Assicurazioni sanitarie N. 206 - 2015 649 Malpractice ed autoassicurazione Marco Marchi Prof. Ordinario di Statistica sanitaria, DISIA Università di Firenze Presidente Commissione rischi sanitari del C.I.S.A. (Centro interuniversitario per gli studi attuariali e la gestione dei rischi) Abstract Prendendo lo spunto dal Dossier dell’Ania (Associazione nazionale fra le imprese assicuratrici) intitolato “Malpractice, il grande caos” (Luglio 2014) e dalle repliche/precisazioni che ne sono seguite emergono alcune considerazioni, in parte commenti a quanto riportato ed in parte spunti per ulteriori riflessioni. Nel Dossier si afferma che “quella dell’autoassicurazione non è stata una scelta pianificata dall’alto, costruita seguendo una metodologia di prevenzione e di gestione dei rischi condivisa a livello locale secondo linee guida approvate da qualche ministero. Si è trattato piuttosto di una risposta, in molti casi disordinata, all’emergenza causata dalla crescita dei premi assicurativi e, spesso, anche dalla mancanza di un assicuratore disposto a prendersi il rischio (che per molte compagnie è divenuta una certezza) di perdere soldi nella malasanità degli ospedali italiani”. L’indicatore principale fornito dall’Ania è quello del rapporto “sinistri/premi” (“loss ratio”, ovvero quanto pagato per i sinistri rispetto a quanto incassato per i premi assicurativi)) per il quale vengono riportati dati clamorosi: “Per l’intero settore della R.C. medica al 31/12/2012 il rapporto medio dei sinistri a premi per le varie generazioni dal 1994 al 2012 si attesta al 173%”! Attualmente, secondo l’Ania, la spiegazione delle macroscopiche perdite sopra-evidenziate andrebbe ricercata nella “miscela esplosiva costituita da una dilatazione del concetto di malpractice da parte dei tribunali ed un incremento inarrestabile del valore dei risarcimenti, scarsa prevenzione o risk management da parte degli ospedali, incremento esponenziale delle liti e crescente attivismo di strutture di infortunistica e legali”. D’altro canto in un documento della Conferenza delle Regioni, illustrato in una audizione parlamentare del Gennaio 2014, si prende decisamente posizione affermando che l’assicurazione obbligatoria della responsabilità civile medica non rappresenta “la panacea di tutti i mali” ed anche se così fosse “i costi sarebbero così elevati, e stante così le cose, pressoché insostenibili per professionisti e strutture, sempre ammesso che vi siano reperibili assicurazioni disponibili a contrarre, delle quali ci si possa fidare (vale a dire solvibili ed affidabili)” da cui la via d’uscita, per le strutture sanitarie, è quella della “gestione diretta dei sinistri, perché ne impone l’analisi sistematica e stimola l’individuazione dei possibili correttivi”… almeno per quanto attiene ai danni non catastrofali”. Assicurazione ed autoassicurazione a confronto. I presupposti per procedere all’assicurazione di un evento sono: 1. La rilevante entità del danno potenziale. 2. La ridotta probabilità del suo verificarsi (nel periodo di riferimento/osservazione). Tavola 1. Rapporto sinistri/premi (S/P) al 31/12/2012 per anno di protocollo del sinistro (dal 2000): 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 210% 260% 296% 225% 180% 125% 150% 123% 151% 163% 153% 151% 122% 650 Assicurazioni sanitarie L’obiettivo di una compagnia di assicurazione è quello di gestire in modo efficiente le risorse ottenute dai premi raccolti (che nel caso della sanità sembrano aver raggiunto un limite massimo e quindi non ulteriormente incrementabili) e ciò è perseguibile riducendo sia il numero di risarcimenti (con aumento della % di “senza seguito”) sia contenendo al massimo gli importi per gli indennizzati. In questa logica si comprende quindi come le proposte suggerite/approvate da Ania non riguardino tanto il contenimento degli eventi avversi in generale ma mirino a ridurre il numero e l’entità di quelli risarcibili, prevedendo: 1. La riduzione dei tempi di prescrizione per le richieste di risarcimento (dagli attuali 10 anni fino a 5-2 anni dal momento in cui se ne è acquisita conoscenza). 