MALASANITÀ OGGI:
PROBLEMATICHE MEDICO-LEGALI E GIURIDICHE
CONVEGNO organizzato da:
Conaform e Sindacato Nazionale Agenti di Assicurazione
Giovedì 28 Novembre 2013, Quinto di Treviso (TV)
Relatore: Dott. Andrea Failoni - Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni
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ARGOMENTI TRATTATI
1- La responsabilità medica
• Riferimenti legislativi
• Premesse
• Principali risvolti assicurativi
2- Dati sull’ RC professionale
• Stima del numero di sinistri denunciati e costo medio
• Incidenza % del numero e dell’importo dei sinistri
• Evoluzione del costo medio dei sinistri
• Stima rapporto Sinistri/Premi
5- Uno sguardo all’RCA attraverso dati e indici
• Premi del lavoro diretto italiano del
settore danni
• Oneri per sinistri
• Loss ratio
• Composizione degli investimenti
• Canali di distribuzione
• Considerazioni
7- Una diversa interpretazione del diritto al
risarcimento
3- L’Autoassicurazione forzata
8- Conclusioni
4- L’Obbligo di stipula della polizza
Fonti dei dati: www.ania.it
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LA RESPONSABILITÀ MEDICA
Riferimenti giurisprudenziali e legislativi
1998-1999:
Cassazione sez. III sentenza n. 589 del 22.1.1999.
Cassazione civile, sez. III del 1999 numero 4852 (19/05/1999).
2004:
Teoria della perdita di chances - Cassazione Sezione Terza Civile Sentenza 4 marzo 2004 n. 4400.
2011:
Sentenza n. 3847 del 17 febbraio 2011 della Corte di Cassazione, «più probabile che non».
2012: Decreto Balduzzi - Legge 8 novembre 2012, n. 189. Conversione in legge, con modificazioni, del
decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese
mediante un più alto livello di tutela della salute. (GU n.263 del 10-11-2012-Suppl. Ordinario n.201).
2013:
Proroga della decorrenza dell’obbligo di stipula - Legge 98/13 all’art. 44, comma 4-quater.
2013:
Corte
di
Cassazione,
SEZ.
III
CIVILE
–
del
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12
marzo
2013,
n.6093
LA RESPONSABILITÀ MEDICA
Premesse
Responsabilità professionale contrattuale
Principio dell'inversione dell'onere probatorio: incombe sul Debitore Convenuto l’onere di fornire prove
adeguate di avere ottemperato all'obbligazione in modo diligente e/o prudente e/o tecnicamente appropriato al
fine di evitare il danno e/o di non aver cagionato il danno;
Prescrizione: dieci anni.
Responsabilità commissiva: cagionare direttamente la lesione, ad esempio lesione neurologica del nervo
radiale durante un intervento di osteosintesi di omero: ove non sia possibile ricostruire l’atto medico e ove con
ragionamento controfattuale non vi sia la possibilità di escludere l’errore, si risarcisce, salvo non si tratti di
complicanza imprevenibile ed imprevedibile.
Responsabilità omissiva: incombe sul Debitore Convenuto l’onere di:
a) fornire prove adeguate di avere ottemperato correttamente all'obbligazione di mezzi in modo diligente e/o
prudente e/o tecnicamente appropriato, seguendo le linee guida;
b) con un ragionamento controfattuale teorico di dimostrare che l’outcome sarebbe stato il medesimo
nonostante si fosse adeguatamente provveduto all’obbligazione dovuta ed omessa.
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LA RESPONSABILITÀ MEDICA
Principali risvolti assicurativi
• In Italia si è assistito, come abbiamo visto, ad una evolversi della giurisprudenza verso un sistema di
natura contrattualistica.
• Oggi il sistema tende a scricchiolare.
• Il costo della medicina difensiva, secondo recenti stime CERGAS - Università Bocconi, raggiungerebbe il
10% della spesa sanitaria complessiva (circa 13 miliardi).
Conseguenze per il sistema assicurativo:
Mancata previsione delle tendenze giurisprudenziali  sottostima dei reali costi del rischio sottoscritto
 Errata tariffazione delle coperture  Ingenti perdite economiche
Aumento dei prezzi e più stringenti condizioni contrattuali e assuntive  Rapporti più difficili con gli
assicurati  Rarefazione dell’offerta assicurativa
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LA RESPONSABILITÀ MEDICA
Principali risvolti assicurativi
Le coperture assicurative riguardano:
• Le singole strutture sanitarie pubbliche;
• Le singole strutture sanitarie private;
• I singoli operatori sanitari.
