numero monografico: le vaccinazioni
Il rifiuto delle vaccinazioni:
mito e realtà nei movimenti
antivaccinali
Gino Tripodi
Responsabile del Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale
Istituto Giannina Gaslini, IRCCS, Genova
I vaccini sono considerati tra i maggiori successi della scienza biomedica
moderna e rappresentano, senza dubbio, una delle armi di politica sanitaria
più importanti ed efficaci. Grazie al
loro utilizzo sono state (e continuano a
essere) evitate milioni di morti premature e altrettante sono le sequele invalidanti che ogni anno vengono scongiurate in tutto il mondo per l’enorme
diffusione della prevenzione vaccinale.
A fronte di effetti collaterali di modesta entità e solo molto di rado importanti per la salute degli individui, i vaccini hanno determinato tali e tanti vantaggi per la salute da non essere stati
per molto tempo messi in discussione
e le campagne di vaccinazione di massa rappresentano oggi un punto fermo
nella politica sanitaria in tutto il mondo. Tuttavia, negli ultimi decenni, i vaccini sono diventati le vittime del loro
successo: la scomparsa o la sostanziale riduzione di molte patologie a seguito delle vaccinazioni ha determinato la
perdita della percezione, da parte di
molti, dei benefici determinati dalle
campagne vaccinali dei decenni precedenti e oggi sono in molti a non avere
mai visto le conseguenze di un’infezione vaiolosa, difterica o da poliovirus.
Atteggiamenti contrari alle vaccinazioni si sono diffusi negli Stati Uniti e in
gran parte dell’Europa occidentale, soprattutto a seguito dell’ipotetico (e
oggi del tutto confutato) legame tra
vaccino contro morbillo-parotite-rosolia (MPR) e insorgenza di autismo, ma
anche per una serie di fattori quali con74 3/2005
vinzioni filosofiche, credenze religiose,
insofferenza nei confronti dell’obbligo
vaccinale, disinformazione riguardo a
efficacia e rischi reali delle vaccinazioni con conseguente sopravvalutazione
dei rischi. La diffusione dei movimenti
antivaccinali, accompagnata da informazioni spesso lontane dalla realtà e
scarsamente documentate dal punto di
vista scientifico, ha determinato importanti ripercussioni sulla salute pubblica causando la riduzione delle coperture vaccinali e generando un sostanziale clima di sfiducia che ha coinvolto, paradossalmente, proprio i genitori più attenti e in alcuni casi gli operatori sanitari. In questo articolo cercheremo di descrivere i fattori coinvolti nel rifiuto delle vaccinazioni fornendo un sunto scientificamente corretto
delle reali associazioni tra vaccini e patologia, alla luce della letteratura accreditata dell’ultimo decennio.
Le basi del rifiuto dei vaccini
Nello stesso anno in cui Edward
Jenner (considerato da molti il “padre
delle vaccinazioni”) pubblicò i risultati
relativi all’uso del vaiolo bovino per
immunizzare un bambino di 8 anni
contro il vaiolo (1798) venne fondata
negli Stati Uniti la “Società degli antivaccinatori”, che interpretavano la
vaccinazione come una “inappropriata
interferenza nel lavoro di Dio”. Mentre
la maggior parte della popolazione nel
corso degli anni accettò i benefici della
vaccinazione antivaiolosa, una mino-
ranza di individui non ne riconobbe i
vantaggi e si oppose all’utilizzo dei
vaccini adducendo, in sostanza, le
stesse motivazioni ancor oggi spesso
ribadite dai moderni antivaccinatori: il
diritto alla libertà personale, alle proprie convinzioni filosofiche, all’indipendenza dalle interferenze governative che obbligavano a vaccinare, i rischi per la salute nel somministrare i
vaccini a soggetti sani. Allora come
oggi, la mancata o sottostimata percezione dell’entità dei rischi di contrarre
una malattia infettiva contrastava con
la sovrastima dei rischi effettivi del
vaccino utilizzato per combatterla,
portando alcuni a credere che la cura
(o meglio, la prevenzione) potesse essere peggio della malattia.
