Ipotermia Terapeutica: gestione
infermieristica in terapia
intensiva
Inf. Massimo Muzzi
Inf. Andrea Carraretto
Rianimazione generale e medicina critica
Dipartimento di Emergenza Urgenza
Azienda Ospedaliera Universitaria Senese
Obiettivo:
Prevenzione/attenuazione
del danno neurologico
Timing danno cerebrale
ACC
No flusso
BLS/defibrillazione precoce
1ª fase del danno
(Anossia - Ischemia)
Ipotermia
Riperfusione
ROSC
2ª fase del danno
(Radicali lib. O2 - Infiammazione - Apoptosi)
Ipotermia terapeutica
Riduzione controllata della T interna indotta
artificialmente a valori prestabiliti.

Lieve 32°- 34°

Moderata 28°- 32°

Severa T °C < 28°
Solo maggiori
complicanze
Fasi
1
Induzione
2 - max 6 ore
2 Mantenimento
24 ore
3 Riscaldamento
non meno di 8 ore
Mantenere la normotermia
Induzione
1. Raggiungere il target T° tra 32° e 34° in 2 ore,
massimo 6 ore.
2.
Monitoraggio paziente.
Livelli efficaci di temperatuta sono 32°-34°, valori più bassi
aumentano solo le complicanze senza migliorare il beneficio
neurologico.
 Sterz F, Safar P, Thisherman S, Radovsky A et al. Mild hypothermic cardiopulmonary resuscitation
improves outcome after prolonged cardiac arrest in dogs. Crit Care Med 1991;19:379-389.
 Kuboyama K, Safar P, Radovsky A et al. Delay in cooling negates the beneficial effect of mild
resuscitative cerebral hypothermia after cardiac arrest in dogs: a prospective, randomised study. Crit
Care Med 1993;21:1348-1358.
Induzione
Sistemi di raffreddamento utilizzati in Rianimazione:
Invasivi:
 Bolo di induzione di soluzione fisiologica/ringer a 4°C, 30ml/kg in 30
minuti.
 Catetere endovascolare ALSIUS Cool Line®.
Non invasivi:
 Materassino refrigerante.
 Medivance Artic Sun™.
 RhinoChill™IntraNasal Cooling System-Benechill.
Catetere endovascolare ALSIUS Cool Line®
Materassino refrigerante
Medivance Artic Sun™
RhinoChill™IntraNasal Cooling SystemBenechill
 Utilizzabile sul territorio
 Facile da usare
 Sistema non invasivo
 Efficace
Il monitoraggio della T corporea deve
soddisfare i seguenti requisiti:
 Le sedi prescelte devono consentire una
misurazione facile e sicura (pz sedati: non
importante la tollerabilità).
 La temperatura misurata non deve essere
influenzata da modificazioni del flusso
ematico locale e dalla temperatura esterna.
Noi utilizziamo il catetere vescicale con probe T
Induzione
Monitoraggio paziente
A+B
C
D




Sedazione e curarizzazione.
Impostazione modalità ventilatoria.
Monitoraggio standard .
Rilevazione temperatura timpanica T’0.
 Posizionare CVC e cat. arterioso.
 PRAM o SwanGanz se indicato.
 Stabilizzare emodinamica.
E
 Se non presenti: SNG, CV
con Probe T.
 Rx Torace di controllo.
 Controllo cute.
 Valutazione neurologica.
 Controllo eventuali crisi convulsive.
In questa fase sono necessari almeno 2 infermieri
Induzione
Controllo esami ematochimici:
 all’ingresso,
 raggiunta T° target ogni 8 ore per 48 ore.
Coagulopatie:
Alterazione della funzione piastrinica, dei fattori della coagulazione
e della fibrinolisi (allungamento PT / PTT).
Rischi emorragici minimi
Monitoraggio
PAM: 65-100 mmHg.
PVC: 8-12 mmHg.
Sat.O2: 94-96%.
PaCO2: 35-40 mmHg.
L’iperossia durante le fasi precoci
del processo di riperfusione
aumenta lo stress ossidativo e la
formazione di radicali liberi a
livello neuronale causando un
peggioramento dell’outcome.
Ventilazione Protettiva ( Ppl, PEEP)
Diuresi: 0,5-1ml/Kg/h.
Glicemia: 90-180 mg/dl.
Mantenimento
Squilibri idro-elettrolitici

Riduzione del potassio:
( Na+ )
 aumento diuresi (disfunzione
tubulo renale): attenzione se
insorge anche Diabete Insipido,
 shift intracellulare.

