La corretta prassi igienica nel blocco operatorio
A cura di Egidio SESTI
Corretta prassi igienica nel blocco operatorio
Premessa
Al fine di uniformare a standard di riconosciuta efficacia, le procedure di intervento,
monitoraggio e controllo delle infezioni ospedaliere, l’ANMDO (Associazione Nazionale
Medici Ospedalieri) sezione Lazio, l’IRCCS -Istituto Dermopatico dell’Immacolata – l’ASL
Viterbo, hanno posto come obiettivo prioritario la complessiva revisione delle procedure
comportamentali ed operative nella gestione delle attività svolte nei blocchi operatori.
La problematica delle corrette prassi igieniche ed organizzative nel blocco operatorio
devono necessariamente prendere in considerazione e valutare un insieme di elementi
relativi:
aspetti strutturali, tecnologici ed impiantistici.
aspetti organizzativi e comportamentali
nel concorrere alla determinazione del livello di sicurezza per operatore e paziente.
È noto come la definizione e la puntuale osservanza di linee guida consenta di garantire il
mantenimento dell'efficacia attesa dalle prestazioni degli operatori.
Il documento elaborato prende in considerazione le procedure relative alle principali
attività di Sala Operatoria definendo:
• modalità di comportamento e procedure per la preparazione del personale e
del paziente
• procedure per la pulizia e disinfezione ambientale
• il confezionamento e la sterilizzazione a vapore
Promuovere e favorire la cultura del miglioramento e ridurre l’impatto di alcuni fattori
discriminanti come per esempio l’impiego improprio del gruppo operatorio, favoriscono
fortemente lo sviluppo dell’economia aziendale e sociale.
Lo studio e la gestione delle principali problematiche relative al gruppo operatorio stimola
l’organizzazione nel suo complesso ad attuare modelli organizzativi che consentano di
realizzare un clima di consenso e di condivisione intorno a tematiche igienicoorganizzative, tenendo ben presente che l’obiettivo da raggiungere è il cambiamento
migliorativo dell’intero processo e non della singola attività.
Si tratta di un primo tassello per ravvivare l’attenzione nei riguardi di un problema di
fondamentale importanza nella gestione ospedaliera, che, purtroppo, viene troppo spesso
dimenticato.
1. Pulizia1 e disinfezione ambientale
Le operazioni di pulizia rappresentano gli interventi prioritari e fondamentali diretti
all’allontanamento dello sporco dall’ambiente, attrezzature, arredi, strumenti, biancheria,
etc.
La sola pulizia opportunamente eseguita, è in genere sufficiente ad assicurare buoni
standard igienici per tutto quello che non rimane a intimo e prolungato contatto con
pazienti suscettibili di contrarre infezioni.
Relativamente alla frequenza delle operazioni di pulizia oltre a quelle da eseguire
quotidianamente sono state prese in considerazione anche quegli interventi che rientrano
nelle cosiddette “pulizie a fondo”.
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Con questo termine si intendono quelle procedure che hanno una periodicità
programmata e comportano anche lo spostamento di tutte le attrezzature e degli arredi
presenti.
1.1. La disinfezione
Nella routine ospedaliera alcune procedure di pulizia si integrano con interventi di
disinfezione.
DISINFETTANTI CHIMICI PIÙ COMUNEMENTE USATI
Pavimenti, pareti, porte, letti, tavoli e quanto ipoclorito di sodio al 5% (50 ml in
inserito nelle zone ad alto rischio
1000 ml)
clorossidante elettrico al 5-10%
servizi igienici (lavabi, vasche, water, ipoclorito di sodio al 5%
vuotatoi) (non usare mai acido muriatico clorossidante elettrico al 5-10%
perché corrosivo)
spazzole per sanitari igienici :
cloro elettrolitico
materiali per le pulizie
cloro elettrolitico
o lavaggio in lavatrice a 70°
1.2. Personale
Il personale addetto alle pulizie deve avere un abbigliamento idoneo, capace di fornirgli
una reale protezione (guanti di gomma, scarpe impermeabili, copricapi, tute, etc.).
Tali operatori devono inoltre essere opportunamente formati per l’applicazione corretta di
tutte quelle norme e procedure idonee a garantire un alto livello igienico.
1.3. Materiali e prodotti per pulizie
Il materiale che viene impiegato per le operazioni di pulizia delle varie zone del blocco
operatorio va diversificato a seconda delle caratteristiche dei locali che si intendono
trattare e normalmente comprende idonei arnesi utili per la corretta esecuzione di
procedure relative a:
• pulizia di arredi e suppellettili
• pulizia di pavimenti
• pulizia di pareti e soffitti
• pulizia di vetri
Data l’importanza primaria che le operazioni di pulizia occupano nel gruppo operatorio è
necessario fornire agli operatori le attrezzature ed il materiale che consentono di applicare
correttamente le procedure stabilite al fine di assicurare alti livelli igienici.
1.4. I detergenti
Questi prodotti sono considerati oramai indispensabili per una corretta e completa azione
di pulizia e ne fanno parte integrante.
1.5. Raccomandazioni che devono essere presenti nella Procedura della “Pulizia del
blocco operatorio”
• iniziare a pulire dalla zona meno sporca a quella più contaminata;
• cambiare l’acqua tutte le volte che si rende necessario;
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•
•
•
•
•
•
proteggere sempre le mani con guanti ed usare indumenti protettivi quando
richiesto durante le operazioni di pulizia;
impiegare attrezzature (secchi, frange, mop, garze, etc.) pulite e quando possibile
usare materiale a perdere;
lavarsi accuratamente le mani al termine delle pulizie;
asportare la polvere con panni o garze monouso umidificati dalle superfici al di
sopra del livello del pavimento;
asportare la polvere ed i residui dal pavimento con metodo ad umido; frizionare in
modo efficace nei punti più critici (angoli, battiscopa, etc.);
la detersione deve essere sempre seguita dal risciacquo e dall’asciugatura (la
maggior parte dei microrganismi è rapidamente uccisa dall’essiccamento).
