LA PROFILASSI POSTESPOSIZIONE (PEP)
Rosario La Rosa*
Benedetto Maurizio Celesia**
* U.O. Mal.Inf.-Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele Ferrarotto
S.Bambino
**U.O.Mal.Inf. Università - Azienda Ospedaliera Garibaldi S.Luigi Ascoli Tomaselli
Catania
CONSAPEVOLEZZA DEL RISCHIO
DEFINIAMO PERSONALE SANITARIO…
…medici,
infermieri, ausiliari socio sanitari,
ostetriche, laboratoristi, studenti,
contrattisti, specializzandi, volontari… la cui
attività comporta contatto con il paziente o con
il sangue e con altri liquidi biologici provenienti
dal paziente durante l’attività assistenziale, di
laboratorio, di sanità pubblica…
Si definisce esposizione a rischio:
•Esposizione percutanea (puntura d’ago o ferita da
taglio con oggetti taglienti)
Oppure
•Esposizione di mucosa o cute non intatta (cute
non integra, con abrasioni, o affetta da dermatite)
a sangue infetto, tessuti, o altri fluidi corporei
potenzialmente contaminati da agenti infettanti.
INCIDENTE
OCCUPAZIONALE
PREVENZIONE
PRIMARIA
…EVITARE L’ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE AL SANGUE
E’ LA VIA PRIMARIA PER EVITARE LA TRASMISSIONE…
PROTEGGERSI
Usare oggetti taglienti con cautela
•Usare oggetti taglienti (aghi, siringhe, butterfly, cannule, aghi di
sutura, bisturi) in un contesto sicuro ed in prossimità di adeguati
contenitori per i rifiuti speciali
•Eliminare gli oggetti taglienti subito
dopo l’uso negli appositi contenitori
•Usare quando possibile “sistemi di sicurezza”
(sistemi sottovuoto, siringhe con ago retrattile etc)
PROGRAMMARE PER TEMPO I PROPRI GESTI
SIROH-EPINET: PRESIDI IMPLICATI
NELLE ESPOSIZIONI PERCUTANEE
1%
2%
31%
66%
AGHI CAVI
OGGETTI VETRO
TAGLIENTI METALLICI
MORSI GRAFFI
SIROH 2002
PROTEGGERSI
La prevenzione primaria
Gli operatori sanitari dovrebbero AVERE UNA GRANDE
FAMILIARITA’ con le PRECAUZIONI STANDARD.
•Lavare frequentemente le mani soprattutto prima e dopo aver
prestato assistenza al paziente
•Usare sempre il materiale per la protezione personale (PPE): guanti,
camici, calzature, soprascarpe, occhiali e maschere appropriate alla
situazione di assistenza al paziente (sicurezza, economia, rispetto).
•I guanti devono essere indossati ogni volta che deve essere
effettuato qualunque tipo di accesso venoso o arterioso
“EQUAZIONE DEL RISCHIO”
R= P x FE x ET x S
R: Rischio di infezione per via ematica
P: prevalenza di pazienti infetti
FE: frequenza di esposizione
ET: efficacia di trasmissione
S: suscettibilità dell’operatore
PREVALENZA DELLE INFEZIONI
DA HBV HCV ED HIV IN ITALIA
POPOLAZIONE
GENERALE
POPOLAZIONE
AFFERENTE
STRUTTURE
SANITARIE
OPERATORI
SANITARI
HCV
3-16%
4%
2%
HBV
1-2%
2%
2%
HIV
0.1%
1%
<0.1%
ISS CONSENSUS CONFERENCE SU HIV HBV HCV
QUANTIFICARE IL RISCHIO
Il Rischio di infezione appare più elevato quando si
verifica:
•Una esposizione a elevate quantità di sangue o altri fluidi infettanti
•Una esposizione al sangue di un paziente in avanzato stato di malattia.
•Una esposizione percutanea profonda
•Una esposizione con ago cavo, sporco di sangue
.
CONTAMINAZIONE
AMBIENTALE
•HBV è in grado di sopravvivere in una chiazza di sangue secco su di
una superficie in ambiente chiuso (una stanza) fino ad una settimana.
