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Paronichia acuta e cronica
DiMITRIS RIGOPOULOS, GEORGE LARIOS, STAMATIS GREGORIOU, Università di Atene, Scuola di Medicina,
Ospedale “Andrea Sygros”, Atene, Grecia
ALEVIZOS ALEVIZOS, Centro Salute di Vyronas, Atene, Grecia
La paronichia è un’infiammazione delle pieghe di tessuto che circondano le unghie delle dita del piede o della
mano. La paronichia può essere classificata come acuta o cronica. Il principale fattore associato allo sviluppo di
una paronichia acuta sono i traumi diretti o indiretti alla cuticola o alle pieghe ungueali. I traumi consentono a
germi patogeni di penetrare a livello dei tessuti, con il conseguente sviluppo di un’infezione. Nei casi di paronichia acuta le opzioni terapeutiche comprendono: l’applicazione di impacchi caldi; la somministrazione topica di
antibiotici, associati o meno a corticosteroidi; la somministrazione di antibiotici per via orale; nei casi più gravi
può essere necessaria un’incisione chirurgica ed un drenaggio. La paronichia cronica è una reazione infiammatoria multifattoriale della piega ungueale prossimale, da esposizione ad agenti irritanti o ad allergeni. Il paziente
deve evitare l’esposizione da contatto ad irritanti. È inoltre consigliabile il trattamento dell’infezione e dell’infiammazione sottostanti, con la somministrazione topica di un farmaco antimicotico ad ampio spettro e di un
corticosteroide. Può essere efficace anche l’applicazione di lozioni emollienti. Nel trattamento della paronichia
cronica le creme di corticosteroidi sono più efficaci della somministrazione sistemica di antimicotici. Nella paronichia cronica refrattaria agli altri trattamenti si può ricorrere all’asportazione “in blocco” della piega ungueale
prossimale. Un’alternativa è offerta dalla “marsupializzazione” dell’eponichio, associata o meno ad asportazione
dell’unghia. (Am Fam Physician. 2008; 77(3):339-346, 347-348. Copyright© 2008 American Academy of Family
Physicians).
L
a paronichia (sinonimo di perionichia) è una reazione infiammatoria che interessa le pieghe di tessuto che circondano le unghie delle mani o dei
piedi. La condizione è il risultato di un’infezione, e
può essere classificata come acuta o cronica. Il presente
articolo discute dell’eziologia, dei fattori predisponenti,
delle manifestazioni cliniche, della diagnosi e del trattamento della paronichia acuta e cronica.
Struttura e funzioni delle unghie
L’unghia è una unità complessa costituita da cinque principali strutture cutanee modificate: la matrice ungueale,
la lamina ungueale, il letto ungueale, la cuticola (eponichio) e le pieghe ungueali1. La cuticola è un inspessimento della piega prossimale, ed è situata tra la cute del
dito e la lamina ungueale, unendo tra loro tali strutture.2
Questa configurazione rappresenta una sorta di “barriera
Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze)*:
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di
evidenza
Referenza
bibliografica
Il test di compressione del dito può essere utile negli stadi iniziali dell’infezione paronichiale, C
nei casi in cui esistano dei dubbi circa la presenza o l’estensione dell’ascesso
14
Per quanto riguarda il trattamento della paronichia acuta non esistono evidenze di una supe- C
riorità o meno della somministrazione di antibiotici per via orale, rispetto all’incisione ed al
drenaggio
23
Nel trattamento della paronichia cronica i corticosteroidi topici sono più efficaci degli antimi- B
cotici sistemici
21
Pazienti con paronichia cronica semplice vanno trattati con un farmaco antimicotico topico ad C
ampio spettro, e vanno istruiti ad evitare l’esposizione per contatto ad agenti irritanti
22
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente#; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia§, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici.
Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
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Tabella 1. Farmaci frequentemente utilizzati nel trattamento della paronichia acuta e cronica
(segue)
Farmaco
Dosaggio tipico
Antibiotici (orali)
Amoxicillina / acido 500 mg / 125 mg per via
clavulanico*
orale 3 volte al giorno per 7
giorni, oppure 875 mg / 125
mg per via orale 2 volte al
giorno per 7 giorni
*
Clindamicina
150-450 mg per via orale 3-4
volte al giorno (non superare
1,8 g al giorno) per 7 giorni
Trimetoprim /
sulfametossazolo*
Antibiotici (topici)
Pomata di
bacitracina /
neomicina /
polimixina B
Pomata di
gentamicina
Pomata di
mupirocina
160 mg / 800 mg per via
orale 2 volte al giorno per 7
giorni
Commenti
In pazienti con insufficienza renale può essere necessario un
aggiustamento del dosaggio; sensibilità crociata documentata
con le cefalosporine; può causare diarrea
Adattamento del dosaggio in pazienti con grave disfunzione
epatica; associata a grave colite, potenzialmente ad esito fatale;
il paziente deve riferire immediatamente al medico l’eventuale
comparsa di una grave diarrea
Dosaggi elevati possono causare inibizione midollare;
in presenza di significative modificazioni ematologiche
interrompere il trattamento; da utilizzare con cautela
in pazienti con deficit di folati o di glucosio-6-fosfato
deidrogenasi
Tre volte al giorno per 5-10
giorni
Iperproliferazione di microorganismi non sensibili al farmaco
in caso di somministrazione prolungata
Tre-quattro volte al giorno
per 5-10 giorni
Tre-quattro volte al giorno
per 5-10 giorni
-
Farmaci antimicotici (orali)
Fluconazolo
100 mg una volta al giorno
per 7-14 giorni
Itraconazolo
200 mg per via orale 2 volte
al giorno per 7 giorni
Evitare il contatto con gli occhi; può irritare le membrane
mucose; la somministrazione prolungata può causare
resistenza
Può causare epatotossicità e prolungamento di QT
Gli antiacidi possono ridurne l’assorbimento; in associazione
a calcio-antagonisti può causare edema; in associazione
a statine può causare rabdomiolisi; l’inibizione degli enzimi
epatici del citocromo P450 può determinare un aumento
dei livelli di molti farmaci
Gli effetti collaterali comprendono nausea, vomito e diarrea
Nistatina, pastiglie Una-due pastiglie 4 volte al
da 200000 unità
giorno per 7-14 giorni
*
Attivo nei confronti di ceppi Staphylococcus aureus non multi-resistente ma resistente alla meticillina
§
Da utilizzare con cautela in pazienti con insufficienza renale ed in pazienti in trattamento con farmaci nefrotossici
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 3, 10-13, 17-22
impermeabile” nei confronti di agenti irritanti esterni,
allergeni e patogeni.
PARONICHIA ACUTA
Eziologia e fattori predisponenti
La causa più comune di paronichia acuta sono i traumi
diretti o indiretti alla cuticola o alle pieghe dell’unghia.
I traumi possono essere relativamente modesti, causati
da eventi ordinari, come ad esempio lavare i piatti, lesioni da schegge o spine, onicofagia (l’abitudine di man36 - settembre 2007 - Minuti
giarsi le unghie), da abitudini come mordere o strappare
lembi di pellicole cutanee o come succhiarsi le dita, da
unghie incarnite, da procedure improprie di manicure o
da altre manipolazioni dell’unghia.3-5
I traumi possono consentire l’inoculazione di batteri a
livello dei tessuti dell’unghia, con lo sviluppo di un’infezione. Il germe patogeno più frequentemente responsabile è lo Staphylococcus aureus, ma la paronichia può essere causata anche da germi come Streptococcus pyogenes,
Pseudomonas pyocyanea e Proteus vulgaris.3,6,7
Nei casi di esposizione alla flora batterica orale pos-
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Tabella 1. Farmaci frequentemente utilizzati nel trattamento della paronichia acuta e cronica
(segue dalla pagina precedente)
Farmaco
Dosaggio tipico
Farmaci antimicotici (topici)
Sospensione di
Due volte al giorno fino alla
ciclopirox ad uso
risoluzione clinica (massimo
topico
un mese)
Crema di
Tre volte al giorno fino alla
clotrimazolo
risoluzione clinica (massimo
un mese)
Crema di econazolo Tre-quattro volte al giorno
fino alla risoluzione clinica
(massimo un mese)
Crema di
Una-due volte al giorno
ketoconazolo
fino alla risoluzione clinica
(massimo un mese)
Crema di nistatina
Tre volte al giorno fino alla
risoluzione clinica (massimo
un mese)
Farmaci antivirali per la paronichia erpetica
Aciclovir
200 mg per via orale 5 volte
al giorno per 10 giorni
Famciclovir
