Flavia Bencivenni
Coordinatrice Lungodegenza
Ospedale C.Magati Scandiano
Azienda USL di RE
Capo I
Articolo 2
 L'assistenza infermieristica è servizio alla persona,
alla famiglia e alla collettività. Si realizza
attraverso interventi specifici, autonomi e
complementari di natura intellettuale, tecnicoscientifica, gestionale, relazionale ed educativa.
Capo II
Articolo 7
 L’infermiere orienta la sua azione al bene
dell'assistito di cui attiva le risorse sostenendolo
nel raggiungimento della maggiore autonomia
possibile, in particolare, quando vi sia disabilità,
svantaggio, fragilità.
Capo III
Articolo 11
 L'infermiere fonda il proprio operato su
conoscenze validate e aggiorna saperi e
competenze attraverso la formazione
permanente, la riflessione critica
sull'esperienza e la ricerca. Progetta, svolge e
partecipa ad attività di formazione. Promuove,
attiva e partecipa alla ricerca e cura la
diffusione dei risultati.
Articolo 13
 L'infermiere assume responsabilità in base al
proprio livello di competenza e ricorre, se
necessario, all'intervento o alla consulenza di
infermieri esperti o specialisti. Presta consulenza
ponendo le proprie conoscenze ed abilità a
disposizione della comunità professionale.
INFERMIERE INSERITO IN UN
CONTESTO MULTIDISCIPLINARE
 Competenze
tecniche
 Competenze assistenziali: utilizzo di piani di
lavoro e assistenza personalizzati
 Competenza educativa (poco considerata, ma che
si è visto come abbia un ruolo sempre più
importante soprattutto nelle u.u. o.o. di
medicina)
 Ma anche…….
 Fondamentale
il
confronto con le
ALTRE
PROFESSIONALITA’
e avere il
riconoscimento
delle proprie
autonomie
 In
una logica di multidisciplinarità e di team
sono stati elaborati percorsi clinico assistenziali da gruppi di miglioramento
costituiti da diverse figure professionali e
condivisi, attraverso la formazione, con tutto il
dipartimento e a tutte le professionalità
 Alcuni di questi sono stati condivisi e attuati
con il territorio- MMG – infermieri di studi
associati di MMG -SID
 LA
GESTIONE INTEGRATA INFERMIERISTICA DELLO
SCOMPENSO CARDIACO
 INDIVIDUARE
E SEGUIRE IN MODO INTEGRATO UN
GRUPPO DI PZ
 CREARE E CONDIVIDERE CARTELLA COMUNE:
OSPEDALE- MMG
 SEGUIRE I PZ. DAL PUNTO DI VISTA
CLINICO/ASSISTENZIALE/educazionale
 Inizio
anno 2006
Partecipanti:
5 infermieri dipartimento medico
2 infermieri amb cardiologico dedicato
4 infermieri SID
1 coordinatore, 1 Ritd, 2 infermieri medici di
nucleo, 2 MMG
• Formazione: 6 incontri di 4 ore
 Raggiungere
capacità di ascolto, empatia
 Raccogliere e ricevere informazioni
 Dare informazioni ed educare
 Costruire una relazione efficace
 Processo
che rende le persone capaci di
aumentare il controllo sulla propria salute e di
migliorarla
OMS 1986
 Principale
difficoltà è mettersi in discussione
durante i “giochi di ruolo” che mettono in
evidenza la capacità di relazione, e capirne
l’importanza in un
processo educativo
significativo.

