PROGETTO FORMATIVO AZIENDALE
ABBATTERE IL RISCHIO BIOLOGICO
IN AMBITO SANITARIO:
PROFILASSI E PREVENZIONE
Aula Magna Pad. Vigiola, Osp. San Paolo Savona
28 marzo e 16 aprile 2007
Giancarlo Icardi
DiSSal Università degli Studi di Genova
Azienda Ospedaliera Universitaria “San Martino” Genova
Dimensioni del problema
Negli ultimi 100 anni, tra gli operatori sanitari, sono stati
riportati più di 5000 casi di infezioni acquisite in ospedale
con un tasso di mortalità intorno al 4%
Negli ultimi 30 anni, prima l’epatite B, poi l’infezione da
HIV ed infine quella da HCV hanno contribuito a riportare
l’attenzione sul problema delle infezione acquisite in
ospedale, e hanno condotto all’introduzione di pratiche di
d
controllo più stringenti
Hepatitis B Virus (HBV), Hepatitis C Virus (HCV)
and Human Immunodeficiency Virus (HIV)
• Bloodborne viruses
• Can produce chronic infection
• Transmissible in healthcare settings
• Data from multiple sources
(e.g., surveillance, observational studies, serosurveys)
used to assess risk of occupational transmission
Rischio : possibilità di un evento in un certo period
Un fattore di rischio è una variabile statisticamente correlat
all’evento che aumenta le probabilità che avvenga una malattia.
Il rischio biologico non è sempre facilmente misurabile a caus
della mancanza di una stretta correlazione tra la dose e l’effett
Quindi è difficile stabilire un’esposizione limite come accade pe
le sostanze chimiche.
Il rischio di infezione occupazionale (R inf)
può essere calcolato secondo la formula :
R inf. = P x F x E x S
dove:
P = probabilità di contatto con un paziente fonte infetto
F = frequenza di esposizione
E = efficacia di trasmissione
S = operatore sanitario suscettibile
Probabilità di contatto con un paziente fonte infetto
(P)
La probabilità di contatto con un paziente fonte
infetto dipende dalla prevalenza dell’infezione nella
popolazione generale o nei gruppi di popolazione alla
quale il paziente fonte appartiene
Italia: Prevalenza delle infezioni da HBV, HCV and HIV
Infezione
Soggetti
ospedalizzati
2%
O.S.
HBV
Popolazione
generale
1-2%
HCV
2-16%
4%
2%
HIV
0.1%
1%
< 0.1%
2%
(ISS: Consensus Conference on HIV, HBV e HCV, 1999)
Casi notificati di Epatite B in Liguria
ANNO
2001
2002
2003
NUMERO
72
51
43
2004
29
2005
2006
32
24
Età 28-93
Età 23-75
Epidemiologia e Prevenzione Epatite B
Promiscuous sexual activity play a major role in virus
spread, while the impact of intravenous drug use is
decreasing.
Both these factors are susceptible of targeted vaccination
programmes and of risk reduction through education; as a
matter of fact, they mainly act in people younger than 40
years, which will be completely covered by the routine
vaccination campaign by the 2020.
Epidemiologia e Prevenzione Epatite B
On the other hand, invasive medical procedures (surgery, endoscopy,
hemodialysis, blood transfusion) are reported more frequently by older
individuals .
In particular, with regard to blood transfusion, it has been estimated
that the residual risk of HBV infection in Italy is 15.8 per million of blood
donations.
Having a HBsAg-positive household or sexual partner was reported by
10% of cases in the period 1997-2004; approximately 40% of them were
already aware to be in contact with a potential source of infection but they
did not receive vaccination.
Beauty treatments (piercing, tattoo,
shaving) are increasingly reported;
susceptible of law regulations aimed
interindividual blood contamination.
manicure, chiropody, barber shop
these activities are potentially
at the reduction of the risk of
HCV: QUADRO EPIDEMIOLOGICO ITALIANO
SEIEVA
Sieroprevalenza e distribuzione genotipica
Autore
Raaele, 2001
Osella, 1999
Popolazione,
et
Prevalenza
344, Puglia
2116, Puglia
>16
>30
22,4
24,6
1885
4,8
Maggi, 1999
2403, Lomb.