250 mg per via orale 2 volte
al giorno per 10 giorni
Valaciclovir
500 mg per via orale 2 volte
al giorno per 10 giorni
Corticosteroidi (topici)
Betametasone, crema Due volte al giorno per 1-2
allo 0,05%
settimane
Commenti
Evitare il contatto con gli occhi e con le membrane mucose
Evitare il contatto con gli occhi; se si sviluppano irritazione
o ipersensibilità interrompere la somministrazione ed iniziare
un trattamento appropriato
Evitare il contatto con gli occhi; se si sviluppano irritazione
o ipersensibilità interrompere la somministrazione ed iniziare
un trattamento appropriato
Evitare il contatto con gli occhi; se si sviluppano irritazione
o ipersensibilità interrompere la somministrazione ed iniziare
un trattamento appropriato
Evitare il contatto con gli occhi; se si sviluppano irritazione
o ipersensibilità interrompere la somministrazione ed iniziare
un trattamento appropriato
Possono comparire nausea, vomito, rash cutanei, deposizione a livello
dei tubuli renali, sintomi a livello del sistema nervoso centrale
In presenza di insufficienza renale è necessario
un aggiustamento del dosaggio
Associato all’insorgenza di sindrome emolitico-uremica
Se si sviluppa un’infezione che non risponde al trattamento
antibiotico, interrompere la somministrazione fino a quando
l’infezione è sotto controllo
Betametasone
Una-due volte al giorno per
La somministrazione prolungata su di un’elevata superficie
valerato, soluzione o 1-2 settimane
corporea può inibire la funzione surrenalica; se si sviluppa
lozione allo 0,1%
un’infezione interrompere la somministrazione fino a quando
l’infezione è sotto controllo
Associazione tra farmaci antimicotici e corticosteroidi
Crema di nistatina e Due-tre volte al giorno fino
Vedere i commenti riguardanti le singole componenti
triamcinolone
alla ricrescita della cuticola
*
Attivo nei confronti di ceppi Staphylococcus aureus non multi-resistente ma resistente alla meticillina
§
Da utilizzare con cautela in pazienti con insufficienza renale ed in pazienti in trattamento con farmaci nefrotossici
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 3, 10-13, 17-22
sono essere coinvolti altri batteri anerobici gram-negativi. Una paronichia acuta può svilupparsi anche come
una complicanza di una paronichia cronica. 8 In rari
casi una paronichia acuta è una manifestazione di altre
patologie interessanti le dita, come ad esempio un pemfigo volgare.9
Manifestazioni cliniche
Nei casi di paronichia acuta è tipicamente interessata
una sola unghia.10 La condizione è caratterizzata da ra-
pida insorgenza di eritema, edema, sensazione di fastidio o dolore alla palpazione delle pieghe ungueali laterali e prossimale;11 questi segni e sintomi si sviluppano
solitamente 2-5 giorni dopo un trauma. I pazienti con
paronichia possono inizialmente presentare solo un’infezione superficiale, con accumulo di materiale purulento a livello delle pieghe ungueali12,13 (Figura 1). Un’infezione non trattata può evolvere in un ascesso sub-ungueale, con dolore e infiammazione della matrice dell’unghia.11 Ciò può causare una distrofia transitoria o
permanente della lamina ungueale.10 La formazione di
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Tabella 2. Indicazioni riguardanti
la prevenzione della paronichia
Tipo di
paronichia
Indicazione
Tutti
Evitare la rimozione delle cuticole utilizzando piccole forbici
Migliorare il controllo della glicemia in pazienti diabetici
Fornire adeguate informazioni ai pazienti
Acuta
Evitare i traumi alle unghie, evitare di mangiare e manipolare le unghie, evitare il succhiamento delle dita
Mantenere le aree interessate pulite e asciutte
Cronica
Utilizzare una lozione emolliente dopo il lavaggio delle mani
Evitare il contatto prolungato e cronico con
sostanze irritanti e con l’umidità (comprendendo detergenti e saponi)
Evitare di succhiarsi le dita
Mantenere le unghie corte
Utilizzare guanti di plastica, preferibilmente
con superficie interna di cotone
Nota: le indicazioni sono basate sull’opinione di esperti, più che
su evidenze di tipo clinico
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 3, 10, 13, 19
e 20
pus può determinare il distacco prossimale dell’unghia
dalle strutture sottostanti, con sollevamento della lamina ungueale.10,11
Una paronichia acuta ricorrente può evolvere in una paronichia cronica.7,12
Diagnosi
La diagnosi di paronichia acuta si basa sul riscontro anamnestico di traumi minori, e sui reperti evidenziabili all’esame obiettivo delle pieghe cutanee.