(trasmissione parenterale inapparente).
•HCV ha una bassa sopravvivenza nell’ambiente e la contaminazione
ambientale con sangue HCV+ non comporta rischio di infezione per il
personale sanitario.
•HIV sembra dotato di scarsa resistenza nell’ambiente esterno….
IL RISCHIO DI INFEZIONE DOPO UNA
ESPOSIZIONE È VARIABILE
Dopo CONTATTO PERCUTANEO il rischio di infezione:
•Per epatite B (HBV)
HBsAg + e HBeAg+
HBsAg + e HBeAg-
sierologica
è circa 37%-62%
è circa 23%-37%
•Per epatite C (HCV)
è approssimativamente 1.8% (range 0%-7%)
•Per il virus dell’immunodeficienza umana (HIV)
è approssimativamente 0.3%
clinica
22-31%
1-6%
QUANTIFICARE IL RISCHIO
Il tasso di trasmissione dopo
esposizione a mucose o cute
non intatta è più basso di quello
dopo esposizione percutanea.
Ad esempio per HIV dopo contatto con
membrane mucose scende al 0.09% e
per cute non intatta è ancora più basso
PREVENZIONE
PRIMARIA
PROFILASSI
POSTESPOSIZIONE
LE LINEE GUIDA
PEP Step 1:
TRATTARE IL SITO DI ESPOSIZIONE
•Usare sapone e acqua per lavare l’area esposta al fluido
potenzialmente infettante appena possibile dopo
l’esposizione
•Sciacquare le membrane mucose esposte con acqua
•Sciacquare gli occhi esposti con acqua e/o soluzione salina
•NON APPLICARE agenti caustici, o iniettare agenti
antisettici o disinfettanti nella ferita
PEP Step 2:
REGISTRARE E DOCUMENTARE
COMUNICARE IMMEDIATAMENTE L’ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE;
Le circostanze dell’esposizione e la gestione della PEP dovrebbero
essere registrate in apposite schede
•Data e tempo di esposizione
•Dettagli sull’incidente:
dove e come, sito di esposizione, tipo di strumentario utilizzato
•Dettagli sull’esposizione:
tipo e quantità di materiale biologico, severità dell’esposizione
•Dettagli sulla fonte di esposizione:
Se il materiale fonte è contaminato da HIV, HBV o HCV;
se il paziente fonte è HIV+, determinare stadio di malattia, viral load,
storia di terapia antiretrovirale e informazioni sulle resistenze
•Dettagli sull’operatore esposto:
vaccinazione HBV, risposta alla vaccinazione, altre condizioni mediche
incluso gravidanza ed allattamento
DOCUMENTARE COUNSELING,MANAGEMENT POST ESPOSIZIONE E FOLLOW-UP
PEP Step 3:
VALUTARE L’ESPOSIZIONE
L’evento “esposizione” dovrebbe essere
attentamente valutato per la sua potenzialità di
trasmettere HBV, HCV o HIV basando l’analisi su:
–Tipo di sostanza biologica coinvolta
–Via di contaminazione
–Severità dell’esposizione
HIV in Body Fluids
sangue
18,000
sperma
11,000
fluidi
vaginali
7,000
liquido
Amniotico
4,000
Saliva
1
Numero medio di particelle HIV per ml di liquido biologico
PEP Step 3:
VALUTARE L’ESPOSIZIONE
Una significativa esposizione ad ognuno dei seguenti
fluidi biologici implica un elevato rischio di trasmissione
di agenti patogeni e richiede ulteriori valutazioni :
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Sangue
Sperma
Secrezioni vaginali
Liquido Cerebrospinale (LCR)
Liquido sinoviale
Liquido pleurico
Liquido peritoneale
Liquido pericardico
Liquido amniotico
PEP Step 3:
VALUTARE L’ESPOSIZIONE
Liquidi e fluidi biologici che non implicano di per se un
rischio, a meno che non siano visibilmente contaminati
da sangue, includono:
• urine
•sputo
•saliva
•feci
•vomito
•secrezioni nasali
•lacrime
• sudore
FATTORI DA CONSIDERARE NELLA
VALUTAZIONE DEL FOLLOW-UP :
.