Principali Compagnie Assicurative nella responsabilità medica:
• AM Trust;
• QBE;
• New Line Group – Gruppo Lloyd’s
Copertura Aziende Ospedaliere: la rarefazione assicurativa riguarda principalmente le aziende Pubbliche
che hanno ormai virato vero la cd. «autoassicurazione» e/o sistemi misti con copertura con franchigie molto
elevate (intorno ai 300.000 – 500.000 € a sinistro), a mascherare un’assenza di copertura.
Copertura singoli medici: non risulta che vi siano generalizzate difficoltà a trovare copertura sul mercato né
per i medici dipendenti (chiamati a rispondere del risarcimento per colpa grave in caso di rivalsa da parte della
struttura sanitaria*), né per gran parte dei medici liberi professionisti, fermo restando che per determinate
branche le coperture sono decisamente costose.
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LA RESPONSABILITÀ MEDICA
Principali risvolti assicurativi
Possibili opzioni di policy:
• Passare ad un sistema no fault di tipo indennitario come ad esempio nei sistemi scandinavi e /o sistemi misti
(Francia, Inghilterra, Germania);
• Necessità di rivisitare il concetto di responsabilità;
• Standardizzazione dei criteri di valutazione (recente legge 189 / 2012: cd. decreto Balduzzi);
• Contenimento del ricorso alla Giustizia Ordinaria tramite meccanismi alternativi di risoluzione del
contenzioso (ADR) così come concepito dalla recente reintroduzione della cd. mediazione obbligatoria –
legge n. 98 del 9 agosto 2013;
• Possibili opzioni dell’obbligo a contrarre: il disegno di legge n. 1581 prevede l’obbligo a contrarre, cioè,
sostanzialmente, che per i danni occorsi in strutture sanitarie pubbliche o private la responsabilità sia
sempre della struttura (cd. «responsabilità da contatto»). Le strutture sanitarie possono /devono pertanto
avviare azioni di rivalsa (disegni di legge n. 1312, 1324, 1581);
• Obbligo di stipula (Legge 98/13 all’art. 44, comma 4-quater )
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DATI SULL’RC PROFESSIONALE
Incidenza % del numero e dell’importo dei sinistri
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DATI SULL’RC PROFESSIONALE
Incidenza % del numero e dell’importo dei sinistri
Le percentuali relative ai sinistri liquidati (numeri e importi) sono relativamente basse per le generazioni più
recenti di sinistri in quanto è generalmente incerta sia l’effettiva responsabilità dell’assicurato sia l’entità del
danno. Le percentuali crescono al crescere dell’anzianità della generazione dei sinistri attestandosi a valori
superiori al 90% per quelle con oltre dieci anni di sviluppo. Occorre segnalare che dopo 18 anni, la
generazione del 1994 mostra un 2,3% di sinistri che devono ancora essere definiti (oltre il 7% degli importi
dell’intera generazione) a testimonianza che occorre un numero elevato di anni per definire le controversie
giudiziarie che scaturiscono da tali tipologie di danni.
Si evince:
Risposta tardiva del sistema di copertura con ritardo di identificazione dei cd. Burning costs.
La sproporzione tra riserve e liquidati, che oggi è a vantaggio delle riserve:
1- è apparente in quanto è aumentata la resistenza passiva degli assicuratori, come si evince dall’aumento
degli importi riservati e dalla riduzione dei sinistri liquidati
2- Mascheramento del problema offerto dalle franchigie elevate-elevatissime (vedi costo medio sinistro) e
dalle cd. polizze di copertura di rivalsa
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DATI SULL’RC PROFESSIONALE
Evoluzione del costo medio dei sinistri
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DATI SULL’RC PROFESSIONALE
Evoluzione del costo medio dei sinistri
A causa della complessità della valutazione delle menomazioni fisiche e della frequente insufficienza di
informazioni disponibili subito dopo il verificarsi dell’evento avverso, la valutazione del sinistro da parte delle
Compagnie è in molti casi sottostimata. A ciò si aggiunge l’incertezza nella quantificazione del danno legata
alla frequente evoluzione degli orientamenti giurisprudenziali in materia di entità del danno da risarcire.
Per i sinistri protocollati nel 2002 le imprese avevano stimato mediamente di pagare circa 20.157 € a sinistro a
fronte di risarcimenti doppi (40.000 €). Attualmente il coso medio è di circa 47.000 €.