Il test di compressione digitale può essere utile negli
stadi iniziali dell’infezione, nei casi in cui esistano dubbi
riguardanti la presenza e l’estensione dell’ascesso.14 L’esame
si esegue invitando il paziente ad eseguire una manovra
di opposizione tra il pollice ed il dito interessato; in tal
modo si applica una leggera pressione sulla faccia volare
distale del dito interessato.
L’aumento della pressione si trasmette a livello delle pieghe dell’unghia (in particolare a livello della cavità dell’ascesso) e determina impallidimento della cute sovrastante, con un’evidente demarcazione dell’ascesso. In pazienti con infezioni o ascessi gravi occorre ottenere un
campione di tessuto, allo scopo di identificare il germe
patogeno responsabile dell’infezione, nonché per esclu-
Figura 1. Paronichia acuta con accumulo di materiale purulento
al di sotto della piega laterale dell’unghia
dere la presenza di un’infezione da S. aureus resistente
alla meticillina.13
Diagnosi differenziale
La psoriasi e la sindrome di Reiter possono anch’esse interessare la piega ungueale prossimale, e possono ricordare una paronichia acuta.10 Il riscontro di una paronichia acuta ricorrente deve far sorgere il sospetto di paronichia erpetica, condizione che interessa tipicamente
operatori sanitari, ed è il risultato di un’inoculazione topica del virus.12 Questa condizione può interessare anche bambini apparentemente sani, successivamente ad
un’infezione erpetica primaria a livello orale. La paronichia erpetica si manifesta con una vescicola singola o con
un raggruppamento di vescicole, con aspetto “a nido
d’api” in prossimità dell’unghia.8 La diagnosi può essere
confermata con un test di Tzanck o con un esame colturale virale. In pazienti con paronichia erpetica sono controindicati l’incisione ed il drenaggio. Per il trattamento
di questa condizione è stata proposta una terapia antivirale con l’applicazione, per 7-10 giorni, di un unguento
o di una crema di aciclovir al 5%, oppure con la somministrazione per via orale di un farmaco antivirale come
aciclovir, famciclovir o valaciclovir; l’efficacia di questo
tipo di trattamento deve tuttavia essere ancora confermata da evidenze derivanti da studi clinici.15
Trattamento medico
Il trattamento medico della paronichia acuta dipende
dalla gravità dell’infiammazione.12 Nei casi in cui non si
è formato un ascesso l’applicazione di impacchi umidi
con garze calde e l’immersione del dito interessato in
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una soluzione di Burow (acetato di alluminio)10 o in aceto
possono avere effetti benefici.5,11 Per ottenere un sollievo
sintomatologico possono essere utilizzati paracetamolo o altri farmaci anti-infiammatori non-steroidei. I
casi lievi possono essere trattati con una crema antibiotica (es. mupirocina, gentamicina, bacitracina/neomicina/polimixina B), da sola o in associazione ad un corticosteroide topico. Nel trattamento di
casi di paronichia acuta batterica non complicata l’associazione di un antibiotico topico e di un corticosteroide
come il betametasone è sicura ed efficace, e sembra offrire dei vantaggi rispetto alla somministrazione topica