Paradossalmente, i vaccini sono diventati le vittime del loro successo: la
scomparsa o la sostanziale riduzione
di molte patologie a seguito delle vaccinazioni ha determinato la perdita
della percezione, da parte di molti, dei
benefici determinati dalle campagne
vaccinali dei decenni precedenti.
L’assenza di riscontri tangibili delle
complicanze gravi causate dalle malattie infettive (es. vaiolo, poliomielite e
difterite… ma anche morbillo,
Haemophilus B ecc.) ha spinto molti a
sottovalutare il ruolo svolto dai vaccini, mentre soltanto qualche decennio
fa erano molti a sperimentare di persona le sequele di una difterite o di una
paresi flaccida. Chi ha sperimentato di
persona o ha visto attorno a sé le conseguenze di una grave complicanza
GASLINI
non solo accetta le vaccinazioni ma le
richiede se non offerte. Oggi spesso si
sente domandare: “Perché vaccinare
mio figlio se la malattia è scomparsa
nel nostro paese?” La risposta è ovvia
per gli addetti ai lavori, ma non sempre
lo è altrettanto per un genitore a cui
giungono informazioni non univoche e
talvolta scorrette. Oltre alla necessità
di far comprendere che vaccinare, a livello individuale, corrisponde a proteggere il proprio figlio quanto curarlo
per un’infezione in atto o proteggerlo
dagli incidenti domestici, occorre sottolineare il ruolo sociale della copertura vaccinale: oggi molte patologie ormai dimenticate non tornano a colpire
in Italia (nonostante la globalizzazione
e l’incremento dei flussi migratori caratteristici degli ultimi anni) soltanto
perché la copertura vaccinale nella popolazione è ancora molto alta; nei casi
in cui il numero di soggetti immuni si
riduce drasticamente le conseguenze
sono spesso drammatiche. Alcuni
esempi permettono di comprendere
meglio il fenomeno:
• POLIOMELITE - Olanda (1992): 72 casi
(2 morti, 59 paralisi) in una comunità
religiosa che rifiuta la vaccinazione,
un solo caso al di fuori della comunità per la presenza di copertura vaccinale di quasi il 100% (1).
Albania (1996): 138 casi (16 morti)
con un numero stimato di infezioni
di circa 15.000. È utile ricordare che
proprio allora si verificò un importante flusso migratorio verso l’Italia,
privo di ripercussioni per l’elevata
copertura vaccinale presente nella
nostra popolazione (2).
• DIFTERITE - Ex URSS (1990-1996):
prima del 1989 la copertura vaccinale era molto elevata e si verificavano
solo casi sporadici. Dopo la caduta
del muro si ridusse notevolmente la
copertura vaccinale con il seguente
risultato: 200.000 casi di difterite con
quasi 6.000 decessi (di cui 125.000
solo nel periodo 1992-95 con circa
4.000 decessi) (3.)
• MORBILLO: Olanda (1999-2000): epidemia in una comunità di obiettori
con 2.961 casi (di cui il 99,5% non era
vaccinato o vaccinato con una sola
dose) con: 3 morti (mortalità: 1 su
1.000), 66 ricoveri ospedalieri per encefalite, polmonite, croup ecc.) (4).
GASLINI
Italia, Regione Campania (gennaio
- giugno 2002): 4 decessi (età: 4
mesi, 4 anni, 10 anni, 29 anni), 594 ricoveri ospedalieri (44 in pazienti sotto l’anno di età), 99 casi polmoniti
e/o broncopolmoniti, 15 di encefalite
e 2 di trombocitopenia. (5).
L’assenza di riscontri tangibili delle
complicanze gravi causate dalle malattie infettive sposta l’attenzione della
popolazione sugli eventi avversi da
vaccini, spesso confusi con eventi concomitanti non causati dai vaccini ed
eventualmente enfatizzati da mass media e movimenti antivaccinali.
I vaccini, come tutti i farmaci, possono
causare eventi avversi, molto di rado
anche gravi (es. shock anafilattico),
ma lo fanno con una frequenza di gran
lunga inferiore rispetto all’infezione
“naturale”.
