GERIATRIA
ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)
ISSN: 1122-5807
GERIATRIA
RIVISTA BIMESTRALE - ANNO XXII n. 2 Marzo/Aprile 2010 – Poste Italiane S.p.A. - Sped. in Abb. Postale D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 N. 46) Art. 1 Comma 1 - DCB Roma
ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)
DIRETTORE
LUIGI DI CIOCCIO
DIRETTORE ESECUTIVO
PIERLUIGI DAL SANTO
COMITATO DI REDAZIONE
Claudia Bauco
Andrea Corsonello
Filippo Fimognari
Gianfranco Fonte
Massimo Marci
(Cassino)
(Cosenza)
(Roma)
(Torino)
(Tivoli)
Stefano Ronzoni
Bernardo Salani
Francesco Vetta
Cristiana Vitale
(Roma)
(Firenze)
(Roma)
(Roma)
COMITATO SCIENTIFICO
Samuel Bravo Williams
Luisa Bartorelli
Pier Ugo Carbonin
Tommy Cederholm
Domenico Cucinotta
Rodney Fisher
Giuseppe Galetti
Giovanni Gasbarrini
Walter Lutri
Vincenzo Marigliano
Jean-Pierre Michel
Luciano Motta
Vittorio Nicita-Mauro
Vincenzo Pedone
(Mexico)
(Roma)
(Roma)
(Stoccolma - Svezia)
(Bologna)
(Toronto - Canada)
(Monza)
(Roma)
(Siracusa)
(Roma)
(Geneve - Suisse)
(Catania)
(Messina)
(Bologna)
Franco Rengo
Jacques Richard
Felice Romano
Mario Rubegni
L.Z. Rubenstein
Pier Luigi Scapicchio
Sergio Semeraro
Italo Simeone
Giancarlo Stazi
Bertil Steen
Marco Trabucchi
Vincenzo Vassallo
(Napoli)
(Geneve - Suisse)
(Catania)
(Siena)
(Sepulveda - USA)
(Roma)
(Bologna)
(Geneve - Suisse)
(Roma)
(Göteborg - Svezia)
(Roma)
(Noto)
Direttore Responsabile
ANTONIO PRIMAVERA
Segreteria Scientifica
Via Cremona, 19 - 00161 Roma
Tel. 06.44.290.783
Editore
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Ufficio amministrativo
e Pubblicità
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Fotocomposizione
C.E.S.I.
Stampa
Litografica IRIDE - Via della Bufalotta, 224
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nel mese di Ottobre 2010.
Progetto di copertina: Gaia Zuccaro
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Un fascicolo singolo: E 11,00 - Estero E 15. Arretrato: E 22,00 • L'abbonamento non disdetto prima del 31 dicembre si intende
rinnovato • Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 201/89 del 18/04/1989.
ISSN: 1122-5807
Condotta
professionale medica
e responsabilità
Gaetano Siscaro
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Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
31
SOMMARIO
FILO DIRETTO CON I SOCI – Di Cioccio L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
AI LETTORI – Palleschi M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
EDITORIALE: ETICA E GERIATRIA
Palleschi M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
RICONOSCERE O NEGARE LA MALATTIA DI ALZHEIMER?
Vigorelli P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
AMILOIDE, IPERTENSIONE E DANNO VASCOLARE: FATTORI DETERMINANTI NEL
DECLINO COGNITIVO DELL’ANZIANO
Capone C., Iadecola C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
TRATTAMENTO DELLA MALATTIA DI MÉNIÈRE CON GENTAMICINA
Camarda M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49
L’OTTIMIZZAZIONE PREOPERATORIA DEL PAZIENTE INSTABILE CON FRATTURA
DI FEMORE
Davoli M.L., Pellicciotti F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
OSTEOPOROSI: LE AREE D’INTERVENTO
Sfrappini M., Sabatini D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
57
RUBRICHE
Vita agli anni
Sabatini D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
Geriatria nel mondo
Zanatta A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63
Calendario Congressi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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DELLE MALATTIE GERIATRICHE
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ENDOCRINOLOGIA GERIATRICA
Volume in brossura, Ed. 2006
370 pagine circa
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Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
33
FILO DIRETTO CON I SOCI
Carissimi Soci,
abbiamo da pochi giorni celebrato il XXIV Seminario Nazionale della nostra Società a Pescara.
Un incontro ben articolato, denso di interventi e
magistralmente organizzato dal Consigliere Nazionale dr. Carlo D’Angelo.
Prima dei lavori, come di consuetudine, si è tenuto
il 65° Consiglio Direttivo della Società, il secondo
della mia Presidenza, che mi ha consentito di illustrare il lavoro e le attività in “itinere” del Direttivo
e soprattutto le priorità dell’agenda dei lavori.
Sono animato da buona volontà, affiancato da Consiglieri determinati, competenti, rappresentativi, ma
non lasciateci soli. Aiutateci con i vostri consigli ed
anche con le vostre critiche: ne faremo tesoro.
RESOCONTO
Rilancio e potenziamento dell’attività scientifica e
di ricerca con la costituzione di un gruppo di studio multidisciplinare, coadiuvato dal prof. Massimo Fini.
Impegno della Società nell’approccio e nel trattamento del dolore cronico nell’anziano, con predisposizione di raccomandazioni condivise nello
spirito dell’Impact 2010 che ci ha visiti partecipi a
Firenze unitamente ad altre quaranta Società
Scientifiche. Il gruppo di lavoro sarà coordinato
dal prof. Stefano Maria Zuccaro che da diversi
anni si occupa di terapia del dolore e che è stato
co-Autore del volume sulla terapia del dolore
edito dal Ministero della Salute.
Pubblicazione su Rivista Internazionale dei risultati dello studio “PRODIGE”, studio sull’efficacia
della VMD e del recupero funzionale dei ricoverati e dimessi in Geriatria versus quelli ricoverati e
dimessi in Medicina.
Collaborazione della S.I.G.Os., unitamente alla
SIGG, per la stesura dei capitoli dei “Quaderni
della Salute” editi dal Ministero della Salute ed
inerenti una monografia interamente ed esclusivamente riferita alla “Geriatria”.
Attività del Geriatric Working Group (GWG) costituito in seno all’AIFA e che vede la S.I.G.Os., unitamente alla SIGG, protagonisti per la sperimentazione di nuovi modelli assistenziali rivolti agli
anziani e soprattutto per la sperimentazione di
farmaci in età geriatrica e per consentire l’accesso
ai trials clinici degli anziani.
Collegamento in rete di almeno dieci UGA italiane, con caratteristiche omogenee di indice di Case-mix, di Peso Medio, degenza media, organizzazione e standard assistenziali, per poter realizzare
un “PRODIGE 2” di grande rilievo nazionale ed
internazionale.
PRIORITÀ 2010-2011
Formazione Medica Continua; Aggiornamento
ECM; Accreditamento della Società.
1986-2011: celebrazione del 25° anniversario della
fondazione della Nostra Società a Roma (Maggio
2011) con un Congresso Scientifico di alto livello.
Realizzazione di una pubblicazione storica della
S.I.G.Os.
Censimento dei Soci, delle Strutture Complesse,
Dipartimentali, Semplici, degli Ambulatori Ospedalieri e Territoriali a gestione diretta.
Rilancio della Rivista “Geriatria” ed aggiornamento del sito internet.
Attivazione della Sezione Regionale “Umbria”.
Rinnovo dei Consigli Regionali in scadenza.
Rilancio delle Sezioni Regionali e trasformazione
del Seminario Nazionale in un Forum delle Regioni, con coinvolgimento e partecipazione attiva
di tutte le Sezioni Regionali.
Potenziamento della Sezione “Nursing Geriatrico”
e sviluppo organizzativo e scientifico della figura
dell’infermiere per: a) la gestione diretta della
degenza negli Ospedali Distrettuali a diversificata complessità (Modulo A, B e C); b) gestione
dell’Ambulatorio Infermieristico di Comunità; c)
potenziamento dell’ADI e della Ospedalizzazione
domiciliare. Sarà necessario predisporre dei corsi
formativi e di aggiornamento a livello regionale,
tenendo in considerazione le specificità dei singoli piani sanitari regionali.
Maggiore attenzione ai processi di trasformazione
in atto nel mondo della Sanità per poter cogliere gli
aspetti positivi, in considerazione del maggiore impegno richiesto ai geriatri in ambito ospedaliero e
territoriale. Lavoreremo per raccogliere dati, numeri, modelli organizzativi, progettualità riferite ai
servizi sanitari riservati agli anziani in ambito
ospedaliero e nei servizi territoriali per realizzare
una mappa dell’Assistenza Geriatrica Nazionale.
Consolidamento della Geriatria Ospedaliera e specificatamente dell’UGA, quale Specialità Intermedia, da allocare prevalentemente negli Ospedali sedi di DEA di 1° livello.
Continuare a condividere un percorso di grande
respiro con gli amici della SIGG, la cui cultura ed il
cui DNA nella gran parte dei membri ci unisce nello
spirito di una vera geriatria, per rafforzare le comuni
strategie tese a rilanciare il ruolo della nostra specialità e del nostro servizio a favore degli anziani. Tutto
ciò senza mai rinunziare alla specificità della nostra
Società: non ci chiederemo più da dove veniamo ma
cerchiamo insieme di definire dove andare.
Roma, 5.10.2010
Il Vostro Presidente
Luigi Di Cioccio
XIII Convegno Nazionale Geriatrico “Dottore Angelico”
Città di Aquino - Città di Cassino
La Geriatria Arte,
Scienza e Cuore al
servizio delle
criticità dell’Anziano:
multimorbilità e
danno cerebrale
9-10
Dicembre
2010
Segreteria Organizzativa
CONGRESS LINE
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Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
35
AI LETTORI
Prof. Massimo Palleschi
Ricevo dal Dott. Demetrio Postacchini un interessante contributo sulla figura, gli obiettivi, la prassi, le responsabilità, le aspettative del Geriatra.
Le possibilità interpretative del modo di essere della nostra disciplina sono
numerosissime e si arricchiscono sempre di più di nuove esperienze, riflessioni, proposte.
Ho letto con molto interesse l’elaborato di un geriatra motivato e capace
quale è il Dott. Postacchini.
IL MEDICO CHE CURA
GLI ANZIANI: TRA SFIDE
E RESPONSABILITÀ
Dott. Demetrio Postacchini
Il geriatra è un medico particolare… è lo specialista che cura gli anziani. Oltre
ad avere le competenze mediche al pari degli altri specialisti, ha un approccio speciale verso il paziente, perché pone al centro della propria attenzione
l’anziano nella sua complessità. Ha la capacità e l’occhio allenato nel guardare la persona nella globalità, è interessato non solo alla cura del sintomo, ma
anche alla prevenzione delle complicanze della malattia cronica.
Il geriatra privilegia la cura finalizzata all’autonomia del paziente, il sostegno
alle famiglie, il supporto sociale, la funzione cognitiva. È una delle prerogative di questa disciplina, quella di relazionarsi con il paziente e di mantenere
in lui, per quanto possibile, il maggior grado di qualità di vita. Normalmente,
la geriatria non pone solo l’attenzione al singolo organo, ma alle relazioni tra
le varie patologie età-correlate e i trattamenti. Lo scopo è la definizione di un
adeguato percorso assistenziale, atto ad una corretta riattivazione/riabilitazione. Per far questo, ci si avvale di molti strumenti per la valutazione globale del paziente… ad esempio la Valutazione Multidimensionale geriatrica,
che analizza gli aspetti che concorrono allo stato di salute dell’anziano, dal
punto di vista psico-sociale, cognitivo, biologico, nutrizionale.
Chiaramente, per far questo, prima dell’utilizzo degli strumenti, va visto il
paziente in quanto persona. Spesso, le caratteristiche del geriatra vengono
considerate come negative dagli specialisti di diverse branche mediche, perché il suo operato viene visto come una mancanza di cura in senso tradizionale, perché si pensa che non ci sia l’eliminazione del problema. Tra l’altro, la
geriatria è considerata dalle altre specializzazioni come una disciplina avente buone competenze nel campo delle patologie croniche dell’anziano, ma
non in quello delle acuzie. Il primo obiettivo del geriatra dovrebbe essere
senza dubbio quello di applicare una costante metodologia clinica assistenziale di tipo apparentemente classico rivolta al paziente con patologia acuta
ma dove l’approccio terapeutico è dettato da una sapiente gestione della
comorbilità e degli eventi acuti a cascata… Cosa significa davvero questo
concetto di multidisciplinarietà che caratterizza la valutazione dell’anziano?
Indubbiamente, questo è un aspetto molto importante in geriatria e non va
inteso come un continuo delegare le decisioni ad altri specialisti. Ciò che
invece è (e sarebbe) maggiormente efficace, è la condivisione delle scelte terapeutiche in modo interdisciplinare, soprattutto quando c’è la possibilità di
collaborare con dei colleghi specialisti che siano in grado di gestire, con maestria, anche le problematiche acute dell’anziano (vedi l’ortogeriatra, la neurochirurgia mininvasiva, la chirurgia vascolare mininvasiva, l’emodinamica
interventistica ecc....). Ovviamente, il geriatra ha il compito di intervenire primariamente e prontamente con competenza, senza frammentare le cure, in
particolar modo nella fase acuta (che normalmente è quella più delicata), di
36
Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
conoscere le nuove possibilità terapeutiche e di affidarsi, quando il paziente
è eleggibile, a specialisti “illuminati” in senso geriatrico. Il geriatra deve essere in grado, in seguito, di gestire anche la fase di post-acuzie. Infatti, non bisognerebbe essere costretti a delegare ad altri specialisti interventi semplici e
banali, o interventi più complessi, come una toracentesi, una paracentesi, la
gestione di uno scompenso cardiaco,la gestione di un ictus o l’utilizzo di
metodiche incruente di diagnostica vascolare tipo l’ecodoppler, ecc.... O per
meglio dire non occorre specializzare la operatività di tipo routinario che
porterebbe a far dimenticare l’arte clinica medica. Sono ancora pochi i colleghi delle altre specializzazioni che comprendono la competenza e l’utilità del
geriatra anche nell’ambito delle patologie acute. A tal riguardo forse dovremmo chiederci… quanto questo “pregiudizio” dipende dalla responsabilità dei
geriatri stessi? Perché si ha ancora la tendenza a richiedere la consulenza specialistica ogni qual volta un paziente presenta una patologia? Indubbiamente, vi è la necessità da parte del geriatra di apprendere competenze da
parte degli specialisti delle diverse patologie di cui spesso soffrono gli anziani. Il confronto con le altre discipline è fondamentale e non va trascurato.