Guadagnino, 1997
1352, Calabria
12,6
Stroolini, 1995
681, Lazio
8,4
3,7
18,2
3,2
Bellentani, 1994
6917, FVG/ER
3039
6070
1265
Genotipi
2a
1b
1a
2c
1b
59
35,8
0,3
81
15,5
1b 50,7
2c 44,6
3a 2,7
4 1,3
Prevalenza:
osservata 2.7%
std per età 4.4%
Effetto coorte:
0-23 mesi
2-14 anni
15-30 anni
31-45 anni
46-60 anni
>60 anni
3.8%
0.8%
1.8%
5.9%
6.8%
5.2%
1.6%
6.1%
Gradiente Nord-Sud:
6.1%
Journal of Medical Virology 76:327 – 332 (2005)
8%
Journal of Medical Virology 76:327 – 332
CONCLUSIONI
La prevalenza standardizzata per età (4,4%) è la più elevata in Europa ed
è il risultato di due pattern differenti: Nord versus Centro-Sud Italia
Il picco osservato negli over 30 è riconducibile a
- aumento delle infezioni da 1b
- infezioni da 2c negli anziani introdotto intorno al 1900
- infezioni da 3 e 4 negli adulti IVDU e immigrazioni
Elevata prevalenza negli under 30 (1-2%) con elevata proporzione d
infezione da 1b
permane una circolazione dell’HCV anche dopo l’introduzione del
materiale monouso (anni ’70- ’80), l’effetto AIDS (anni ’80) e lo screening
del sangue (1989-91)
elevato burden in termini di epatiti croniche e HCC nei p r o s s i m
decenni
Frequenza dell’esposizione (F)
Intuitivamente, il rischio per gli O.S. di sviluppare un’infezione è
correlato con la frequenza dei contatti con il paziente fonte.
Nell’ambiente ospedaliero l’esposizione all’infezione dipende da:
numero delle attività mediche effettuate sul paziente fonte
numero medio dei pazienti assistito da ogni O.S.
numero delle ore in cui l’O.S. è attivamente a contatto con i
paziente fonte
tipo specifico di attività medica
Efficacia della trasmissione (E)
L’efficacia della trasmissione dipende:
dalle differenti modalità di trasmissione degli agenti infettant
dal tipo e dalla dinamica dell’esposizione
dal liquido biologico
dalla quantità di sangue
dallo stato di malattia del paziente fonte
dalle difese immunitarie dell’O.S.
dalla profilassi post esposizione
Types of exposure associated with transmission
Percutaneous
needlestick
cut with sharp
human
object
bite
Mucocutaneous
Nonintact
skin (abraded, chapped,
dermatitis)
Mucous membrane
Other
Seroconversion (SC) rates by route of exposure
(SIROH, 1986-2003)
Route of exposure
HIV
SC/exp
%
95% C.I.
Percutaneous
3 / 2539
0.12
0.02-0.35
Mucous
2 / 704
0.28
0.03-1.02
Non intact skin
0 / 675
0
Percutaneous
HCV
HBV
-0.55
18 / 4352
0.41
0.22-0.60
Mucous
2 / 805
0.25
0.03-0.90
Non intact skin
0 / 499
0
Percutaneous
1/183*
* calculated on susceptible subjects
0.55
-0.74
0.03-0.38
Risk of Bloodborne Virus Transmission
after Occupational Percutaneous Exposure
Source
HBV
HBeAg +
HBeAg -
Risk
22.0-30.0%
1.0-6.0%
HCV
1.8%
HIV
0.3%
Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino
agente biologico a cui sono stati esposti 2201 operator
sanitari nel periodo gennaio 1989 – dicembre 2005
HIV = 11%
HCV = 70%
HBV = 13%
HIV + HCV = 2,5%
HIV +HBV = 0,5%
HIV +HBV +HCV = 1%
HBV +HCV = 2%
Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino
Modalità con cui si sono realizzati gli incidenti
Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino
Distribuzione delle categorie professionali
esposte a rischio in ambiente sanitario
2201 incidenti
periodo gennaio 1989 – dicembre 2005
15%
infermieri
18%
medici
67%
altre figure
Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino
Stato Immunitario di soggetti esposti a rischio
biologico nei confronti del virus dell’Epatite B
Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino
Percentuale del personale sanitario che adottava
l’uso dei guanti nei vari anni del periodo studiato
Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino
Correlazione tra infortunio e area di lavoro
chir.gen
spec.chir
40
%
30
20
10
med.gen
spec.med
pronto socc
centro trasf
anest/rianim
dialisi
laboratori
altro
A.O. Universitaria San Martino
HCV: 3 CASI DI SIEROCONVERSIONE (periodo 1989-2005)
3/1661 = 0.18%
GIUGNO 1995
APRILE 1996
NOVEMBRE
2002
MEDICO ANESTESISTA, punto circa un mese prima durante
manovra di reincappucciamento dell’ago dopo aver eseguito una
emogasanalisi ad un paziente anti-HCV positivo. Lo screening
dell’operatore immediatamente dopo l’esposizione aveva dato
esito negativo, mentre dopo circa un mese i test
immunoenzimatici e quelli supplementari di conferma (W.B. e
INNOLIA) risultavano positivi. L’esecuzione di test di biologia
molecolare ha permesso di confermare che sia nel paziente fonte
sia nell’operatore esposto l’infezione era dovuta al genotipo 1b.
