Direttore: Prof. L. M. Fabbri
Casi Clinici Pneumologici
EMBOLIA POLMONARE
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•Anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima
•Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello
•Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica
•Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello )
•Terapia
•Follow up
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ANAMNESI FAMILIARE e
FISIOLOGICA
 Paziente maschio, 36 anni, razza caucasica
 Fumo : 25 sig/dì per 15 anni ( PY = 18.75 )
 Familiarità per diabete :
Nonna paterna
Padre
 Familiarità per patologie cardiovascolari:
 Padre intervento di triplice by pass Aorto
coronarico a 61 anni .
ANAMNESI PATOLOGICA
REMOTA
 ricorda le CME
all’età di 11 anni frattura di tibia e perone sinistri
per trauma stradale , trattata con apparecchio
gessato per 40 giorni .
21 anni intervento al menisco del ginocchio destro
con immobilizzazione per circa tre settimane .
27anni due interventi di toilette del tunnel tarsiale
destro .
MOTIVO DEL RICOVERO e
ANAMNESI PATOLOGICA
RECENTE
Da 10 giorni dolore toracico con carattere migrante ,
prima sottomammario sn, poi basale destro .
Due giorni prima del ricovero due episodi emoftoici,
riferisce catarro bianco striato di sangue .
Negli ultimi due giorni ripetuti episodi di dispnea con
polipnea improvvisa, dopo sforzi di minima entità, senza
ortopnea .
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Esame obiettivo
E.O. generale
 Iperteso (PA 160/100), tachicardico (Fc 124 RC),
eupnoico a riposo ( RR 16 ), apiretico .
 Ectasie venose agli arti inferiori .
 Cianosi periferica .
 Obeso 105 Kg , 1,76 m ( BMI = 34 )
E.O. toracico
Non reperti di rilievo
21mm
RX
TORACE
X costa
RX
TORACE
Esami strumentali di
primo livello
EMOGASANALISI ARTERIOSA in aa
pH
7,44
pO2
55,1 mmHg
pCO2
33,1 mmHg
Sat O2
93,2 %
HCO3
22,4 mmol/L
BE
-1,6 mmol/L
Ematochimici
Insufficienza
respiratoria ipossiemica con
alcalosi respiratoria
compensata .
Emocromo, f renale nella norma.
Ipertransaminasemia , s. plurimetabolica ( TG 286, LDL
180, GPT 72, GGT 174 ) . Flogosi ( VES 31, alfa2 12,30 ) .
Esami strumentali di primo livello
PFV
con
TLC
Nella
norma
Esami strumentali di primo livello
DLCO
Nella
norma
ECG
Ritmo
sinusale.
Nei limiti
di norma .
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Crisi dispnoiche improvvise con polipnea e senza
ortopnea, tachicardia e dolore toracico
Storia di traumi e interventi chirurgici all’arto inferiore
destro .
Obesità, fumo .
Ipossiemia con alcalosi respiratoria.
RX torace con aumento del diametro dell’arteria
polmonare destra , sospettabili zone di ridotta
vascolarizzazione e sopraelevazione dell’emidiaframma
destro .
Calcolo della probabilità
di TVP : Score di Wells
Variabile
Score
Cancro (fino a 6 mesi prima)
1
Paralisi, immobilizzazione arto inf.
1
Degenza a letto >3 gg
1
Chirurgia maggiore (4 settimane)
1
Edema di tutto l’arto o improntabile
1
Circolo collaterale superficiale
1
Polpaccio >3 cm del controlaterale
1
Diagnosi alternativa altrettanto verosimile
-2
Wells et al, Lancet 1997;350:1795
=+2
Calcolo della probabilità
di TVP : Score di Wells
Score=0
Bassa probabilità (3%)
Score=1-2
Media probabilità (17%)
Score 3 o più
Alta probabilità (75%)
Wells et al, Lancet 1997;350:1795
Calcolo della probabilità di
TEP linee guida 2001
Alta probabilità di TEP ( circa 90 % )
Almeno uno di tre sintomi pertinenti ( dispnea, dolore,
deliquio ) non spiegabili altrimenti
Ed associato ad almeno uno dei tre segni radiografici (
amputazione dell’ arteria polmonare discendente,
oligoemia, consolidamento parenchimale suggestivo di
infarto polmonare ) .