2. L’esclusione di responsabilità nel caso di aderenza a linee guida mediche validate a livello nazionale e riconosciute dai giudici (vedere in tal senso quanto previsto dal cosiddetto Decreto Balduzzi 2012, rimasto inapplicato in quanto non è stato seguito da norme interpretative in grado di fare ordine fra differenti protocolli e codici professionali in vigore). 3. L’adozione di un tetto alla risarcibilità dei danni non patrimoniali (altro punto di non applicazione del Decreto Balduzzi 2012 che imponeva l’adozione delle medesime tabelle per il danno biologico previste per i sinistri di r.c.a., responsabilità civile auto). 4. L’opzione da evento avverso (evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderato) a evento sentinella (evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario). 5. Il ripristino del principio della cosiddetta responsabilità extracontrattuale (regola “aquileiana” del neminem laedere) in alternativa a quanto stabilito dalla Corte di Cassazione (n°599/1999) circa la natura contrattuale della relazione che lega un paziente ad una struttura sanitaria (su questo punto l’opposizione degli ordini degli avvocati è categorica e si affianca alla diffusa discrezionalità dei giudici nelle procedure di determinazione degli indennizzi nel rendere lunghe e farraginose tutte le relative pratiche). 6. Il mancato interesse per un efficace contrasto delle pratiche di “medicina difensiva” (sia positiva che negativa) ove queste permettano di respingere/ridurre le richieste di indennizzo anche a costo di sprechi rilevanti per il servizio sanitario. N. 206 - 2015 L’orientamento espresso dalla Conferenza delle Regioni a favore della soluzione in auto-assicurazione sembrerebbe invece tradursi nella costituzione di Centri regionali per la gestione rischio clinico - GRC che dovrebbero, in primis come loro compito istituzionale, individuare le situazioni di rischio clinico (con le relative variabili causali) al fine di rimuoverle, utilizzando, correttamente un sistema informativo ad hoc basato sulle: • segnalazioni di eventi avversi (EA); • segnalazioni di NM (near miss: eventi avversi potenziali che hanno dato luogo a dei “quasi incidenti”). Attualmente però in Toscana (la Regione che ha fatto per certi versi da battistrada sul tema dell’autoassicurazione sanitaria) al GRC (vedi DGRT 1234/2011) fa capo (oltre al Sistema informativo S.I. integrato del rischio clinico) anche il funzionamento ed il coordinamento gestionale del Comitato regionale valutazione sinistri (CRVS) che gestisce i sinistri di entità superiore a 500.000 euro nonché favorisce modalità condivise di valutazione dei risarcimenti mediante una supervisione dell’attività svolta dai Comitati aziendali di gestione dei sinistri, con obiettivi non del tutto convergenti: 1. Rimuovere le cause dei rischi (in particolare nelle situazioni di “eccesso”) per un’azione di reale prevenzione primaria dei danni ai pazienti. 2. Gestire al meglio (tempestività, conciliazione, riduzione del contenzioso, risparmio nei rimborsi, ecc.) le pratiche di risarcimento/indennizzo. In Toscana, essendo i Comitati aziendali (ed in seconda battuta il Comitato regionale) per la gestione dei sinistri controparte diretta del paziente “danneggiato” l’utilizzo di informazioni “privilegiate” potrebbe costituire una sorta di nuova asimmetria informativa (vedi classica selezione avversa dell’assicurato) sulla base delle quali decidere circa soluzioni conciliatorie o meno proprio in virtù di una conoscenza più approfondita rispetto alle “informazioni ufficiali” a disposizione della controparte ed in eventuale contrasto con le informazioni derivanti dall’esperienza vissuta da parte del paziente. Non solo ma il “privilegio” garantito al flusso delle segnalazioni di evento avverso (EA) rischia