaborazione scientifica con il Dr. Barry Marshall sul ruolo Dell’Helicobacter pylori nelle malattie gastroduodenali. Il 10 dicembre 2005 al Dr. Barry Marshall e al Dr. Robin Warren è stato consegnato il premio Nobel per la scoperta del ruolo
dell’Helicobacter nell’ulcera peptica. Nel 1989 si specializza in Medicina Interna presso
l'Università di Bologna con il massimo dei voti e nel 2000 è Professore Associato in Medicina Interna presso l’Università di Bologna. Dal 2004 in poi, è docente di Oncologia Clinica
nell’insegnamento del Prof. G. Biasco per gli studenti del IV anno del corso di Laurea in
Medicina e Chirurgia. Dal 2004 in poi, è docente nella Scuola di Specializzazione in Medicina Interna nell’insegnamento per gli specializzandi del I anno di corso. Pubblicazioni: 215
pubblicazioni scientifiche internazionali in extenso, 13 monografie internazionali, 124 pubblicazioni scientifiche nazionali, 17 monografie nazionali IMPACT FACTOR. L’impact factor
totale delle pubblicazioni, in base allo Science Citaton Index del 2008, è 1217.
Gastrite, Mal di stomaco,
Dispepsia e Helicobacter pylori
Il dottor Carlo Gargiulo incontra il professor Dino Vaira
lzi la mano chi non ha mai parlato o sentito parlare di gastrite, mal
di stomaco o dispepsia. Non vedo mani alzate, e non solo perché i
libri non hanno occhi, ma soprattutto perché questi termini, a ragione o a
sproposito, sono usati da tutti noi ogniqualvolta un fastidio alla parte alta
della pancia (o alla parte bassa del torace) si manifesta. Quel senso di
pesantezza e di cattiva digestione, a volte associato a un fastidioso mal di
testa, che si presenta dopo una mangiata o una bevuta troppo abbondanti.
Per non parlare poi di tutte le volte in cui abbiamo usato la frase “mi è
venuta una gastrite” quando le risposte che abbiamo avuto dalla vita, o
dal nostro capufficio, non erano quelle che ci aspettavamo o quando,
pressati da un impegno imminente, ci siamo trovati in una condizione di
“ansia da attesa”. Io, per esempio, ho sofferto di “gastrite da elisir”, un
fastidioso senso di tensione alla bocca dello stomaco che compariva
nell’imminenza della messa in onda di una puntata della nota
trasmissione televisiva. Talmente forte era il condizionamento al riguardo
che, anche in orari diversi dalla messa in onda, era sufficiente la musica
della sigla per scatenare il fastidio... A parte gli scherzi e le considerazioni
personali, in realtà quello che penso interessi a tutti è capire che cosa
significhino realmente i termini “gastrite”, “dispepsia” e reflusso e quali
siano le azioni da intraprendere quando ci si viene a trovare di fronte a
questi problemi.
Per questo, ho pensato di chiedere consiglio al mio amico Dino Vaira,
responsabile della Endoscopia Digestiva e professore universitario a
Bologna, per orientarmi in questo complesso mondo dell’esofago e dello
stomaco, per comprendere meglio, insieme a voi, quali siano le cause dei
diversi disturbi che si manifestano a carico del nostro tratto
gastrointestinale superiore, che noi troppo spesso attribuiamo allo stress o
a una vita non regolata e che, invece, non sempre da questo dipendono.
A
3
4
Gargiulo Per prima cosa, professore, ci dobbiamo preoccupare
ogni volta che capita di avere “mal di stomaco”, o solo quando il
disturbo si presenta più volte in un breve lasso di tempo?
Vaira Un disturbo saltuario, la cui causa è spesso conosciuta, non ci deve
“portare” subito dal medico, ma se il disturbo si presenta più spesso, due o più
volte alla settimana, senza una causa scatenante, meglio farsi controllare.
G In questo caso quali possono essere i motivi del mal di stomaco?
✔ Malattia da Reflusso gastroesofageo
✔ Esofagite
✔ Gastrite da Helicobacter pylori
✔ Ulcera peptica
✔ Altre cause
V Il “mal di stomaco” riconosce ovviamente diverse cause:
frequentemente è causato dalla “risalita” in esofago di secrezione
gastrica normalmente presente nello stomaco, danneggiando la
mucosa che si infiamma e provocando quel fastidioso sintomo del
rigurgito di materiale acido su per la gola (MRGE).
Helicobacter
pylori.
Più frequentemente, i disturbi possono essere provocati da un batterio
che provoca un’infiammazione cronica della mucosa gastrica.