Infatti, anche al geriatra è richiesto il continuo studio e l’applicazione dei
metodi diagnostici, anche e soprattutto attraverso l’uso della tecnologia. In
particolare, applicare queste metodologie anche ai soggetti “di una certa età
per i quali non varrebbe la pena impiegare risorse (sono pazienti troppo vecchi!), diventa un’importante sfida per la geriatria. E questo non è pensabile in
un paese (l’Italia) in cui vi è un’alta aspettativa di vita… e non va dimenticato che l’anziano è in grado di mantenere un discreto grado di autonomia
anche fino a tarda età e in un evento acuto sapientemente gestito, spesso, si
evita o si limita la disabilità.
L’obiettivo successivo è quello di utilizzare la tecnologia per vari scopi, tra
cui quello scientifico, preventivo e terapeutico. Questo dovrebbe esser fatto
per permettere che anche un anziano malato, che presenta patologie acute e
croniche, abbia il diritto di recuperare, per quanto possibile, le normali funzioni, guarendo dallo stato di acuzie.
Si potrebbe riflettere sul perché vi è la tendenza a pensare che il geriatra che
ama la tecnologia non sia un vero e proprio amante della geriatria… o questa idea nasce nelle menti dei professionisti che non apprezzano l’anziano?
Spesso la realtà attuale rispecchia il fatto che la medicina geriatrica viene
interpellata nel momento in cui occorre gestire pazienti “che nessuno vuole
più”, anziani che vengono considerati come un peso. La sfida include la
necessità che la formazione, la ricerca, l’aggiornamento e la formazione siano
efficaci e interdisciplinari. L’uso delle tecniche terapeutiche rivolte a questa
fascia della popolazione richiede un continuo aggiornamento da parte dei
geriatri e diviene sempre più necessario nel caso in cui si vuole evitare di
rivolgersi continuamente a colleghi specialisti, quando invece potrebbe essere possibile gestire la patologia senza creare difficoltà all’anziano e alla famiglia, allungandone i tempi di cura. Si potrebbe così affermare una maggiore
specificità del ruolo del geriatra. Occorre però chiedersi anche: quale reazione comporterebbe questo tentativo nei confronti degli altri medici?
Pensiamo ai passi avanti che sono stati fatti in campo psico-geriatrico, per le
patologie che coinvolgono gli aspetti cognitivi, come la demenza… il geriatra ha acquisito conoscenze tali da ritrovarsi a pari competenza con altre
discipline specialistiche come la neurologia e la psichiatria, ed è in grado di
trattare e curare correttamente tali disturbi… la forza del geriatra è anche
quella di “frammentare” nella misura più bassa possibile il trattamento del
paziente, tentando di tenere unite al massimo le discipline specialistiche in
campo geriatrico.
La riflessione che potremmo fare è che, sicuramente, occorre una maggiore
definizione della presa in carico da parte della geriatria anche nei reparti per
acuti, per ottenere una migliore efficacia gestionale ai fini del buon rapporto
costi/benefici.
Importantissimo compito del geriatra è proprio questo… occuparsi, combat-
Palleschi M. - Ai lettori
37
tere e fronteggiare la disabilità dell’anziano, ai fini di tracciare una corretta
continuità assistenziale anche di tipo extra-ospedaliero. Da non dimenticare
l’altro suo compito che è quello della presa in carico (formativa e informativa) della famiglia e dei caregivers del paziente fragile. Pertanto, il geriatra è,
e deve essere, un professionista “operante a 360 gradi”, a cui è richiesta una
elevatissima formazione e conoscenza sullo “scibile geriatrico”, oltre ad
avere la forza di sostenere un elevato carico assistenziale. Chiaramente,
occorre intraprendere in questa direzione corrette e specifiche politiche di
tipo socio-sanitario e assistenziale. Ciò è indispensabile per mostrare agli
altri specialisti i risultati positivi che si otterrebbero tramite una gestione
geriatrica, ai fini di una migliore qualità della vita del paziente anziano. Non
va mai dimenticato che occorre mantenere, e con forza sempre maggiore,
tutta la competenza possibile verso i pazienti anziani con patologie acute,
utilizzando anche competenze specialistiche (cosi chiamate attualmente per
la loro ridondanza diagnostica, strumentale e tecnologica) oltre alla sapiente
gestione della “semplificazione delle complessità cliniche” e rafforzando l’idea che è improponibile la riduzione dei posti letto per acuti nei reparti di
geriatria. Una maggiore sensibilizzazione da parte della politica sull’implementazione del numero di medici geriatri anche nelle università, nei presidi
ospedalieri e sul territorio dovrebbe essere attuata per affrontare il nuovo
metodo di prevenzione, cure e assistenza al “nuovo popolo di anziani”.
Questo rappresenta un dovere verso la popolazione italiana, che, demograficamente, è tra le più longeve del mondo.
BIBLIOGRAFIA
1. FREEMAN G.H., OLESEN F., HJORTDAHL P.: Continuity of care: an essential element of modern general practi ce? Fam. Pract. 2003; 20: 623-627.
2. FRIED L.P., HALL WJ.: Editorial: Leading on behalf of an aging society. J. Am. Geriatr. Soc. 2008; 56: 1791-1795.
3. GENSINI G.F., RIZZINI P., TRABUCCHI M., VANARA F. (a cura di): Rapporto Sanità 2005, Invecchiamento della
popolazione e servizi sanitari, 2005. Il Mulino, Bologna.
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MARINI L., GIULI C.: Sostegno e formazione per i care-givers: l’esperienza del progetto ENEA. Rivista di Geriatria,
2008; Vol XX, n. 3: 87-91.
Prof. Massimo Palleschi
Mi compiaccio per la lettera inviatami che, oltre a numerosi altri spunti,
esprime molto bene un sentimento da me pienamente condiviso.
Da una parte sottolinei gli aspetti che fanno della Geriatria una disciplina
peculiare e necessaria, dall’altra ti rammarichi sulle potenzialità ancora non
completamente espresse.
Io ti posso confidare che più invecchio, più benedico la scelta da me compiuta decenni or sono, anche se attribuisco a noi geriatri una parte delle responsabilità di non essere riusciti a suscitare una diversa considerazione del
nostro operato.
Questa situazione non ci deve comunque scoraggiare, ma indurre ad un ulteriore nostro impegno.
Entrando più specificamente nel merito del tuo contributo, mi limito ad
un’unica considerazione sulla conclusione. Ho trovata molto opportuna la
tua sottolineatura riguardante l’assoluta necessità di non ridurre i posti letto
di geriatria per acuti. Consentimi anzi di andare oltre la tua affermazione.
Secondo il mio parere noi dobbiamo avere il coraggio di richiedere un incremento delle Unità Operative di Geriatria con un conseguente aumento dei
posti letto riservati alla nostra disciplina.
La proposta non mi sembra fuori della realtà, solo se si prendono in considerazione i seguenti due aspetti:
38
Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
1. recentemente il nuovo piano sanitario della Regione Lazio (2010-2012) ha
previsto in questa regione un forte incremento (di oltre il 50%) dei posti
letto di geriatria ospedaliera rispetto alla situazione preesistente;
2. la Regione Veneto e l’Emilia Romagna contengono un numero di Unità
Operative di Geriatria (30 e 19 rispettivamente) di gran lunga superiore a
quello delle altre regioni italiane.
Senza affrettarsi in conclusioni semplicistiche derivanti dal rilevante ruolo
della Geriatria nel Veneto e nell’Emilia Romagna, credo però giusto affermare che:
a) nessuno può scegliere il Veneto e l’Emilia Romagna come le due regioni nelle quali la Sanità abbia i più bassi profili di efficienza ed efficacia;
b) l’assistenza al malato anziano ospedalizzato è presumibilmente di più
alto livello in queste due regioni rispetto ad altre;
c) l’alto numero di reparti ospedalieri di Geriatria in Veneto ed in Emilia
Romagna non hanno provocato alcun sconvolgimento a carico delle
altre discipline ed in particolare della Medicina Interna.
Caro Demetrio,
ti ringrazio ancora, spero che questa tua lettera e la mia risposta stimolino
qualche collega ad intervenire nel vivo del tema.
Un abbraccio.
EDITORIALE
Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile 39
ETICA E GERIATRIA
Palleschi M.
Presidente Onorario Fondatore Società Italiana Geriatri Ospedalieri
L’etica coinvolge in maniera rilevante la professione medica.
L’opinione che quest’ultima si svolga quasi
esclusivamente con metodologie di tipo tecnologico è aberrante, dovendosi ritenere che il pieno
recupero di alcuni valori etici sia indispensabile
per una piena riaffermazione della medicina (1-4).
L’alto livello scientifico e tecnologico della medicina non sempre è supportato da un soddisfacente grado di etica professionale.
Ho già avuto modo di osservare in altre occasioni come in un importante convegno tenuto a
Palermo alcuni anni or sono (“Medici e Magistrati a
confronto”), il Presidente Nazionale dell’Ordine dei
Medici, Prof. Parodi, constatò che proprio quando
la Medicina aveva raggiunto vette impensabili, mai
il consenso verso i medici era sceso così in basso.
La spiegazione dell’apparente paradosso potrebbe consistere nel fatto che il livello tecnologico elevato non mette al riparo il medico da eventuali giudizi poco lusinghieri sulla sua etica professionale.
Se il recupero di alcuni valori legati alla professione medica (disponibilità, rispetto della persona, rispetto della vita, disinteresse economico,
ecc.) è indispensabile per il futuro della Medicina,
tutto ciò è ancor più necessario per la Geriatria.
I cultori della nostra disciplina che hanno operato la loro scelta in modo netto e sentito generalmente sono molto attenti alle motivazioni di natura etica
e solidaristica, sono provvisti di una notevole carica
di ottimismo, sono scarsamente attratti dal “potere”
e dalle opportunità di rilevanti guadagni.
Sul piano clinico sono interessati soprattutto
ad un problema: la gravissima compromissione
dell’autosufficienza.
Questa condizione, che può essere definita come la maggiore sciagura esistenziale, colpisce
soprattutto persone anziane, non produttive, depresse, con gravi patologie croniche disabilitanti,
a volte con declino cognitivo, spesso con carenze
socio-assistenziali, in sostanza soggetti verso i
quali si può nutrire una forte considerazione solo
in presenza di un grande rispetto della persona di
per se stessa. In questo contesto è ovvio quanto sia
rilevante il ruolo dei valori di ordine etico.
Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Massimo Palleschi
Via Apuania, 13 – 00162 Roma
Tel. 0644232969
Tra i tanti argomenti costitutivi della Geriatria,
due implicano motivazioni etiche di particolare
rilievo:
1. il problema dell’istituzionalizzazione;
2. il problema della gestione fine vita.
Per il primo aspetto, desidero subito sottolineare che si è molto affievolita un’idea portante
della Geriatria, la lotta ad oltranza contro i ricoveri permanenti, promossa dal Maestro della Geriatria italiana, il Prof. Antonini, e condivisa dalla
quasi totalità dei Geriatri.
In questo atteggiamento ed anche nella promozione di misure concrete che facilitassero la
permanenza della persona anziana nel proprio
domicilio, entravano in gioco diverse ragioni
comprese quelle di ordine etico.
Sembrava, e per fortuna ad alcuni sembra ancora, poco generoso espellere dal proprio contesto
naturale, la famiglia, la casa, chi aveva dato tanto
alla società. È paradossale che mentre vengono
liberati dal carcere i peggiori delinquenti, sono
collocate agli “arresti domiciliari” tante brave persone anziane fino alla conclusione della loro esistenza.
Conosciamo tutte le ragioni, anche molto valide, che in alcuni casi impediscono di risiedere
nella propria casa. Le famiglie non sono più
patriarcali, i figli lavorano spesso in sedi diverse
dalla residenza dei genitori, vi è un forte incremento dell’occupazione lavorativa femminile,
l’età media della vita ha subito una crescita strabiliante, fenomeno positivo ma che comporta anche
un maggior numero di anziani da accogliere ed
assistere.
Tutto questo, ed altro ancora, è facilmente
comprensibile e condivisibile, ma da parte dei
Geriatri dovrebbe prevalere una tendenza opposta basata sia sulle motivazioni etiche prima
accennate, sia su ragioni di carattere squisitamente geriatrico.
È noto infatti che le difficoltà a gestire un proprio familiare anziano sono tanto più rilevanti
quanto più forte è la compromissione dell’autosufficienza del malato, che si verifica anche per
una impostazione clinica, terapeutica ed assistenziale inadeguata.
D’altra parte vi è una letteratura scientifica
internazionale che ha dimostrato i grandi vantaggi e i risultati della metodologia geriatrica (5-37),
soprattutto nei riguardi della capacità funzionale
del paziente anziano.
40
Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
In sostanza l’obiettivo fondamentale della Geriatria è quello di favorire una migliore qualità di
vita, dando un contributo fondamentale e peculiare al mantenimento o al recupero dell’autonomia delle persone anziane.
È evidente che se si riesce ad ottenere un miglior grado di autonomia del paziente anziano
compromesso, minore sarà il bisogno di assistenza continuativa e conseguentemente il ricorso all’istituzionalizzazione.
Tra le numerose implicazioni etiche che riguardano il problema dell’istituzionalizzazione, vorrei
porre l’attenzione su un altro aspetto che ritengo
molto trascurato. Infatti troppo spesso al malato
ricoverato in ospedale e che ha qualche difficoltà
a tornare al proprio domicilio, si prospetta genericamente l’opportunità di continuare le cure in
altro luogo, senza specificare chiaramente che si
tratta frequentemente di strade senza ritorno.
Se voi chiedete (come ho fatto io numerose
volte) a pazienti degenti da molto tempo in reparti di lungodegenza, e perfettamente lucidi, chi
abbia ritenuto impossibile la sua permanenza in
casa, assistereste spesso a mancate risposte.
Questo si verifica perché in occasioni di ricoveri ospedalieri, e in presenza di malattie invalidanti (anche temporanee!) che rendono difficile la
gestione della “convalescenza” (o della “stabilizzazione”) in casa, si preferisce soprattutto da
parte di familiari poco disponibili, o gravati da
reali difficoltà, a far proseguire le cure in altri istituti sanitari.
Questa soluzione non è necessariamente censurabile, anzi in alcuni casi è la misura più opportuna, a condizione però che venga salvaguardata
sempre la volontà del malato e che sia realmente
l’indicazione migliore per la salute e la qualità di
vita del paziente stesso.
Molto spesso non vi sono queste condizioni ed
ugualmente la persona viene avviata verso luoghi
di cura permanenti.
La casa è, infatti, il luogo di vita prediletto dai
soggetti di qualsiasi età e diventa anche un luogo
di cura, in quanto l’anziano mantiene il diritto
civile a ricevere assistenza, fino a quando possibile, nel proprio ambiente naturale (38).
L’espulsione di fatto dal proprio ambiente
naturale, la propria casa, di una persona anziana,
malata, è un fenomeno molto frequente e di
straordinaria gravità.