di scaricarsi in modo negativo sulla completezza ed attendibilità delle fonti informative ufficiali ”di routine” (Cartella clinica, CeDAP e, in subordine, Scheda di dimissione ospedaliera) diventando una sorta di strumento improprio di difesa, per cui verrà detto esattamente cos’è successo solo al GRC che può così può attuare una difesa più efficace in sede di accertamento delle responsabilità (e di conseguenza ridurre l’entità degli indennizzi), configurando in tal modo quasi l’induzione N. 206 - 2015 ad una sorta di doppia verità, nel contesto di procedure S.E.A (Single Event Audit) “informali”! Mancando una parte “terza” nella contrapposizione fra utente (paziente) e fornitore del servizio /SSN il GRC, con la sua componente di gestione degli indennizzi, viene quasi ad assumere una doppia veste di controllato e controllore con in più anche la disponibilità di un canale informativo “riservato”. A livello regionale il Centro regionale Gestione rischio clinico (GRC) e Comitati (aziendali e regionale) per la gestione dei sinistri (GS) dovrebbero quindi avere ruoli ben distinti anche per evitare le succitate commistioni “improprie” che potrebbero arrivare fino al punto di configurare una sorta innovativa di “azzardo morale” (Moral Hazard) nel senso che proprio la garanzia offerta da una maggiore tutela (acquisita con le informazioni privilegiate di cui sopra) potrebbe indurre l’operatore sanitario ad una minore attenzione/cautela e la struttura ad un minore controllo delle situazioni di rischio. Il GRC dovrà, come suo obiettivo di efficacia, stabilire un nesso di causalità fra comportamenti/atti del personale sanitario e disponibilità/uso di attrezzature ed il verificarsi di un EA, identificando così i potenziali fattori di rischio al fine di rimuoverli (in questo senso l’analisi anche dei “near miss” assume un ruolo importante e complementare) garantendo la riservatezza con una opportuna (e formalmente garantita!) attività di “audit”, “peer review”, ecc. In tale contesto il rilievo di responsabilità dovrà avvenire sotto il profilo “solo operativo”, escludendo i risvolti economici, con l’unica finalità di permettere quella rimozione dei rischi di cui sopra e le informazioni disponibili e/o recuperabili dovranno essere utilizzate esclusivamente a questo scopo. Il GS invece dovrà invece, come suo obiettivo di efficienza, cercare di “pagare il meno possibile” e quindi: 1. Verificare l’entità del danno. 2. Accertare le responsabilità e/o colpe, sotto il profilo “legale”. 3. Contrapporsi/patteggiare con la controparte. La possibilità che informazioni riservate, raccolte dal GRC per scopi di prevenzione primaria dei rischi, passino al GS per mascherare eventuali colpe e/o ridurre l’entità dei risarcimenti sussiste e va assolutamente contrastata, operando una separazione netta fra GRC e GS. Le informazioni riservate che dovessero emergere nell’ambito della procedura di mediazione/conciliazione dovrebbero essere invece considerate come utilizzabili ai fini della prevenzione/rimozione dei rischi (senza per ciò entrare in contrasto con quanto previsto agli art. 9 e 10 del Decreto legislativo 4/3/2010 n° 28). Assicurazioni sanitarie 651 Qualche commento ai dati in “autoassicurazione”: punti di forza e di debolezza dell’esperienza toscana. (“Rapporto Ania. Alcuni chiarimenti sulla gestione dei sinistri in Toscana”, a cura di T.Bellandi e R.Tartaglia del Centro regionale per la gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente - GRC - Regione Toscana, risposta riportata da Quotidiano sanità del 2 Agosto 2014) Un punto saliente sembra essere quello della riduzione delle richieste di risarcimento (di cui si sottolinea la diminuzione “nettamente maggiore tra il 2009 ed il 2013, anni in cui è stata introdotta la gestione diretta, rispetto a quella tra il 2006 ed il 2008”): alcune precisazioni sembrano doverose/essenziali per capire se la Regione Toscana si sia presa in carico i sinistri