di antibiotici da soli.7
In presenza di lesioni persistenti occorre procedere ad
una terapia antibiotica orale anti-stafilococchi, in associazione a bagni caldi. 11,16,17 In considerazione della
possibile resistenza di S. aureus e di Bacteroides nei confronti di penicillina e ampicillina, i pazienti esposti alla
flora batterica orale (ad esempio pazienti con abitudini
come succhiarsi le dita o mangiarsi le unghie) devono
ricevere un trattamento rivolto contro germi anaerobi,
con la somministrazione di un antibiotico orale ad ampio spettro (es. amoxicillina/acido clavulanico, clindamicina). I farmaci comunemente utilizzati nel trattamento della paronichia acuta sono riportati in Tabella
1.3,10-13,17-22
2
Figura 2. Paronichia cronica in un paziente con dermatite
della mano
3
Figura 3. Paronichia cronica tipica
Trattamento chirurgico
La terapia chirurgica della paronichia acuta è in genere
indicata solo in presenza di un ascesso; nessuno studio
ha peraltro finora messo a confronto la somministrazione
di antibiotici con l’incisione ed il drenaggio dell’ascesso.23
Infezioni superficiali possono essere facilmente drenate
utilizzando un piccolo bisturi, oppure con uno strumento
per l’estrazione di comedoni.12 In seguito al drenaggio
il dolore si attenua rapidamente.17 Un’altra semplice tecnica di drenaggio di un ascesso paronichiale prevede il
sollevamento della piega ungueale utilizzando la punta
di un ago da 21 o da 23; la manovra è immediatamente
seguita da stillicidio passivo del pus dal letto ungueale,
e non necessita di anestesia o di medicazioni quotidiane.24
Dopo 2 giorni dall’intervento, in assenza di un’evidente
risposta positiva può essere necessario ricorrere, soprattutto in pazienti di età pediatrica, ad un’incisione
chirurgica profonda in anestesia locale (blocco del nervo
digitale).8,10,11 Il terzo prossimale della lamina ungueale
può essere asportato anche senza ricorrere inizialmente
all’incisione e al drenaggio. Questa tecnica consente
un sollievo sintomatologico più rapido ed un drenaggio
più prolungato, in particolare nei pazienti con paronichia da unghia incarnita.8,17,19 Pazienti immunodepressi,
pazienti diabetici o con infezioni non trattate possono
sviluppare infezioni complicate.11,16 La Tabella 2 riporta
4
Figura 4. Carcinoma a cellule squamose dell’unghia, condizione
che può essere scambiata per una paronichia cronica
alcune delle misure preventive che possono essere intraprese in pazienti con paronichia acuta.3,10,13,19,20
PARONICHIA CRONICA
Eziologia e fattori predisponenti
La paronichia cronica è una reazione infiammatoria multifattoriale localizzata a livello della piega ungueale prossimale, attribuibile all’esposizione ad agenti irritanti e
ad allergeni.12,19-21 La patologia può essere il risultato di
numerose condizioni o attività, come lavare i piatti, abi41 - aprile 2008 - Minuti
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tudini come succhiarsi le dita, tagli impropri delle cuticole ungueali, contatti frequenti con agenti chimici
(es. acidi o alcali deboli).