INFERMIERE accidentalmente punto dal medico operatore nel
corso di inserimento di un catetere in succlavia ad un paziente
anti-HCV positivo. Negativo ai test di screening al momento
dell’incidente, diveniva sierologicamente positivo circa 45 giorni
dopo l’esposizione ed il genotipo coinvolto risultava essere l’1b.
INFERMIERA punta a maggio del 2002 mentre stabiliva un accesso
venoso per fleboterapia in paziente anti-HCV e anti-HIV positivo, il
quale riferiva di avere abusato di sostanze stupefacenti per via
endovenosa. I test immunoenzimatici e quelli supplementari di conferma
sono risultati positivi a settembre dello stesso anno. Sul siero
dell’agosto 2002 (risultato anti-HCV negativo), conservato,si è eseguita
la ricerca del virus HCV con esito positivo, genotipo 3. L’operatore ha
praticato per la durata di circa un mese, subito dopo l’incidente
occupazionale, la profilassi post-esposizione per HIV che potrebbe aver
influenzato il ritardo della sieroconversione.
Andamento delle esposizioni percutanee ad HIV
18 ospedali SIROH 1994-2002
%
96
87
77
55
55
45
38
49 23
2 per il trend=25.621; p<0.0001
J Biol Regul Homeost Agents 2001 (updated)
Job category
Percutaneous exp. Mucocutaneous exp.
(% of total)
(% of total)
Nurses
57
59
Physicians
5
6
Housekeepers
18
12
Lab Technicians
2
4
Obstetricians
1
2
Training personnel
13
12
Other
4
5
SOURCE: SIROH-EPINet
Exposures by Area
Division
Surgery
Medicine
Other
Notified exp. (%)
48
37
15
Place of Exposure
Place
Inside the room
of the patient
Outside the room
of the patient
Surgery room
Other
Notified exp. (%)
40
12
20
28
SOURCE: SIROH-EPINet
Procedures and Percutaneous Exposures
(SIROH-EPINet)
Procedure
Accidental exposures (%)
Insertion/handling devices for
venipuncture, injections, ect.
32.5
Parenteral therapy
25.8
Blood drawing
21.9
Other
19.8
Procedures and Mucocutaneous Exposures
(SIROH-EPINet)
Procedure
Mucocutaneous exp. (%)
Direct exposure to blood
or biological fluids
50
E.v.line-related contamination
17.2
Contamination from a container
for biological samples
16.3
Other
16.5
Accidental Exposures to Hollow-Bore Needles
(SIROH-EPINet)
Medical devices
Disposable syringes
Winged-steel needle
Vacutanier
Intravascular devices
Other
Accidental exposures
with hollow-bore needles (%)