In alcuni casi si può paragonare il fatto ad un
vero e proprio arresto domiciliare.
Per quanto concerne il problema fine vita vi è
da dire che per i medici da sempre tra i massimi
sistemi valoriali vi è il rispetto sacrale della vita.
Molti di noi Geriatri abbiamo il timore che di
fronte a malati anziani e compromessi e destinati
presumibilmente a concludere la vita a più o meno breve scadenza, possa prevalere un atteggiamento colpevolmente rinunciatario, con la giustificazione di evitare l’accanimento terapeutico.
Oltre a questo timore, io ho avuto la preoccupazione di non riuscire ad essere sempre all’altezza della situazione: non solo erogare le cure farmacologiche più idonee, non solo aiutare il malato a recuperare le energie perdute sia pure parzialmente e temporaneamente, ma sapere ascoltare il malato, comprendere i desideri non espressi
chiaramente, saper tranquillizzare, spiegare, mostrare comprensione, essere vicini materialmente
e spiritualmente (39).
Si tratta di un’impresa così difficile, che anche chi
ritiene di avere fatto il proprio dovere, non si può
sottrarre a momenti di riflessione e di autocritica.
Il problema dell’Etica in Geriatria comprende
numerosi altri argomenti: vorrei anziché operare
una trattazione sistematica sottolineare come spesso nella nostra disciplina le esigenze cliniche si
intersecano e per così dire si arricchiscono di motivazioni etiche. Un esempio tipico in questo senso
è rappresentato dalle misure di contenzione.
I mezzi di contenzione si inseriscono generalmente in contesti di assistenza all’anziano di cattiva qualità, al contrario la contenzione viene minimizzata quando si presta grande attenzione all’autonomia e alla qualità di vita del paziente anziano.
La pratica della contenzione fisica si accompagna spesso a quella della contenzione farmacologica, strategia assistenziale diversa dalla prima,
ma che ha in comune la caratteristica di essere più
comoda per la gestione del paziente che realmente utile per la sua salute (40).
È evidente da quanto appena osservato come vi
siano notevoli implicazioni etiche in questo settore
dell’assistenza che spesso coincidono però con esigenze di carattere più propriamente medico.
In conclusione si ritiene che nei prossimi anni
assisteremo ad un ulteriore progresso scientifico e
tecnologico, ma la Medicina e la Geriatria in particolare non potranno fare a meno di una maggiore attenzione ai valori etici che queste discipline
sottendono.
Palleschi M. - Etica e Geriatria
41
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Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
43
RICONOSCERE O NEGARE LA MALATTIA DI ALZHEIMER?
Vigorelli P.
Gruppo Anchise, Milano
Questo contributo s’inserisce nel dibattito
sulla comunicazione della diagnosi di malattia di
Alzheimer (v. nota) e affronta il problema dal
punto di vista dell’Approccio Capacitante (1,2). Si
parlerà di Alleanza terapeutica, di processo di
comunicazione della diagnosi e di Approccio Capacitante.
ALLEANZA TERAPEUTICA E
COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI
La malattia di Alzheimer influisce pesantemente sulla vita personale della persona in tutti i
suoi aspetti, individuale, familiare, sociale e lavorativo. È quindi ovvio che la comunicazione della
diagnosi sia un atto a forte impatto emotivo e non
debba essere ridotto a un mero atto formale.
La prima considerazione da fare è che questo
atto deve inserirsi in un contesto relazionale solido e positivo. Prima di comunicare la diagnosi è
necessario instaurare un’Alleanza terapeutica con
la persona colpita dalla malattia. Tale Alleanza si
costituisce e si declina in modo diverso a secondo
dello stadio di malattia, ma si può stabilire in ogni
fase della stessa.
IL PROCESSO DI COMUNICAZIONE
Le difficoltà che s’incontrano nella comunicazione della diagnosi nascono spesso da un preconcetto, dalla convinzione cioè che bisogna dire
tutto e subito.
Le difficoltà si riducono invece marcatamente
se si considera la comunicazione della diagnosi
come un processo. Tale processo deve iniziare
idealmente con la comparsa dei primi sintomi, fin
dalla prima consultazione in occasione di un
disturbo di memoria che crei disagio o timore nel
paziente o nel suo familiare. Ciò non significa che
bisogna sospettare o prospettare la malattia dementigena di fronte a disturbi di scarso rilievo che
il più delle volte non sono seguiti dallo sviluppo
della malattia. Ciò significa però che di fronte a un
qualsiasi disturbo di memoria il medico deve
accettare di parlarne con il paziente. Questi imparerà così dall’esperienza che si può parlare apertaIndirizzo per la corrispondenza:
Vigorelli P.
Gruppo Anchise – Milano
E.mail: [email protected]
www.gruppoanchise.it
mente con il medico anche di questo argomento.
Così come il medico arriva progressivamente a
sospettare la malattia, poi a ritenerla possibile o
probabile, così anche il paziente può partecipare
al processo diagnostico in piena consapevolezza,
affrontando i problemi che si pongono momento
per momento, quando è ancora in grado di farlo.
Un esempio storico di questa possibilità ce lo
hanno dato Cary Smith Henderson e sua moglie
Ruth nel libro Visione parziale. Un diario dell’Alzheimer (3).
COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI E
APPROCCIO CAPACITANTE
Se si considera la comunicazione della diagnosi come un processo di comunicazione che avviene nel tempo e che si basa sull’Alleanza terapeutica, tale comunicazione piuttosto che un atto formale o un debito informativo diventa un atto
medico di primaria importanza che ha anche una
valenza terapeutica.
Per capire questo concetto è necessario rifarsi
alla presentazione dell’Approccio Capacitante
esposta nell’articolo citato. In sintesi questo
approccio consiste nel tener vive le Competenze
Elementari del paziente, cioè la competenza emotiva, quella a parlare e a comunicare, quella a contrattare e a decidere.
Se partiamo da questo punto di vista il processo di comunicazione della diagnosi resta un intervento impegnativo e complesso, ma assume
anche il carattere di un’opportunità. Man mano
che i segni di deterioramento si presentano e che
la diagnosi prende forma, il medico può approfondire l’Alleanza terapeutica e, in questo contesto, può contribuire a riconoscere e tener vive le
Competenze Elementari del paziente.
Competenza emotiva
Quando il paziente prova forti emozioni a causa dei suoi disturbi, deve poterle esprimere liberamente e deve trovare ascolto nel medico. Dubbi,
paure, angosce e speranze possono essere condivise con il medico capacitante. Il medico può
ascoltare, individuare le emozioni del paziente
nel momento in cui affiorano, può dare loro un
nome e restituirle al paziente con le sue parole. In
questo modo le riconosce e le condivide, compiendo un atto terapeutico.
44
Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
Competenza a parlare e a comunicare
Se il medico è disponibile ad ascoltare il suo
paziente, ogni paziente, fin dal primo contatto, questi imparerà che col medico si può parlare e continuerà a farlo a lungo, anche quando la malattia si
complicherà con disturbi del linguaggio che tenderanno ad ostacolare la comunicazione verbale.
In tal modo, con l’ascolto e la parola, il medico
effettuerà un intervento preventivo e insieme
terapeutico.
Competenza a contrattare e a decidere
Durante la fase prodromica della malattia, durante l’iter diagnostico e ancora per numerosi anni dopo la diagnosi di probabile malattia di
Alzheimer, il paziente è consapevole dei propri
deficit. Ne soffre, ma desidera parlarne e desidera
poter continuare a dire la sua circa le cose che lo
riguardano, desidera contrattare e decidere, come
ogni altro uomo e donna in età adulta.
Nella realtà quotidiana della persona che si
ammala di Alzheimer può succedere invece che la
competenza a contrattare e a decidere venga
misconosciuta o contrastata fin dall’inizio e sistematicamente. In tal modo si contribuisce inconsapevolmente a un maggior deterioramento funzionale del paziente. Dobbiamo ricordare che abbiamo a che fare con un anziano fragile che per definizione ha una scarsa capacità di reagire positivamente agli stimoli ambientali e che è facilmente
influenzabile da quella che Tom Kitwood ha chiamato Psicologia Sociale Maligna (4).
In questa ottica il medico deve essere attento
alla volontà del paziente nel momento in cui si
esprime, così come si esprime. Deve accettare di
contrattare anche il come e il quanto dell’informazione. Deve imparare a capire quello che il paziente vuole sapere e quello che preferisce ignorare, quello di cui vuole parlare e quello di cui preferisce non parlare.
UTOPIA O REALTÀ?
L’Approccio Capacitante è una proposta che
ciascuno può fare propria o no. È un approccio
che contribuisce a riconoscere e a mantenere la dignità della persona malata e, nel contempo, la
dignità e l’autostima del medico.
Quando mi trovo a spiegare al paziente che
certe sue difficoltà dipendono dalla malattia mi
sento spesso dire ma allora sono malata, non sono
scema! Ogni volta che questo capita mi rendo
conto che ho contribuito a tener vive le Competenze Elementari del paziente, la sua vitalità e la
sua dignità.
D’altra parte alcuni medici sono restii ad
affrontare il problema della diagnosi perché sono
consapevoli dell’impegno che questo richiede.
Un esempio di questo impegno è descritto
bene, meglio che da un medico, dalla moglie di un
paziente.
Ruth, la moglie di Cary Smith Henderson citato all’inizio, scrive:
“Circa due mesi dopo (…) decisi che il modo
più delicato per dirglielo fosse quello di evitare
ogni ambiguità e gli dissi che non c’era possibilità
di errore, che la biopsia aveva fornito una diagnosi certa, di solito possibile solo con un’autopsia
post mortem. Quella mattina non arrivammo alla
chiesa e rimanemmo in cucina a piangere per ore,
ad abbracciarci e a fare progetti”.
I doveri del medico sono ovviamente diversi.
Non è suo compito abbracciare il paziente e re s t are a piangere con lui per ore facendo progetti.
D’altra parte il processo di comunicazione della
diagnosi non può non coinvolgere il medico anche
in termini personali ed emotivi. Ciascuno deve
scegliere consapevolmente la propria misura.
Difficoltà e soddisfazione della
professione medica
Ogni medico che s’interroghi seriamente sul
problema della comunicazione della diagnosi deve anche interrogarsi sulle proprie competenze,
su quanto impegno vuole investire in questa circostanza e su che cosa si aspetta dalla professione.
Il processo di comunicazione della diagnosi
basato sull’Alleanza terapeutica è impegnativo e
complesso sia per il medico che per il paziente.
Ciascuno deve confrontarsi con i propri doveri
ma anche con le proprie competenze.
Il problema è tanto importante che la formazione relazionale del medico di cui si parla da più
parti è davvero auspicabile.
Nota
Quanto si dice in questo articolo è valido anche
per le forme di demenza diverse dalla malattia di
Alzheimer.
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Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
45
AMILOIDE, IPERTENSIONE E DANNO VASCOLARE:
FATTORI DETERMINANTI NEL DECLINO COGNITIVO
DELL’ANZIANO
Capone C., Iadecola C.
Division of Neurobiology, Department of Neurology and Neuroscience, Weill Cornell Medical College, New York, USA
L’invecchiamento, l’ipertensione e il morbo
d’Alzheimer rappresentano condizioni determinanti nel processo di declino cognitivo. Benché al
processo fisiologico dell’invecchiamento sia associato il deterioramento di alcuni aspetti specifici
delle funzioni cognitive, tuttavia l'età avanzata è
tra i principali fattori di rischio del declino cognitivo causato dal morbo d’Alzheimer e dall’ipertensione (1). Considerando che l’ipertensione è un fattore favorente l’incidenza della malattia d’Alzheimer si può affermare che gli effetti deleteri dell’ipertensione, dell’invecchiamento e del morbo
d’Alzheimer sulle funzioni cognitive sono strettamente interconnessi ed interattivi (2).
Il cervello non è in grado di immagazzinare
riserve energetiche, di conseguenza la sua integrità strutturale e funzionale è totalmente dipendente da una continua e regolata circolazione sanguigna che deve essere costantemente rispondente ai suoi consumi energetici (3). La circolazione
cerebrale è dotata di meccanismi che assicurano
un’adeguata irrorazione sanguigna del cervello.
Nel caso in cui questi meccanismi cessino di funzionare, l’equilibrio tra il rifornimento di nutrienti e la clearance dei prodotti di scarto del metabolismo viene meno determinando disfunzioni cerebrali. Recenti studi hanno indicato come l’invecchiamento, l’ipertensione e la malattia d’Alzheimer hanno in comune pathways cellulari che
determinano disfunzioni a livello della circolazione cerebrale. Queste evidenze rafforzano il concetto che le disfunzioni cerebrovascolari svolgono
un ruolo fondamentale nella degenerazione
cognitiva associata a queste differenti condizioni.
La circolazione cerebrale è caratterizzata da
meccanismi di controllo che assicurano un flusso
sanguigno adeguato alle necessità energetiche. Di
conseguenza se la richiesta energetica del cervello
aumenta a causa di una maggiore attività neurale
anche il flusso sanguigno regionale subirà un aumento. Questo fenomeno è detto iperemia funzionale e consente di aumentare l’apporto di nutrienti e di facilitare l’eliminazione dei prodotti di scarIndirizzo per la corrispondenza:
Costantino Iadecola, M.D.
Division of Neurobiology
Department of Neurology and Neuroscience
Weill Cornell Medical College
407 East 61st Street – New York, NY 10065, USA
to del metabolismo, ad esso inoltre viene associata la dissipazione del calore prodotto durante l’
attività neurale (4). L’iperemia funzionale è in
grado di influenzare l’attività neurale tramite l’azione diretta sugli astrociti (3, 5). Un altro meccanismo di controllo del flusso sanguigno cerebrale
è rappresentato dall’autoregolazione cerebrovascolare che indica l’abilità dei vasi cerebrali di
mantenere il flusso cerebrovascolare stabile nonostante variazioni della pressione sanguigna (6, 7).
A variazioni della pressione sanguigna entro un
certo range di valori corrispondono cambiamenti
della resistenza vascolare tali da mantenere il flusso cerebrovascolare costante. Le cellule dell’endotelio cerebrale partecipano al controllo cerebrovascolare rilasciando sostanze vasoattive che possono causare vasodilatazione come l’ossido nitrico o
vasocostrizione come l’endotelina-1 (7). I vasi sanguigni cerebrali sono estremamente sensibili a
cambiamenti dei livelli di ossigeno ed anidride
carbonica del sangue. L’ipossia e l’ipercapnia causano un aumento del flusso cerebrovascolare in
modo da preservare l’ossigenazione cerebrale in
condizioni di respirazione non ottimale.
I vasi sanguigni cerebrali vanno incontro a
profondi cambiamenti durante l’invecchiamento.