1.6. Suddivisione degli ambienti
E’ indispensabile considerare le tre aree che, con funzioni diverse e ben precise
compongono il blocco operatorio e si distinguono in:
•
Area contaminata
•
ingresso e deposito di
soprascarpe
servizi igienici
ripostigli biancheria sporca
corridoio e area di servizio
camera di lavaggio e
preparazione dello strumentario
portello entrata della autoclave
portello di uscita del materiale
sporco
area pulita
sala di anestesia e risveglio
area a bassa carica microbica
sala operatoria
corridoio ingresso zona pulita
camera dei chirurghi
sala servizio infermieri
spogliatoi, docce e toilette
sala lavaggio mani e
vestizione
portello entrata materiale sterile
deposito materiale sterile
Tale suddivisione scaturisce dalle caratteristiche affini dei locali e dalle modalità di
interventi simili.
1.7. Procedura di pulizia ordinaria e disinfezione
1.7.1. Area a bassa carica microbica : (camera operatoria)
Pulizia da effettuarsi prima (almeno 30 minuti) dell'inizio della seduta operatoria
Pulizia tra un intervento chirurgico e l'altro
Al termine della seduta operatoria
Pulizia e disinfezione1 settimanale
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1.7.2. Area pulita
(esempio: zona induzione e risveglio, zona lavaggio mani degli operatori, spogliatoio,
corridoio ingresso zona pulita, sala servizio medici ed infermieri, deposito materiale sterile,
portello entrata materiale sterile, etc.)
Pulizia a fondo:
1.7.2.1. Zona lavaggio antisettico delle mani
Pulizie giornaliere
Pulizie settimanali
1.7.2.2. Corridoio pulito, zona induzione/risveglio e zona filtro
Pulizie giornaliere
Pulizie settimanali
1.7.2.3. Guardiola, soggiorno/relax, depositi puliti, zona filtro
Pulizie giornaliere
Pulizie mensili
1.7.2.4. Zona di sterilizzazione
1.7.3. Area contaminata
(esempio: zona filtro, deposito materiale sporco, servizi igienici, corridoio di servizio,
camera per il lavaggio e la preparazione dello strumentario, portello di entrata
dell’autoclave, ripostigli della biancheria sporca, vuota, etc.)
Pulizie giornaliere
Pulizie settimanali
Pulizia a fondo:
1.5. Raccomandazioni che devono essere presenti nella Procedura della “Pulizia del
blocco operatorio”
• nel caso di spandimento di materiale organico è necessaria la decontaminazione a
mezzo di un disinfettante di provata efficacia contro l'HIV.
• il materiale utilizzato per la pulizia deve essere conservato pulito e asciutto; deve inoltre
essere diversificato a seconda delle aree omogenee.
• le operazioni di pulizia devono essere terminate almeno 30 minuti prima dell’inizio
dell’attività operatoria;
• tutte le porte e le finestre del blocco operatorio devono essere mantenute chiuse per
evitare la penetrazione di polvere nelle sale a carica microbica controllata;
• tutti gli operatori che entrano nel blocco devono indossare divise pulite e specifiche,
nonchè copricapo, mascherine e calzature adibite solo a questo tipo di ambiente;
devono tenere i capelli raccolti imn una cuffia; devono usare sempre i guanti in gomma;
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•
•
•
•
•
•
devono prestare attenzione a non contaminarsi la divisa; devono lavarsi le mani al
termine dell’esecuzione delle pulizie.
è vietato uscire dal blocco operatorio con lo stesso abbigliamento che viene indossato
in tale zona;
le calzature da indossare all’interno del blocco operatorio devono essere lavabili,
disinfettabili e/o sterilizzabili, antiscivolo e antistatiche;
l’attrezzatura utilizzata per la pulizia deve essere specifica per ciascuna zona e come
tale deve essere tenuta separata;
nella stesura del piano di lavoro occorre individuare le operazione e le frequenze di
pulizia specifiche per ciascuna area;
la scorta di materiale per la pulizia e per la disinfezione (es: detergenti, disinfettanti,
sapone antisettico, spazzolini monouso e non, ecc) deve coprire il fabbisogno dell’intera
settimana;
la rete idrica del blocco operatorio deve essere sottoposta periodicamente a controlli
microbiologici.
1.9. Misure di dimostrata inefficacia nella prevenzione delle infezioni ospedaliere nel
Blocco Operatorio
•
•
•
•
utilizzo di tappetini decontaminanti e/o antisettici adesivi
monitoraggio microbiologico routinario dell'aria e delle superfici ambientali
nebulizzazione routinaria di sostanze disinfettanti
copertura con teli di arredi e attrezzature.
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2. CONFEZIONAMENTO E STERILIZZAZIONE A VAPORE ED OSSIDO DI ETILENE
Preparazione del materiale da sottoporre a ciclo di sterilizzazione
Decontaminazione termica e/o chimica del materiale
Pulizia del materiale
Pulizia manuale
Pulizia meccanica
Idoneità del materiale destinato al processo di sterilizzazione
Scelta del metodo e procedura di confezionamento del materiale
I dispositivi di confezionamento convenzionalmente riconosciuti sono:
Sterilizzazione a vapore
Sterilizzazione ad ossido di etilene
carta Medical Grade
carta Medical Grade
Fogli in tessuto non tessuto
Fogli in tessuto non tessuto
buste e rotoli in accoppiato carta e
buste e tubolari in tyvek
laminato plastico
containers con filtri in carta o tela con Buste e tubolari in accoppiato carta e laminato
valvola
plastico
Sterilizzazione
Sterilizzazione ad ossido di etilene (ETO)
Fare riferimento alla norma UNI EN 550 e 556, ed alla Circolare Ministeriale M.d.S. 56/1983
Sterilizzazione con calore umido
Le caratteristiche di costruzione, installazione ed utilizzo delle sterilizzatrici a vapore sono
definite dalla normativa UNI EN 285.