44
29
5
10
12
Body fluids and risk of exposure
High risk of transmission
Blood, serum
Semen
Vaginal secretion
Other body fluids visibly contaminated with blood
Poorly defined risk of transmission
Amniotic, cerebrospinal, pleural, peritoneal, pericardial and synovial fluids
Low risk
Cervical mucus, emesis, feces, saliva, sweat, tears, urine, sputum and nasal
secretion
MMWR, 2005
Risk of HIV Transmission Following
Percutaneous (Needlestick) Exposure
Pooled analysis of prospective studies on
health care workers with occupational
exposures suggests risk is approximately
0.3% (95% CI, 0.2% - 0.5%)1
Presence or absence of key risk factors may
influence this risk in individual exposures
1. Bell DM. Am J Med 1997;102(suppl 5B):9-15.
Average Risk of HIV Infection
to Healthcare Personnel by Exposure Route
• Percutaneous
0.3%
• Mucous membrane
0.09%
• Non-intact skin
<0.1%
Risk Factors for Seroconversion
Risk Factor
Odds
Ratio*
15
95% CI
Visibly bloody device
6.2
2.2 – 21
Device in artery/vein
4.3
1.7 – 12
Terminally ill S P
5.6
2.0 – 16
AZT PEP
0.19
0.06 – 0.52
Deep injury
6.0 – 41
* p<0.01 for all
Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90
Other Likely Risk Factors
Viral load
Glove use
– 50% decrease in volume of blood transmitted1
Hollow bore vs solid bore
– Large diameter needles weakly associated with
increased risk (p = 0.08)2
Drying conditions
– tenfold drop in infectivity every 9 hours3
1. Mast ST et al. JID 1993;168(6):1589-92.
2. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90
3. Resnick L et al, JAMA 1986;255(14):1887-
Relazione tra tipo di esposizione
e rischio di infezione
Tipo di esposizione
Rischio di
infezione
Ferita profonda (causa di sanguinamento spontaneo) per puntura
con ago cavo utilizzato per prelievo di materiale a rischio
alto
Qualsiasi contaminazione con materiale di laboratorio
contenente virus concentrato
alto
Ferita (causa di sanguinamento spontaneo) con ago o altro tagliente
contaminato da materiale biologico a rischio
medio
Contaminazione evidente di ferita recente e aperta o di congiuntiva medio
Ferita superficiale (che non causa sanguinamento spontaneo)
basso
Contaminazione di ferita rimarginata o di altre mucose
basso
Contaminazione di vasta area cutanea e/o con contatto prolungato basso
Contaminazione di cute integra (non prolungata, non vasta) o
non dimostrato
ferita con oggetti non visibilmente contaminati
Esposizione a sangue o materiali biologici
potenzialmente infettanti
Immediatamente dopo l’incidente:
Per lesioni cutanee:
Favorire il sanguinamento
Lavaggio vigoroso del sito della lesione per alcuni minuti con acqua
corrente e sapone e successiva disinfezione con soluzione di clorocomposto
(es: amuchina) o iodofori (es: iodopovidone in soluzione acquosa)
Per contaminazioni mucose:
Irrigazione possibilmente per 15 minuti con acqua corrente o soluzione
fisiologica
Timing of PEP: CDC Guidelines
• “PEP should be initiated as soon as possible,
preferably within hours rather than days of
exposure.”
• Interval after which there is no benefit for
humans is not known
• Obtain expert advice when interval has exceeded
24-36 hours
MMWR 2005;54(No. RR-9).
When should PEP be started?
• Efficacy of PEP thought to wane with time
• At what point is PEP “no longer worth it”?
benefits of PEP
risks of PEP
time
exposure
Duration of PEP
• In animal model, 28 days more effective than
10 days or 3 days of PEP1
• 4 weeks (28 days) used in case-control study2
and recommended by CDC guidelines3
1. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.
2. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-9
3. MMWR June 29, 2001:50(RR11);1-42.
Animal Studies of PEP Efficacy
• Data have been difficult to interpret and extrapolat
to humans, but provide encouraging evidence of PEP
efficacy
• Different virus strains, route of inoculation, dose of
inocula, and drug regimens used
• Delaying time to PEP, shortening the duration, or
decreasing the dose reduced effectiveness of PEP
Human Studies of HIV PEP Efficacy
• Little information on efficacy of PEP in humans
• Seroconversion infrequent following occupational
exposure to HIV-infected blood
• Use of zidovudine (ZDV) was associated with an 81%
decrease in the risk for HIV infection
– limitations include a small number of cases, and that
cases and controls came from different cohorts
(Cardo et al, NEJM 1997;337:1485-90.)
HIV PEP:
Failures in Healthcare Personnel*
World-wide Cases
• 16 cases of ZDV failure in
healthcare personnel
• 5 cases of combination
HIV PEP failure
• no delay in time to
seroconversion
• no adverse effects on
natural history
Potential Explanations
• delay in treatment
• dose too low / low drug
levels
• resistant virus
• high inoculum exposure
• treatment duration too
short
*Beltrami EM. Semin Infect Control 2001;1:2-18
Which PEP regimen
should be considered?
MMWR 2005;54(No. RR-9).
PEP Regimens: Basic regimens
• Two NRTIs
• Simple dosing, fewer side effects
• Preferred basic regimens:
zidovudine (AZT) OR tenofovir (TDF)
plus
lamivudine (3TC) OR emtricitabine (FTC)
• Alternative basic regimens:
stavudine (d4T) OR didanosine (ddI)
plus
lamivudine (3TC) OR emtricitabine (FTC)
MMWR 2005;54(No. RR-9).
Expanded PEP Regimens
• Basic regimen plus a third agent
• Rationale: 3 drugs may be more effective than
2 drugs, though direct evidence is lacking
• Consider for more serious exposures or if
resistance in the source patient is suspected
• Adherence more difficult
• More potential for toxicity
MMWR 2005;54(RR-9)
Expanded PEP Regimens
• Preferred Expanded Regimen:
– Basic regimen plus lopinavir/ritonavir (Kaletra)
• Alternate Expanded Regimens:
– Basic regimen plus one of the following:
•
•
•
•
•
•
Atazanavir* +/- ritonavir
Fosamprenavir +/- ritonavir
Indinavir +/- ritonavir
Saquinavir (hgc; Invirase) + ritonavir
Nelfinavir
Efavirenz
*Atazanavir requires ritonavir boosting if used with tenofovir
MMWR 2005;54(RR-9)
% of individuals
Adverse Effects:
Basic vs Expanded Regimens
Puro V et al. 9th CROI, February 2002, Abstract 478-
Percent of HCWs
Tolerability of HIV PEP
in Health Care Workers
Incidence of Common Side Effects
Wang SA. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;231:780-5.
Other Antiretrovirals
• ARVs to be considered only with expert consultation:
– Enfuvirtide (Fuzeon; T-20)
• ARVs not generally recommended for PEP:
–
–
–
–
Delavirdine
Zalcitabine
Abacavir
Nevirapine
MMWR 2005;54(No. RR-9).