A livello della corteccia cerebrale e dell’ippocampo i capillari sono ridotti in numero e presentano
una membrana basale ispessita e fibrotica (8).
I periciti che sostituiscono le cellule muscolari
lisce a livello dei capillari subiscono processi degenerativi cosí come le cellule endoteliali che
acquisiscono una forma allungata ed hanno un
numero ridotto di mitocondri (8). L’invecchiamento è caratterizzato dalla riduzione del flusso
cerebrovascolare basale e delle funzioni metaboliche (8, 9). I meccanismi che regolano la circolazione cerebrale vengono cosí compressi (8, 9). In
modelli animali di invecchiamento la vasodilatazione endotelio-dipendente e l’aumento del flusso
cerebrovascolare indotto dall’ipercapnia, dall’ipossia e dall’ipotensione risultano attenuati10.
Recenti studi evidenziano che in età avanzata l’iperemia funzionale è alterata mostrando una riduzione della risposta del flusso cerebrovascolare
all’aumento dell’attività neurale (10). Nel complesso queste alterazioni determinano la riduzione della perfusione cerebrale e l’esaurimento delle
riserve energetiche favorendo l’insorgenza di
46
Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
insufficienza vascolare e l’incidenza di danno
ischemico (8, 11).
L’ipertensione cronica è associata a cambiamenti della struttura dei vasi sanguigni cerebrali.
In pazienti ipertesi le arterie cerebrali mostrano
segni di aterosclerosi e di lipoialinosi (12, 13). La
lipoialinosi è un processo patologico in cui le pareti dei vasi sono affette da necrosi fibrinoide ed
interessa le arterie e le arteriole che irrorano la
sostanza bianca e può portare ad ictus lacunari o
emorragie cerebrali (13). L’ipertensione causa dei
cambiamenti strutturali adattivi sia nella circolazione sistemica che in quella cerebrale che sono
denominati rimodellamento ipertrofico ed eutrofico (14). Nel rimodellamento ipertrofico le cellule
muscolari lisce aumentano le loro dimensioni sul
versante luminare del vaso (14). Nel rimodellamento eutrofico le cellule muscolari lisce subiscono un riarrangiamento che determina la riduzione
del lume dei vasi senza determinare modificazioni nello spessore della parete (14). L’elevazione
cronica della pressione sanguigna porta anche
all’alterazione della funzionalità dei vasi cerebrali (14). Infatti, l’iperemia funzionale e la vasodilatazione endotelio-dipendente risultano ridotte sia
nei modelli animali di ipertensione che nei pazienti ipertesi (14). Viene inoltre compromessa
l’autoregolazione in modo tale che una pressione
più elevata sia necessaria per mantenere un adeguato flusso sanguigno predisponendo all’ipoperfusione durante stati di ipotensione (14).
La malattia d’Alzheimer è caratterizzata da
alterazioni strutturali e funzionali dei vasi sanguigni cerebrali (9). Infatti, a livello della corteccia
temporo-parietale i microvasi cerebrali diventano
irregolari e frammentati, le membrane basali appaiono ispessite ed i capillari cerebrali sono ridotti in numero ed atrofici (8). Le cellule endoteliali
assumono una morfologia rigonfia ed il nucleo
appare irregolare (8). I miociti diventano ipercontrattili (15). Negli stadi più avanzati della patologia depositi di β-amiloide sono visibili nei vasi
cerebrali, condizione definita angiopatia amiloide, e porta alla degenerazione delle cellule
muscolari lisce e della parete dei vasi (16). Inoltre,
il flusso sanguigno cerebrale ed il metabolismo,
misurato in termini di consumo di glucosio, risultano ridotti nella corteccia temporo-parietale dei
pazienti con l’Alzheimer (17). La vasodilatazione
flusso-dipendente della arteria brachiale risulta
attenuata, fenomeno direttamente correlato alla
severità della demenza (18). Il significato patogenico di queste alterazioni funzionali e strutturali
rimane tuttavia da chiarire. Non è ancora stabilito
se la vasculopatia del microcircolo sia un effetto
secondario alla disfunzione neuronale o alla neurodegenerazione specifica di alcune aree cerebrali
caratteristica della patologia. Recenti evidenze
sperimentali hanno dimostrato che in modelli
murini del morbo d’Alzheimer il peptide β-Amyloide, che è coinvolto nelle disfunzioni caratteristiche della patologia umana, è in grado di influenzare la regolazione dei vasi cerebrali, attenuando il flusso cerebrovascolare, l’iperemia funzionale e la vasodilatazione endotelio-dipendente
(4). Queste alterazioni funzionali e strutturali possono svolgere un ruolo importante nella degenerazione delle aree coinvolte nei processi cognitivi
quali la neocorteccia e l’ippocampo. Una riduzione del flusso sanguigno a riposo e durante l'attività neurale può comportare la riduzione sia del
rifornimento di substrati energetici sia l’eliminazione degli scarti metabolici. Per esempio, la riduzione del flusso sanguigno può determinare una
clearance meno efficiente della β-Amiloide prodotta durante l'attività neurale facilitando la formazione di aggregati patologici nel cervello e nei
vasi (15). Queste osservazioni suggeriscono che le
disfunzioni cerebrali possono rappresentare un
evento patogenico precoce nel morbo d’Alzheimer (17). Numerosi studi clinici hanno dimostrato che nei malati d’Alzheimer i cambiamenti della
perfusione cerebrale precedono la manifestazione
della demenza così come un crescente numero di
studi epidemiologici evidenzia la rilevanza delle
patologie vascolari tra i fattori di rischio del morbo d’Alzheimer (17). Studi clinici, epidemiologici
e sperimentali sono concordi nell’attribuire un
ruolo patogenico alle alterazioni cerebrovascolari
negli stadi precoci della malattia d’Alzheimer.
L’invecchiamento, l’ipertensione e il morbo
d’Alzheimer sono caratterizzati da un aumento
dello stress ossidativo che interessa i vasi cerebrali ed è associato direttamente alle disfunzioni
cerebrovascolari (4, 14, 19). In particolare, l’anione
superossido prodotto dall’enzima NADPH ossidasi è coinvolto nella compromissione delle funzioni cerebrovascolari indotte dalla somministrazione di angiotensina II, dall’invecchiamento e
dal peptide Aβ1-40 (4, 10, 14). L’età avanzata, il
morbo d’Alzheimer e l’ipertensione sono associati ad anomalie della sostanza bianca che possono
essere focali (lacune), o diffuse, (leucoaraiosi) (9).
Queste alterazioni hanno un profondo impatto
sulla severità delle demenze (9). La sostanza bianca periventricolare, la sostanza bianca dei gangli
basali e il centro semi ovale sono localizzati in zone al confine tra differenti distretti arteriosi e
risultano pertanto particolarmente suscettibili all’ipoperfusione (9). L’invecchiamento, l’ipertensione ed il morbo d’Alzheimer sono fattori che
favoriscono la riduzione nel numero di capillari,
l’aumento della tortuosità microvascolare, queste
alterazioni determinano un aumento della resistenza ed una riduzione della perfusione. In queste condizioni sono state descritte anche alterazioni della barriera emato-encefalica che, compromettendo la capacità di mantenere l’omeostasi del
Capone C., Iadecola C. - Amiloide, ipertensione e danno vascolare: fattori determinanti nel declino…
microambiente cerebrale, rendono il cervello più
suscettibile al crearsi di condizioni patologiche
(15, 20). Qualora la perfusione sanguigna non sia
adeguata anche la sintesi proteica nei neuroni
viene compromessa andando a limitare la plasticità sinaptica e la formazione e la ritenzione della
memoria (20).
Si può concludere che l’ipertensione, l’età
avanzata e il morbo d’Alzheimer abbiano in comune come fattore patologico la disfunzione cerebrovascolare associata ad un aumentato stress
ossidativo. Alterazioni nei meccanismi di regola-
47
zione della perfusione e degli scambi a livello
della barriera emato-encefalica rendono il cervello più suscettibile a danni di tipo ischemico-ipossico ed alterano i processi di plasticità sinaptica e
formazione della memoria e nel loro complesso
questi fenomeni hanno un effetto deleterio sui
processi cognitivi.
Relazione presentata al XXII Congresso Nazionale della
S.I.G.Os. “Gestione e Trattamento delle Malattie Geriatriche” – Roma, 12-15 Maggio 2010.
48
Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
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Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
49
TRATTAMENTO DELLA MALATTIA DI MÉNIÈRE
CON GENTAMICINA
Camarda M.
Specialista in Malattie Orecchio, Naso, Gola - Specialista in Audiologia
Riassunto: In questa sede si è voluto proporre un trattamento mininvasivo della malattia, allo scopo di debellare
la sintomatologia vertiginosa che accompagna la Malattia di Meniere, utilizzando l’instillazione di un farmaco ototossico, quale la Gentamicina, inettata direttamente nell’orecchio medio attraverso la Membrana timpanica.
Il trattamento qui esposto costituisce una valida alternativa alla terapia chirurgica convenzionale. Questa tecnica
è particolarmente indicata nei pazienti anziani, in quanto è sufficiente una lieve anestesia locale della membrana
timpanica: ciò è sicuramente un vantaggio nella terza età, soprattutto se sono presenti altre patologie che possano
costituire una controindicazione all’anestesia generale.
Parole chiave: Malattia di Meniere, Gentamicina, devitalizzazione chimica mirata.
PREMESSA
La Malattia di Meniere è un’affezione dell’orecchio interno, costituita da un’idrope endolinfatica, ossia da un accumulo di liquido endolabirintico, che distende le strutture membranose dell’orecchio interno.
Essa è caratterizzata da tre sintomi principali:
vertigine, ipoacusia ed acufeni.
Questi tre sintomi hanno in comune la discontinuità e l’intensità variabile.
La vertigine è oggettiva, mentre l’ipoacusia è,
nei primi stadi della malattia, fluttuante – avendo
carattere anche di trasmissività - mentre a malattia
conclamata diventa francamente neurosensoriale.
L’acufene spesso è il sintomo dominante:di
intensità variabile, di solito precede gli attacchi,
simulando una sorta di “aura”.
A tutto ciò spesso si associa la “fullness”, sensazione di ripienezza auricolare, in rapporto all’idrope endolinfatica.
La vertigine è sicuramente il sintomo più
penoso di questa malattia: è oggettiva (quindi rotatoria, accompagnata da F.N.V.), dura da alcuni
minuti sino a svariate ore, e si presenta come un
fulmine a ciel sereno (talora è però preceduta dall’acufene), tantoche si può parlare di vera e propria “bufera labirintica”.
L’ipoacusia può a volte essere immediata, totale e definitiva (nel qual caso è accompagnata da
una vertigine particolarmente grave), ma – soprattutto nei primi stadi della malattia - è di intensità lieve o moderata, con remissione spontanea,
in rapporto alla distensione delle strutture membranose dell’orecchio interno.
L’acufene precede spesso gli attacchi: è preva-
Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Michele Camarda
Dipartimento Organi di Senso
lentemente ad alta frequenza e la sua “loudness”
appare variabile.
La “fullness”, infine, è in rapporto diretto con
l’idrope endolinfatica.
Gli attacchi della malattia di Meniere sono
intermittenti e possono susseguirsi uno dopo l’altro ad intervalli di giorni o settimane, ed a volte di
anni, talché la malattia simula un “cane che
dorme” e che, ad intervalli irregolari, si sveglia.
Nella forma classica, la malattia presenta la
classica triade sintomatologica, cioè vertigini, ipoacusia ed acufeni, ai quali si associa spesso la “fullness”, ma talora è presente un solo sintomo o due.
Sono stati proposti, nel corso degli anni, varie
tecniche chirurgiche, atte a debellare la sintomatologia di questa malattia.
In questa sede si è voluto proporre un trattamento mininvasivo della malattia, allo scopo di
debellare la sintomatologia vertiginosa, utilizzando l’instillazione di un farmaco ototossico, quale
la Gentamicina, direttamente nell’orecchio medio.
La paracenesi della membrana timpanica può
essere effettuata senza alcuna anestesia, al massimo si può praticare una blanda anestesia locale.
Il farmaco, attraverso il legamento della platina della staffa, perfonde l’orecchio interno e
distrugge il labirinto membranoso, determinando
una devitalizzazione chimica mirata di queste
strutture.
MATERIALI E METODI
Il trattamento qui proposto è costituito da:
1) paracentesi della membrana timpanica, in corrispondenza del quadrante antero-inferiore;
2) perfusione dell’orecchio medio, mediante ago
bottonuto, di 10 cc. al 5% di solfato di gentamicina;
3) apposizione di un diabolo a bottone di camicia,
attraverso la fessura determinata dalla paracentesi;
50
Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
Fig. 1 – Esempio di audiogramma tonale liminare (pri ma del trattamento).
Fig. 2 – Esempio di audiogramma tonale liminare (dopo
il trattamento).
4) dimissione del paziente dopo 8-12 ore dall’intervento;
5) prescrizione di instillazione domiciliare, nel
condotto uditivo esterno, di alcune gocce di
una soluzione di solfato di Gentamicina due
volte al dì per due settimane.
DISCUSSIONE
RISULTATI
Il trattamento proposto ha determinato i seguenti vantaggi:
1) scomparsa delle crisi vertiginose accessionali in
oltre l’ottanta per cento dei casi trattati;
2) facile esecuzione, con invasività pressoché nulla;
3) possibilità di esecuzione in Day-Hospital o
comunque con degenza non superiore alle quarantotto ore;
4) assenza di effetti secondari indesiderati;
5) efficacia non inferiore alla terapia chirurgica
tradizionale;
6) benefici ottenuti persistenti nel tempo;
7) costo sociale estremamente contenuto.
Il trattamento qui esposto costituisce una valida alternativa alla terapia chirurgica convenzionale (neurectomia vestibolare, decompressione
del sacco endolinfatico).
Non solo, ma la rapidità di esecuzione della
metodica e dei benefici ottenuti, in confronto alle
tecniche chirurgiche convenzionali, la rendono
una delle tecniche di elezione, per dominare le
crisi accessionali di vertigine che accompagnano
la malattia di Meniere.
Questa tecnica rappresenta il trattamento chirurgico di elezione negli anziani, soprattutto in
coloro che soffrono di altre patologie che possano
costituire una controindicazione assoluta all’anestesia generale.
Ciò, a dir del vero, a patto di utilizzarla in orecchi con udito così compromesso, da non poter essere sfruttato neanche con una protesi acustica; questo perché la Gentamicina, essendo un antibiotico
ototossico, distrugge non solo il labirinto posteriore, causa delle vertigini, ma anche il labirinto anteriore, quindi “spegne”, per così dire, anche l’udito
residuo, così come mostrato dalle figg. 1 e 2.
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Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
51
L’OTTIMIZZAZIONE PREOPERATORIA DEL PAZIENTE
INSTABILE CON FRATTURA DI FEMORE
Davoli M.L., Pellicciotti F.