Caricamento dell’autoclave
Scarico dell’autoclave
Tempi di conservazione per i materiali sterilizzati
Tipologia di materiale
Container metallici con filtri a norma
Carta Medical Grade a doppio strato
ortogonale
Buste in accoppiato carta e polietilene
Tempi consigliati in giorni
28/30
28/30
30/60
Compiti e responsabilità del personale addetto al confezionamento
Metodologia di verifica e controllo
Convalida
Metodologie di controllo del ciclo di sterilizzazione
Controlli fisici
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Tabella riassuntiva delle procedure di controllo per la sterilizzazione a vapore
Procedura
Frequenza
Riferimento
normativo
Test di Bowie & Dick
Ogni giorno prima di iniziare i
EN 285-9
cicli di sterilizzazione
EN 554-6.3.4
Prova di tenuta
Ogni giorno
EN 285-20
EN 554 A 4.3 b
Controllo di conformità del ciclo Controllo della registrazione di EN 554- A 4.3 a
ogni ciclo
Prova microbiologica
Almeno annuale e quando si
EN 285-17
ritiene opportuno
F.U. IX ed.
Prova termometrica
Annualmente e quando si
EN 285-18
ritenga opportuno
EN 554- A 3.3
Prova di asciugatura del carico Quando ritenuto opportuno
EN 285-22
Procedure aggiuntive
Ciclo di riscaldamento
Scarico del generatore
Programma veloce tutte le mattine
Manuale o automatico almeno una volta alla settimana a fine
giornata
Controlli batteriologici
Controlli chimici
Indicatori di processo (nastri o etichette):
Indicatori di sterilizzazione:
Manutenzione
Documentazione da conservare nel fascicolo riguardante la sterilizzazione
• scheda dell'apparecchiatura (descrizione , codice, fabbricante, data collaudo,etc)
• specifiche tecniche
• prove di convalida
• manuale delle istruzioni per l'utilizzo
• registro di manutenzione
• registro dei processi e dei carichi sterilizzati
• documentazione dei controlli sistematici
Raccomandazioni
1. la sterilizzazione a vapore non può essere utilizzata sugli articoli sanitari alterabili dal
calore o dall'umidità;
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3. MODALITA’ DI COMPORTAMENTO E PROCEDURE PER LA PREPARAZIONE DEL
PERSONALE2
Lavaggio chirurgico delle mani
Raccomandazioni
• La temperatura dell’acqua consigliata e’ di 37 °c poiché a temperature inferiori si ha un
vaso costrizione e un restringimento dei pori che impediscono la penetrazione
dell’antisettico; viceversa, temperature superiori possono provocare irritazione cutanea
nonché il passaggio in superficie di germi residenti in profondità;
• In caso di accidentale contatto con superfici o oggetti non sterili durante il lavaggio delle
mani, e’ indispensabile ripetere la procedura dall’inizio;
• Gli erogatori di antisettico devono essere a muro e provvisti di apposita leva per
funzionamento a gomito; quando vuoti, se riutilizzabili, devono essere lavati e
sterilizzati prima del successivo riempimento;
• Asciugare le mani tamponandole e non strofinandole;
• Scegliere prodotti, tra quelli consigliati, in base alla sensibilità individuale;
• Medici e infermieri devono tenere le unghie corte e ben curate (arrotondate, limate per
non lesionare i guanti) e senza smalto e non devono indossare né orologi braccialetti,
anelli, fedi, ecc;
• La cute delle mani deve essere integra e non presentare ferite ed escoriazioni.
• Se affetto da infezioni (foruncoli, dermatiti, idrosadeniti, ferite non completamente
rimarginate, congiuntiviti, flogosi delle prime vie respiratorie anche lievi, carie dentali
non curate, soprattutto se accompagnate da complicazioni flogistiche) l’operatore
dovrebbe sospendere ogni attività in sala operatoria.
Uso e caratteristiche dei dispositivi
Mascherine Chirurgiche
Visiere ed Occhiali Protettivi:
Copricapo
Accesso alla zona a clima controllato
3.3.1. Vestizione
3.3.2. Una volta all’interno del blocco operatorio il personale :
• rispettare i percorsi puliti e sporchi ;
• mantenere le porte e tutte le altre comunicazioni con l’esterno chiuse durante
l’intervento, in modo da mantenere una pressione positiva costante; la stessa
regola deve valere per tutte le aperture ( es. finestre comunicanti con la zona
lavaggio ferri, corridoio sporco;
• Rispetto delle varie aree di competenza (area anestesiologica o zona non sterile;
Area chirurgica o zona sterile).
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Al momento dell’uscita dal blocco operatorio gli operatori devono :
•
•
•
togliere il cappellino ,mascherina e soprascarpe e gettarli nell’apposito cestino,
togliere la divisa di sala operatoria, che deve essere gettata nell’apposito
contenitore (biancheria sporca ) e indossare nuovamente la divisa per l’esterno,
lasciare le calzature di sala operatoria e indossare quelle per esterno.