denunciati a partire dal 2010 anche se avvenuti in anni precedenti oppure questi siano stati rimandati al regime assicurativo in vigore al momento del loro accadimento. Si ricorda a questo proposito che sussistono due possibili regimi assicurativi: • Loss occurrence: sono coperti i sinistri che avvengono quando la polizza è “attiva”; • Claims made: sono coperte le richieste di risarcimento presentate durante il periodo di validità della polizza (possono essere relative a fatti pregressi). I dati forniti dal GRC toscano per il periodo 2010-2012 indicano costi per 103 milioni di Euro (sinistri liquidati per 50 milioni – In altra sede si riportavano però risarcimenti per 22,5 milioni all’anno per il biennio 20102011 – e 53 milioni di stima dei costi futuri per i sinistri da risarcire) a fronte di una stima triennale di 180 milioni di Euro per costi assicurativi potenziali (premi + franchigie), basata sull’entità estrapolata dei premi pagati negli anni precedenti. Alcune osservazioni: 1. Da dati Ania si ricava, in una situazione a regime, un grossolano rapporto 1:3 fra PAID e RESERVE (indennizzi pagati annualmente a fronte di quanto messo a riserva) mentre per la Regione Toscana, trattandosi del periodo di avvio in cui si pagano i sinistri meno impegnativi economicamente, dovrebbero andare a riserva risorse ben più consistenti per fronteggiare adeguatamente, negli anni a venire, i casi più “rognosi” (in” cauda venenum”), considerando che, sempre su dati Ania, dopo 18 anni rimanevano 2,3% di “riservati” con oltre il 7% di importo! 2. I 180 milioni di Euro di premi comprendevano le imposte sui contratti assicurativi (al 22,25%) e l’intermediazione (brokeraggio, di solito fra il 5 ed il 10%) il cui 652 Assicurazioni sanitarie importo andrebbe correttamente sottratto. 3.La differenza residua (quindi circa 30 milioni di Euro) andrebbe rapportata alle spese (non valutate, o comunque mai rese note) sostenute, per i 3 anni in questione, per la gestione, in economia e/o con il supporto di consulenze specialistiche esterne, del sistema di valutazione dei sinistri e della loro liquidazione articolato nelle 16 Aziende toscane ed a livello regionale. Pur sussistendo una sostanziale scarsità di informazioni per procedere ad una valutazione più rigorosa e puntuale si possono evidenziare, in positivo ed in negativo, alcuni elementi. Punti di forza: a. creazione di una rete di risk manager nelle 16 Aziende toscane con relativa sensibilizzazione sul tema dei rischi sanitari ed implementazione di Buone Pratiche per la sicurezza delle canagure b. analisi ed approfondimento anche dei near miss (i cosiddetti “quasi incidenti”) oltre che degli eventi avversi. c. corsi di alta formazione «gestione del rischio nella pratica clinica e miglioramento continuo della qualità e sicurezza delle cure», con il Laboratorio management e sanità della Scuola superiore Sant’Anna di Pisa (alla 6° edizione); d.aumento delle conciliazioni* e della tempestività dei rimborsi (ed assenza di sequele penali); e. riconduce il processo di liquidazione in un contesto sanitario (differenziandolo dal risarcimento danni per r.c.a., incendio od altro) con una rianalisi del problema posto e l’eliminazione delle possibili componenti di reclamo, insoddisfazione, ecc. f. risparmio sugli indennizzi/risarcimenti (come riduzione dell’ammontare medio piuttosto che come aumento del numero dei respinti e/o senza seguito) ** * anche se non si può non rilevare la contraddizione “filosofica” fra l’adozione della mediazione, (meno Stato meglio è) contestualmente alla decisione di portare nell’ambito pubblico l’attività di assicurazione sanitaria, inoltre va sottolineato che non ci può essere conciliazione senza riconoscimento implicito di colpa e ciò potrebbe trovare l’opposizione del sanitario per un suo personale interesse al “buon nome”, a fini di carriera, ecc. ** tutto questo non risulta però, al momento, adeguatamente documentato dai dati pubblicati. N. 