Nel valutare gli eventi avversi occorre
distinguere:
• eventi avversi causati da vaccini (determinati dalla somministrazione di
un vaccino);
• eventi avversi concomitanti o successivi alla somministrazione di un
vaccino (non determinati dalla somministrazione di un vaccino). La correlazione temporale tra vaccinazione
e manifestazioni patologiche non significa, quindi, correlazione causale
tra i due eventi.
È necessario compiere studi epidemiologici su popolazioni numerose per verificare o meno l’esistenza di un rapporto causa/effetto: a titolo di esempio
è possibile confrontare due popolazioni composte da soggetti, rispettivamente, vaccinati e non vaccinati misurando la frequenza dell’evento avverso: se esso risulta statisticamente più
frequente nella popolazione vaccinata
si può concludere che si tratti non di
un evento casuale, ma di una reazione
correlata al vaccino.
In altri casi si può selezionare un gruppo di pazienti per la patologia e confrontarlo con un gruppo di controllo
(soggetti comparabili per età, sesso e
altre caratteristiche che possono influenzare la patologia studiata) e verificare se la vaccinazione in esame risulti più frequente nella popolazione
ammalata rispetto a quella sana.
In alcuni Paesi, quali gli Stati Uniti,
l’opposizione alle vaccinazioni ha tro-
vato terreno fertile anche nei classici
valori di libertà e individualismo tipici
della cultura statunitense e in molti
casi l’obbligatorietà della prevenzione
vaccinale viene letta come una vera e
propria interferenza nelle proprie convinzioni religiose e/o culturali.
Anche in Italia la persistenza dell’obbligo vaccinale viene vissuta con sempre maggior frequenza da alcuni genitori come mancanza di partecipazione
al processo decisionale.
L’importanza dell’informazione
Tutto ciò contribuisce alla diffusione di
un generico scetticismo nei confronti
dei vaccini, accompagnato dalla crescita del rifiuto e da una sempre maggiore
richiesta di informazioni talvolta esasperata e strumentale, anche da fonti
non necessariamente attendibili. Le
maggiori ripercussioni si osservano a
carico delle vaccinazioni raccomandate, anche per l’errata convinzione che
si tratti di vaccinazioni meno importanti e perché per esse il rifiuto non comporta l’opposizione a un obbligo legislativo. È degno di nota che i dati dello
studio ICONA (2003) relativi ai motivi
di mancata/ritardata vaccinazione per
MPR in Italia riportano che nel 6% dei
casi i genitori ritengono la vaccinazione inefficace, pericolosa o inutile, nel
5% pensano che la relativa malattia sia
poco pericolosa, nel 3% riportano l’opinione negativa di un medico: complessivamente il 14% esprime la convinzione che la vaccinazione sia dannosa o,
almeno, non abbia un rapporto rischio/beneficio sufficiente. Inoltre, il
18% dichiara che vaccinerà il figlio in
un secondo tempo, esprimendo da un
lato una inadeguata informazione e rimandando dall’altro la decisione.
Diventa quindi cruciale la diffusione di
informazioni adeguate, esaustive e, soprattutto, scientificamente corrette da
parte di tutti gli operatori coinvolti per
permettere alle famiglie una scelta serena e consapevole. Oggi le informazione sono spesso ricercate al di fuori
degli ambiti istituzionali e la possibilità
di accedere a Internet ha determinato
un cambiamento epocale: già alcuni
anni orsono negli Stati Uniti il 55% degli individui che avevano accesso alla
rete la utilizzavano per ricercare infor3/2005 75
numero monografico: le vaccinazioni
mazioni sanitarie (7) e stime successive incrementano ulteriormente (80%)
questa percentuale (8).