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE PRIMA DELL’INTERVENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
se l’intervento è elettivo, tutte le infezioni batteriche presenti, escluse quelle che
hanno determinato l’intervento, devono essere trattate e controllate prima
dell’intervento
se l’intervento è elettivo, la degenza pre-operatoria deve essere la più breve
possibile facendo svolgere al paziente gli esami preoperatori fuori dal regime di
ricovero
evitare la degenza nella stessa stanza di pazienti infetti e pazienti candidati a
interventi di chirurgia pulita
se l’intervento non è urgente e il paziente è in gravi condizioni di malnutrizione, il
paziente deve essere iperalimentato per via orale o parenterale prima
dell’intervento
se l’intervento è elettivo, il paziente dovrebbe fare un bagno-doccia la sera prima
dell’intervento, con un sapone antisettico
programmare la seduta operatoria anteponendo gli interventi puliti a quelli sporchi o
contaminati
rasatura
o i peli non devono essere rimossi, a meno che non siano così fitti nell’area del
campo operatorio, da interferire con le procedure chirurgiche
o se è necessario rimuovere i peli, la tricotomia deve essere eseguita con le
forbici o con creme depilatorie e non con il rasoio e idealmente dovrebbe
essere praticata 30 minuti prima dell’intervento e seguita da applicazione di
antisettico nella zona interessata
il campo operatorio e l’area circostante devono essere lavati (con soluzione
fisiologica) e bisogna applicare successivamente una soluzione antisettica
mediante tamponi sterili montati su pinze sterili (vedi prontuario dei disinfettanti)
muovendosi dal centro verso la periferia. L’area deve essere abbastanza ampia da
comprendere tutta l’incisione ed un’area adiacente sufficiente perché il chirurgo
possa operare durante l’intervento senza venire a contatto con cute non preparata.
Il movimento per l’antisepsi del campo operatorio deve partire dall’area di incisione
allargandosi via via verso la periferia. Il tampone sterile utilizzato non deve mai
ripassare sull’area già trattata.
il paziente deve essere coperto con teli sterili in modo che nessuna parte rimanga
scoperta, ad eccezione del campo operatorio e di quelle parti necessarie per
somministrare e mantenere l’anestesia
la somministrazione di antibiotici perioperatoria è consigliata ma non elimina il rischio di
infezione;
colliri e creme devono essere impiegati avendo cura di lasciar cadere dall’alto il
prodotto sul punto di destinazione;
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se vi è sospetto di infezione, anche in un singolo paziente, è obbligatorio avviare
idonee procedure di sorveglianza.
Il paziente arriva al blocco operatorio con una barella che viene sostituita con un’altra
propria del blocco operatorio, con la quale viene trasferito direttamente sul letto
operatorio. Tale soluzione è ovviamente superata laddove esiste il sistema a tavoli
operatori mobili.
•
Preparazione dell’équipe chirurgica
a) chiunque entri in sala operatoria deve indossare per tutto il tempo
• una maschera ad alta efficienza (possibilmente materiale sintetico) che copra la bocca
e naso, va cambiata dopo ogni intervento e quando diviene umida
• un berretto o cappuccio monouso che copra completamente i capelli e la barba
• pantaloni lunghi con orlo stretto da elastico, casacca o maglietta con collo a giro e
chiusa al punto vita all’interno dei pantaloni
b) chi entra in sala operatoria deve indossare soprascarpe
c) lavaggio delle mani
• l’equipe chirurgica, cioè quelle persone che vengono a contatto con il campo operatorio
sterile, con gli strumenti sterili o con l’incisione chirurgica, devono lavarsi mani ed
avambracci fino ai gomiti con antisettico (vedi prontuario dei disinfettanti) prima di
ciascun intervento. La detersione deve essere eseguita prima di ciascun intervento e
deve prolungarsi per almeno 5 minuti prima del primo intervento della giornata
• tra interventi consecutivi è accettabile che la detersione venga prolungata per 2-5
minuti.
d) utilizzo dei camici sterili
• dopo il lavaggio chirurgico delle mani con un antisettico e l’asciugatura con un telo
sterile, l’equipe chirurgica deve indossare i camici sterili
• i camici impiegati nelle sale operatorie devono essere fatti di tessuto riutilizzabile o
monouso impermeabili
• devono coprire l’intera persona, chiudere ai polsi ed avere chiusura avvolgente
e) utilizzo dei guanti sterili
• l’equipe chirurgica deve indossare guanti sterili. Se un guanto si fora o lacera durante
l’intervento deve essere immediatamente sostituito
• negli interventi ortopedici con esposizione dell’osso e negli impianti di protesi, devono
essere indossati due paia di guanti
f) per ogni intervento utilizzare un set di strumenti, biancheria e materiale per
medicazione.
Strumentista :
• sostituire la mascherina
• indossare occhiali o schermo facciale
• effettuare il lavaggio chirurgico delle mani nella zona specificatamente dedicata,
evitando di allontanarsi da detta zona durante la procedura
• asciugarsi le mani con teli sterili monouso ed indossare il camice sterile in sala
operatoria
• indossare guanti sterili
• preparare lo strumentario chirurgico necessario
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• sostituire il camice sterile in sala operatoria
• sostituire i guanti sterili
Operatori
• sostituire la mascherina
• indossare occhiali o schermo facciale
• effettuare il lavaggio chirurgico delle mani nella zona specificatamente dedicata,
evitando di allontanarsi da detta zona durante la procedura
• asciugarsi le mani con teli sterili monouso ed indossare il camice sterile in sala
operatoria
• indossare guanti sterili
L'ingresso dell'équipe chirurgica in sala operatoria è consigliabile solo quando il paziente è
correttamente posizionato sul tavolo operatorio. A inizio intervento ogni accesso alla sala
operatoria deve rimanere correttamente chiuso per la durata dell'intervento stesso,
occorre pertanto limitare eventuali transiti al fine di controllare il numero di microrganismi
aerodispersi e quindi garantire la massima funzionalità del sistema di trattamento dell'aria.
Regolamentazione dell’accesso in sala operatoria
1. ridurre al massimo l’accesso alla sala operatoria;
2. è opportuno muoversi e parlare lo stretto necessario;
3. tutti coloro che devono assistere all'operazione devono essere presenti in sala prima
dell'inizio dell'intervento chirurgico e non devono lasciarla prima che esso sia
completato;
4. tutti coloro che devono assistere all'operazione devono indossare la divisa chirurgica
completa, lasciando nello spogliatoio gli abiti utilizzati in comunità, scarpe comprese;
5. tutti coloro che devono assistere all'operazione devono sostare fuori dell'area
paziente;
6. è necessario garantire un’adeguata scorta di barriere meccaniche di protezione
(camici, copriscarpe, cuffie, mascherine, ecc) per assicurare la protezione dei
visitatori;
7. non deve essere consentito uscire dal reparto operatorio indossando ancora tutto
parte della divisa chirurgica.