L’Helicobacter pylori (HP), ha ormai un ruolo ben definito non solo
per lo sviluppo della gastrite ma anche per quello delle ulcere
peptiche, specialmente duodenali, e rappresenta, alla pari del fumo
per il cancro del polmone, un fattore di rischio per il cancro gastrico.
G In tutto questo non ho sentito parlare dello stress… È quindi
una leggenda metropolitana il mio mal di stomaco televisivo?
V Assolutamente no, perché lo stress influenza, grazie
all’attivazione del nervo vago, l’iper-acidità gastrica che è la causa del
mal di stomaco in assenza di HP.
G Numerose quindi le cause e i problemi che possono
provocare il “mal di stomaco”. Ma mi viene da chiedere: si
presentano singolarmente o possono essere anche associati fra
loro; in altre parole, chi soffre di gastrite da HP può avere anche
un reflusso gastroesofageo?
V Certamente. Una forma non esclude l’altra, certo è che
eliminando il batterio dallo stomaco dei pazienti con reflusso
miglioriamo anche la sintomatologica da rigurgito.
G Come si fa la diagnosi da HP?
V Oggi abbiamo a disposizione un esame non invasivo, l’Urea
Breath Test (test del respiro) (UBT). È un metodo che si basa sulla
rilevazione di una specifica attività del batterio che è quella di
trasformare l’urea in due composti “misurabili” (ammoniaca e
anidride carbonica). La loro presenza nell’aria espirata indica che
il nemico è presente. Finora l’unico limite di questa metodica è
stato la lungaggine di esecuzione (30 minuti). Recentemente è stato
5
6
descritto un nuovo urea breath test che prevede l’assunzione di una
formulazione contenente acido citrico e urea sotto forma di
compressa e con lettura dopo solo 10 minuti.
G Ma sono sufficienti per avere un risultato attendibile?
V Non ci sono più dubbi: sensibilità e specificità del nuovo UBT,
con lettura dopo 10 minuti, sono risultati rispettivamente del
98,5% e del 100%, del tutto sovrapponibili all’accuratezza
Status Helicobacter pylori - Gold standard: endoscopia+biopsie
Pre-trattamento
75-UBT+vi
75-UBT-vi
Tot.
Urea Breath Test standard
Nuovo Urea Breath Test
Veri
Veri
positivi negativi
Veri
Veri
positivi negativi
135
1
136
0
64
64
135
65
200
134
2
136
0
64
64
134
66
200
Sensibilità
(95% CI)
99,3%
(96 a 100)
98,5%
(94,8 a 99,6)
Specificità
(95% CI)
100%
(94,3 a 100)
100%
(94,3 a 100)
LR+vi (95% CI)
∞ (17,530 a ∞)
∞ (17,40 a ∞)
LR-vi (95% CI)
0,007 (0,325 a ∞)
0,015 (0,035 a ∞)
Post-trattamento
Veri
Veri
positivi negativi
75-UBT+vi
75-UBT-vi
Tot.
21
0
21
0
95
95
Veri
Veri
positivi negativi
21
95
116
21
0
21
0
95
95
Sensibilità
(95% CI)
100%
(84,5 a 100)
100%
(84,5 a 100)
Specificità
(95% CI)
100%
(96,1 a 100)
100%
(96,1 a 100)
LR+vi (95% CI)
-
-
LR-vi (95% CI)
-
-
21
95
116
UBT standard
vs nuovo UBT
(2 cp da
37,5 mg e
lettura a
10 min.) nel
pre-trattamento
e nel
post-trattamento.
diagnostica mostrata dall’UBT standard nella diagnosi. Mi preme
ricordare che entrambi i test non invasivi hanno bisogno che il
paziente sia a digiuno e che non abbia assunto né antibiotici né
farmaci, che riducono l’acidità gastrica, nelle due settimane
precedenti l’esame.
G La determinazione nel sangue degli anticorpi è ancora utile?
V L’identificazione degli anticorpi specifici nel sangue non consente
di distinguere tra un’infezione recente e una pregressa, perché gli
anticorpi persistono nel sangue anche dopo che il batterio è stato
eradicato. Tale metodo quindi, pur essendo stato estremamente
utilizzato in passato, soprattutto in studi epidemiologici, risulta
attualmente di scarsa utilità e non deve essere utilizzato. Da ultimo, la
ricerca dell’antigene dell’Helicobacter nelle feci (HpSA), ha dimostrato
prestazioni paragonabili al test UBT soprattutto per quanto riguarda
la capacità di diagnosticare l’infezione in atto, risultando altrettanto
accurato sia nella diagnosi dell’infezione sia nel valutare l’efficacia
della terapia somministrata per l’eradicazione del batterio.