Nonostante gli indubbi aspetti positivi
Internet possiede la caratteristica di
non permettere facilmente la valutazione della qualità delle informazioni
reperibili, con il rischio di diffondere
informazioni sanitarie non corrette e
potenzialmente pericolose per la salute pubblica. Alcuni studi relativi alla
qualità dell’informazione sanitaria presente in rete hanno evidenziato come
spesso i contenuti riportino affermazioni lontane dalle evidenze scientifiche, ricche di contenuti ideologici e
spesso estrapolate da contesti complessi al di fuori dei quali perdono di
significato (8-9). Internet ha fornito ai
movimenti antivaccinali l’opportunità
di pubblicizzare le proprie tesi con una
diffusione che non ha precedenti: due
recente analisi pubblicate nel 2002
(8,10) riportano come sia più facile rintracciare siti antivaccinali che non istituzionali utilizzando i più comuni motori di ricerca disponibili.
Analizzando i contenuti di 22 siti si osserva come vengano reiterate le medesime affermazioni (le cui principali
vengono riportate in ordine decrescente di frequenza):
• “Le vaccinazioni provocano malattie idiopatiche” era l'affermazione
più comune (100% dei siti) e si riferiva soprattutto a: autismo (messo in
relazione con il vaccino MPR e DTP),
sindrome della morte improvvisa del
lattante, disturbi immunitari, diabete,
malattie neurologiche e allergiche.
• “I vaccini danneggiano il sistema
immunitario” (95% dei siti). Questa
affermazione era frequentemente associata alla tesi che le malattie infettive naturali aiuterebbero il sistema
immunitario a maturare prevenendo
allergie e altre malattie.
• “Gli eventi avversi sono sottonotificati” (95% dei siti). I motivi di questa
presunta sottonotifica variano da incapacità dei medici a pratiche di insabbiatura da parte dell'industria farmaceutica.
• “Le strategie vaccinali vengono imposte per motivi di profitto” (91%
dei siti).
• “La politica vaccinale rappresenta
una violazione delle libertà civili”
76 3/2005
(77% dei siti). Questo argomento si riferisce non solo alle vaccinazioni obbligatorie, ma anche all'esistenza di archivi vaccinali che vengono interpretati come mezzi di sorveglianza della cittadinanza sul modello del “grande fratello” di orwelliana memoria.
Tutti i siti prevedevano link verso altri
siti antivaccinali, il 64% dei siti contenevano informazioni di tipo legale per evitare le vaccinazioni e il 55% presentavano storie di bambini che hanno riportato danni in seguito a vaccinazioni; infine, il 45% dei siti offrivano link verso
istituzioni pro-vaccinali (come i CDC di
Atlanta). In tutti i casi, le argomentazioni riportate presentavano una evidente
componente emotiva, stigmatizzata
dalla descrizione di casi di grave malattia o di morte in bambini in precedenza
sottoposti a vaccinazione, spesso senza
rapporto causa/effetto dimostrabile
(es. fino al giorno della vaccinazione
Mary Ann era sempre stata bene, il
giorno dopo si è ammalata e in breve è
morta). Di fronte a eventi verso cui la
medicina è impotente o non sa fornire
spiegazioni, gli antivaccinatori forniscono risposte e solidarietà a tutti coloro che si sentono in qualche modo ab-
bandonati dalle istituzioni. Una semplice ricerca in rete, utilizzando parole
chiave come vaccini, vaccinazioni, antivaccinatori ecc., permette di evidenziare come le considerazioni sopra riportate, riferite a siti in lingua inglese,
siano sostanzialmente valide anche per
i siti in lingua italiana censiti dai più comuni motori di ricerca.
Nella costruzione di un sito antivaccinale vengono utilizzate una serie di
tecniche di propaganda volte a sottolineare aspetti ideologici e/o emotivi a
scapito dei dati scientifici disponibili.
• Teoria del complotto: i vaccini sono
un grosso business e quindi si nascondono i danni… in realtà è l’esatto contrario ed è sempre più difficile
trovare chi investa in ”farmaci” così
costosi e controllati.
• Raccontare solo “mezze verità”: alcuni esempi, i vaccini causano shock
anafilattico senza dire che è un evento rarissimo; ...in 10 anni negli USA
ci sono state 33 reazioni allergiche
gravi da vaccino per il morbillo a
fronte di 70 milioni di dosi somministrate.