Nella paronichia cronica la cuticola si separa dalla lamina ungueale, per cui la regione posta tra la piega
ungueale prossimale e la lamina ungueale diviene vulnerabile nei confronti di infezioni da patogeni batterici e fungini.12,21 La paronichia cronica viene descritta
in lavoratori di lavanderie, aziende di pulizia, addetti
alla lavorazione di alimenti, cuochi, lavapiatti, baristi,
pescivendoli, pasticceri, infermieri, nuotatori, etc. La lesione può essere colonizzata da Candida albicans o da batteri.19,21
Sull’importanza ed il ruolo dell’infezione da Candida
nella paronichia cronica esiste un certo disaccordo.10,21
Anche se la Candida viene spesso isolata, le lesioni da paronichia cronica non possono essere considerate un
tipo di onicomicosi, quanto piuttosto una variante di
una dermatite della mano21 attribuibile ad un’esposizione di tipo ambientale (Figura 2). In molti casi quando
la barriera fisiologica viene ristabilita l’infezione da Candida scompare.12
In pazienti che non ricevono un trattamento adeguato
la paronichia cronica può svilupparsi come una complicanza della paronichia acuta.7,20 La paronichia cronica è
frequente nei pazienti diabetici.3 L’assunzione di farmaci
sistemici, come i retinoidi e gli inibitori delle proteasi
(es. indinavir, lamivudina) può causare una paronichia
cronica. In pazienti con infezione da virus dell’immunodeficienza umana la somministrazione di indinavir
rappresenta la causa più comune di paronichia cronica o
ricorrente delle dita del piede o della mano. Il meccanismo attraverso il quale l’indinavir induce effetti simili
a quelli dei retinoidi non è chiaro.25,26 Paronichia viene
descritta anche in pazienti trattati con cetuximab, anticorpo rivolto contro i recettori del fattore di crescita epidermico (EGFR, epidermal growth factor receptor) utilizzato nel trattamento di tumori solidi.27,28
Diagnosi
La diagnosi di paronichia cronica si basa sull’esame obiettivo delle pieghe ungueali e sui dati anamnestici,
come ad esempio immersioni prolungate delle mani in
acqua;10 contatto con saponi, detergenti o altre sostanze
chimiche; assunzione sistemica di farmaci (retinoidi, farmaci antiretrovirali, anticorpi anti-EGFR). Le manifestazioni cliniche sono simili a quelle della paronichia
acuta: eritema, dolore alla palpazione o al contatto, retrazione della piega ungueale prossimale ed assenza della
cuticola adiacente. Al di sotto della piega ungueale si
può formare del pus.8 L’interessamento riguarda solitamente un solo dito o più dita della mano; tipico è l’interessamento del pollice e del secondo o del terzo dito
della mano dell’arto dominante.13 La lamina ungueale
appare inspessita e presenta alterazioni della colorazione,
con solchi trasversali marcati denominati linee di Beau
(attribuibili all’infiammazione della matrice dell’unghia) e perdita dell’unghia8,10,13 (Figura 3). Al momento
della diagnosi la paronichia cronica è in genere presente
da almeno 6 settimane.10,12 La condizione presenta solitamente un decorso prolungato, con episodi ricorrenti
ed autolimitati di esacerbazioni acute.13
Diagnosi differenziale
Alcune condizioni interessanti la parte distale delle dita
possono simulare una paronichia; tali condizioni comprendono il carcinoma a cellule squamose dell’unghia29,30
(Figura 4), il melanoma maligno, metastasi di neoplasie maligne.31 Il medico deve prendere in considerazione
la possibile presenza di un carcinoma nei casi in cui un
processo infiammatorio cronico non risponde al trattamento.30 Il sospetto per una delle condizioni menzionate
qui sopra deve indurre ad una pronta esecuzione di un
esame bioptico. Le pieghe delle unghie possono essere
interessate anche da diverse condizioni patologiche riguardanti le dita della mano, come eczemi, psoriasi e
sindrome di Reiter.10
Trattamento
Il trattamento della paronichia cronica deve comprendere misure come evitare l’esposizione ad irritanti da
contatto, nonché un trattamento appropriato dell’infiammazione o dell’infezione sottostanti. 12,20 Per il
trattamento e la prevenzione delle recidive possono essere utilizzati agenti antimicotici topici ad ampio spettro.22 L’applicazione di lozioni emollienti, volta a lubrificare la cuticola nascente e le mani, ottiene solitamente effetti benefici. Uno studio randomizzato e controllato ha suddiviso 45 pazienti affetti da paronichia
cronica in un gruppo trattato con un farmaco antimicotico sistemico (itraconazolo o terbinafina) o in un gruppo
trattato topicamente con una crema di corticosteroidi
(metilprednisolone); il trattamento è continuato per 3
settimane.21 A distanza di 9 settimane un numero più
elevato di pazienti del gruppo trattato con steroidi topici ha presentato un miglioramento o ha ottenuto la
guarigione (91% rispetto a 49%; P<0,01).