Si evidenzia in proiezione l’effetto degli orientamenti giuridici:
• 1998 responsabilità contrattuale
• 2004 perdita di chance
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DATI SULL’RC PROFESSIONALE
Stima rapporto Sinistri/Premi
Valori particolarmente elevati
Rapporto più contenuto, anche se resta su livelli di evidente diseconomicità
Valori in peggioramento
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DATI SULL’RC PROFESSIONALE
Stima rapporto Sinistri/Premi
Sono gli andamenti in forte crescita del costo dei risarcimenti, congiuntamente a un numero elevato di denunce
che le imprese registrano di anno in anno, a determinare risultati estremamente negativi per i conti tecnici del
settore e, quindi, valori particolarmente elevati del rapporto sinistri / premi.
Al 31 dicembre del 2011 il rapporto medio dei sinistri / premi per le varie generazioni si attesta al 175%.
Relativamente alla generazione più recente si nota che il rapporto si attesta al 147%. Per quanto riguarda
l’evoluzione del rapporto S/P, man mano che la percentuale di sinistri liquidati aumenta e che le informazioni
sui sinistri diventano più consolidate, si notano tre distinti fenomeni evidenziati nel grafico:
• 1994 - 2004, il rapporto sinistri a premi valutato al 31 dicembre 2011 assume valori particolarmente elevati
(da 174% della generazione 2004 a oltre 310% per le generazioni 1997 e 1998);
• 2005 - 2008 il rapporto tra sinistri e premi tende a essere più contenuto, pur restando su livelli di evidente
diseconomicità;
• 2009 - 2011 il rapporto sinistri a premi, pur non raggiungendo le punte estreme degli anni dal 1994 al 2004,
ha mostrato valori comunque in peggioramento rispetto agli anni dal 2005 al 2008.
Questa differenza tra generazioni di sinistri potrebbe essere determinata dal progressivo miglioramento da parte
delle imprese nella capacità di stima e di previsione dei trend in atto nel settore ma anche dalla diversa
assunzione del rischio.
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DATI SULL’RC PROFESSIONALE
L’Autoassicurazione forzata
Alcune Regioni (Toscana, Liguria) hanno imboccato la via dell’autoassicurazione non a seguito di un’analisi
tecnico-scientifica e finanziaria sulla sostenibilità di un modello auto-assicurativo ma in ragione delle
ristrettezze di bilancio.
Vantaggi:
Permette alla Pubblica
Amministrazione
di
ottenere un immediato
risparmio di cassa (non
dovendo
pagare
il
premio), ritardando così
l’esborso economico .
Limiti:
• Lo studio è basato sui sinistri liquidati;
• Non viene considerato l’incremento esponenziale dei risarcimenti;
• Non vengono considerati i costi di gestione dei sinistri;
• Non vengono riservati correttamente i sinistri;
• Non vengono registrati correttamente i dati dei sinistri, impedendo un futuro
ritorno all’Assicurazione (cd. burning costs);
• Mancata terzietà rispetto alla gestione dei sinistri;
• Non vi è disponibilità di cassa per fare fronte al pagamento dei sinistri.
Le Regioni Veneto, Friuli Venezia Giulia, Piemonte, Emilia Romagna hanno optato per un sistema di cd
«autoassicurazione ibrida» con franchigie intorno a 500.000 €.
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L’OBBLIGO DI STIPULA DELLA POLIZZA
Con la Legge 98/13 all’art. 44, comma 4-quater è stata confermata la disposizione che proroga dal 15 agosto 2013
al 15 agosto 2014 la decorrenza dell’obbligo, per gli esercenti le professioni sanitarie, di stipulare
un’assicurazione per i rischi derivanti dall’esercizio dell’attività libero-professionale.
Tipi di polizze:
Claims made
Il sinistro viene "attivato" dalla richiesta di
risarcimento che l'assicurato riceve, e pertanto le
relative garanzie operano dal momento in cui tale
richiesta è ricevuta.
Loss occourrence
Si assume che il sinistro si verifichi nel momento in
cui avviene materialmente il fatto illecito da cui
scaturisce la responsabilità per la quale è stata
stipulata la polizza, e pertanto le relative garanzie
operano da quel momento.
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L’OBBLIGO DI STIPULA DELLA POLIZZA
Differenze:
Il professionista potrebbe avere copertura
assicurativa anche senza essere stato assicurato al
momento della commissione dell'errore, purché sia
assicurato al momento della richiesta di risarcimento
danni.