• Reiterazione di ipotesi smentite da
solidi studi epidemiologici succes-
box 1
Giappone (7)
• (1974): la morte di due neonati vaccinati il giorno precedente con vaccino a
cellule intere contro la pertosse, pur in assenza di provato rapporto causaeffetto, scatena una campagna di stampa che in due anni riduce la copertura vaccinale dall’85 al 13%.
• (1979): epidemia di pertosse con 13.000 casi e 41 decessi; due anni dopo
riprende la vaccinazione di massa con l’introduzione di un nuovo vaccino
acellulare. Da allora rapida diminuzione dei nuovi casi.
Ex URSS (3)
• La già citata riduzione della copertura vaccinale alla base dell’epidemia di
difterite dopo il 1989, oltre a problematiche di tipo organizzativo, venne
causata da una violenta campagna di stampa sostenuta da due medici contro il vaccino DTP, colpevole a loro dire di danneggiare il sistema immunitario del neonato e di provocare persino la leucemia. In epoca di perestroika,
chi sembrava portatore delle verità nascoste dal regime, acquisiva subito credito sui mass media.
Italia (2004)
• Nell’entroterra genovese due sepsi da meningococco causano la morte di
due bambini in età prescolare… La gente richiede a gran voce il vaccino….
obbligando le Istituzioni a doverosa precisazione: “…sulla base dei dati in
possesso, a oggi, si può senza dubbio stabilire che una eventuale vaccinazione di massa dell’età pediatrica per la meningite di tipo C non è giustificata
assolutamente….” (estratto dal comunicato stampa emesso dal Tavolo
Permanente voluto dall’assessore alla Salute della Regione Liguria cui partecipano tutte le istituzioni coinvolte - ASL 3, Ordine dei medici, Osservatorio
Epidemiologico Regionale per le malattie Infettive, Istituto di Igiene, Clinica
malattie Infettive, Coordinamento pediatrico).
GASLINI
numero monografico: le vaccinazioni
sivi: ultimo in ordine vaccini MPR e
autismo di cui si tratta in estenso in
un’altra parte di questo articolo).
• Utilizzo improprio delle fonti bibliografiche: si citano dei “signori
nessuno” presentandoli come grandi
esperti, si citano fonti autorevoli ma
isolando frasi dal contesto del discorso per conferire loro un diverso significato, si citano studi “vecchi” o preliminari e non gli aggiornamenti ecc.
• Utilizzo improprio delle statistiche
per inficiare i risultati delle vaccinazioni: per esempio sostenere che
le malattie la cui diffusione è stata
annullata dai vaccini sia stata in
realtà determinata dal miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie,
es. polio con ultima epidemia nel ’58,
in pieno boom economico e con l’abbattimento a un decimo dei casi tra il
’63 e il ’65 dopo l’inizio della vaccinazione di massa nel ’62 è difficile sostenere che la vaccinazione non sia
servita allo scopo.
• Far credere che esista una controversia tra gli studiosi: la comunità
scientifica discute continuamente sui
programmi vaccinali ma nessuno è
“pregiudizialmente” antivaccinatore.
• Ripetere continuamente affermazioni inventate di sana pianta sino
a far credere che siano vere: per
esempio i vaccini indeboliscono e sovraccaricano il sistema immunitario
oppure che si debbano fare esami
specifici prima di vaccinare o che tutti gli omeopati siano contrari alle
vaccinazioni.
• Prospettare rischi di danno sul lungo periodo: (…non sappiamo cosa
succederà ai nostri figli tra 20
anni…) in assenza di studi in grado
di dimostrarlo e che, anzi, quando
vengono pubblicati smentiscono via
via le ipotesi più disparate.
Molte delle tematiche descritte hanno
avuto, almeno in alcune circostanze,
vasta eco da parte dei mass media sia
negli Stati Uniti sia nel resto del mondo. Questo fenomeno ha comportato
in alcuni casi importanti ripercussioni
sulla salute pubblica o, più semplicemente, hanno ulteriormente gettato
benzina sul fuoco contribuendo a generare ulteriore confusione sul tema.