Dipartimento Neuro-motorio, U.O. Geriatria, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia
Riassunto: Ritardare l’intervento chirurgico nel paziente con frattura di femore comporta un incremento delle
complicanze postoperatorie, della disabilità residua e della mortalità a breve e a lungo termine. Il paziente anziano fratturato molto spesso ha una elevata comorbidità e molte alterazioni cliniche e degli esami di laboratorio,
potenzialmente reversibili, possono aumentare l’incidenza di complicanze postoperatorie. Alcune alterazioni, considerate a maggior rischio, devono essere corrette prima dell’intervento, mentre altre, considerate minori, non
sono correlate ad incremento delle complicanze e non giustificano un ritardo dell’intervento.
Allo stesso modo una visita cardiologia o un ecografia senza una specifica indicazione aumentano il tempo di attesa senza apportare alcun vantaggio.
L’interruzione degli anticoagulanti orali associata alla somministrazione di vitamina K può rapidamente annullarne gli effetti. L’uso di antiaggreganti piastrinici come l’aspirina e il dipiridamolo non comporta alcuna posticipazione, ma non esistono ancora comportamenti condivisi per la gestione dei pazienti che assumono clopidogrel, per
i quali sembra consigliabile un intervento personalizzato.
La stabilizzazione clinica preoperatoria nel fratturato di femore è sicuramente un obiettivo da perseguire, ma un
ridardo ingiustificato può essere pericoloso. Una stretta integrazione fra geriatra, anestesista e ortopedico è di cruciale importanza per prendere la decisione più corretta.
Parole chiave: Valutazione preoperatoria, ritardo dell’intervento, complicanze postoperatorie, disabilità, mortalità, frattura di femore.
Summary: Delay in surgical management of patients with hip fractures is associated with increases in post-operative com plications, disability and mortality. Elderly patients with hip fractures frequently have co-existing medical illnesses and
potentially reversible abnormalities in laboratory and physical examination significantly increased the risk of postoperative
complications. Major clinical abnormalities should be corrected prior to surgery; by contrast, minor abnormalities do not
increase complications and are not reasons for delay. Likewise, a cardiac evaluation or echocardiography in unselected patients
may increase time to surgery without benefits.
Withholding of oral anticoagulants combined with administration of vitamin K quickly reverses the anticoagulant effect.
Aspirin or dipyridamole does not require delay, but no consensus exists regarding the management of clopidogrel and tailo red intervention may be more appropriate in these patients.
In surgical management of hip fracture preoperative optimization must be pursued, but undue delay may be harmful.
Close cooperation between geriatrician, anaesthesist and orthopedic surgeon is a critical step in decision making.
Key words: Preoperative assessment, delay in surgery, postoperative complications, disability, mortality, hip fracture.
La frattura di femore rappresenta una delle
cause più importanti di incremento di mortalità e
di perdita dell’autosufficienza nell’anziano. A
seconda delle casistiche la mortalità a 30 giorni
varia dal 5 al 10% e, a 12 mesi, può superare il
30%, ma un incremento di mortalità è riportato
anche oltre 2 anni dall’evento. Circa il 20% dei
pazienti sviluppa complicanze mediche nel postoperatorio, in particolare di tipo cardiaco e polmonare, spesso multiple. Ad un anno il recupero
delle condizioni pre-esistenti viene raggiunto, a
seconda dei vari gruppi studiati, in poco più del
40% mentre il 20-25%, a causa di invalidità perIndirizzo per la corrispondenza:
Dott.ssa Maria Luisa Davoli
Dipartimento Neuromotorio, U.O. Geriatria
Arcispedale Santa Maria Nuova
V.le Risorgimento, 80 – 42100 Reggio Emilia
manente, va incontro ad istituzionalizzazione
definitiva (1,2).
Diversi studi hanno rilevato una correlazione
tra il tempo di attesa pre-intervento, e la mortalità
a breve e a lungo temine, le complicanze postoperatorie, gli outcomes funzionali a distanza.
In una recente metanalisi di 16 studi osservazionali comprendenti oltre 250.000 soggetti, Shiga e
coll. hanno dimostrato che un tempo di attesa di
oltre 48 ore aumenta in modo indipendente il
rischio di morte a 30 giorni e a 12 mesi rispettivamente del 41% e del 32% (3). L’effetto negativo
sulla sopravvivenza a breve e a lungo termine sembra incrementare progressivamente con l’aumento
dei giorni di attesa preintervento ed è massimo sui
pazienti trattati con terapia conservativa (4).
Questa tendenza è confermata anche sulla
popolazione italiana, dove un recente studio ha
evidenziato che il rischio di morte a 6 mesi è mag-
52
Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
giore del 26% quando l’intervento viene effettuato tra le 24 e le 48 ore dall’arrivo in ospedale ma
aumenta al 63% dopo le 48 ore (5).
Un ritardo immotivato oltre le 48 ore può
anche raddoppiare il rischio di complicanze
mediche maggiori (embolia polmonare, eventi
cardiaci che richiedono trasferimenti in Unità coronarica, sepsi, insufficienza renale con dialisi,
insufficienza respiratoria con necessità di ventilazione assistita) ma il rischio di eventi avversi definiti “minori”, quali delirium, trombosi venose
profonde, infezioni, eventi cardiaci e polmonari
senza necessità di trattamenti intensivi può
aumentare anche per un ritardo oltre le 24 ore (6).
Un effetto analogo è stato riportato per gli outcomes funzionali a medio termine, quali il recupero
della capacità di deambulare e di vivere autonomamente (5,7).
Per questi motivi le linee guida internazionali
raccomandano che la frattura di femore nel soggetto ultrasessantacinquenne venga operata il più
presto possibile e comunque entro 48 ore dall’arrivo in ospedale (8-10).
Le ragioni di ritardo oltre i tempi raccomandati possono riguardare aspetti organizzativi, come
la non disponibilità di sale operatorie, ma anche
l’instabilità clinica del paziente, con peso diverso
a seconda delle organizzazioni sanitarie e delle
aree geografiche analizzate (11-13).
D’altra parte non solo un lungo tempo di attesa preintervento ma anche la presenza di condizioni cliniche instabili può aumentare il rischio di
complicanze nel postoperatorio.
Pertanto, soprattutto nel paziente anziano che
può presentare plurime comorbilità, non è infrequente dover decidere se procrastinare l’intervento per ottimizzare le condizioni cliniche (e fino a
che punto farlo), oppure operare rapidamente.
Le linee guida internazionali esprimono un
chiaro orientamento al riguardo: una valutazione
completa e approfondita e la stabilizzazione clinica del paziente sono prioritarie, ma non devono
produrre inutili ritardi dell’intervento.
Un piccolo ritardo può essere giustificato per
la correzione di ipo o iperpotassiemia, scompenso
cardiaco o diabetico, anemia significativa o valutazione di un soffio, ma l’indicazione è di non
porsi obiettivi non realistici, come attendere la
guarigione di una polmonite, peraltro improbabile in un anziano allettato e con dolore. In queste
condizioni ogni decisione richiede una stretta
integrazione dell’ortopedico, dell’anestesista e del
geriatra al fine di pesare i benefici della stabilizzazione delle condizioni cliniche verso i rischi di un
ritardo dell’intervento (8,9) .
McLaughlin e coll. hanno analizzato l’effetto di
una serie di alterazioni cliniche, identificate dai
dati della letteratura come maggiori o minori (Tab.
1), sul rischio di complicanze nel postoperatorio.
A differenza delle alterazioni minori, le alterazioni maggiori presenti all’ingresso e soprattutto
nel pre-operatorio sono risultate associate ad un
incremento significativo delle complicanze sia caridopolmonari che totali. Tale effetto scompare se le
alterazioni maggiori presenti all’ingresso regre d iscono a minori o si risolvono prima dell’intervento,
mentre è significativo se, assenti all’ingresso, sono
presenti al momento dell’intervento (14).
Ciò suggerisce che una correzione anche solo
parziale delle anomalie maggiori prima dell’intervento è vantaggiosa in termini di minori complicanze postoperatorie e tali vantaggi possono giustificare un breve ritardo dell’intervento; al contrario un ritardo in assenza di anomalie maggiori
a l l ’ i n g resso potrebbe comportare la comparsa
delle stesse nel periodo preoperatorio e quindi
tradursi in un incremento del rischio di complicanze successive .
Le linee guida dell’American College of Cardiology/American Heart Association per la stratificazione del rischio cardiologico negli interventi
non cardiaci definiscono alcune condizioni a maggior rischio come angina instabile, infarto recente,
insufficienza cardiaca scompensata, aritmie significative, valvulopatie severe, che richiedono un
trattamento medico intensivo ed eventualmente
una posticipazione dell’intervento chiru rg i c o .
Tuttavia nelle situazioni di emergenza–urgenza il
paziente può essere inviato direttamente in sala
operatoria, sotto stretto monitoraggio internistico,
rimandando al post-operatorio la stratificazione
del rischio e il trattamento dei fattori di rischio
individuati (15).
Nel paziente anziano stabile le linee guida
non raccomandano una valutazione cardiologica
routinaria ma anche in condizioni stabili indagini
cardiologiche possono essere giustificate in pazienti selezionati con incremento del rischio perioperatorio. Alcuni autori hanno però evidenziato
che, indagini strumentali effettuate in una popolazione di ultrasessantenni per alterazioni cardiache
di nuovo riscontro o eventi acuti in atto, nel 48%
dei casi non hanno modificato la terapia medica,
nel 52% hanno fornito suggerimenti per il trattamento di patologie note, ma in nessun caso hanno
contribuito a cambiare il trattamento ortopedico.
Il tempo di attesa preintervento è però aumentato
da 1.9 a 3.3 giorni, con un contestuale aumento
dei costi (16).
Particolarmente controversa è la necessità dell’indagine ecografia preoperatoria in presenza di
un soffio aortico da stenosi non ancora indagato,
per il rischio di ipotensione incontrollabile in
corso di anestesia spinale o epidurale. Mentre per
alcuni è sempre necessaria, altri la richiedono solo
in presenza di segni e sintomi sospetti, altri ancora la ignorano optando per il monitoraggio pressorio invasivo o per l’anestesia generale (17). Le
Davoli M.L., Pellicciotti F. - L’ottimizzazione preoperatoria del paziente instabile con frattura di femore
53
Tab. 1 – Alterazioni cliniche minori e maggiori nella fase preoperatoria
Alterazioni minori
Alterazioni maggiori
Pressione arteriosa
Sistolica ≥ 181, diastolica ≥111
Sistolica ≤ 90
Frequenza cardiaca e ritmo
FA o TSV 101-120
TS ≥ 121
fc 46/50 bpm
FA o TSV ≥ 121
TV
BAV III°
fc ≤ 45 bpm
Infezioni/polmoniti
Temperatura ≥ 38. 5°; diagnosi
clinica di polmonite o infiltrato
polmonare all’RX
Temperatura < 35°; temperatura
≥38. 5° con diagnosi clinica di
polmonite o infiltrato all’RX
Dolore toracico
Dolore toracico ma ECG normale
Segni di infarto miocardio di
nuova insorgenza all’ECG; dolore
toracico con ECG alterato
Insufficienza cardiaca congestizia
Dispnea o rantoli polmonari con
radiologia del torace normale; segni
di scompenso all’RX ma con obiettività
normale e senza dispnea
Edema polmonare all’RX;
insufficienza cardiaca congestizia
all’RX con dispnea e/o segni
clinici di scompenso
Insufficienza respiratoria
46 mmHg < pCO2< 55 mmHg
Sat O2 < 90%
pO2 < 60 mmHg
pCO2 ≤ 55mmHg
INR
1.4 – 1.6
> 1.6
Elettroliti
Na 126- 128 o 151 – 155 mEq/l
K 2.5 – 2.9 o 5.6 – 6.0 mEq/l
HCO3 18 – 19 o 35 – 36 mEq/l
Na ≤ 125 o > 155 mEq/l
K < 2. 5 o > 6.1 mEq/l
HCO3 < 18 o > 36 mEq/l
Glicemia
451 – 600 mg/dl
> 600 mg/dl
Azotemia/creatinina
azotemia 41 – 50 mg/dl
creatinina 2.1 – 2.5 mg/dl
azotemia > 50 mg/dl
creatinina > 2.6 mg/dl
Anemia
Hb 7.6 – 8 gr/dl
Hb < 7.5 g/dl
Mc Laughlin MA et al. (14), modificato.
linee guida supportano l’utilizzo di questa indagine in una casistica selezionata di pazienti, ma
devono essere evitati ritardi ingiustificati dell’intervento, anche mediante la definizione di percorsi organizzativi dedicati all’acquisizione tempestiva delle indagini (8).
Un altro aspetto critico è rappresentato dalla
gestione della terapia anticoagulante e antiaggregante, che può comportare una consistente posticipazione dell’intervento chirurgico in pazienti
per altro stabili.
Mentre sono ormai standardizzati gli interventi per la reversibilità degli anticoagulanti orali
(sospensione del farmaco, vitamina K o, specie in
caso di allergia, plasma fresco congelato o preferibilmente complesso protrombinico concentrato)
(8, 18) e in genere non comportano ritardi oltre 24
ore, più complessa è la gestione della terapia antiaggregante.
Se da un lato sono sempre più frequenti i
pazienti fratturati di femore in trattamento con
antiaggreganti, singolarmente o in associazione,
per sindromi coronariche acute, rivascolarizzazione coronaria percutanea, vasculopatie cerebrali o
periferiche, dall’altro non esistono ancora eviden-
ze certe o comportamenti condivisi per gestire il
rischio anestesiologico e chirurgico di sanguinamento in corso di questi trattamenti, in particolare con i derivati delle tienopiridine. Tra queste va
menzionato il clopidogrel che inibisce in modo
irreversibile l’attività piastrinica, il cui ripristino
dipende perciò dal turnover delle piastrine stesse.
Poiché una generazione sufficiente di nuove piastrine avviene mediamente in 5-7 giorni nella
maggior parte dei pazienti, è evidente che per gli
interventi “in elezione” la prassi di sospendere il
farmaco e rinviare l’intervento di 7 giorni, seppure possa esporre al rischio di complicanze trombotiche, può garantire una emostasi adeguata. Nel
caso della frattura di femore dell’anziano, classicamente da operare “in urgenza”, questa prassi
non appare adeguata, dato che rimandare l’intervento oltre le 48 ore aumenta di per sé la probabilità di outcomes negativi, a cui si possono sommare i rischi trombotici della sospensione prolungata del farmaco.