Follow-up HIV Testing
• CDC recommendations: HIV Ab testing for 6 months
post-exposure (e.g., at 6 weeks, 3 months, 6 months
• Extended HIV Ab testing at 12 months is
recommended if health care worker contracts HCV
from a source patient co-infected with HIV and HCV
• Viral Load testing not recommended unless primary
HIV infection (PHI) suspected
MMWR 2005;54(No. RR-9)
Follow-up of health-care personnel (HCP) exposed
to known or suspected HIV-positive sources
• Exposed HCP should be advised to use precautions (e.g.,
avoid blood or tissue donations, breastfeeding, or pregnancy)
to prevent secondary transmission, especially during the
first 6–12 weeks post-exposure.
• For exposures for which PEP is prescribed, HCP should be
informed regarding:
– need for monitoring
– possible drug interactions
– the need for adherence to PEP regimens.
• Consider re-evaluation of exposed HCP 72 hours postexposure, especially after additional information about the
exposure or SP becomes available.
MMWR 2005;54(No. RR-9).
CDC Post-Exposure Prophylaxis Guidelines
• MMWR 2005;54(No. RR-9).
• http://www.aidsinfo.nih.gov
CDC Post-Exposure Prophylaxis Guidelines
MMWR 2005;54(No. RR-9).
CDC Post-Exposure Prophylaxis Guidelines
MMWR 2005;54(No. RR-9).
Seroconversion to HIV-1 following a needlestick injury
despite combination post-exposure prophylaxis
Reverse transcriptase
M41L
(AZT)
M184V
(3TC,
T215C
T215Y
(AZT)
Protease
Y181C
(NNRTI)
ddI,
ddC,
ABC)
Source
patient
X
X
X
Exposed
X
X
X
X
X
K20R
(IDV,
M36I
(RTV,
RTV)
NFV)
X
X
X
X
HCW
Phenotipic resistant to 3TC, IDV, RTV, NFV
Hawkins et al. J Infect 2001
Situations for which expert consultation* for HIV
postexposure prophylaxis (PEP) is advised
* Either with local experts or by contacting the
National Clinicians’ Post-Exposure Prophylaxis
Hotline (PEPline), 888-448-4911.
MMWR 2005;54(No. RR-9
PEP in Pregnancy
• Most antiretrovirals are pregnancy class B or C
• Antiretroviral Pregnancy Registry has not
detected increased teratogenic risk for ARVs in
general, nor specifically for AZT and 3TC, in the
first trimester1
• Avoid efavirenz (anacephaly in monkeys),
amprenavir (ossification defects in rabbits), and
indinavir in late term (hyperbilirubinemia)
• Theoretically higher risk of vertical transmission
with primary HIV infection
1. Garcia et al. ICAAC, December 2001, Abstract 1325.
Linee guida, 2002
•Regime a tre farmaci, due classi
•L’anamnesi farmacologica e clinica del paziente
fonte può essere utile nel predire eventuali
resistenze, nel qual caso è consigliato sostituire
nel regime scelto il/i farmaco/i di cui si sospetta
la resistenza con altri potenzialmente efficaci
•L’esecuzione ad hoc dei test per la
determinazione delle resistenze geno e/o
fenotipiche non è raccomandata
MODALITA’
Ferita o puntura con ago o altro tagliente
PPE raccomandata
Contaminazione congiuntivale
Contaminazione di cute lesa o altre mucose
PPE considerata
Ferita da morso
Contaminazione di cute integra
PPE sconsigliata
MATERIALE BIOLOGICO
Sangue, altro materiale biologico visibilmente contenente
sangue; liquido cerebrospinale, materiale ad elevata
concentrazione virale (p. es. colture, sospensioni concentrate di
virus)
PPE raccomandata
Liquido amniotico, sinoviale, pleurico, pericardico, peritoneale;
tessuti; materiale di laboratorio; sperma o secrezioni genitali
femminili
PPE considerata
•Urine, vomito, saliva, feci
PPE sconsigliata
PAZIENTE FONTE
Paziente fonte con infezione da HIV nota
PPE raccomandata
Paziente fonte con stato sierologico per HIV non noto o che PPE considerata
riferisce di essere sieronegativo
Paziente fonte non noto o non disponibile
PPE considerata
Paziente fonte negativo
PPE sconsigliata
Andamento delle esposizioni percutanee a HCV 18 ospedali
SIROH 1994-2002*
25
20
%
15
10
5
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
J Biol Regul Homeost Agents 2001 (updated)*
Risk of hepatitis C Virus Transmission following
Percutaneous Exposure in Healthcare Workers
Su 4403 OS seguiti per almeno 6 mesi, sono stat
identificati 14 casi di infezione occupazionale (3
medici, 10 infermieri e 1 ostetrica), con un rischio d
sieroconversione di 0.31% (95% C.I. 0.15%-0.48%)
Tutti i casi si sono verificati in seguito a puntura con
aghi cavi pieni di sangue (14/1876; 0.74%, 95% C.I
0.41%-1.25%): 7 aghi-cannula, 4 siringhe, 2 sistemi d
prelievo a vuoto con ago standard, 1 ago a farfalla
Gabriella De Carli, Vincenzo Puro,
Giuseppe Ippolito e il gruppo SIROH
Infection 2003;31(Suppl2):22-27
ALT a t0 e
mensile per
4 mesi
Follow up
HCV RNA
qualitativo a 4-6
settimane
1 caso di
sieroconversione
asintomatica
identificato al
follow-up a 6
settimane
Quale
protocollo di
follow up?