A titolo esemplificativo, si riportano alcuni esempi nel box 1.
GASLINI
In conclusione, la diffusione delle
informazioni disponibili su tutti gli
aspetti delle vaccinazioni, supportata
da un adeguata autorevolezza scientifica, gioca oggi più che mai un ruolo
cruciale: di fronte alla disponibilità di
diffondere disinformazione tramite
mezzi impensabili sino a pochi anni orsono, le cui importanti conseguenze
sulla salute pubblica sono oggi evidenti, occorre saper fornire risposte adeguate di cui si rendano responsabili
tutti gli operatori coinvolti (addetti ai
lavori, istituzioni, medici e pediatri).
Bibliografia
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Vaccini e insorgenza di
patologia: lo stato dell’arte
L’analisi degli studi epidemiologici
pubblicati nel corso degli anni ha permesso di escludere l’associazione tra
vaccini e un gran numero di patologie
per cui, in tempi diversi, era stata ipotizzata tra le possibili cause anche la
vaccinazione. In questo articolo vengono analizzati per esteso gli studi che
hanno permesso di escludere rapporti
causa/effetto tra:
- vaccino MPR e morbo di Crohn, vaccino MPR e autismo;
- vaccini e diabete;
- vaccino anti-epatite B e sclerosi multipla;
- thimerosal (composto presente in
piccole dosi in alcuni vaccini) e patologie del sistema nervoso centrale.
Nella stesura di questo documento sono
state utilizzate, oltre alle fonti bibliografiche citate, molte comunicazioni e documenti elaborati da fonti accreditate; si
segnala, in particolare, la newsletter del
Network Italiano dei Servizi di
Vaccinazione (NIV) disponibili in rete all’indirizzo www.levaccinazioni.it, le discussioni in rete sul Forum di Pediatria
On Line (www.pediatria.it) e le collaborazioni con i colleghi operanti a Genova
nelle varie aree coinvolte nelle tematiche vaccinali (Istituto di Igiene, Servizi
territoriali, pediatri di libera scelta, infettivologi, immunologi) che forniscono risposte a specifici quesiti nel sito APEL
(Associazione Pediatri Extraospedalieri
Liguri) all’indirizzo www.apel-pediatri.it.
Morbo di Chron
e vaccinazione antimorbillo
Il morbo di Chron è una malattia diffusa e in aumento nei Paesi occidentali
che colpisce soprattutto i giovani e i
soggetti di mezza età. Si tratta di una
malattia infiammatoria che può interessare tutto l’intestino causando ulcere e infiammazione cronica ed è caratterizzata, nella maggior parte dei soggetti, da diarrea cronica, perdite di
sangue con le feci e dolori addominali.
La sua causa è tuttora sconosciuta.
Nel 1997 gli studi di alcuni autori, in
particolare Wakefield, hanno ricercato
le cause al di fuori del lume intestinale
ipotizzando una correlazione tra l’infezione del virus del morbillo e il morbo
3/2005 77
numero monografico: le vaccinazioni
di Chron. In questi studi si ipotizza che
le lesioni della parete intestinale sarebbero causate da micro-occlusioni delle
arteriole della parete dovute a localizzazioni del virus. I conseguenti microinfarti danneggerebbero la mucosa
intestinale che, non più integra, permetterebbe il passaggio dei contenuti
tossici in profondità nella parete intestinale con ulteriori danni di parete (15). In particolare, Wakefield aveva ipotizzato un aumento dell’incidenza di
morbo di Chron in associazione con la
vaccinazione anti-morbillosa (6) avanzando anche l’ipotesi che le alterazioni
osservate in un esiguo numero di pazienti affetti da autismo fossero causate dal vaccino MPR e determinassero,
in questi soggetti, l’insorgenza di regressione mentale fino all’autismo (7).