G Dunque, è spesso una malattia infettiva la nostra gastrite, che
come tutte le malattie infettive, batteriche o virali che siano, può
essere trasmessa da persona a persona per contagio diretto.
Occorre quindi che per evitare questo passaggio si prendano
alcune precauzioni che, più avanti, avremo modo si esaminare
nel dettaglio. Tuttavia, professore, vorrei ancora sapere se, alla
luce degli studi più moderni, il test per l’HP escluda la necessità
di effettuare una gastroscopia.
V Non esattamente, l’esame endoscopico, ossia la visione diretta
della mucosa gastrica e intestinale attraverso una telecamera,
consente non soltanto l’individuazione di lesioni macroscopiche
come ulcere o neoplasie, ma anche l’esecuzione di prelievi bioptici su
cui è possibile eseguire ulteriori esami. Detto esame deve essere
richiesto nei pazienti che abbiano superato i 55 anni di età, oppure in
7
8
presenza di sintomi di allarme (perdita di peso, anemizzazione
repentina, presenza di feci nere (melena), difficoltà alla deglutizione o
almeno un episodio di vomito con sangue.
Pazienti con dispepsia
Pazienti <55 anni
Senza sintomi di allarme
(No calo ponderale, anemia,
melena, disfagia etc.)
Test per HP
UBT/HpSA
HP positivi: trattare e
RICONTROLLARE!
Pazienti >55 anni
Pazienti con sintomi
di allarme
Approccio
diagnostico alla
dispepsia
Maastricht
Consensus
2005.
Inviare al
Gastroenterologo
Malfertheiner et al. Maastricht III Consensus Report 2007;56:772-781
G Mi è chiaro perché in presenza di sintomi di allarme abbiamo
bisogno di fare una gastroscopia, ma perché effettuarla dopo i 55 anni?
V L’incidenza di cancro gastrico è del tutto irrisoria sotto i 55 anni
(0,1%) pertanto le linee guida europee raccomando la sola
effettuazione di testi non invasivi (il test sul respiro o il test sulle feci).
G Non l’unica, dunque, ma sicuramente la più frequente, per
cui, come abbiamo detto, il test è utilissimo. Se poi il test è
positivo e quindi la presenza dell’HP è dimostrata, cosa
dobbiamo fare per curare la gastrite da HP?
V Recenti pubblicazioni suggeriscono di utilizzare nella nostra
pratica clinica un nuovo “pacchetto terapeutico” che, oltre a risultare
più efficace, è anche meglio tollerato del trattamento standard. Esso è
costituito da una terapia sequenziale di 10 giorni (inibitore di pompa
e amoxicillina per 5 giorni, seguito da altri 5 giorni con inibitore di
pompa, claritromicina e tinidazolo). La terapia sequenziale “cinque
più cinque” raggiunge in Italia valori di eradicazione superiori al
90% e risulta quindi più efficace. Sembra inoltre che la terapia
sequenziale sia in grado di curare l’infezione in un maggior numero
di pazienti affetti da ceppi resistenti alla claritromicina rispetto alla
terapia tradizionale. Infatti, sebbene la resistenza primaria alla
claritromicina riduca la probabilità di successo anche della terapia
sequenziale, la percentuale di eradicazione rimane comunque
significativamente più elevata.
Come giustamente ha sottolineato il mio amico prof. Vaira, la
terapia adeguata è una terapia antibiotica associata a un farmaco
che riduca o inibisca la produzione di acido da parte dello
stomaco. Ovviamente, non è superfluo ribadirlo, la terapia verrà
prescritta dal proprio medico o dallo specialista e non è nostro
compito entrare nel merito della cura. Invece, quello che vorrei
fare è cercare di sfatare qualche luogo comune sugli antibiotici e
fornire qualche norma di comportamento durante il loro uso. Per
prima cosa, sfatiamo il luogo comune delle uova. Ancora oggi c’è
qualcuno che pensa che quando si assumono gli antibiotici non
si debbano mangiare le uova. Non è così, naturalmente, ma il
luogo comune deriva dall’indicazione che si dava quando si
usavano i sulfamidici (farmaci antibatterici che si usavano in era
preantibiotica), durante il cui trattamento si sconsigliava l’uso
delle uova. Un altro luogo comune è che la terapia antibiotica
possa creare “problemi” allo stomaco. Anche in questo caso
possiamo affermare che nessun danno allo stomaco può
derivare da una terapia antibiotica; tutt’al più l’involucro delle
capsule o la dimensione delle compresse possono lasciare una
fastidiosa sensazione di “pesantezza” che scompare nel giro di
qualche ora.