Vi è un generale consenso sull’uso della anestesia generale nei pazienti con doppia antiaggregazione allo scopo di evitare ematomi spinali,
mentre non esistono restrizioni per i pazienti in
54
Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
Tab. 2 – Proposta di protocollo per la gestione dei pazienti con frattura di femore in trattamento con clopidogrel
Indicazione al trattamento
Paziente stabile
all’ingresso
Paziente instabile
all’ingresso
Gestione post-operatoria
del clopidogrel
Sindrome coronaria acuta
senza ST sopral.
Stroke
Vasculopatie aterosclerotiche
periferiche
Sospendere clopidogrel
all’ingresso
Operare dopo 24 ore
dall’ultima dose
Trasfondere piastrine/
aprotinina perilesionale in
caso di sanguinamento
massivo
Trattare le patologie acute
da stabilizzare
Continuare il clopidogrel
fino a 24 ore prima
dell’intervento
Riprendere il clopidogrel
in 2° giornata postoperatoria o quando
l’emostasi è stabile
Stent coronarico
(drug-eluting stent: trattamento
standard per 1 anno)
Consultare il cardiologo
sui rischi di sospendere o
continuare
Trattare le patologie acute
da stabilizzare
Continuare il clopidogrel
fino al consulto con il
cardiologo per decidere se
sospendere o continuare
Consultare il cardiologo
sulle modalità di ripresa
e/o sui tempi di
trattamento
Inman DS et al. (19), modificato.
trattamento con aspirina o dipiridamolo (8).
Al contrario una completa mancanza di consenso esiste fra gli ortopedici riguardo al timing
dell’intervento chirurgico e alle misure da adottare in caso di emorragia. Recenti indagini su un
numero elevato di reparti di Ortopedia in Inghilterra e negli USA, hanno confermato una estrema
variabilità di prassi nei pazienti ricoverati per
trauma, che varia dall’intervento immediato, con
o senza sospensione del farmaco, fino al rimando
per 14 giorni (19,20).
Alcuni autori, dopo avere rilevato che non
sembrano esistere differenze statisticamente significative nel calo di emoglobina e nel numero di
trasfusioni richieste nel periodo perioperatorio tra
i pazienti operati senza ritardo e quelli posticipati
di oltre 5 giorni, propongono un comportamento
personalizzato in base ai rischi prevalenti nel singolo paziente: indicazione al clopidogrel (drugeluting stent, stroke ecc.), capacità del paziente di
tollerare l’immobilità (delirium, decubiti, rischio
tromboembolico ecc), perdita stimata di sangue
(tipo di frattura, tipo di intervento, metastasi ecc),
capacità del paziente di tollerare l’eventuale anemizzazione (comorbidità cardiache, vascolari, renali). Se risultano maggiori i rischi del sanguinamento l’intervento viene posticipato a 5 giorni
dopo la sospensione del farmaco, se prevalgono i
rischi vascolari e della immobilizzazione l’intervento verrà effettuato 48 ore dopo, quando, pur
persistendo l’effetto antiaggregante sui rischi
vascolari, è possibile trasfondere piastrine in caso
di emorragie, senza che il farmaco ancora circolante inattivi le nuove piastrine (21).
L’opportunità di personalizzare gli interventi
sembra prevalente e in letteratura esistono proposte di protocolli con interventi diversificati basati
sulle indicazioni di linee guida condivise (Tab. 2)
(19,22). Tuttavia non vi sono dati sufficienti sui
rischi della sospensione o del mantenimento della
terapia, sul timing ottimale dell’intervento e sulla
concomitante tromboprofilassi in questi pazienti.
In sintesi le linee guida per la gestione della frattura di femore sostengono l’opportunità di comportarsi come di fronte a un’emergenza, cioè di
non rimandare l’intervento dei pazienti in trattamento con antiaggreganti e di trasfondere piastrine in caso di eventi emorragici significativi (8).
Nel complesso la gestione pre-operatoria del
paziente fratturato di femore clinicamente instabile deve tenere conto degli effetti sugli outcomes a
distanza non solo delle patologie acute in atto ma
anche degli effetti legati alla posticipazione dell’intervento per ottenerne la correzione.
Allora: ottimizzare o operare? La decisione più
corretta per ogni singolo paziente richiede una
stretta integrazione delle competenze chirurgiche,
anestesiologiche e geriatriche nonché conoscenza,
condivisione e aderenza alle evidenze scientifiche
disponibili.
In assenza di ciò non è infrequente che la scelta di rimandare l’intervento avvenga più per consuetudine o per insicurezza degli operatori che
per fondati motivi di sicurezza per il paziente.
Infatti un recente report sui motivi delle scelte
effettuate nelle principali unità di Ortopedia scozzesi aderenti allo “Scottish Hip Fracture Audit”
ha evidenziato che il tasso di posticipazione dell’intervento varia dal 12 al 40% a seconda degli
ospedali ma in modo indipendente dal casemix,
con comportamenti molto diversi anche di fronte
ad alterazioni cliniche maggiori (12).
Quando appropriata, la scelta di rimandare
l’intervento per ragioni cliniche deve comunque
essere tempestiva e documentata, gli obiettivi di
stabilizzazione da raggiungere devono essere
Davoli M.L., Pellicciotti F. - L’ottimizzazione preoperatoria del paziente instabile con frattura di femore
chiaramente definiti e rivisti quotidianamente e il
paziente deve essere reinserito nella lista operatoria non appena vengono raggiunti (23).
E, come raccomandano gli esperti, il team di
cura deve avere adeguata esperienza per pesare il
55
rischio di rimandare rispetto al rischio di operare
e per accettare quel rischio.
Relazione presentata al XXIII Seminario Nazionale
della S.I.G.Os. - Reggio Emilia, 8-9 Ottobre 2009.
56
Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
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Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
57
OSTEOPOROSI: LE AREE D’INTERVENTO
Sfrappini M., Sabatini D.*
Dirigente Medico, * Direttore U.O.C. di Geriatria, Ospedale Civile, San Benedetto del Tronto
Riassunto: L’aumento della spesa relativa al trattamento delle malattie cronico-degenerative preoccupa le org a n i zzazioni sanitarie nazionali, che pongono vincoli amministrativi allo scopo di concedere la rimborsabilità dei farmaci e delle prestazioni diagnostiche solo alle popolazioni a più alto rischio di eventi morbosi rilevanti. Talvolta l’applicazione di queste norme induce il medico prescrittore a ritard a re l’inizio della terapia proprio in quei oggetti che
maggiormente potrebbero trarne beneficio. Per contro la pressione dell’industria produce la medicalizzazione di
situazioni parafisiologiche, inducendo trattamenti episodici di nessun impatto sulla salute della popolazione.
Compito delle società scientifiche è quello di individuare percorsi diagnostico-terapeutici più aderenti alla pratica clinica quotidiana, capaci di incidere sulla storia naturale della malattia e sulla salute dei cittadini.
Scopo di questa lavoro è quello di puntualizzare le aree di intervento di dimostrata efficacia nel trattamento dell’osteoporosi, distinguendo gli interventi di prevenzione da farmacologici.
Parole chiave: …
Il costante incremento delle malattie cronicodegenerative costituisce motivo di preoccupazione
per le organizzazioni sanitarie delle nazioni industrializzate. Il nostro Servizio Sanitario Nazionale,
limitando la rimborsabilità dei farmaci e delle prestazioni diagnostiche ai soggetti con elevato rischio
di eventi clinici maggiori, ha ottenuto lo scopo di
controllare la spesa nel breve periodo, favorendo
però una eccessiva “prudenza” prescrittiva. È il
caso della malattia osteoporotica, nella quale l’inizio del trattamento viene spesso posticipato, mentre le campagne di informazione promosse dalle
aziende farmaceutiche inducono trattamenti, occasionali e brevi, in soggetti a basso rischio.
Migliorare l’appropriatezza delle cure, a parità
di fatturato complessivo attuale, consentirebbe
migliori risultati per la salute dei cittadini.
I LIMITI ATTUALI DELLA PREVENZIONE
PRIMARIA
La malattia osteoporotica dipende almeno per
il 30% da fattori ambientali modificabili. L’adozione di stili di vita salutari, che facilitino la costruzione ed il mantenimento di un apparato scheletrico capace di assicurare la competenza strutturale in età avanzata, eserciterebbe un’influenza apprezzabile sulla sua epidemiologia.
Per ottenere tali scopi è importante che si approntino campagne di informazione sul corretto
stile di vita, che consideri dieta, attività fisica e
abitudini voluttuarie (Tab. 1).
Dato che molte di queste raccomandazioni sono estensibili alla prevenzione di altre malattie
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Domenico Sabatini
U.O.C. di Geriatria, Ospedale Civile
Via Silvio Pellico, 32 – 63039 San Benedetto del Tronto AP
Tel. 07357931
Tab. 1 – Aree di intervento in prevenzione primaria (1)
Apporto nutrizionale di calcio (1200-1500 mg/die)
I livelli ematici di vitamina D (40 mcg/dl vitamina D)
L’apporto di sale da cucina
L’assunzione di proteine solforate
Il consumo di frutta e verdura
L’attività fisica
Il consumo di alcool
L’abitudine al fumo.
croniche, come dimostra il Dietary Approaches to
Stop Hypertension eating plan (DASH) (2), sarebbe utile riunificarle in un unico documento che
superi la confusione e le apparenti contraddizioni
degli attuali. Sarebbe un passo importante per
migliorare la consapevolezza dei cittadini, condizione indispensabile per costringere gli organi di
governo ad intraprendere le azioni necessarie per
la prevenzione. Ancora oggi, per dire, l’industria
alimentare trova economicamente vantaggioso
usare grassi saturi idrogenati e quantità eccessive
di sale, nonostante la loro dimostrata nocività.
LA DIAGNOSI DI RISCHIO FRATTURATIVO
La misurazione della densità ossea della popolazione di età superiore a 65 anni, come raccomandato qualche anno fa, è operazione onerosa e
poco efficace. Oggi c’è accordo sulla necessità di
adottare una strategia di case finding per stratificare il rischio ed avviare all’accertamento densitometrico i soggetti a maggior rischio (3). Il Servizio
Sanitario Nazionale ha da tempo accolto questa
strategia di intervento, ribadita anche dalla recente revisione straordinaria dei Livelli Essenziali di
Assistenza pubblicata con il DPCM 23 aprile 2008.
58
Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
Tab. 2 – Indicatori di rischio per frattura da fragilità (3)
Storia familiare di frattura
Precedenti fratture da fragilità
Basso peso corporeo
Uso continuato di steroidi o di altri farmaci osteopenizzanti
Sindromi da malassorbimento
Iperparatiroidismo primitivo
Ipogonadismo,
Artrite reumatoide
Abuso di alcool, di fumo
LA PREVENZIONE SECONDARIA
La prevenzione secondaria dovrebbe essere
attuata in quei soggetti che hanno ricevuto una
diagnosi densitometrica di osteopenia/osteoporosi, in assenza di eventi clinici maggiori (fratture
da fragilità) e di indicatori di rischio quali riportati nella Tabella 2.
Nonostante la densità ossea sia il più importante fattore di rischio (ad ogni riduzione di deviazione standard di densità raddoppia il rischio
di frattura), la multifattorialità dell’evento fratturativo non rende sufficiente indagare solo questa
dimensione. Lo studio NORA ha infatti dimostrato che l’82% delle fratture da fragilità si realizza in
soggetti osteopenici (4), condizione diffusa negli
ultrasessantenni.
La valutazione globale del rischio sarebbe pratica auspicabile anche nell’ambulatorio del medico di medicina generale. La consultazione di carte
di rischio fratturativo può facilitare questa pratica
(4, 5), considerando anche la disponibilità di efficaci guide telematiche (6). La rapidità della ricerca certamente non assicura la completezza, ma
consentirà un uso diffuso di tale approccio.
CHI TRATTARE
C’è accordo nello stabilire che il trattamento
farmacologico presenta un accettabile rapporto
costo/efficacia, quando viene iniziato nei soggetti
con i seguenti requisiti: precedenti fratture osteoporotiche, assunzione di cortisone per periodi
prolungati (almeno per dosi >5 mg/die prednisone equivalenti, assunti per più di tre mesi, in persone di età >50 anni); infine in chi presenta una
probabilità di frattura a 10 anni pari o superiore al
20% (7).
La nota AIFA 79 stabilisce i criteri di rimborsabilità del trattamento farmacologico dell’osteoporosi per i soggetti di età superiore a 50 anni che
abbiano i requisiti riportati nella Tabella 3.
Nei casi in cui si sia giunti ad una diagnosi
densitometrica di osteopenia e/o osteoporosi ma
non compresi nelle categorie sopra esposte, il rapporto costo/efficacia del trattamento farmacologico è considerato sfavorevole, per cui si ritiene
Tab. 3 – Requisiti di rimborsabilità dei farmaci
per l’osteoporosi
Densità del femore prossimale inferiore a - 4 deviazioni
standard (DS)
Presenza di fattore di rischio maggiore
pregresse fratture da fragilità
uso di steroidi per più di 3 mesi con dosi prednisone equivalenti maggiori di 5 mg./die
Presenza di fattore di rischio minore associato ad una
densità femorale minore di -3 DS
storia familiare di fratture vertebrali nei parenti di
primo grado di sesso femminile
artrite reumatoide o altre connettiviti
pregressa frattura osteoporotica al polso
menopausa prima 45 anni di età
terapia cortisonica cronica
Fonte AIFA nota 79.
utile solo ribadire le raccomandazioni valide per
la prevenzione primaria (come da Tab. 1).
QUALI FARMACI USARE
Per la scelta del farmaco ci vengono in aiuto
autorevoli linee-guida come le canadesi (8), le
scozzesi (9), oltre alle italiane (1). I farmaci disponibili appartengono a tre principali categorie: inibitori del riassorbimento dell’osso (estrogeni, calcitonina, inibitori selettivi del re c e t t o re degli
estrogeni, bisfosfonati), stimolanti la sua neoformazione (teriparatide, ormone paratiroideo), farmaci ad azione doppia di inibizione e stimolazione (stronzio ranelato). Ad essi bisogna sempre
associare l’integrazione di calcio e di vitamina D.
La terapia dell’osteoporosi con estrogeni ed
estro-progestinici è stata abbandonata dopo i risultati del Women’s Health Initiative (WHI),
nonostante la dimostrata efficacia nel ridurre gli
eventi fratturativi. Gli estrogeni, usati da soli,
determinano incremento del rischio di stroke e di
eventi trombo-embolici e hanno incerto effetto sul
tumore del seno. In associazione ai progestinici
aumentano il rischio di infarto, di stroke e di eventi trombo-embolici, mentre riducono il rischio di
cancro colon-rettale (10).
La Consensus Conference canadese sulla diagnosi e sulla terapia dell’osteoporosi del 2006 (8)
afferma che il raloxifene riduce il rischio di fratture vertebrali nelle donne affette da osteoporosi
post-menopausale, con e senza fratture vertebrali
pregresse, ma non ha effetti documentati sulle
fratture dell’anca (raccomandazione di tipo1A).