Tale ipotesi è stata sin da principio violentemente contestata (corrispondenza su Lancet nel 1998) (8) e non ha trovato alcun sostegno da parte di altri
autori, sino a venire completamente
smentita da un gran numero di studi
successivi (per una esaustiva trattazione dell’argomento si riporta al capitolo
“Autismo e MPR, il percorso di una assoluzione completa”).
Già in due successivi studi (9-10) l’associazione tra infezione morbillosa e morbo di Chron è stata contestata ed è stato
possibile evidenziare l’assenza di legame causa-effetto nell’insorgenza della
patologia. Un importante studio (11)
condotto su 31 milioni di bambini finlandesi vaccinati con MPR a partire dal
1982 fino al 1996, sui quali è stata condotta la sorveglianza degli eventi avversi, conclude che nessun bambino ha sviluppato né patologia di tipo autistico, né
malattia infiammatoria intestinale.
Ad analoghe conclusioni è giunto lo
studio di Feeney (11) così come un
successivo studio retrospettivo del
2000 presentato all’ICAAC di Toronto.
Gli studi in cui veniva evidenziata la
mancanza di rapporti tra vaccino e insorgenza di malattia infiammatoria intestinale si sono susseguiti (esempi
sono una revisione critica degli studi
pubblicati a opera di Davis et al. nel
2001 (12) e, più di recente da Seagroatt
et al. (13); è degno di nota che è stato lo
stesso Wakefield (quale coautore dell’articolo (14) a pubblicare un recente
lavoro in cui viene dimostrato che il
78 3/2005
vaccino contro il morbillo non risulta
associato all’insorgenza di malattia infiammatoria intestinale entro i 26 anni
di età, in contrasto con risultati da lui
stesso pubblicati negli anni precedenti.
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Autismo e MPR il percorso
di una assoluzione completa
L’ipotetica associazione tra vaccinazione MPR e insorgenza di autismo è stata
sicuramente tra le tematiche più diffuse
dai movimenti antivaccinali negli ultimi
dieci anni, contribuendo in maniera significativa a diffondere timori nei confronti dei vaccini. Per questo motivo si
rende necessaria una esaustiva cronistoria che a partire dal primo studio di
Wakefield giunga sino ai nostri giorni
permettendo oggi di escludere un’associazione causa-effetto grazie alla pletora di studi nel frattempo pubblicati.
Gli studi che ipotizzano che l'MPR
causi l'autismo
• IL PRIMO ARTICOLO DI WAKEFIELD (1):
Nel 1998 Wakefield et al pubblicarono
un articolo su Lancet intitolato “Ileallymphoid-nodular hyperplasia, nonspecific colitis, and pervasive developmental disorder in children”. La
loro ipotesi era che il vaccino MPR
causasse una serie di eventi comprendenti l'infiammazione intestinale con
relativo aumento di permeabilità della
barriera intestinale, il passaggio di sostanze tossiche per l'encefalo in circolo e il conseguente sviluppo di autismo. In supporto a tale ipotesi, erano
descritti 12 bambini con ritardo dello
sviluppo mentale (8 con autismo).
Tutti questi bambini lamentavano disturbi gastrointestinali e svilupparono
l'autismo entro un mese dalla vaccinazione con MPR.
Punti deboli: Circa il 90% dei bambini
in Gran Bretagna ricevevano il MPR
quando questo articolo fu scritto e dal
momento che il vaccino era somministrato nello stesso periodo di vita in
cui l'autismo è diagnosticato, era da
aspettarsi che la maggior parte dei
bambini autistici sarebbero stati vaccinati con MPR e molti di essi recentemente. Comunque la cosa migliore per
determinare se il MPR causi l'autismo
è confrontare l'incidenza di questa malattia nei bambini vaccinati e in quelli
non vaccinati. Questo non era stato
fatto. Sebbene gli autori dichiarino che
l'autismo sia una conseguenza dell'infiammazione gastrointestinale, in tutti
gli 8 casi i sintomi gastrointestinali
sono stati osservati dopo e non prima
dei sintomi di autismo.
GASLINI
numero monografico: le vaccinazioni
Si sosteneva che i bambini autistici
avevano bassi livelli di IgA, ma tali livelli erano entro i limiti di norma per
quell'età.