3 casi di
sieroconversione
asintomatica
identificati al
follow-up a 6 mesi
HCV RNA
solo se ALT
alterate
10 casi di epatite
acuta ospedalizzati
per
sintomi/elevazione
delle transaminasi
entro 35-60 gg
4393 HCV RNA per
identificare 4 casi
Gabriella De Carli, Vincenzo Puro
Giuseppe Ippolito e il gruppo SIRO
Infection 2003;31(Suppl2):22-2
Paziente fonte anti-HCV positivo
Determinare la presenza di anticorpi anti-HCV (EIA) al moment
dell’esposizione e dopo sei mesi. Nessun altro test è raccomandat
In aggiunta a quanto sopra riportato, il dosaggio del livello di AL
al momento dell’esposizione e successivamente ogni mese pe
quattro mesi può essere preso in considerazione nel caso in cui s
previsto il trattamento dell’infezione acuta da HCV.
L’HCV-RNA qualitativo dovrebbe essere eseguito in caso di u
aumento del livello delle transaminasi.
Gabriella De Carli, Vincenzo Puro,
Giuseppe Ippolito e il gruppo SIROH
Infection 2003;31(Suppl2):22-27
IFN-a and IFN-b for the Treatment of Acute Hepatitis C Infection
Study, y
IFN
Control
Weeks After Treatment Regimen
Exposure
Mean (Range)
IFN
Control
Comments
% sustained
response
Viladomiu et
al, 1992
15
13
7
sc IFN- (3 MIU, 3
times/wk x 3 mo)
73
38
ALT
normalization
Lampertico et
al, 1994
22
16
8
sc IFN- (3 MIU, 3
times/wk x 3 mo)
39
0
Study included 7
patients with nonA, non-B, non-C
hepatitis
Hwang et al,
1994
17
16
9.5
sc IFN- (3 MIU, 3
times/wk x 3 mo)
81
12
Vogel et al,
1996
24
0
NA
IFN- (10 MIU daily,
until ALT
normalization)
75
NA
Omata et al,
1991
11
14
NA
IFN- (3 MIU daily,
then 3 MIU 3 times/wk x
3 wk)
54
0
Gursoy et al,
2001
67
18
3 (1-12)
50 (10 MIU) /
sc IFN- (3 MIU or 10
MIU, 3 times/wk x 3 mo) 26.1 (3MIU)
Jaeckel et al,
2001
44
12(4-12)
sc IFN- (5 MIU daily x
4 wk, then 3 times/wk x
20 wk)
98
HCV genotype 2
or 3 in 8 patients;
viral relapse in 2
patients
5.1
45% of patients
receiving 10 MIU
reduced dose to 6
MIU due to
adverse effects
NA
68% of patients
presented with
icterus
Sulkowski MS et al. JAMA 2002; 287(18): 2406-2413.