La scelta di tale farmaco trova delle giustificazioni nella capacità di ridurre il rischio di sviluppare
un cancro del seno (r. tipo 1).
I bisfosfonati rappresentano la terapia di
prima linea dell’osteoporosi post-menopausale
con o senza fratture vertebrali preesistenti (r. 1A).
Sfrappini M., Sabatini D. - Osteoporosi: le aree d’intervento
Alendronato, e risedronato hanno dimostrato una
riduzione significativa del rischio di frattura dell’anca nei sottogruppi ad elevato rischio (1A).
Lo stronzio ranelato riduce anch’esso l’incidenza delle fratture vertebrali e non vertebrali
nelle donne con osteoporosi con o senza fratture
vertebrali (1A). L’efficacia sulle fratture femorali è
stata documentata nel sottogruppo ad elevato
rischio.
Il teriparatide riduce l’incidenza delle fratture
vertebrali e non vertebrali nelle donne con osteoporosi post-menopausale severa (1A). L’effetto
sulla riduzione del rischio di fratture dell’anca
deve essere indagato con studi ad hoc.
(NOTA. Ibandronato, zoledronato e PTH 1-84,
di più recentemente introduzione in commercio,
saranno considerati nella prossima revisione).
L’ADERENZA ALLA TERAPIA
Sono lontani i tempi della terapia con calcitonina. Le opzioni terapeutiche attuali sono varie e
lo saranno ancora di più nel prossimo futuro, al
pari di quelle delle altre malattie cronico-degenerative. Nonostante ciò la terapia dell’osteoporosi
incorre nello stesso paradosso delle altre malattie
cronico-degenerative: più della metà dei soggetti
posti in trattamento assume farmaci a posologie
ridotte e per periodi di tempo insufficienti a
garantire un significativo effetto sulla loro salute
(11), nonostante l’ampia offerta di farmaci efficaci
e tollerabili. Questo vale anche per l’ipertensione
arteriosa, malattia più nota e studiata da più
tempo. Ancora oggi il 28% degli ipertesi americani non sa di esserlo, il 39% non riceve terapia, il
65% non ha valori di pressione inferiori a quelli
raccomandati (12).
Le strategie sanitarie fin qui poste in atto per
migliorare la compliance della terapia hanno sortito effetti limitati (13), perché non sono state
capaci di produrre “cultura della salute”, unica
garanzia per la buona aderenza alla terapia.
L’ educazione alla salute può essere favorita
solo da campagne informative di vaste proporzioni e di sufficiente durata, rivolte alla popolazione
generale (14).
L’AMBULATORIO DELLE CADUTE
La natura multifattoriale della frattura rende l’osteoporosi particolarmente adatta ad un approccio
multiprofessionale e multidisciplinare che deve
avvalersi anche di interventi non farmacologici.
L’ambulatorio delle cadute rappresenta l’applicazione pratica di tale approccio.
59
La caduta “È un evento inaspettato nel quale
una persona è arrestata violentemente al suolo o
ad un livello più basso di quello in cui stazionava”. Essa rappresenta la prima causa di incidente
domestico (56%). Il 5-10% delle cadute esita in
una frattura del femore prossimale. I soggetti
coinvolti sono preferenzialmente di sesso femminile (20/1000) e di età avanzata (19,3/1000 > 65
aa; 21,4/1000 > 75aa). I fattori di rischio sono molteplici e spesso non sono adeguatamente valutati
dal medico. Tra essi ricordiamo: storia di precedenti cadute, paura di cadere, polifarmacoterapia,
alterazione della mobilità, disturbi della vista,
presenza di barriere architettoniche, isolamento
sociale, sesso femminile, età avanzata.
Nel maggio 2007 fu pubblicato il Piano Nazionale Linee Guida per la “Prevenzione delle cadute da incidente domestico negli anziani”. Esso fornisce validi suggerimenti all’operatività quotidiana, in particolare del medico di medicina generale, a cui raccomanda di valutare la storia personale di cadute dei propri assistiti con cadenza
annuale ed eventualmente di rilevarne la frequenza, le caratteristiche e le circostanze in cui si sono
verificate (3A). Inoltre suggerisce la revisione programmata - a cadenze regolari - delle terapie prescritte all’anziano, tenendo sotto rigido controllo
farmaci a rischio: sedativi e ipnotici, narcotici,
anticonvulsivanti, antidepressivi, psicotropi, cardiovascolari, diuretici, antiipertensivi (3A). Esorta
il medico di medicina generale ad osservare la
capacità di mantenere la stazione eretta, di girarsi, di sedere e di camminare del suo assistito (2A).
Il Piano suggerisce una più approfondita valutazione presso ambulatori dedicati nei casi in cui la
visita fosse motivata da cadute o da evidenti anomalie della deambulazione e dell’equilibrio (1A).
Il set minimo di dati da raccogliere in questo caso
è costituito, oltre che da un’anamnesi circostanziata, anche dalla valutazione della deambulazione,
dell’equilibrio, della potenza muscolare, delle abilità visive, dello stato cognitivo, neurologico,
metabolico e cardiologico (1A). È anche raccomandato di ponderare il rischio farmacologico, la probabilità di riportare fratture da fragilità ed i rischi
ambientali (1A). Esplorare l’abilità funzionale soggettivamente percepita e la paura di cadere permette di approntare programmi di intervento personalizzati tesi a migliorare la forza, la deambulazione, l’equilibrio e l’autostima (1A) (15).
La fall clinic ha un’esperienza consolidata nel
mondo anglosassone ma ha difficoltà a trovare la
giusta dimensione in Italia, dove subiamo il ritardo nell’approccio olistico ai problemi determinati
dall’invecchiamento della popolazione.
60
Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
BIBLIOGRAFIA
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DELL’OSTEOPOROSI. Sinossi 2006: www.siommms.it
2. APPEL L.J., MOORE T.J., OBARZANEK E., et al.: A clinical trial of the
effects of dietary patterns on blood pressure. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 11171124.
3. ESPALLARGUES M. et al.: Identifying bone mass related risk fracture to
guide bone densitometry measurements: a sistematic review of the literature.
Osteopor. Intern. 2001; 12: 811-822.
4. DAWSON-HUGHES B., TOSTESON A.N.A, MELTON III L.J., BAIM
S., FAVUS M.J., KHOSLA S., LINDSAY R.L.: Implications of absolute frac ture risk assessment for osteoporosis practice guidelines in the USA. Osteo poros. Int. DOI 10.1007/s00198-008-0559-5.
5. KANIS J.A.: Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk.
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http://www.shef.ac.uk/FRAX/
7. KANIS J.A. et al.: Intervention threshold for osteoporosis. Bone 2002; 31:
26-31.
8. CANADIAN CONSENSUS CONFERENCE ON OSTEOPOROSIS,
2006 Update
http://www.sogc.org/guidelines/public/172E-CONS-February2006.pdf
9. SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDLINES NETWORK ROYAL
COLLEGE OF PHYSICIAN, 2003.
10. http://www.nhlbi.nih.gov/whi/index.htlm
11. ARAM V., CHOBANIAN M.D.: The Hypertension Paradox — More
Uncontrolled Disease despite Improved Therapy. N. Engl. J. Med. 2009; 361:
878-887.
12. CUTLER J.A., SORLIE P.D., WOLZ M., THOM T., FIELDS L.E., ROC CELLA E.J.: Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and
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13. HAYNES R.B., ACKLOO E., SAHOTA N., McDONALD H.P., YAO X.:
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Systematic Reviews, 2008, Issue 2. Art. No.: CD000011. DOI:
10.1002/14651858. CD000011.pub3.
14. SIMPSON S.H., EURICH D.T., MAJUMDAR S.R., et al.: A meta-analy sis of the association between adherence to drug therapy and mortality. Br.
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15. PIANO NAZIONALE LINEE GUIDA 13: Prevenzione delle cadute in
ambiente domestico, maggio 2007. www.pnlg.it.
Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
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VITA AGLI ANNI
a cura di:
Sabatini D.
IATROGENESI E GERIATRIA
“Iatrogenesi” viene da Ivan Illich che spiega
“(evento sfavorevole) d’origine medica”, e la usa
sempre come errore e colpa, non considerando
che in realtà ogni atto, soprattutto quello medico,
contiene imprescindibilmente in se stesso la possibilità - casuale - dell’evento sfavorevole.
Comunque intesa, il problema principale rimane nella domanda?: “È tollerabile in Medicina
il numero degli eventi sfavorevoli?”.
Illich riferisce che negli ospedali si registrano
in proporzione più incidenti che in qualunque
branca dell’industria, tranne le miniere e l’edilizia
di grande elevazione.
E Tom Chalmers, nella celebrazione del 50°
anniversario della fondazione del sistema sanitario nazionale inglese (BMJ 1998; 317: 6) si domandava: “Perché i piloti d’aereo uccidono meno persone dei medici?”. La sua conclusione fu che i
medici non muoiono insieme ai loro pazienti.
Nel 1970 Illich scrisse: “La corporazione medica
è diventata una grande minaccia per la salute”. Nel
2000 corresse il tiro: “La ricerca della salute è divenuta il fattore patogeno predominante”. Nell’articolo irrideva la “salute perfetta”, quella che nasce
dal “ completo benessere” propagandato dall’O.M.S. fin dal 1947, ritenuta una follia anche da
Callahan, economista della salute ai tempi di
Clinton: “La Medicina non può e non potrà mai
produrre uno stato di “completo” benessere nemmeno sul piano fisico, che le è più familiare”.
Tralascio la iatrogenesi clinica, determinata e
consumata in ambiente strettamente medico e
discussa ampiamente da colleghi anche su questo
giornale, mentre appunto qualche osservazione
sulle iatrogenesi sociale e culturale, come intuite e
descritte da J. Ralph Audy, e come sistematizzate
e reinventate da Illich.
MEDICALIZZAZIONE DELLA VITA
La iatrogenesi sociale è tutta compresa nella
medicalizzazione della vita.
Mario Colucci spiega che “medicalizzazione”
significa innanzitutto un processo di sconfinamento da parte della Medicina: non più solo arte
di guarigione del singolo o sistematizzazione di
conoscenze utili per affrontare la malattia dell’in-
dividuo, ma sviluppo pervasivo di saperi e di pratiche che, a partire dal XVIII secolo, incomincia ad
applicarsi a problemi collettivi, storicamente non
considerati di natura medica, muovendosi in direzione di una tutela su larga scala della salute del
corpo sociale, fino alla “pianificazione della
società come ambito di benessere fisico, di salute
ottimale e di longevità”.
Dalla ritualizzazione delle fasi della vita si è
passati alla loro medicalizzazione. E con l’offerta
di “salute perfetta” la gente rinuncia alla vita, pur
di ottenere quante più cure possibili (Illich).
Capitoli interi dell’esperienza umana sono stati
sottratti al dominio della “saggezza personale” e
della “coscienza individuale” per essere trasferiti
all’impero della Medicina, e da qui al determinismo biologico ed alla alta efficienza tecnologica.
E il paradosso è che con l’aumentare dell’offerta cresce non solo la domanda - che già é una bella
stranezza economica -, ma insieme anche il grado
di insoddisfazione.
“Ma la Medicina è necessariamente nemica
dell’invecchiamento e della morte?”, si domanda
Callahan, che fa l’economista.
La richiesta di assistenza geriatrica è aumentata negli ultimi decenni non semplicemente perché
ci sono più vecchi che sopravvivono, ma anche
perché c’è più gente che rivendica il diritto ad
essere curata della propria vecchiaia .
“I vecchi, da deboli, talvolta miseri ed amareggiati dall’abbandono, si tramutano in membri
ufficialmente riconosciuti del più triste tra i gruppi di consumatori, quello degli anziani programmati per non ottenere mai abbastanza” (Illich).
Eppure sappiamo dai tempi di Ippocrate che
per il malato il meno è il meglio.
Con un po’ d’esagerazione sarebbe da riconsiderare la possibilità per il medico di fare quello
che avrebbe fatto la nonna, e per il resto rimettersi alla natura (Illich) oppure, più adatto alla nostra
cultura gerontologica, ai consigli del Prof. Vecchi
sulla riattivazione psicomotoria e sensoriale,
unica terapia efficace per la vecchiaia, insieme alla
tazza di brodo (Giornale di Gerontologia e Geriatria, Editoriale, aprile 1984).
Oppure - se siamo ammalati di scienza - schierarsi con la ragionevolezza di Callahan che predica uno spostamento progressivo di enfasi clinica
“dalle punte alle cronicità, dalla guarigione del
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Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
singolo a ogni costo alla prevenzione sociale, dalla
ricerca di una salute eterna al raggiungimento di
un più maturo equilibrio tra le esigenze della
natura e le prospettive della ricerca”, cioè una
medicina tradizionale e umanizzata.
morire e l’agonia.
Siamo arrivati alla cura intensiva del morente.
E su quel letto, sovraffollato di macchine e di tubi
e vuoto di persone, discutiamo di eutanasia, senza
il minimo senso della vita e della compassione.
MEDICALIZZAZIONE DELLA MORTE
FONTI
Si crede che il ricovero in ospedale riduca la
sofferenza o aiuti a sopravvivere più a lungo. Si
va avanti con l’illusione che un rito costoso non
può che essere utile (Illich).
Un tempo c’era il Trionfo della morte, c’erano
le Artes moriendi, c’era il Memento mori.
Si pregava per non morire di morte improvvisa e imprevista. Oggi si desidera una morte lontanissima, improvvisa e indolore.
Un tempo si pregava per avere consapevolezza della morte.
Oggi una quota crescente del gettito di nuove
imposte viene destinata alla tecnologia per prolungare la vita dei pazienti all’ultimo stadio cioè il
ILLICH I.: Nemesi medica. Mondadori, 1972;
ediz. 2004.
ILLICH I.: L’ossessione della salute perfetta.
www.mondediplomatique.it
AUDY J.R.: Man-made Maladies and Medicine.
Calif. Med. 1970 November; 113(5): 48–53.
COLUCCI M. su Journal of Science Communication, www.jcom.sissa.it
SKRABANEK P.: The death of human medicine
and the rise of coercive healthism. Social Affairs
Unit 1994.
CALLAHAN D.: Gli scopi della medicina: nuove
priorità. Rapporto dello Hastings Center, Politeia,
anno 13, n. 45, 1977.
Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
63
GERIATRIA NEL MONDO
a cura di:
Zanatta A.
SPECIALISTI PER LE STRUTTURE
PROTETTE EXTRAOSPEDALIERE
(NURSING-HOME): UNA RISPOSTA ALLA
CRISI DELL’ASSISTENZA A LUNGO
TERMINE
KATZ P.R., Md; et al. Annals of Internal Medicine
2009; 150: 441-443.