Affinché vi sia copertura assicurativa è necessario che
il danneggiante sia assicurato già al momento della
commissione dell'errore professionale.
Compone la quasi totalità dell’offerta disponibile
Compone una parte minoritaria dell’offerta
disponibile, infatti è quasi completamente sostituito
dalla formula Claims made.
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UNO SGUARDO ALL’RCA ATTRAVERSO DATI E INDICI
Premi del lavoro diretto italiano del settore danni
Considerazioni:
• Nel 2012 i premi del lavoro diretto
italiano (l.d.i.) del settore danni sono
stati pari a 35,4 miliardi (-1,9%
rispetto al 2011)
• In quasi tutti i rami danni, rispetto al
2011 si nota una variazione %
negativa. Fa eccezione solamente il
ramo dei trasporti ma con un
incremento minimo dello 0,2%.
* Property comprende i rami incendio e altri danni ai beni; trasporti comprende i rami corpi veicoli terrestri, corpi veicoli ferroviari, corpi veicoli aerei, corpi veicoli marittimi, merci
trasportate e responsabilità civile aeromobili; gli altri rami comprendono perdite pecuniarie, tutela legale e assistenza.
** Le variazioni percentuali sono calcolate a perimetro di imprese omogeneo.
*** Il dato si riferisce alle sole rappresentanze stabilite in Italia di imprese europee che forniscono i
dati ad ANIA.
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UNO SGUARDO ALL’RCA ATTRAVERSO DATI E INDICI
Oneri per sinistri
Considerazioni:
Nel 2012, gli oneri per sinistri,
che rappresentano i costi dei
risarcimenti, sono stati pari a 25,8
miliardi, in diminuzione del 2,6%
rispetto al 2011.
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UNO SGUARDO ALL’RCA ATTRAVERSO DATI E INDICI
Loss ratio
𝑳𝒐𝒔𝒔 𝑹𝒂𝒕𝒊𝒐 =
𝑂𝑛𝑒𝑟𝑖 𝑝𝑒𝑟 𝑠𝑖𝑛𝑖𝑠𝑡𝑟𝑖
𝑃𝑟𝑒𝑚𝑖 𝑑𝑖 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑒𝑡𝑒𝑛𝑧𝑎
Considerazioni:
Nel 2012, il loss ratio risulta in miglioramento
rispetto al 2011 per i rami RC Auto e natanti,
RC generale e infortuni e malattia; registrano
invece un peggioramento i rami trasporti, i rami
credito e cauzione, i rami property e gli altri
rami danni.
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UNO SGUARDO ALL’RCA ATTRAVERSO DATI E INDICI
Composizione degli investimenti
Gli
investimenti
dell’industria
assicurativa sono stati pari a 527 miliardi e
rappresentano oltre l’87% del totale attivo.
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UNO SGUARDO ALL’RCA ATTRAVERSO DATI E INDICI
Canali di distribuzione
•
•
•
•
•
Agenti 81%
Broker 7,6%
Vendita diretta 8,1%
Promotori finanziari 0,1%
Sportelli bancari: 3,2%
Nel 2012 l’81% delle polizze vendute nel settore
danni viene venduto attraverso il canale agenziale;
l’Ania stima che una quota importante, pari a oltre
il 23% dei premi del canale agenziale, è
effettivamente originata dal canale broker.
La quota di mercato degli agenti scenderebbe perciò circa al 58%,
mentre sfiorerebbe il 31% quella dei broker.
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UNO SGUARDO ALL’RCA ATTRAVERSO DATI E INDICI
Canali di distribuzione
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UNO SGUARDO ALL’RCA ATTRAVERSO DATI E INDICI
Considerazioni
Si assiste, dunque, ad un peggioramento della quota di mercato degli
Agenti Assicurativi e dei Broker, che risulta in forte decrescita con
proiezioni negative a fronte di un aumento dell’utile da parte degli
Assicuratori, i quali reinvestono in debito pubblico con conseguente
impatto di previsione negativo ed aumento della asimmetria del sistema.
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UNA DIVERSA INTERPRETAZIONE DEL RISARCIMENTO
DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 18 luglio 2006, n. 254
Regolamento recante disciplina del risarcimento diretto dei danni derivanti dalla
circolazione stradale, a norma dell'articolo 150 del decreto legislativo 7
settembre 2005, n. 209 - Codice delle assicurazioni private.