Tipo di esposizione
• Percutanea
• membrane mucose
• Cute non intatta
• Morso con esposizione a sangue di altre persone coinvolte.
Tipo e quantità di fluidi/tessuti
•Sangue
• Fluidi contenenti sangue
• Fluidi o tessuti potenzialmente infettanti
• Contatto diretto con virus concentrato
.
FATTORI DA CONSIDERARE NELLA
VALUTAZIONE DEL FOLLOW-UP:
.
Infezione nel paziente fonte
• Se HBsAg+, valutare la presenza di HBeAg
• Se anti HCV+ considerare il dosaggio di HCV viral load
• Se anti HIV+ considerare HIV viral load e stadio clinico del paziente
Suscettibilità dell’operatore esposto
• Vaccinazione per HBV e risposta alla vaccinazione
• Stato al basale di HBsAg ed anticorpi anti-HBs, anti-HCV e anti-HIV
Il test per HbsAb, anti-HCV, e anti-HIV dovrebbe
essere effettuato prima possibile (preferibilmente
entro 72 ore)
esposizione
PEP
24-48 ore
Primi eventi
in corso di
infezione da HIV
3-4 giorni
> 5 giorni
Integrazione DNA virale
con DNA cellulare
BASSA ADERENZA
INADEGUATA
CONCENTRAZIONE
FARMACO
RESISTENZE
FALLIMENTO
TERAPEUTICO
TRASMISSIONE
CEPPI RESISTENTI
ESPOSIZIONE AD HCV
NON ESISTONO RACCOMANDAZIONI
PER LA PEP HCV
• Gli operatori sanitari esposti dovrebbero
comunque ricevere:
• Un appropriato counseling
• Test
• Follow up
ESPOSIZIONE AD HBV
La PEP HBV dovrebbere essere iniziata
IMMEDIATAMENTE
(preferibilmente entro 24 ore)
ESPOSIZIONE AD HIV
La PEP HIV dovrebbe essere iniziata
PRIMA POSSIBILE
• Non è noto l’intervallo massimo di tempo entro cui
la PEP deve essere iniziata.
• L’efficacia si riduce sensibilmente dopo 24-36 ore
dall’esposizione.
• In particolari condizioni un inizio più tardivo può
essere considerato
ESPOSIZIONE AD HIV
La PEP HIV dovrebbe essere iniziata PRIMA POSSIBILE
• Rivalutare l’operatore esposto entro 72 ore dopo
l’esposizione, soprattutto se sono disponibili
informazioni addizionali sul paziente fonte.
• Somministrare la PEP per 4 settimane, se
tollerata.
• Se il paziente fonte è risultato HIV-negativo, la
PEP dovrebbe essere interrotta.
SONO STATI DESCRITTI ALMENO 21 CASI
DI FALLIMENTO DELLA PEP HIV DOPO
INCIDENTE OCCUPAZIONALE ED UNO
DOPO ESPOSIZIONE SESSUALE
RACCOMANDAZIONI PER IL MANAGEMENT DEL PERSONALE
SANITARIO POTENZIALMENTE ESPOSTO A HBV, HCV, O HIV
L’accesso ai servizi che forniscono la profilassi post-esposizione
dovrebbe essere consentito durante tutte le ore lavorative, incluso notte
e week-end.
HBIG, vaccinazione HBV, e farmaci antiretrovirali per la PEP HIV
dovrebbero essere disponibili per l’immediata somministrazione
(attraverso servizi in loco o attraverso una rete di collegamenti e/o
convenzioni con altre strutture esterne ove sia presente tale servizio).