Frequenza di esposizione a sangue e liquidi biologici e rischio di infezione dop
esposizione a materiale contaminato da HBV negli operatori sanitari
Incidenza annuale di esposizioni riportate in lavoratori ch
devono applicare le precauzioni universali (Stati Uniti): 93.7
1000 (4.4% fonti positive per HBV) - sottonotifica stimat
di almeno 4 volte
(Goob et al., Appl Occup Environ Hyg 1999; 14: 20-25)
Esposizioni in operatori sanitari valutate con questionario
(Taiwan): 1.30 per anno/persona (punture da ago) ed 1.20 pe
anno/persona (altre ferite da taglienti)
(Guo et al., Epidemiol Infect 1999; 122: 259-265)
Esposizioni dei chirurghi a sangue in >15,000 interventi chirurgici in 6 me
(Italia): 9.2% (Pietrabissa et al., World J Surg 1997; 21: 573-578)
Frequenza di trasmissione di infezione da HBV dopo una singola esposizion
ad ago contaminato da sangue infetto: 7-30% (Kane, Proceedings Europ. Conf. on
Hepatitis B as an Ocupational Hazard. Geneva,
Geneva, 1990: 10-14)
10-14)
Tipi di vaccino anti-epatite B
Plasma derivati (Vaccini di prima generazione)
ottenuti da plasma di portatori cronici di HBV mediante trattamenti
biochimici e biofisici
disponibili in quantità limitate
non omogeneità della fonte di materia prima
Ricombinanti (Vaccini di seconda generazione)
lievito con inserimento della sequenza di DNA codificante la proteina
‘small’ dell’HBsAg (SHBs - non-glicosilata)
largamente disponibili a costi più bassi
consistenza tra lotti
Miliardi di dosi somministrate in tutto il mondo, con eccellenti risultati in
termini di sicurezza ed immunogenicità
Vaccinazione per l’HBV: schedule, vie di
somministrazione, livelli protettivi di risposta
• Schedule vaccinali: 0, 1, 6 mesi (routine)
0, 1, 2, 12 mesi (rapida protezione;
post-esposizione)
• Vie di somministrazione:
- intramuscolare (muscolo deltoide)
10-20 µg/dose
- sottocutanea
1-3 µg/dose
GMT di anti-HBs inferiore, problemi di tecnica vaccinale
• Sieroconversione: 4-8 settimane dopo l’ultima dose
10 mIU/ml ( 100 mIU/ml)
La gravidanza non è una controindicazione assoluta alla
vaccinazione
Riassunto degli studi clinici di vaccini
lievito-derivati
(Coates et al., Clin Ther. 2001; 23:392-403)
Complessivamente 181 studi clinici con circa 33,000 soggetti
vaccinati o con Engerix BR o con Recombivax/HB-Vax IIRsono
stati sottoposti a revisione
La sieroprotezione (>10 mIU/ml) è stata raggiunta nel 95.8% e
94.3% rispettivamente utilizzando la schedula a 3 dosi a 0, 1 e 6
mesi
Il livello di non risposta nei bambini e negli adulti è basso
Motivi di non risposta ai vaccini anti-epatite B
Nonostante l’ottima efficacia dei vaccini di “seconda generazione”, esiste
possibilità di fallimento vaccinale primario
I possibili motivi sono:
inadeguata conservazione o somministrazione
età avanzata
obesità
insufficienza renale
epatopatia cronica
immunosoppressione
resistenza geneticamente determinata
La non risposta alla immunizzazione può essere superata aumentando la dose,
effettuando dosi supplementari, o mediante vaccinazione con proteine codificate
dalla regione pre-S del genoma dell’HBV
Vaccinazione Epatite B: DM 20/11/2000 Art.4
• Valutare la risposta anticorpale dopo un mese dalla fine del
ciclo primario (0,1,6 mesi)
• Controllare all’inizio dell’attività coloro che hanno già ricevuto
un ciclo
• Non sono necessarie dosi di richiamo né ulteriori controlli dello
stato immunitario per chi ha completato un ciclo di
vaccinazione primario e presenta risposta anticorpale
• Nei non rispondenti al ciclo primario deve essere somministrata
una quarta dose e ripetuto il controllo dopo un mese
• Nei non vaccinati, in caso di profilassi post-esposizione:
immunoglobuline (se paziente fonte HBsAg e/o HBeAg+), ciclo
vaccinale e controllo anticorpale
• Nei vaccinati “non responders”: profilassi post-esposizione con
immunoglobuline
Gestione dei non-responders
(VHPB Recommendations;
Recommendations; MMWR 2001, vol. 50, RR-11; Averhoff at al., Am J Prev Med 1998; 15: 1-8)
• Fino a 3 dosi addizionali per raggiungere titoli di anti-HBs
>10 mUI/ml ed indurre la memoria immunologica
• Possono essere somministrate come un secondo ciclo di
immunizzazione (0, 1, 6 mesi) o come dosi separate
distanziate di 3 mesi
• Tra 178 operatori sanitari ‘non responder’, 83 (47%) hanno
ottenuto la sieroprotezione dopo una dose addizionale. Di
86 ‘non responder’ alla dose supplementare singola, 36
(42%) hanno raggiunto titoli di anti-HBs > 10 mUI/ml dopo
altre 2 dosi. Il tasso cumulativo di risposta a un nuovo ciclo
di 3 dosi è risultato pari al 69%
Richiami vaccinali contro l’epatite B
Vi è ormai ampio consenso che i richiami non sono necessari nei
soggetti rispondenti al ciclo vaccinale di base
In Europa si è mantenuto in passato un comportamento più
cautelativo, consigliando richiami periodici o controllo
personalizzato del titolo anti-HBs
Sono attualmente in corso in Italia studi sulla persistenza della
memoria immunologica nei bambini e adolescenti a 12 anni
dall’introduzione dell’obbligo vaccinale
Particolare attenzione andrà posta soprattutto ai soggetti
immunodepressi, in quanto non è garantito il funzionamento della
memoria immunologica
Vaccini anti-epatite B di ‘Terza generazione’
Possibili obiettivi:
superare la non risposta ai vaccini convenzionali
Permettere una riduzione del numero di iniezioni
necessarie alla protezione a lungo termine contro
l’HBV
(proteggere dall’infezione da virus mutanti)
Progetti più promettenti per nuovi vaccini HBV
riportati negli ultimi anni:
Vaccini pre-S/S derivati da cellule di mammifero
Nuovi adiuvanti
Negli
Operatori
Sanitari,
la
prevenzione della trasmissione degli
agenti patogeni veicolati con il sangue
deve essere basata sulla riduzione, ai
più bassi livelli possibili, della
frequenza delle esposizioni.