Riduzione del magnesio:  aumenta probabilità
brivido.

Riduzione calcio ionizzato e fosforo.
Mantenimento
Aritmie
 Più frequenti bradicardie, necessario intervento solo se
influenzano l’emodinamica. Piuttosto rare.
 Rischio elevato se T° interna è minore di 30°C.
Acidosi metabolica
 Aumento lattati.
 Controllare il pH con EGA ogni 4h: non modificare per la
temperatura.
 Nelle prime 4 ore: EGA per controllo della pCO2 ed elettroliti
(attenzione al K+).
Mantenimento
Glicemia
L’ipotermia induce iperglicemia dovuta ad insulino resistenza ed insulinopenia.
Mantenere glicemia tra 90-180 mg/dl.
 Se necessario utilizzare insulina in IC gestita
secondo il nostro protocollo di reparto.
 Sticks glicemici ogni ora.
Non utilizzare liquidi contenenti glucosio nè NPT.
Valutare la necessità di NE a bassa velocità: 10-20 ml/h.
Evitare il brivido
 Aumenta il metabolismo basale da 2 a 5 volte rispetto al
normale.
 Aumento del dispendio energetico, consumo di ossigeno, e la
produzione di anidride carbonica.
 Aumento della frequenza cardiaca e pressione
arteriosa. Può causare disadattamento dal VM.
 Aumento pressione intracranica e stress
metabolico cerebrale.
Evitare il brivido
Fattori predisponenti:  sesso maschile,
 bassi livelli sierici di magnesio.
Trattamento:
efficace sedazione e curarizzazione,
 mantenimento del Magnesio entro 2,5 -3,5 mg/dl.

Magnesio solfato: 80 mg/kg e infusione 2 g/h
Mantenimento
Infezioni

Bassa incidenza. Più frequenti in pz. che hanno dispositivi invasivi
come: contropulsatore o dispositivi di raffreddamento mantenuti
a lungo tempo.

Rimuovere/sostituire devices vascolari posizionati in
condizioni di scarsa asepsi.

Attuare tutte le procedure di reparto per prevenzione
delle infezioni: CVC, CV, VAP…
L’ipotermia deprime la funzione leucocitaria con un complessivo
effetto Immunosoppressore.
Riscaldamento
Riscaldamento lento fino a T int 37°± 0.5°C,
in non meno di 8 ore.

Velocità di riscaldamento 0,5°C/h.
 Sospendere
la sedazione quando è il pz è normotermico.
Mantenere la normotermia almeno per le successive
24-48 ore, utilizzando all’occorrenza antipiretici (es.
paracetamolo ad orari): attenzione all’effetto rebound.

_
episodi di epilessia (~10-40%dei
pz) anche non
clinica: che aumentano la richiesta di O2 cerebrale fino al
300%: EEG di controllo.
 Possibili
Rischi Potenziali
Attenzione alle Lesioni da Compressione
 Paziente sedato e curarizzato, posizione obbligata.
 Vasocostrizione periferica indotta dai devices di raffreddamento.
 Costituzione fisica ed età del paziente.
Possibile insorgenza di:
 Ulcera gastrica (pz in shock con malperfusione
d’organo).
Rischi Potenziali
Evitare l’uso di borse del ghiaccio e dei siberini:
induzione del freddo non continuo e localizzato
può provocare ustioni da contatto.
I Siberini contengono sostanze chimiche
potenzialmente tossiche e non hanno lo
0 termico = H2O
Conclusioni
 L’ipotermia può essere indotta in maniera
rapida con presidi di facile impiego,
reperibilità.
 Lo stretto monitoraggio dei parametri vitali da
noi applicato ci ha consentito di valutare la
fattibilità e la sicurezza del protocollo.
 Nessun paziente ha manifestato complicanze.
Temperatura
Pz 1
Pz 2
Pz 3
38
37
*
** *
35
*
34
**
33
*
*
Mantenimento
*
*
*
*
**
**
*
*
*
**
*
*
*
Riscaldamento controllato
32
31
Basale
(°C)
Temperatura
36
Raffreddamento
* rapido
Pz 5
*
Pz 4
3
7
11
15
19
23
27
Ore
31
35
39
43
47
Non dimenticare di...
 Contribuire a rispondere agli interrogativi e
all’ansia dei parenti anche con l’aiuto di
piccoli opuscoli esplicativi sulla metodica.
 Aumentare il grado di conoscenza
dell’iportemia terapeutica che risulta
ancora poco conosciuta dalla popolazione.
GRAZIE PER L’ ATTENZIONE !!!