Sentire e capire il proprio

ruolo nel gruppo, le proprie autonomie
 per
migliorare l’EMPOWERMENT nel nostro
paziente
 Dopo l’episodio acuto il paziente viene
arruolato in un percorso di gestione
integrata ospedale territorio.
 Il medico e l’infermiere preparano il
paziente alla dimissione.
L’infermiere è colui che in autonomia:
 Esegue colloqui brevi, ma mirati alle difficoltà
evidenziate, cercando una alleanza con il
paziente e il supporto del famigliare.
 Ricorda che la famiglia è il contesto dove il
paziente vive la sua malattia e cerca di
individuare un care-giver, sa che la malattia
cronica è da condividere”
 Cerca di conoscere le aspettative del pz.
 L’infermiere
stipula un
“CONTRATTO /ACCORDO EDUCATIVO”
Di cosa si tratta??
E’ un accordo scritto (scheda) adeguata ai bisogni
del paziente, alle sue potenzialità, condiviso, che
può essere realizzato in tempi
differenti.
 Si
reca dal MMG con lettera di dimissione- cartella
SCC e la scheda educativa.(patto educativo)
 L’infermiera
del nucleo stabilisce il prossimo
controllo e verificherà se gli obiettivi sono stati
raggiunti e annota i contenuti del colloquio sulla
cartella SCC
 CARTELLA SCC – STRUMENTO UNICO
 L’infermiere
domiciliare porta avanti lo stesso
tipo di educazione a quei pz. che non sono in
grado di accedere all’ambulatorio del MMG o
su richiesta dei familiari.
 Non interrompe il processo iniziato,
ma ne è parte integrante.
 Formazione
obbligatoria su tutti gli infermieri del
dipartimento medico
 Creazione nella cartella integrata informatizzata di
una scheda educazionale specifica
Creazione di un ambulatorio dedicato
nell’ospedale con un infermiera come referente
 Possibilità di richiedere consulenze
anche per pazienti ricoverati nei dipartimenti
chirurgici

2010: 26 pazienti
 2011: 45 pazienti
 2012: 5
Attualmente l’infermiera dedicata
segue i pz. Arruolati per due pom. Al
mese previo consenso/assenso del
medico di base del pz.

 Infermieri
 Coordinatori
 Medici
 Logopedista
 Gruppo
nutrizionisti
 Cucina
 SID
 Farmacia
 Creazione
gruppo di miglioramento
multiprofessionale (neurologo, medico,
infermiere, OSS, dietista, coordinatore,
fisioterapista, fisiatra, logopedista)
 Incontri continui con scadenza trimestrale
da circa 4 anni
 Ricaduta costante tramite formazione al
personale del dipartimento
 Incontri con i referenti del personale sul
territorio
 Medici
fisiatri
 Medici del reparto
 Infermieri
 OSS
 Logopedista
 Team nutrizionale
 Care-giver
 Farmacia, cucina
Infermieri:
-primo screening…test del bolo dell’acqua BSA
-valutazione, vigilanza
-educazione care-giver
 Infermieri e OSS:
-CAVO ORALE
 Medici e infermieri:
-richiesta consulenza logopedista

Attiva il Team nutrizionale:
- pianificazione dieta a secondo dei bisogni
nutrizionali e clinici del pz
 Si avvale dell’aiuto dell’Oss e lo supervisiona:
- distribuzione del pasto secondo le indicazioni
del tipo di dieta consigliata dalla logopedista e dalla
dietista
 Si occupa dell’individuazione e del coinvolgimento del
Care giver (lascia presidi creati appositamente)
- somministrazione del pasto e quindi compito di
aiuto, attenzione e stimolazione

 Logopedista:
-valutazione, monitoraggio,
trattamento.
 -restituzione a medici (relazione in cartella
medica), agli infermieri (passaggio orale e
elenco disfagici in guardiola)
 Infermieri: -passaggio consegne agli OSS e
caregiver
Medico:
 Applicazione entro 24/48 ore SNG
Infermiere:
 Attivazione team nutrizionale
 Individuazione care giver
 Settimanalmente o al bisogno rivalutazione
logopedista
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 Educazione funzionamento nutripompa
 Controllo corretto funzionamento nutripompa
domiciliare
 Garantire incontro preliminare infermiere SID/care
giver
Grazie alle competenze dell’infermiere
inserito nel TEAM
 All’interno
del team ogni operatore ha il suo
ruolo. Ognuno ruota intorno al paziente con
professionalità e competenze acquisite
attraverso:
gruppi di studio, di
miglioramento, formazione
e condivisione..e l’infermiere?
L’INFERMIERE METTE IN CAMPO LE SUE AREE DI
AUTONOMIA