Prevenzione della trasmissione dei patogeni
trasmissibili con il sangue nelle strutture ospedaliere
Identificare il rischio
Migliorare l’organizzazione del lavoro
Organizzare programmi di educazione sanitaria per gli O.S.
Seguire le precauzioni per il controllo delle infezioni su tutti i liqui
potenzialmente infettanti
Usare i dispositivi di sicurezza
Monitorare il grado di aderenza alle misure preventive
Needle-related injury incidence rate
Education
Safety syringes and
needleless-IV systems
Reddy SG and Emery RJ. Am
J Infect Control 2001;29:425-7.
Needlestick rate per 100 000 purchased IV devices (GERES, France, 2003)
Device
5
Rate/10
devices
p
IV catheter
- safety
- non safety
3.6
15.8
0.15
4.8
13.2
0.03
1.4
4.9
0.07
2.9
11.1
< 0.001
Winged-steel needle
- safety
- non safety
Vacuum tube phlebotomy
system
- safety
- non safety
Total
- safety
- non safety
Precauzioni Standard e
Precauzioni basate sulla via di trasmissione
Precauzioni Standard: devono essere usate su tutti i pazienti,
indipendentemente dalla diagnosi o dal presunto stato di infezione
Precauzioni basate sulla via di trasmissione: devono essere usate sui pazienti
dei quali si conosce o si sospetta l’infezione o la colonizzazione da parte di
agenti trasmissibili per via aerea o per contatto diretto
Precauzioni standard
Cosa ?
1) Disinfezione delle mani
2) Guanti
3) Maschera, occhiali protettivi, camice
protettivo
4) Disinfezione (superfici, materiale)
5) Protezione contro le ferite
Quando ?
1) Prima e dopo il contatto con un paziente ,
dopo qualsiasi contatto con liquidi biologici
(con o senza guanti)
2) Prima di ogni contatto con liquidi biologici,
mucose e ferite
3) In caso di attività che presentano un rischio
d'esposizione a liquidi biologici
4) Contaminazione dell'ambiente circostante il
paziente
5) In caso di manipolazioni con del materiale
tagliente o appuntito
In caso di sospetto clinico o di diagnosi confermata di un'infezione trasmissibile per aerosol, mediante goccioline o per
contatto diretto, devono essere applicate alcune misure addizionali.
Dispositivi di Protezione
Individuale
• Qualsiasi attrezzatura destinata ad essere indossata e tenuta dal
lavoratore allo scopo di proteggerlo contro uno o più rischi suscettibili
di minacciarne la sicurezza o la salute durante il lavoro, nonché ogni
complemento o accessorio destinato a tale scopo
• Il lavoratore è obbligato ad utilizzare correttamente tali dispositivi,
ad averne cura e a non apportarvi modifiche, segnalando difetti od
inconvenientispecifici
Quale regime terapeutico seguire?
La scelta del regime terapeutico deve tener conto di:
-interazioni con altri farmaci
-anamnesi clinica e farmacologica del paziente fonte (occorre
valutare la resistenza farmacologica del ceppo alla fonte).
La maggior parte dei regimi di PPE raccomandati e utilizzati
comprendono 2NRTI associati ad un inibitore delle proteasi,
mentre meno frequente è l’associazione con un non NRTI. Tra i
NRTI è in aumento il ricorso ai farmaci nucleotidici per
sfruttarne il favorevole profilo farmacologico ai fini della PPE e
la buona tollerabilità.
Principali effetti collaterali associati alla PPE
Zidovudina:anemia, neutropenia,nausea,
Zidovudina
+ Lamivudina: dolori addominali, rash, diarrea, pancreatite
Lamivudina +
Didanosina:
Indinavir:
insonnia, cefalea
Stavudina: neuropatie periferiche, anoressia, epatopatie
pancreatite, acidosi lattica, neuropatia,diarrea, nausea
nausea, nefrolitiasi, nausea, dolori addominali
Nelfinavir:
Efavirenz:
diarrea, nausea, dolori addominali, astenia, rash
rash, insonnia,
concentrazione, sogni bizzarri
sonnolenza,
capogiri,
disturbi
della
Abacavir:
nausea, diarrea, anoressia, dolori addominali, astenia, cefalea,
insonnia, reazioni di ipersensibilità
In
genere gli effetti collaterali non sono gravi ad eccezione della
epatotossicità, della nefrolitiasi e delle alterazioni dei movimenti oculari