Alcune precauzioni è invece bene ricordarle. Intanto il farmaco
deve essere assunto sempre alla stessa ora, meglio qualche
minuto prima rispetto all’orario stabilito che qualche minuto dopo.
In caso di dimenticanza non sospendete; assumete la compressa
dimenticata appena ve ne accorgete e prendete la successiva
9
10
all’orario corretto. Un’altra accortezza è quella di completare il
ciclo prescritto: non fate sconti o autoriduzioni sia per quello che
riguarda il numero delle compresse da assumere, che per quello
che riguarda la durata. Ancora, non dimenticate che quando
assumete un antibiotico non è buona norma esporsi al sole per la
classica “tintarella”: i raggi solari possono “macchiare” la pelle: è
vero che le macchie regrediscono nel breve volgere di qualche
giorno, ma averle addosso non è piacevole. Infine, ultimo ma
prezioso consiglio, non dimenticate che gli antibiotici riducono
l’efficacia della pillola anticoncezionale, per cui non fidatevi, ma
utilizzate un secondo metodo “di sicurezza”, come il profilattico,
per evitare gravidanze indesiderate. Non tutti gli antibiotici
interferiscono con la pillola, tuttavia, per il principio di massima
precauzione, ricordate questa avvertenza ogni volta che fase uso
di antibiotici mentre assumete la “pillola”.
G A proposito di terapia anticoncezionale, una donna in
gravidanza può effettuare il test sul respiro?
V Certo che sì, fermo restando che deve posporre la terapia per
l’eradicazione a dopo la gravidanza.
G Prof. Vaira che cosa succede se un paziente decide di non
eradicare l’HP? Dovrà solo sopportare il fastidio o rischia delle
complicazioni?
V Non è possibile stabilire “a priori” l’entità degli effetti del battere
sulla mucosa gastrica. Ciò però che è ormai noto è che, specialmente a
lungo termine, può provocare non solo danni di tipo ulcerativo, ma
anche di “trasformazione” delle caratteristiche della mucosa gastrica,
(dalla perdita della capacità di produrre acido cloridrico) (atrofia)
alla sua trasformazione in una mucosa di tipo intestinale
(metaplasia intestinale), non adatta a sopportare la naturale acidità
e con successiva degenerazione (displasia) che rappresenta una forma
di lesione pre-cancerosa.
G Possiamo quindi dire che la terapia per eradicare l’HP è una
vera e propria misura di prevenzione del cancro gastrico?
V Certamente, al punto che le linee guida internazionali suggeriscono
in caso di familiarità per neoplasia gastrica, pur in assenza di sintomi,
la ricerca dell’eventuale presenza dell’infezione e la conseguente terapia.
Mi preme sottolineare che è fondamentale e indispensabile
controllare l’avvenuta eradicazione ripetendo il test sul respiro
almeno 4 settimane dalla fine della terapia sequenziale di 10 giorni.
G Prevenzione primaria, dunque, dal momento che ormai è chiaro
a tutti che l’infezione da HP rappresenta uno dei fattori che provocano
il cancro allo stomaco. Una domanda prima di chiudere, però, la
devo proprio fare: professore, quanto è importante l’alimentazione
nelle gastriti da HP?
V Evitare semplicemente i cibi irritanti: caffè, cioccolata, agrumi,
pepe, peperoncino, aceto, vino bianco.
G Dispepsie complesse o dovute a più cause, dunque, ma come si
fa la diagnosi di gastrite da HP con un test semplice, assolutamente
non invasivo e dal costo, tutto sommato, contenuto? Un test che è
alla portata di ogni farmacia o di ogni studio medico e che, quindi,
conviene in ogni caso effettuare in presenza di “mal di stomaco”
ripetuto e frequente?
V Non c’è ombra di dubbio che oggi abbiamo a disposizione un
nuovo Urea Breath Test che prevede l’assunzione di una formulazione
contenente acido citrico e urea sotto forma di compressa e con lettura
dopo solo 10 minuti. L’accuratezza diagnostica di questo nuovo Urea
Breath Test è pari quasi al 100% pertanto è assolutamente opportuno
e, oserei dire, indispensabile, effettuare questo nuovo Urea Breath Test
in tutti i nostri pazienti che ci riferiscono mal di stomaco.
11
©2010
S.r.l. - Cod. 56/10
00141 Roma · Via Val Maggia, 28 · tel. 06.8845351-2 · fax 06.8845354 · [email protected] · www.mediprint.it
Direttore Editoriale: Antonio Guastella
Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte può essere riprodotta in alcun modo (comprese fotocopie), senza il permesso scritto dell’editore.
Stampa: CSC Grafica Srl - Via A. Meucci, 28 - 00012 Guidonia (RM)
Finito di stampare nel mese di agosto 2010