206 - 2015 Punti di debolezza: a. creazione ex-novo di competenze, interne alle aziende sanitarie, in tema di loss adjuster (valutatori del danno), per cui occorrerebbero dati analitici sui costi e sulle reali capacità di svolgere a livello professionale tali compiti (in alternativa al ricorso a specialisti esterni); b.sistema informativo integrato del rischio clinico (includente anche il SRGS -Sistema regionale gestione sinistri) che viene, per certi versi, a contrapporsi al SIS (Sistema informativo sanitario) ufficiale (Scheda nosologica di dimissione ospedaliera, CeDAP; ecc.) e che dovrebbe confluire/armonizzarsi con il SIMES (Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità, facente capo ad Agenas), tuttora in fase di difficoltoso decollo; Reintroduzione di elementi di possibile “sudditanza psicologica” tipica del rapporto medico-paziente nella procedura di valutazione del danno Sistema un pò “naif” di valutazione probabilistica dei pagamenti ritardati, per le richieste già presentate, e dell’entità del loro risarcimento/indennizzo: la suddivisione in tre categorie di Probabili (circa il 16%), di Possibili (circa il 40%) e di Remoti (il restante 44%) in relazione al grado di realizzazione del pagamento con le relative aliquote di futuro indennizzo (dal 90 al 10%) appare decisamente inadeguato rispetto alla sofisticazione delle più aggiornate tecniche di previsione attuariale, che richiedono però specifiche competenze specialistiche che non risultano essere invece rappresentate in seno al Comitato scientifico del Centro GRC Procedura di messa a riserva delle cifre offerte e rifiutate, prevista esplicitamente dalla Delibera G.R.T. 1234/2011 (“Fase III – Definizione Sinistro: Se invece il danneggiato rigetta la liquidazione d’indennizzo formulata, l’U.O. Affari Generali/Legali iscrive la riserva (valutazione interna) per l’eventuale soccombenza nell’azione legale di risarcimento”) che ove comportasse una sottostima sistematica delle passività (quanto rifiutato in prima istanza sarà verosimilmente inferiore al definitivo!) potrebbe configurarsi forse come una fattispecie di falso in bilancio Attuale inadeguata stima delle ritardate denunce IBNR (Incurred But Not Reported), almeno in parte motivata dal fatto che solo una attenta analisi delle serie storiche (che qui non è ancora fattibile, data l’esiguità temporale della serie stessa) permetterebbe di arrivare a delle stime attendibili con i relativi intervalli probabilistici di confidenza: andrebbero comunque esplicitati i criteri di quantificazione economica e le modalità della loro messa a riserva. N. 206 - 2015 Verso un nuovo modello di autoassicurazione Il Servizio sanitario pubblico deve indicare in modo chiaro ed esplicito quali siano le priorità. Risparmiare soldi/ contenere i costi o far aumentare la sicurezza dei pazienti (ridurre i rischi e limitare i danni) non sono inconciliabili ma possono contrapporsi ad esempio in fase di ridefinizione dei flussi informativi (e rispettiva rilevanza): al limite, provocatoriamente, se si fosse capaci di ridurre gli indennizzi a “zero” non ci sarebbe forse più bisogno di intervenire sui rischi? Naturalmente esistono delle vie di mezzo, come in passato la presenza di franchigia avrebbe dovuto indurre/ stimolare il coinvolgimento diretto della struttura sanitaria (e quindi indirettamente il suo interesse alla rimozione delle situazioni di rischio!) adesso potrebbe configurarsi un sistema misto di autoassicurazione per eventi avversi “medio/piccoli” riservando all’assicurazione esterna la copertura degli eventi “catastrofici” mediante l’introduzione di modelli di gestione “self retention” che ottimizzino il rapporto fra le parti e valorizzino adeguatamente, in termini di premi assicurativi, i risultati ottenuti in tema di rimozione dei rischi (cosa questa che invece non è avvenuta in passato!). Quello dell’autoassicurazione è davvero un mercato sui generis in quanto non