Da qualche anno è in atto una riduzione del numero di specialisti in Geriatria.
Poiché le nursing home sono dirette da geriatri,
l’assistenza agli anziani sta subendo pesanti ripercussioni.
L’Istituto Nazionale di Medicina ha proposto, in
alternativa, di incrementare il ruolo degli infermieri.
Noi riteniamo che la qualità della cura sia legata
alla professionalità del medico.
È infatti opportuno indirizzarci verso un modello
specialistico di cura, per affrontare i complessi
problemi dei pazienti fragili e dei post-acuti.
IL PROBLEMA
Negli USA 1.6000.000 anziani vivono nelle strutture
protette, il loro numero raddoppierà entro il 2030.
Anche considerando il calo della disabilità e la
scelta tra opzioni alternative, è verosimile che il
rischio di esser istituzionalizzato rimarrà alto,
fino al 46%. A tutt’oggi le Nurnsing Home hanno
una funzione fondamentale nella continuità delle
cure, anche in considerazione della riduzione
della durata del ricovero nelle strutture ospedaliere per acuti.
L’uso di tecnologie sofisticate e l’ultraspecializzazione ospedaliera causano il fenomeno della porta
girevole, i pazienti escono rapidamente e rientrano ancora più malati, in quanto dimessi prima
della stabilizzazione clinica.
Il fenomeno della “revolving door“ e “sicker but
quicker“ si associa a dipendenza funzionale e a
maggiori costi.
La spesa per le N. H. è di 120 miliardi di dollari, è
ragionevole pensare il raddoppio entro il 2015.
Nonostante ciò la qualità di cura in queste strutture è mediocre.
Nonostante ciò, il 20% dei medici delle N. H.,
dedica un tempo modesto (il 4%) al lavoro in tali
strutture.
Una serie di barriere logistiche e burocraticoamministrative, la carenza di supporto infermieri-
stico e di gratificazioni economiche, vanificano il
suo ruolo.
UNA POSSIBILE SOLUZIONE
Prendendendo lo spunto da altre specialità consolidate nel tempo, proponiamo la specializzazione
post laurea di esperto in cure intermedie con formazione e training specifici presso le N. H.
La specializzazione potrebbe basarsi su 3 presupposti:
1) lo specifico compito professionale;
2) le competenze pratiche;
3) la struttura professionale-organizzativa.
Per il punto 1 è utile puntualizzare che il tempo
dedicato al lavoro in queste strutture non può
essere trascurabile.
Si ipotizza un tempo pieno o parziale; i medici
drovebbero spendere almeno il 20% del loro
tempo professionale in tali strutture.
Per quanto riguarda le competenze, si precisa che
sarebbe necessario uno specifico training, con la
possibilità di frequentare altre stutture appartenenti alla continuità di cure (es. ospedali, assistenza domiciliare).
La fragilità, la polifarmacologia, i disturbi comportamentali e cognitivi, la qualità del processo di cura
e le sue varie fasi nei setting assistenziali dovrebbero esser oggetto di specifici modelli formativi.
Infine, come punto 3 si esamina la composizione
dello staff, medico ed infermieristico e direzionale.
L’équipe dovrebbe rispondere a requisiti certificabili con standard assistenziali che assicurino il
ruolo del medico e del direttore della struttura.
LE PROSPETTIVE
La Medicina ufficiale deve ri-considerare il ruolo
delle cure intermedie.
In Olanda esiste la specialità ed è riconosciuta nel
Servizio Sanitario.
La creazione di una carriera professionale specifica, con formazione ad hoc, possibilità di crescita
culturale ed espletata in ambienti idonei è una
opportunità lavorativa per i giovani medici.
Bisogna però renderla riconoscibile come l’ospedaliera e altrettanto gratificante, sotto tutti i profili.
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Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
CONCLUSIONI
Cresce nella popolazione la soddisfazione per le
cure ospedaliere.
Altrettanto non può esser detto per la percezione
dell’assistenza nelle strutture territoriali.
Noi sappiamo che le cure di un medico esperto
possono contrastare il declino funzionale, ed il
tasso di ospedalizzazione.
Così diminuiscono i costi, i ricoveri evitabili e si
migliora la soddisfazione degli ospiti e dei famigliari.
Invece di coinvolgere gli infermieri per la carenza
dei medici, affermiamo la necessità di creare e
testare la specializzazione per queste strutture.
I medici, all’uopo preparati, dovrebbero spendere
la maggior parte del loro tempo nelle strutture
protette.
Se è vero, come è vero, che la maggior parte dei
baby boomers passeranno almeno una parte dei
loro giorni in queste strutture, alla domanda “c’è
un medico qui?“ dobbiamo dare nuove risposte e
nuovi significati.
COMMENTO
È necessario che i geriatri italiani assumano un
ruolo propulsivo, professionale e direzionale,
nelle RSA. Ogni regione ha il suo modello. Spesso
queste strutture sono affidate a medici di famiglia
oberati da altre funzioni e non formati alla cura
della cronicità e delle sue complicanze. Se vogliamo ulteriormente ridurre i posti letto negli ospedali dobbiamo limitare il tasso di ospedalizzazione. Ergo, è ormai improcrastinabile migliorare la
qualità dell’assistenza territoriale e, nello specifico, delle strutture di lungodegenza o similari.
Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
65
CALENDARIO CONGRESSI
XXII Congresso Nazionale S.I.G.Os.
Gestione e Trattamento delle Malattie Geriatriche
Roma 12-15 Maggio 2010
Per informazioni:
Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 Roma
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
E.mail: [email protected]
Web: www.congressline.net
21st International Congress on thrombosis 2010
Milano 6-9 Luglio 2010
Per informazioni:
ARSEducandi Srl
Viale Gian Galeazzo
20136 Milano
Tel. 02 58189242/62
Fax 02 8373448
E.mail: [email protected]
[email protected]
Web: www.arseducandi.it
Convegno Regionale S.I.G.Os.
La Geriatria sarda nella terra della longevità
Sassari 12 Giugno 2010
Per informazioni:
Congress Line
Via Cremona, 19 - 00161 Roma
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
E.mail: [email protected]
Web: www.congressline.net
Corso Nazionale SIC Sport
San Daniele del Friuli 10-11 Settembre 2010
Per informazioni:
Congress Line
Via Cremona, 19 - 00161 Roma
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
E.mail: [email protected]
Web: www.congressline.net
5° Congresso Nazionale FIMeG
Invecchiare bene si può
Roma 14-16 Giugno 2010
Per informazioni:
Congress Line
Via Cremona, 19 - 00161 Roma
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
E.mail: [email protected]
Web: www.congressline.net
6° Corso Nazionale Teorico-Pratico per Medici,
Ingegneri, Tecnici e Infermieri del Laboratorio
di Aritmologia
Conegliano 20-22 Ottobre 2010
Castelbrando - Cison di Valmarino TV
Per informazioni:
Congress Line
Via Cremona, 19 - 00161 Roma
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
E.mail: [email protected]
Web: www.congressline.net
55° Congresso SIGG
Invecchiamento e longevità:
più geni o più ambiente?
Firenze 30 Novembre 2010 - 4 Dicembre 2010
Per informazioni:
Promo Leader Service Congressi
Via della Mattonaia 17, 50121 Firenze
Tel. +39 055 2462201
Fax +39 055 2462270
E.mail: [email protected]
Web: www.promoleader.com
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67
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La rivista GERIATRIA prende in esame per la pubblicazione articoli contenenti argomenti di geriatria. I
contributi possono essere redatti come editoriali, articoli originali, review, casi clinici, lettere al direttore.
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(Ann Intern Med 1997; 126: 36-47).
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si uniformano agli standards internazionali.
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dichiarazione firmata da tutti gli Autori: “I sottoscritti
Autori trasferiscono la proprietà dei diritti di autore
alla rivista Geriatria, nella eventualità che il loro
lavoro sia pubblicato sulla stessa rivista.
Essi dichiarano che l’articolo è originale, non è stato
inviato per la pubblicazione ad altra rivista, e non è
stato già pubblicato.
Essi dichiarano di essere responsabili della ricerca, che
hanno progettato e condotto e di aver partecipato alla
stesura e alla revisione del manoscritto presentato, di
cui approvano i contenuti.
Dichiarano inoltre che la ricerca riportata nel loro lavoro è stata eseguita nel rispetto della Dichiarazione di
Helsinki e dei Principi Internazionali che regolano la
ricerca sugli animali”.
Gli Autori accettano implicitamente che il lavoro venga
sottoposto all’esame del Comitato di Lettura. In caso di
richiesta di modifiche, la nuova versione corretta deve
essere inviata alla redazione o per posta o per via e-mail
sottolineando ed evidenziando le parti modificate. La
correzione delle bozze di stampa dovrà essere limitata
alla semplice revisione tipografica; eventuali modificazioni del testo saranno addebitate agli Autori. Le bozze
corrette dovranno essere rispedite entro 10 giorni a Geriatria - C.E.S.I. - Casa Editrice Scientifica Internazionale, Via Cremona, 19 - 00161 Roma. In caso di
ritardo, la Redazione della rivista potrà correggere d’ufficio le bozze in base all’originale pervenuto.
I moduli per la richiesta di estratti vengono inviati insieme alle bozze.
Gli articoli scientifici
possono essere redatti nelle seguenti forme:
Editoriale. Su invito del Direttore, deve riguardare un
argomento di grande rilevanza in cui l’Autore esprime
la sua opinione personale. Sono ammesse 10 pagine di
testo dattiloscritto e 50 citazioni bibliografiche.
Articolo originale. Deve portare un contributo originale
all’argomento trattato. Sono ammesse 14 pagine di testo
dattiloscritto e 80 citazioni bibliografiche. L’articolo
deve essere suddiviso nelle sezioni: introduzione, materiali e metodi, risultati, discussione, conclusioni.
Nell’introduzione sintetizzare chiaramente lo scopo
dello studio. Nella sezione materiali e metodi descrivere in sequenza logica come è stato impostato e portato
avanti lo studio, come sono stati analizzati i dati (quale
ipotesi è stata testata, tipo di indagine condotta, come è
stata fatta la randomizzazione, come sono stati reclutati e scelti i soggetti, fornire dettagli accurati sulle caratteristiche essenziali del trattamento, sui materiali utilizzati, sui dosaggi di farmaci, sulle apparecchiature non
comuni, sul metodo stilistico...). Nella sezione dei risultati dare le risposte alle domande poste nell’introduzione. I risultati devono essere presentati in modo
completo, chiaro, conciso eventualmente correlati di
figure, grafici e tabelle.
Nella sezione discussione riassumere i risultati principali, analizzare criticamente i metodi utilizzati, confrontare i risultati ottenuti con gli altri dati della letteratura, discutere le implicazioni dei risultati.
Review. Deve trattare un argomento di attualità ed
interesse, presentare lo stato delle conoscenze sull’argomento, analizzare le differenti opinioni sul problema
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Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 2 Marzo/Aprile
trattato, essere aggiornato con gli ultimi dati della letteratura. Sono ammesse 25 pagine di testo dattiloscritto e 100 citazioni bibliografiche.
Caso Clinico. Descrizioni di casi clinici di particolare
interesse, Sono ammesse 8 pagine di testo e 30 citazioni bibliografiche. L’articolo deve essere suddiviso nelle sezioni: introduzione, caso clinico, discussione, conclusioni.
Preparazione dei lavori
I lavori inviati devono essere dattiloscritti con spazio due, su una sola facciata (circa 28 righe per pagina)
e con margini laterali di circa 3 cm. Gli Autori devono
inviare 3 copie complete del lavoro (un originale e due
fotocopie) e conservare una copia dal momento che i
dattiloscritti non verranno restituiti. Le pagine vanno
numerate progressivamente: la pagina 1 deve contenere il titolo del lavoro; nome e cognome degli Autori; l’istituzione ove il lavoro è stato eseguito; nome, indirizzo completo di C.A.P. e telefono dell’Autore al quale
dovrà essere inviata ogni corrispondenza.
Nella pagina 2 e seguenti devono comparire un riassunto e le parole chiave in inglese; il riassunto deve
essere al massimo di 150 parole.
Nelle pagine successive il testo del manoscritto
dovrà essere così suddiviso:
Introduzione, breve ma esauriente nel giustificare
lo scopo del lavoro.
Materiali e metodi di studio: qualora questi ultimi
risultino nuovi o poco noti vanno descritti detta-gliatamente.
Risultati.
Discussione.
Conclusioni.
Bibliografia: le voci bibliografiche vanno elencate e
numerate nell’ordine in cui compaiono nel testo e compilate nel seguente modo: cognome e iniziali dei nomi
degli Autori in maiuscolo, titolo completo del lavoro in
lingua originale, nome abbreviato della Rivista come
riportato nell’Index Medicus, anno, numero del volume,
pagina iniziale e finale. Dei libri citati si deve indicare
cognome e iniziali del nome dell’Autore (o degli Autori), titolo per esteso, nome e città dell’editore, anno,
volume, pagina iniziale e finale.
Ta b e l l e: vanno dattiloscritte su fogli separati e
devono essere contraddistinte da un numero arabo (con
riferimento dello stesso nel testo), un titolo breve ed una chiara e concisa didascalia.
Didascalie delle illustrazioni: devono essere preparate su fogli separati e numerate con numeri arabi
corrispondenti alle figure cui si riferiscono; devono
contenere anche la spiegazione di eventuali simboli,
frecce, numeri o lettere che identificano parti delle illustrazioni stesse.
Illustrazioni: tutte le illustrazioni devono recar
scritto sul retro, il numero arabo con cui vengono menzionate nel testo, il cognome del primo Autore ed una
freccia indicante la parte alta della figura.
I disegni ed i grafici devono essere eseguiti in nero
su fondo bianco o stampati su carta lucida ed avere una
base minima di 11 cm per un’altezza massima di 16 cm.
Le fotografie devono essere nitide e ben contrastate.
Le illustrazioni non idonee alla pubblicazione saranno rifatte a cura dell’Editore e le spese sostenute saranno a carico dell’Autore.
I lavori accettati per la pubblicazione diventano di
proprietà esclusiva della Casa editrice della Rivista e
non potranno essere pubblicati altrove senza il permesso scritto dell’Editore.
I lavori vengono accettati alla condizione che non
siano stati precedentemente pubblicati.
Gli Autori dovranno indicare sull’apposita scheda,
che sarà loro inviata insieme alle bozze da correggere,
il numero degli estratti che intendono ricevere e ciò
avrà valore di contratto vincolante agli effetti di legge.
Gli articoli pubblicati su GERIATRIA sono redatti
sotto la responsabilità degli Autori.
N.B.: I lavori possono essere inviati e/o trascritti anche su dischetto compilati con programmi compatibili: in Macintosh (Word) o
MS Dos (Wordstar 2000, Word).