La presenza o l’assenza di un’infezione da Candida non
sembra essere correlata all’efficacia del trattamento. In
considerazione dei rischi più bassi e del costo economico
minore (rispetto ai farmaci antimicotici sistemici), i corticosteroidi topici rappresentano il trattamento di prima
scelta dei pazienti con paronichia cronica.21 In pazienti
con paronichia cronica semplice un possibile trattamento
alternativo è rappresentato dalla somministrazione to43 - aprile 2008 - Minuti
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pica di un’associazione di steroidi e antimicotici; mancano tuttavia evidenze in favore della superiorità di un
trattamento del genere rispetto agli steroidi da soli.19 In
casi refrattari si può ricorrere alla somministrazione intralesionale di corticosteroidi (triamcinolone).8,19 In pazienti con paronichia cronica interessante numerose dita
della mano possono essere somministrati, per periodi
limitati, corticosteroidi sistemici, allo scopo di ottenere il controllo dell’infiammazione e del dolore.
Nei casi in cui pazienti con paronichia cronica non rispondono alle terapie topiche ed a misure come l’evitare il contatto con l’acqua e con sostanze irritanti, prima
di intraprendere approcci invasivi si può tentare un ciclo
terapeutico con antimicotici sistemici. I farmaci comunemente utilizzati nel trattamento della paronichia cronica sono elencati nella Tabella 1.3,10-13,17-22
Pazienti con paronichia cronica resistente agli altri
trattamenti possono essere sottoposti all’asportazione “in
blocco” della piega ungueale prossimale. Gli outcome chirurgici risultano migliori se si procede, simultaneamente,
all’avulsione chirurgica della lamina ungueale (totale o
parziale, cioè limitata alla base della lamina).8,32 Un intervento chirurgico alternativo è costituito dalla “marsupializzazione” eponichiale, associata o meno ad asportazione dell’unghia.33 Questa metodica prevede l’asportazione di una sezione semicircolare di cute prossimalmente alla piega dell’unghia, e parallelamente all’eponichio, con espansione da entrambi i lati fino al margine
della piega dell’unghia. 33 La paronichia indotta dal
trattamento con l’inibitore di EGFR cetiximab può essere trattata con un antibiotico come la doxiciclina.28 In
pazienti con paronichia indotta dall’indanavir il passaggio ad un trattamento antiretrovirale alternativo può risolvere le manifestazioni cliniche, senza recidive.25
Le misure preventive che possono essere utilizzate nei
confronti della paronichia cronica sono elencate nella Tabella 2.3,10,13,19,20
Prognosi
La paronichia cronica risponde lentamente al trattamento.
La risoluzione richiede tipicamente diverse settimane/mesi.
La lentezza del miglioramento non deve tuttavia scoraggiare il medico o il paziente. Nei casi lievi o di gravità
intermedia 9 settimane di terapia farmacologica sono
in genere efficaci. Nei casi refrattari al trattamento tassi
significativi di cura sono ottenibili con l’asportazione “in
blocco” della piega ungueale prossimale e con l’avulsione
dell’unghia. Un outcome favorevole può dipendere anche
dalle misure preventive. Nei casi in cui il paziente non
viene trattato in maniera adeguata la continua penetrazione dei vari patogeni determina in genere episodi sporadici di infiammazione acuta, autolimitanti e dolorosi.
Gli Autori
Il Dr. Dimitris Rigopoulos è Clinical Associate Professor
di Dermatologia e Venereologia presso l’Università di
Atene (Grecia). Il Dr. George Larios è Resident in Dermatologia e Venereologia presso lo Andreas Sygros Hospital, di Atene. Il Dr. Stamatis Gregoriou è dermatologo presso il Dipartimento di Dermatologia e Venereologia dell’Università di Atene. Il Dr. Alevizos Alevizos
è medico di famiglia presso lo Health Center of Vyronas
di Atene.
Note bibliografiche
1. Fleckman P. Structure and function of the nail unit. In:
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