sussistendo più un premio da far pagare quale sintesi del processo di analisi sui rischi, sui danni reali e su quelli reclamati quale significato nuovo assume il “fair price” (prezzo equo) a livello di operatore e/o di struttura operativa? Può costituire un indicatore sintetico di rischio “eccessivo” (score che quantifichi l’entità di rischio rimuovibile, standardizzato e confrontato con un benchmark) utilizzabile, per un giudizio di performance, in sede di valutazione del personale e/o degli amministratori, una volta “sterilizzata” la fase di quantificazione economica del danno. Rimane sempre il problema se tale quantificazione sia più utile per incentivare (premi ai “migliori”) o per disincentivare (penalizzazioni ai “peggiori”) oppure sia più opportuno rovesciare la tendenza con una maggiore allocazione di risorse/formazione concentrate proprio sui punti e/o operatori più critici! A livello regionale è invece di indubbio interesse arrivare ad un ”fair price” globale (quale premio assicurativo si dovrebbe pagare per coprire i rischi dell’intero sistema sanitario regionale) e soprattutto stimare la massima perdita potenziale in condizioni estreme, fornendo alla Regione elementi conoscitivi indispensabili per un adeguato accantonamento di risorse mediante la costituzione di specifiche riserve attuariali, anche se trattandosi di ac- Assicurazioni sanitarie 653 cantonamento e gestione di risorse senza trasferimento di rischio a soggetti terzi (autoritenzione totale) non sembra comunque sussistere la delimitazione (requisito assicurativo questo essenziale) del “patrimonio aggredibile” degli enti pubblici coinvolti (Aziende ospedaliere, Regione) che ne rimarrebbero quindi responsabili “in toto”. Autoassicurazione ed equità Uno dei temi “caldi” dell’analisi epidemiologica sull’attività dei servizi sanitari è quello delle possibili disuguaglianze (di accesso ai servizi, di esito, ecc.) imputabili alle differenti condizioni socio-economiche, culturali, ecc., ma finora non è stato mai posto il problema di valutare le possibili disuguaglianze derivanti dal verificarsi degli eventi avversi e dal loro risarcimento/indennizzo. Le variabili individuali che potrebbero differenziare la probabilità del verificarsi dell’evento avverso sono qui mirate alle caratteristiche di status socio-economico, al netto di quelle imputabili ad altri aspetti (età, sesso, patologia, gravità ecc.) al fine di evidenziare differenze di rischio. Passando poi alle fasi successive della richiesta di indennizzo e della liquidazione (o meno!) dello stesso sarebbe interessante accertare se, in regime di assicurazione esterna, ci fossero elementi significativi di differenziazione in merito alle capacità di affrontare con successo un’azione risarcitoria. Rispetto al nuovo regime di autoassicurazione le potenziali disequità, specialmente legate alla fase di rivendicazione del danno e dell’entità della sua liquidazione, sono aumentate o diminuite? Sicuramente quello che va evitato è che i risparmi (effettivi o potenziali) connessi ad un nuovo sistema assicurativo portino ad un aumento delle disuguaglianze stesse, scaricandosi cioè sulle spalle della componente più debole della società. Autoassicurazioni e medicina difensiva La medicina difensiva si verifica quando i medici ordinano test, procedure e visite, oppure evitano pazienti o procedure ad alto rischio, principalmente (ma non necessariamente) per ridurre la loro esposizione a un giudizio di responsabilità per malpractice. Quando i medici prescrivono extra test o procedure per ridurre la loro esposizione a un giudizio di responsabilità per malpractice, essi praticano una medicina difensiva positiva. Quando essi evitano certi pazienti o certe procedure essi praticano una medicina difensiva negativa. (OTA, Office of Technology Assessment, USA). È importante ricordare che a fronte di circa 2 miliardi di euro riportati come possibile entità complessiva dei costi 654 Assicurazioni