Gli operatori sanitari dovrebbero essere educati a comunicare
immediatamente l’esposizione occupazionale, anche perchè HBIG,
vaccinazione HBV e PEP HIV hanno maggiore probabilità di essere
efficaci se somministrate il prima possibile dopo l’incidente
PEP Step 6:
FOLLOW UP
OPERATORI ESPOSTI A HIV
Follow-up dopo esposizione ad HIV :
• Effettuare la ricerca degli anticorpi anti HIV 6, 12 e 24 settimane dopo
l’esposizione
• Estendere il follow-up a 12 mesi se si verifica una infezione da HCV
• Se viene prescritta la PEP, monitorare la eventuale tossicità farmacologica.
Counseling dopo esposizione ad HIV:
• Durante il follow up evitare donazioni di sangue, plasma, organi, tessuti o
sperma.
•Utilizzare sistemi di barriera durante i rapporti sessuali, non condividere
materiale iniettivo ed astenersi da comportamenti a rischio
•Offrire un counseling psicologico se necessario
•Informare l’operatore sui segni e sintomi della sindrome retrovirale acuta
PEP Step 6:
FOLLOW UP
OPERATORI ESPOSTI A VIRUS EPATITICI (HCV)
Follow-up dopo esposizione ad HCV:
• Ripetere test per anti-HCV e ALT almeno 4-6 mesi dopo
l’esposizione; confermare i risultati positivi con test supplementari
• Testare per HCV RNA a 4-6 settimane per diagnosi precoce
Counseling dopo esposizione ad HCV:
•Durante il follow up evitare donazioni di sangue, plasma, organi,
tessuti o sperma
• Le linee guida non raccomandano modifiche nei comportamenti
sessuali, gravidanza, allattamento, o attività professionale
• Offrire un counseling psicologico se necessario
PEP Step 6:
FOLLOW UP
OPERATORI ESPOSTI A VIRUS EPATITICI (HBV).
Follow-up dopo esposizione ad HBV: :
•Testare per anti-HBs 1-2 mesi dopo l’ultima dose di vaccino;
•Anti-HBs non possono essere accertati se HBIG sono state
somministrate entro 6-8 settimane
Counseling dopo esposizione ad HBV
•Durante il follow up evitare donazioni di sangue, plasma, organi,
tessuti o sperma.
•Utilizzare sistemi di barriera durante i rapporti sessuali, non
condividere materiale iniettivo ed astenersi da comportamenti a
rischio
•Offrire un counseling psicologico se necessario
ESPOSIZIONE NON
OCCUPAZIONALE
MODALITA’ DI ESPOSIZIONE E
RISCHIO DI INFEZIONE DA HIV
PEP ED “ESPOSIZIONE NON
PROFESSIONALE”
POICHE’ LA PEP CON FARMACI ANTIRETROVIRALI
•non è efficace nel 100% dei casi nel prevenire la trasmissione
•presenta un certo rischio per eventi avversi e tossicità
LA PEP DOVREBBE ESSERE OFFERTA SOLO NEL CASO DI
ESPOSIZIONI OCCASIONALI (puntura con ago infetto, rottura
condom, violenza sessuale etc).
LA PEP NON DOVREBBE ESSERE OFFERTA a persone con comportamenti
caratterizzati da frequenti esposizioni a rischio (partner sessuali
discordanti che raramente utilizzano il condom o tossicodipendenti che
condividono materiale iniettivo)
Valutare l’opportunità di interventi di harm reduction (riduzione del danno).
PEP MODALITA’ DI ESPOSIZIONE
E ANALISI COSTO EFFICACIA
Negli Stati Uniti la PEP è stato valutata in
differenti scenari:
- cost-effective nel ridurre il rischio di infezione
solo nelle situazioni in cui
•il partner sessuale era sicuramente HIV+
•o dopo rapporti anali recettivi non protetti
con omosessuali o bisessuali con situazione
sierologica non nota
REGIMI ANTIRETROVIRALI PER LA PEP
NON OCCUPAZIONALE HIV
PER 4 SETTIMANE, SE TOLLERATA!
MONITORARE LA TOSSICITA’
TESTARE A 4-6, 12 E 24 SETTIMANE
Prevenire è
sempre meglio
che curare…
…e costa
anche meno!!!