Tecnica operatoria
a) l’equipe chirurgica deve operare in modo da rendere l’esecuzione dell’intervento il più
possibile efficiente per quanto riguarda il trattamento delicato dei tessuti, la prevenzione
del sanguinamento, la riduzione degli spazi morti e la riduzione della presenza di
tessuto necrotico e materiale estraneo nella ferita.
b) i margini delle ferite chirurgiche, classificate come “sporche e infette”, non devono
essere di solito chiusi al termine dell’intervento, le ferite cioè non devono generalmente
essere chiuse in via primaria
c) se è necessario l’impiego di un drenaggio per una ferita non infetta, deve essere scelto
un sistema di drenaggio aspirante chiuso ed inserito in una incisione adiacente alla
ferita piuttosto che collocato nella ferita principale.
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Cura delle ferite
a) la medicazione non va eseguita nella sala di degenza ma nel locale appositamente
individuato
b) l’operatore non deve indossare alcun decorativo alle mani e ai polsi e i capelli devono
essere raccolti in una cuffia.
c) il personale deve lavarsi le mani prima e dopo il contatto con una ferita chirurgica.
d) il personale non deve toccare direttamente una ferita aperta o recente a meno che non
indossi guanti sterili o adotti una tecnica “no-touch”. Quando la ferita è rimarginata, le
medicazioni possono essere sostituite senza guanti.
e) il carrello delle medicazioni dovrà comprendere al piano superiore ferri chirurgici, garze
sterili, cerotti, antisettici; sul lato inferiore saranno posti i contenitori per il materiale
sporco, che dovrà essere al più presto smaltito
f) le medicazioni su ferite chiuse devono essere rimosse se sono bagnate o se il paziente
presenta sintomi che suggeriscono la presenza di una infezione, per esempio febbre o
un dolore insolito localizzato alla ferita. Quando viene rimossa la medicazione, la ferita
deve essere ispezionata per rilevare eventuali segni di infezione. Qualunque drenaggio
da una ferita che si sospetti essere infetta deve essere sottoposto a coltura
microbiologica.
g) nei pazienti che presentino una infezione della ferita o della cute trasmissibile ad altri
pazienti dovrebbero essere adottate le seguenti precauzioni di isolamento:
visitatori - presentarsi in guardiola prima di entrare nella stanza
• è indicato l’uso del camice se si prevede di sporcarsi
• l’uso della mascherina non è richiesto
• è indicato l’uso dei guanti se si tocca materiale infetto
• è obbligatorio lavarsi le mani dopo aver toccato il paziente od oggetti potenzialmente
contaminati e prima di avere cura di un altro paziente
• gli oggetti contaminati con materiale infetto devono essere gettati o messi in appositi
contenitori prima di essere inviati alla sterilizzazione
Chemioprofilassi antibiotica
a. l’impiego parenterale di antibiotici a scopo profilattico è raccomandato per gli interventi
che:
• sono associati ad un alto rischio di infezione
• non sono spesso associati ad infezione, ma, qualora l’infezione si dovesse
verificare, comporterebbe conseguenze gravi o letali, per es. gli interventi di
chirurgia cardiovascolare e gli interventi ortopedici che coinvolgono l’impianto di
protesi.
b. la scelta degli antibiotici per la chemioprofilassi dovrebbe essere guidata dai risultati di
studi clinici controllati che ne abbiano dimostrato la sicurezza e l’efficacia nella profilassi
delle infezioni delle ferite chirurgiche
c. la chemioprofilassi per via parenterale dovrebbe essere iniziata subito prima
dell’intervento e sospesa prontamente dopo l’intervento.
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preparazione e mantenimento dell’ambiente della sala operatoria
a) la ventilazione delle sale operatorie deve prevedere almeno 20 cambi per ora di cui
almeno 4 di aria fresca. Tutti gli ingressi per l’aria provenienti dall’esterno devono
essere collocati il più alto possibile e lontano da qualsiasi scarico. Tutta l’aria, ricircolata
fresca, deve essere filtrata (almeno al 90%) prima di essere immessa in sala
operatoria. La sala operatoria dovrebbe essere mantenuta a pressione positiva rispetto
alle aree adiacenti.
b) tutte le porte della sala operatoria devono essere tenute chiuse, eccetto che per il
tempo strettamente necessario al passaggio delle attrezzature, del personale e del
paziente. Deve essere ammesso l’ingresso in sala operatoria di un numero minimo di
persone, solo a chi è direttamente coinvolto nello svolgimento della seduta operatoria.
una volta iniziato l’intervento le porte devono restare chiuse e la camera operatoria
deve essere autosufficiente, evitando così il passaggio di personale da una sala
all’altra. Gli spostamenti di persone e cose devono rispettare i flussi sporco-pulito ed i
relativi percorsi individuati
c) la sala operatoria deve essere pulita tra un intervento ed il successivo
d) le attrezzature chirurgiche dovrebbero essere sterilizzate ad adeguato livello
e) le attività di pulizia devono corrispondere al protocollo disposto per il mantenimento di
un elevato livello igienico ambientale (spazzatura e spolveratura ad umido, lavaggio
con soluzione detergente-disinfettante delle superfici e suppellettili, uso del sistema
mop per i pavimenti)
• pulizia quotidiana: prima dell’intervento la spazzatura e spolveratura ad umido hanno lo
scopo di rimuovere la polvere dalle superfici, attrezzature, scialitiche, schermi per
radiografie non prima di un’ora dall’inizio della seduta operatoria.