sanitarie riconducibili alla sfera assicurativa medica si contrappongono (come riportato in convegni, interviste ed indagini parlamentari) cifre indicative fra i 10 ed i 13 miliardi riferibili alla medicina “difensiva”. Ne viene come conseguenza che quando si valutano le implicazioni connesse ad una scelta in tema di assicurazione medica (con particolare riferimento alla promozione delle attività di risk management) occorre tener conto, massimamente, dei possibili e rilevanti riflessi che questa può avere nella riduzione di tali costi indiretti. Va anche aggiunto che in un’ottica più ampia di comportamenti medici difensivi può ascriversi anche l’alterazione delle informazioni riportate nella documentazione medica (anche di valore legale come la cartella clinica) al fine di nascondere l’effettuazione di manovre/interventi/procedure sconsigliati (se non addirittura proibiti!) che potrebbero costituire elementi negativi in un giudizio di responsabilità civile e/o penale. La “via di fuga” è rappresentata dalla possibilità di riportare solo successivamente (ad es. per i CeDAP l’obbligo di compilazione è entro 10 giorni dalla nascita) o addirittura alterare a posteriori l’informazione mentre sarebbe necessaria una registrazione in “tempo reale” e l’obbligo di consegna della documentazione medica del ricovero al momento/ atto della dimissione del paziente: ciò fornirebbe una ben maggiore garanzia di qualità dei dati, anche come elemento di prova in sede giudiziale. Il ruolo della magistratura, dell’avvocatura e della politica Si assiste da un lato all’accumulo di cause civili, che contribuiscono con 30000 liti ogni anno ad un contenzioso che ha raggiunto al 31/12/2010 oltre 3.800.000 casi pendenti, e dall’altro ad un numero abbastanza rilevante (stima MARSH circa il 5% delle denunce di sinistro) di cause penali (spesso intentate come “apripista” rispetto alla causa civile) che solo nell’1% di casi conducono alla condanna. Con l’autoassicurazione si potrebbe aprire inoltre un nuovo terreno di scontro per le azioni di rivalsa (esclusa, per la colpa lieve ma non per il dolo e la colpa grave, dall’art.3 del Decreto Balduzzi): infatti se il sinistro veniva pagato dall’assicuratore non si configurava esplicitamente un danno erariale (non essendoci un esborso pubblico aggiuntivo), mentre in regime di autoassicurazione il risarcimento risulta in corrispondenza biunivoca con l’operato di un singolo o di una èquipe, causando quindi direttamente un danno economico all’Azienda. A loro volta gli avvocati, tramite il Consiglio nazionale forense, si dichiarano contrari: N. 206 - 2015 • All’orientamento del legislatore di concentrare la responsabilità civile dei casi di malpractice sulle strutture sanitarie limitando invece quella dei medici: perché si ridurrebbe la compagine dei soggetti verso cui indirizzare le pretese risarcitorie in caso di danno e si indurrebbero i medici ad una minore soglia di attenzione, diligenza e perizia con evidente pericolo per i pazienti. • A limitare l’esercizio della rivalsa nei confronti dei medici ai casi di dolo o colpa grave ciò che potrebbe favorire ulteriormente il rischioso processo di deresponsabilizzazione professionale del personale sanitario. • A ridurre il termine prescrizionale da 10 a 5 anni perché costituirebbe una riduzione drastica degli spazi di tutela del cittadino. • A disciplinare per iscritto il contratto tra medico e paziente, perché secondo loro è sufficiente l’obbligo generale di protezione del professionista nei confronti del paziente sancito dalla magistratura. La XII Commissione parlamentare - Affari sociali della Camera dei Deputati, a sua volta, ha così sintetizzato, recependole da varie proposte di legge, le richieste avanzate dagli operatori: 1. Approvazione delle Tabelle ex art.138 (valorizzazione delle c.d. lesioni macro-permanenti, quelle superiori al 10% di percentuale di invalidità) con una quantificazione del danno in linea con gli standard europei. 