In presenza o assenza di segni elettrocardiografici di
sovraccarico ventricolare destro acuto .
Calcolo della probabilità di
TEP linee guida 2001
Probabilità Intermedia ( circa 50 % )
Almeno uno di tre sintomi pertinenti ( dispnea, dolore,
deliquio ) non spiegabili altrimenti
Ma non associato segni radiografici ( amputazione dell’
arteria polmonare discendente, oligoemia,
consolidamento parenchimale suggestivo di infarto
polmonare ) .
O associato solamente a segni elettrocardiografici di
sovraccarico ventricolare destro acuto .
Calcolo della probabilità di
TEP linee guida 2001
Bassa Probabilità ( circa 10 % )
Assenza dei tre sintomi pertinenti ( dispnea,
dolore, deliquio ) o identificazione di una
condizione clinica alternativa che possa
giustificarne la presenza ( esacerbazione di
BPCO, edema polmonare, pleurite,
pneumotorace, ischemia miocardica,
pericardite … )
Calcolo della probabilità di
TEP linee guida 2001
Erano presenti due di tre sintomi pertinenti
( dispnea, dolore ) non spiegabili altrimenti,
associati a segni radiografici compatibili con
TEP ( aumento diametro dell’arteria
polmonare discendente, zone ipoperefuse )
Non associati a segni elettrocardiografici di
sovraccarico ventricolare destro acuto .
Probabilità Intermedia
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Algoritmo diagnostico
secondo linee guida 2001
Algoritmo diagnostico
TEP non massiva sospetta
clinicamente
Quantificazione della probabilità
clinica di
TEP
D dimero plasmatico
= medio-alta
= 2.430 ng / ml
Probabilità clinica alta , D Dimero positivo:
INIZIO TERAPIA EPARINICA
Algoritmo diagnostico
Eco doppler degli AAII urgente
Trombosi della vena poplitea destra
Scintigrafia polmonare urgente
Netta ipoperfusione dei segmenti superiore e
basale laterale del polmone di destra e di gran
parte del segmento postero basale del
polmone di sinistra .
Piccoli difetti subsegmentari in entrambe i
polmoni .
Probabilità medio-alta di TEP
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3.12.2002
Probabilità clinica
EGA di
ipossiemica
embolia polmonare
in aria ambiente
intermedia
:
– alta ,
Dimero positivo:ossigenoterapia
TERPIA DI D
SUPPORTO
INIZIO TERAPIA EPARINICA e.v
5.000 UI in bolo
Poi infusione continua : 18 UI / Kg / h
Monitoraggio PTT dopo 6 ore e ogni 24 ore
TARGET : PTT Ratio 1,5 – 2,3
Monitoraggio PLT : prima di iniziare l’infusione e poi a
giorni alterni
04.12.2002
Scintigrafia alta probabilità
INIZIO TAO
5 mg/die di warfarin le dosi successive
vanno modificate sulla base dell’INR
Monitoraggio INR ogni 24 ore
TARGET : INR tra 2.0 e 3.0 .
Oltre 3.0 il numero di recidive è identico,
e l’incidenza di compicanze emorragiche è quadrupla .
L’ embricazione deve durare almeno 4-5 giorni,
l’eparina va sospesa dopo due giorni consecutivi
che l’INR è nei range terapeutici .
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•Terapia
•Follow up
Scintigrafia polmonare del 04/12/02
Follow up
23/12/02
Discreta
riperfusione
dei difetti
precedente
mente
segnalati .
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Follow up
EMOGASANALISI ARTERIOSA in aa
data
03.12.02
12.12.02
pH
7,44
7,43
pO2
55,1 mmHg
85 mmHg
pCO2
33,1 mmHg
37,1 mmHg
Sat O2
93,2 %
96,8 %
HCO3
22,4 mmol/L
25,1 mmol/L
BE
-1,6 mmol/L
0,6 mmol/L
parametro
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Casi Clinici Pneumologici : EMBOLIAPOLMONARE
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