• tra un intervento e l’altro: raccogliere e smaltire tutto il materiale sporco, raccogliere e
pulire tutte le attrezzature e strumenti sporchi, compreso il letto operatorio e scialitica se
necessario; sostituire mascherine e tubi endotracheali, se possibile l’intero circuito
respiratorio; lavaggio del pavimento.
• a fine seduta operatoria: liberare la sala da tutte le attrezzature mobili; rimuovere lo
sporco dai pavimenti con metodo ad umido, raccoglierlo e versarlo nell’apposito sacco
dei rifiuti; lavare porte, pareti, luci ed armadietti con acqua e detergente; pulire le griglie
di ripresa dell’aria condizionata; disinfettare con soluzione clorossidante; all’esterno
della sala lavare tutte le attrezzature; riposizionare le attrezzature; terminare con la
pulizia degli altri locali del blocco operatorio
• pulizie settimanali: pulizia meccanica di tutti i pavimenti possibilmente con
monospazzola, e il lavaggio accurato di tutte le superfici orizzontali e verticali di tutti i
locali del blocco operatorio ed in seguito disinfettare.
Raccomandazioni
a) non devono essere effettuate colture microbiologiche di routine di prelievi dell'aria o
delle superfici ambientali della sala operatoria.
b) l'utilizzo dei tappetini adesivi antisettici non è raccomandato come misura per il
controllo delle infezioni
GESTIONE DELL’IMPIANTO DI CLIMATIZZAZIONE
Un adeguato sistema di condizionamento dell'aria deve stante quanto richiesto dai
requisiti minimi:
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a) garantire ottimali condizioni microclimatiche con umidità oscillante tra 40-60 % e
temperatura ambientale tra 20-24 C ;
b) favorire l'abbattimento della carica microbica dell'aria mediante l'effettuazione di un
adeguato numero di ricambi di aria/ora compreso tra 15 e 20, senza ricircolo della stessa.
c) garantire una pressione positiva (possibilmente a "cascata") degli ambienti puliti
rispetto a quelli via via più sporchi;
d) eliminare particelle e batteri adottando idonei filtri a pori ridotti (HEPA) o ridottissimi
(ULPA).
Per favorire il buon funzionamento dell'impianto, è indispensabile - però -che esso non
venga mai spento e che le porte vengano tenute aperte solo per il tempo necessario al
passaggio di pazienti, materiali e personale.
In definitiva si può affermare che buone condizioni microclimatiche agiscono sul
paziente:
a) direttamente: ad es. limitando l'essiccamento dei tessuti esposti (che si verifica se
l'ambiente è troppo caldo o secco); o la formazioni di cariche elettrostatiche.
b) indirettamente: perchè il benessere termico favorisce una ottimale performance del
chirurgo che, così, lavora meglio.
Raccomandazioni
1. richiedere trimestralmente il controllo dei filtri dell’impianto di condizionamento,
nonchè del funzionamento dell’impianto;
2. controllare l’effettiva accensione e spegnimento dell’impianto di condizionamento;
3. registrare giornalmente le temperature, umidità e velocità dell’aria per gli impianti di
condizionamento;
4. collocare l’erogatore dei gas anestetici nel senso del flusso d’aria dell’impianto di
condizionamento;
5. procedere alla manutenzione ordinaria di impianti ed apparecchiature, ponendo
particolare cura alla segnalazione tempestiva dei guasti ed al controllo della
disponibilità di pezzi di ricambio;
6. sensibilizzare il personale di sala operatoria sulla prevenzione dei rischi;
7. richiedere ogni 6 mesi un controllo all’Ufficio Tecnico.
SMALTIMENTO DEI RIFIUTI
I rifiuti urbani (carta, involucri e contenitori del materiale solido o liquido utilizzato
durante la giornata) debbono essere raccolti in sacche di colore bianco, da avviare
negli appositi luoghi di raccolta;
tra i rifiuti speciali, le parti anatomiche, se riconoscibili, vanno inserite in sacchetti
impermeabili ed avviate alla camera mortuaria;
tutti gli altri rifiuti speciali (materiale a perdere che, essendo entrato in contatto col
malato direttamente o indirettamente, per lo più è macchiato di sangue o di altri
liquidi organici ed è potenzialmente veicolo di infezione) vanno depositati nella sacca
impermeabile interna degli apposti contenitori rigidi; al termine della raccolta i
contenitori vanno sigillati, contrassegnati, ed avviati al punto di raccolta dei rifiuti
speciali;
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gli aghi a perdere contaminati, senza provvedere al ri-incappucciamento, ed i
taglienti a perdere vanno inseriti in scatole speciali dalle pareti rigide, da inserire poi
nei contenitori di cui al punto precedente.
Raccomandazioni
Uso di guanti di protezione da parte del personale addetto al trasporto dei
contenitori per oggetti acuminati;
chiusura ermetica dei contenitori riempiti per 3/4;
utilizzo di contenitori che rispondono ai seguenti standard minimi:
o debbono avere una maniglia e un coperchio;
o siano contrassegnati con un simbolo del rischio biologico;
o siano resistenti alla penetrazione e alle perdite di liquidi;
o siano progettati in modo che gli oggetti possano esservi gettati dentro con una
sola mano;
o debbono riportare la dicitura “Pericolo, rifiuti speciali-taglienti”.
6. REGISTRO3 DI SALA OPERATORIA
1. registrare su apposito registro a pagine numerate, per ciascuna sala operatoria e per
ciascuna giornata chirurgica, tutti gli interventi effettuati;
specificare, per ciascuno di essi,
• n° progressivo dell’intervento
• n° scheda nosologica (RAD – cartella clinica)
• Cognome e nome del paziente
• data, ora di inizio, ora di fine dell’atto operatorio;
2. registrare da chi era costituita l’équipe chirurgica (primo e secondo chirurgo, ferrista,
anestesista);
specificare l’eventuale presenza di altri operatori in sala durante ciascun intervento
chirurgico;
3. diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita
4. tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno condotta
5. descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura attuata
6. sottoscrizione del primo operatore
7. osservazioni: n° di protesi, sacche di sangue, etc.