2.Riduzione a 5 anni dei termini di prescrizione per i danni da Medical malpractice 3. Istituzione di unità di risk management a livello regionale (e aziendale). 4. Istituzione di sedi di conciliazione obbligatoria. 5. Definizione del perimetro della responsabilità civile e della responsabilità penale degli operatori sanitari. Prime considerazioni conclusive È indubbia la rilevanza della problematica e la sua potenzialità “esplosiva” dato che finora si è assistito ad una netta insufficienza delle cautele messe in atto per arginare il fenomeno di cui sottolineiamo: • una sorta di confluenza di interessi divergenti per cui le compagnie d’assicurazione non hanno più interesse a rimanere sul mercato (a fronte di perdite che magari saranno anche “gonfiate” ma appaiono comunque rilevanti!) e le Regioni vogliono sostituirsi ad esse con l’intento da un lato di risparmiare, almeno nel breve termine, e dall’altro di ridurre i rischi e quindi di contenere i danni a medio-lungo termine; • che sembra improprio che il SSN si debba occupare Assicurazioni sanitarie N. 206 - 2015 di temi di cui non ha le competenze e che le vada acquisendo dall’esterno oltre a riconvertire professionalità interne, che potrebbero essere invece utilizzate per ottimizzare il rapporto con assicuratori esterni; • che alcuni punti chiave per la ridefinizione della problematica sono in mano ad attori “terzi”: 1. Potere legislativo per la ridefinizione della responsabilità civile e della normativa sul rischio biologico, sulla durata della decadenza per il risarcimento, ecc. 2. Potere giudiziario per la definizione delle responsabilità e la determinazione dell’entità dei risarcimenti evitando la via stragiudiziale (vedi in proposito anche ruolo dell’avvocatura). 3.Mass-media per la sensibilizzazione dei pazienti che abbiano subito un evento avverso inducendoli a richiedere un risarcimento/indennizzo. Occorre che le parti in causa (Conferenza Stato-Regioni, Ania, Agenas, Magistratura) mettano in piedi un tavolo di discussione/valutazione comune evitando che le varie realtà regionali (nelle loro peculiari diversità!) si muovano in ordine sparso, fino ad un “punto di non ritorno” con soluzioni contraddittorie e potenzialmente pericolose per le future finanze pubbliche! Riferimenti bibliografici: Ania. Malpractice, il grande caos, Dossier 2 Luglio 2014. Bellandi T, Tartaglia R. Rapporto Ania. Alcuni chiarimenti sulla gestione dei sinistri in Toscana, Studi e Analisi-Quotidiano Sanità, 2 agosto 2014. Decreto “Balduzzi” D.L. 158/2012, convertito in Legge 655 8/11/2012 n. 189. Giardiello R, Tartaglia R, Borsari G. Percorsi di risoluzione alternativi al contenzioso giudiziale. Toscana Medica 2/12, 2012. Marchi M, Acanfora L. Le statistiche sanitarie correnti: queste sconosciute!. Epidemiol Prev 2013;37;308-15. Marsh Risk Consulting. Medical Malpractice Claims Analysis. Quinta Edizione, Dicembre 2013 Office of Technology Assessment, Defensive Medicine and Medical Malpractice, OTA-H--6O2. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, July 1994 Regione Toscana, D.G.R.T. 1234/2011. Indicazioni organizzative per la gestione diretta delle richieste di risarcimento per responsabilità civile verso terzi e operatori (RTC/RCO) e per il controllo del rischio clinico, 2011. Savelli N. Rischio Clinico ed evento avverso. Un approccio di Risk Management”, introduzione al Corso “La gestione del rischio clinico per la sicurezza del paziente e la sostenibilità del S.S.N.”, Milano, marzo 2014 Tartaglia et al. Eventi avversi e conseguenze prevenibili: studio retrospettivo in cinque grandi ospedali italiani, Epidemiol Prev 2012:36;3-4. Marchi & Acanfora su Epidemiologia e Prevenzione Siti web di riferimento: http://ww.salute.toscana.it/sst/grc/rischio-clinico.shtml http://www.erroredelmedico.it/news-view.php?i=320 http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo. php?articolo_id=22946 NSIS_SSW.MSW_PROGR_SIMES_MTR