Articolo 9
Assistenza tecnica e informativa ai danneggiati
1. L’impresa, nell’adempimento degli obblighi contrattuali di correttezza e buona fede,
fornisce al danneggiato ogni assistenza informativa e tecnica utile per consentire la
migliore prestazione del servizio e la piena realizzazione del diritto al risarcimento del
danno. Tali obblighi comprendono, in particolare, oltre a quanto stabilito espressamente dal
contratto, il supporto tecnico nella compilazione della richiesta di risarcimento, anche al fini
della quantificazione dei danni alle cose e ai veicoli, il suo controllo e l’eventuale
integrazione, l’illustrazione e la precisazione dei criteri di responsabilità di cui all’allegato a).
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UNA DIVERSA INTERPRETAZIONE DEL RISARCIMENTO
Il ruolo della medicina legale: individuazione del danno alla persona sub specie iuris.
• Si assiste ad una, a nostro avviso, a una non corretta interpretazione delle norme
(leggesi Decreto Monti) che rasenta il «falso ideologico in perizia» da parte dei
medici legali delle Assicurazioni .
• Il mercato assiste inerme a questo trend.
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UNA DIVERSA INTERPRETAZIONE DEL RISARCIMENTO
Corretta lettura del Decreto Monti:
La legge 24/3/12 n. 27 con l’art. 32, comma 3-ter apporta modifiche all’art. 139 del TU delle Assicurazioni
(decreto legislativo 7 settembre 2005 n. 209) precisando che: «… in ogni caso le lesioni di lieve entità, che non
sono suscettibili di accertamento clinico, strumentale, obiettivo, non potranno dar luogo a risarcimento per
danno biologico permanente ...».
Trattasi, nella fattispecie, di requisito astratto che la lesione per sua natura deve intrinsecamente avere:
suscettibile non equivale a suscettato.
Ai sensi dell’art. 32, comma 3-quater « ...il danno alla persona per lesioni di lieve entità è risarcito solo a seguito
di riscontro medico legale da cui risulti visivamente (o) strumentalmente accertata l’esistenza della lesione ...».
Il presupposto della risarcibilità del danno è l’oggettivazione visiva o strumentale dell’esistenza della lesione,
non della lesione, di modo che è sufficiente l’evidenza visiva (criterio visivo ha pari dignità rispetto a quello
strumentale) di una menomazione (da cui possa desumersi con criterio deduttivo - induttivo il riscontro della
avvenuta lesione.
Qualora la lesione sia, oggettivata, strumentalmente mediante una indagine che abbia i requisiti della attendibilità e
della oggettività il problema è chiaramente superato a monte.
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UNA DIVERSA INTERPRETAZIONE DEL RISARCIMENTO
• Si precisa che il sistema prevede il risarcimento del danno alla salute, di cui il danno biologico è una
astrazione (art 32 Costituzione),
• Se volessimo dare una interpretazione restrittiva della norma in oggetto rispetto l’art. 32, comma 3-ter che noi,
comunque, non condividiamo: mezzo di prova strumentale necessario per il risarcimento del danno biologico?
Risulta che il medico legale è comunque in grado di accertare il danno (menomazione funzionale) come
ha sempre fatto con criterio clinico - anamnestico - documentale - obiettivo e non necessariamente
strumentale.
Vi sarà necessità di risarcire non più il danno biologico ma bensì il “danno permanente alla salute’’, lì ove il
“bene salute” costituzionalmente rilevante è da intendersi come definito dalla Organizzazione Mondiale della
Sanità (OMS) come “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale, e non solo l’assenza di malattia o
di infermità”.
Tali menomazioni funzionali potranno, comunque, essere risarcite dal Giudice in via equitativa e parametrate
con criterio analogico avendo riguardo al valore economico del punto di cui alla Tabella di Legge delle
Menomazioni alla integrità psicofisica compresa tra 1 e 9 punti di invalidità - Decreto del Ministero della
Salute del 3 luglio 2003, tuttora in vigore.
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CONCLUSIONI
Una corretta interpretazione delle norme che non sia strumentale, consente di mantenere la
possibilità di ottenere un giusto risarcimento del danno alla persona e di ottemperare agli
obblighi dell’Assicuratore (art. 9 DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 18
luglio 2006, n. 254).
La rete degli Agenti Assicurativi e dei Broker è a nostro avviso l’unico strumento per
arginare il fenomeno a difesa di se stessa e del diritto al giusto risarcimento dei danni ai
cittadini-consumatori-clienti.
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