8. è inoltre opportuno archiviare su supporto magnetico o cartaceo le informazioni
relative alla registrazione delle attività di sterilizzazione ed alle attività di bonifica degli
impianti (es: autoclavi, filtri degli impianti di condizionamento, ecc);
9. tale registro, tenuto dalla caposala o da un suo delegato, deve poter essere
accessibile in tempo reale per gli eventuali controlli richiesti dagli Organi ispettivi o
dalla Direzione Sanitaria;
10. una copia della descrizione dell’intervento deve essere allegata alla cartella clinica del
paziente;
11. archiviare le check-list compilate giornalmente dagli anestesisti.
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La finalità di tale strumento è quella di disporre di un archivio ed una documentazione puntuale ed
accessibile sulle attività chirurgiche del blocco operatorio.
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6.1. Lista operatoria
La lista operatoria viene inviata il giorno precedente in Sala Operatoria, per la
visualizzazione da parte dei Medici Anestesisti che eseguiranno le visite il pomeriggio
stesso. La visita anestesiologica di routine viene eseguita in Pre-Ospedalizzazione.
La lista operatoria indica nome e cognome dell'operando, la patologia, il tipo di intervento
e la sua durata presunta.
Nota: le condizioni sierologiche dei pazienti non sono influenti nella determinazione delle
priorità di lista operatoria. Gli interventi dovrebbero essere subordinati e classificati
secondo le seguenti categorie di riferimento:
Interventi puliti:
o interventi elettivi, chiusi in prima istanza, non drenati
o non traumatici, non infetti
o assenza di processi infiammatori
o senza interruzione delle procedure asettiche
o non interessanti l'apparato respiratorio, genito-urinario, gastroenterico
•
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•
•
•
•
•
•
•
Interventi puliti-contaminati
interventi sull'apparato respiratorio, genito-urinario, gastroenterico
appendicectomia
interventi sull'orofaringe
interventi sulla vagina
interventi sull'apparato genito-urinario in assenza di urine infette
interventi sul tratto biliare in assenza di bile infetta
interruzione di lieve entità delle procedure asettiche
presenza di drenaggio meccanico
Interventi contaminati
o interventi secondari a traumi, ferite aperte o traumi recenti
o importante contaminazione per spargimento del contenuto gastrointestinale
o intervento sul tratto genito-urinario o biliare in presenza di urine o bile infetta importante
interruzione delle procedure asettiche (es. massaggio cardiaco intratoracico)
o presenza di un processo infiammatorio acuto non purulento
interventi sporchi
o interventi secondari a traumi in presenza di tessuto devitalizzato, corpi estranei,
contaminazione fecale, ferite sporche o di vecchia data
o perforazione di visceri
o presenza di un processo infiammatorio acuto purulento.
Sorveglianza e classificazione delle infezioni ospedaliere (sito chirurgico)
o la persona responsabile della sorveglianza dei pazienti chirurgici deve raccogliere
le informazioni necessarie a calcolare i tassi specifici di incidenza di infezione per
tipo di intervento in ospedale. Questi tassi devono essere calcolati periodicamente
e notificati al comitato di controllo delle infezioni ospedaliere.
o un aumento dei tassi di incidenza delle infezioni delle ferite chirurgiche deve essere
valutato attentamente e, nel caso si confermi l'esistenza di una epidemia, è
necessario avviare una indagine epidemiologica.
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PREVENZIONE DEI RISCHI
Rischi da detergenti, disinfettanti e sterilizzanti
• ridurre l'uso delle sostanze alle quantità assolutamente indispensabili;
• evitare le manovre che portano a dispersioni ambientali delle sostanze;
• captare le sostanze più vicino possibile alla fonte di dispersione;
• ventilare gli ambienti per abbattere la concentrazione delle sostanze eventualmente
disperse;
• utilizzare i dispositivi di protezioni individuali (guanti, mascherine);
• eliminare i prodotti chimici ritenuti tossici e/o allergici o che contengono sostanze
inutili (profumi, essenze, coloranti);
• evitare il cambio continuo dei prodotti in uso con altri, senza motivi particolari o
soltanto perchè più economici;
• nel caso si sia evidenziata una sensibilizzazione verso una determinata sostanza
se ne deve evitare il contatto.
Rischi da gas anestetici
• evitare quando possibile l'impiego di anestetici per inalazione prima dell'intubazione
orotracheale;
• ossigenare a lungo il paziente prima dell’estubazione;
• utilizzo del sistema rotatorio con canestro di calce sodata a bassi flussi;
• preferire, quando possibile, l’uso di anestetici endovenosi negli interventi o indagini
diagnostiche di breve durata;
• quando possibile ricorrere all’anestesia loco-regionale;
• effettuare giornalmente un controllo attento delle perdite dal circuito ad alta ed a
bassa pressione del sistema di erogazione dei gas anestetici;
• utilizzare evaporatori con sistema chiuso di caricamento ed effettuare le operazioni
di caricamento all’esterno della sala
• chiudere i gas ai rotametri al termine dell'anestesia;
• disporre dei necessari pezzi di ricambio;
• pretendere i certificati di garanzia e le prove di collaudo per le nuove
apparecchiature;
• richiedere ogni 6 mesi un controllo all’Ufficio Tecnico.
Rischio biologico
il Ministero della Sanità ha emanato nel 1990 delle Linee Guida di comportamento per tutti
gli OS, con l’obiettivo di prevenire il diffondersi dei virus a trasmissione ematica.
Le Linee Guida, costituite da comportamenti standardizzati e di facile applicazione,
divengono norma legislativa con il Decreto Ministero della Sanità del 28-09-1990 che
prevede una serie di obblighi per l’operatore sanitario ed il datore di lavoro.
Raccomandazioni Universali
• Uso routinario per tutti gli operatori di precauzioni di barriera (guanti, maschere, camici
e occhiali):
per prevenire l’esposizione di cute e mucose con liquidi biologici o qualsiasi fluido
corporeo contenente sangue in quantità visibile;
per l’esecuzione di prelievi o punture venose;
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•
•
•
•
•
per l’esecuzione di procedure che possono generare droplet o schizzi;
per la manipolazione di oggetti o di superfici sporche di sangue o altri liquidi
specificati;
Dopo ogni contatto con il paziente, i guanti devono essere cambiati e le mani
dell’operatore lavate.
Quando si usano aghi, taglienti e altri strumenti si debbono usare precauzioni per
prevenire incidenti.
Aghi, siringhe monouso, lame di bisturi e altri taglienti debbono essere smaltiti dopo il
loro uso in appositi contenitori che possono essere sottoposti poi a trattamento di
sterilizzazione.
Per evitare la respirazione bocca-bocca collocare palloni ambu per le procedure di
rianimazione là dove ve ne può essere la necessità.
Uso di precauzioni per gli operatori in caso di lesioni aperte della cute, quando si presta
assistenza diretta al paziente.
Tali precauzioni sono state progettate per la cura di tutti i pazienti indipendentemente dalla
loro diagnosi o da un presunto stato infettivo ed esse si applicano al sangue, ai liquidi
biologici, alle secrezioni, alle escrezioni, alla cute non integra e alle mucose. Ogni
ospedale è tenuto a sviluppare un sistema che assicuri l’informazione del personale
sull’uso di queste precauzioni e sulla necessità di osservarle.
La vaccinazione degli operatori sanitari e la prevenzione delle malattie infettive.
Le raccomandazioni generali sulla vaccinazione degli operatori sanitari sono state
pubblicate dai CDC, dal Comitato delle vaccinazioni, American College Physiciams,
American College of Pediatrics e da vari esperti di malattie infettive.
Viene raccomandata la vaccinazione contro il morbillo, parotide, rosolia, varicella e per i
lavoratori esposti o potenzialmente esposti a sangue ed altri fluidi corporei anche la
vaccinazione contro l’HBV.
Dovrebbe essere offerta la vaccinazione contro tetano-difterite ed anche contro il
pneumococco.
Ogni anno dovrebbe essere offerta inoltre la vaccinazione contro l’influenza.
Tutte le strutture sanitarie dovrebbero essere in grado di offrire tali vaccinazioni come
programma della tutela della salute dei lavoratori.
A tutti i nuovi assunti dovrebbe essere accertato il loro stato di vaccinazione ed anche
annualmente dovrebbe essere eseguito tale accertamento.
Per i reparti operatori, in conformità a quanto può emergere dalla valutazione dei rischi,
dovranno essere usati cartelli di dimensione e colore così come previsti dalle norme
vigenti ed indicanti:
Divieto di fumo
Divieto di accesso alle persone non autorizzate
Sostanze corrosive
Sostanze nocive ed irritanti
Raggi laser
Radiazioni
Rischio biologico
Obbligo dei dispositivi di protezione individuali
Vie ed uscite di emergenza
Attrezzature antincendio
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La segnaletica va adottata inoltre, sui recipienti e le tubature visibili che contengono
sostanze o preparati pericolosi purchè utilizzati per un determinato periodo di tempo ed in
una determinata quantità; detta segnaletica può essere costituita da etichette riportate sui
contenitori ovvero da cartelli d’avvertimento: entrambi devono essere in posizione visibile.
Raccomandazioni
La pratica del reincappucciamento e lo smaltimento degli aghi sono state riconosciute
unversalmente come aree chiave. Tutti i protocolli che trattano questo argomento
stabiliscono che l’operatore che utilizza un oggetto acuminato è responsabile
personalmente del suo smaltimento sicuro. Qualsiasi manipolazione degli aghi aumenta il
rischio di ferirsi. Gli incidenti possono verificarsi:
• nel momento in cui si cerca di separare l’ago dalla siringa;
• se si tenta di rompere o piegare l’ago con le mani;
• al momento del reincappucciamento.
La corretta gestione degli aghi implica che questi non devono essere reincappucciati,
piegati, rotti, rimossi dalle siringhe/holder o altrimenti manipolati.
Il reincappucciamento degli aghi è la causa del 14-40 % delle punture di ago.
L’adozione di questa pratica è fortemente sconsigliata.
Al fine di uno smaltimento immediato dell’ago senza la necessità del reincappucciamento,
gli appositi contenitori debbono essere posizionati il più vicino possibile all’area di utilizzo.
REGOLAMENTAZIONE
La struttura deve provvedere alla formulazione per iscritto di procedure tecniche ed
operative di comportamento pratico e protocolli sugli aspetti di igiene e profilassi, al fine di
adottare le decisioni più appropriate.
Le procedure possono essere periodicamente aggiornate, secondo i regolamenti vigenti,
ma durante il periodo di validità rivestono carattere vincolante. Devono portare la firma
degli autori e la data dell’ultima revisione.
• Asepsi chirurgica
• Lavaggio delle mani
• Preparazione pre-operatoria del paziente
• Abbigliamento del personale chirurgico ed anestesisti
• Metodi per il controllo del traffico nelle aree chirurgiche
• Pulizia (procedure e prodotti) degli ambienti
• Sterilizzazione e disinfezione
• Trattamento degli endoscopi
• Tempi di conservazione dei materiali sterili
• Riuso delle attrezzature monouso
• Manutenzione e monitoraggio delle attrezzature sterili
• Modalità di prelievo, conservazione, trasporto di materiali organici da sottoporre ad
accertamenti
• Rifiuti sanitari
• Lavanderia – adeguata raccolta e fornitura biancheria pulita – scelta di camici e teleria
• Esposizione a sangue potenzialmente infetto
• Chemioprofilassi dopo esposizione occupazionale
• Modalità di compilazione, conservazione, archiviazione della documentazione sanitaria
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