L'iperplasia linfonodulare intestinale è
considerata (come le tonsille ipertrofiche nei bambini piccoli) una variante
normale.
• IL SECONDO ARTICOLO DI WAKEFIELD (2):
Nel 2002 Wakefield et al. hanno pubblicato un secondo articolo che esaminava la relazione tra il virus del morbillo e
l'autismo. In questo studio viene ricercata la presenza di genoma di virus del
morbillo in campioni tratti da biopsie
intestinali prelevate da bambini autistici e non. I metodi utilizzati sono la
RT-PCR (reverse-transcriptase polymerase chain reaction) e l'ibridizzazione in situ. Il genoma del virus del morbillo era presente in 75 bambini autistici su 90 e solo in 5 su 70 controlli.
Punti deboli: Il virus vaccino del morbillo è vivo e attenuato. Dopo la somministrazione replica circa 15-20 volte
ed è probabilmente catturato da specifiche cellule responsabili della sua
“presentazione” al sistema immunitario (le APC o antigen presenting cells). Macrofagi, linfociti B e cellule dendritiche sono differenti tipi di APC; tutte queste cellule sono mobili e si trovano ovunque nell'organismo, anche nell'intestino. È quindi plausibile che in
bambini vaccinati si trovi il genoma
del virus del morbillo nel tessuto intestinale quando questo viene cercato
con un metodo molto sensibile come
l'RT-PCR. Per determinare se l'autismo
sia associato alla vaccinazione MPR si
dovrebbe determinare se tale rinvenimento è specifico dei bambini autistici, perciò casi e controlli devono essere appaiabili per due variabili: 1) il loro
stato vaccinale e 2) il tempo trascorso
tra la vaccinazione e la biopsia.
Sebbene queste informazioni fossero
disponibili e critiche per la loro ipotesi, gli autori le hanno specificamente
omesse dall'articolo.
Dal momento che il virus del morbillo
è ancora circolante in Inghilterra, sarebbe stato importante conoscere se il
genoma trovato corrispondeva al virus
selvaggio o a quello vaccinale.
Nonostante i primer per distinguere
questi due tipi virali siano disponibili,
gli autori hanno scelto di non usarli.
GASLINI
La RT-PCR è un test molto sensibile. I
laboratori che lavorano col virus naturale del morbillo (come quello in cui lo
studio è stato effettuato) hanno un alto
rischio di dare falsi positivi. Non viene
spiegato come sia stato risolto questo
problema.
Non è infine dichiarato se sia stata usata qualche forma di “cecità” nello studio.
Gli studi che rifiutano l'ipotesi
che il MPR causi l'autismo
• IL PRIMO ARTICOLO DI TAYLOR (3): Nel
1999 Taylor et al. hanno esaminato la
correlazione tra somministrazione di
MPR e autismo. Taylor el al. hanno esaminato i dati di 498 bambini con autismo o disordini simili. I casi erano
identificati tramite il registro della regione North Thames prima e dopo l’introduzione del vaccino MPR nel 1988.
Taylor et al. hano esaminato l'incidenza
e l’età di diagnosi di autismo nei vaccinati e nei non vaccinati trovando che:
- la percentuale di bambini vaccinati
era la stessa sia negli autistici, sia nei
non autistici;
- non c’erano differenze nell'età di diagnosi tra vaccinati e non vaccinati;
- la comparsa dei sintomi "regressivi"
dell'autismo non avveniva entro 2, 4 o
6 mesi dall'aver ricevuto il vaccino.
• LO STUDIO SU JAMA (4). In questo studio è esaminata la relazione tra l’aumentato numero di casi di autismo in
California e la somministrazione del
vaccino MPR. La percentuale di bambini immunizzati nel periodo 1980-94 è
stata confrontata con l'incidenza dell’autismo nel medesimo periodo, nonostante il grande incremento di quest'ultima, la percentuale di bambini vaccinati era rimasta uguale.
• LO STUDIO SU BMJ (5). In questo articolo che supporta quanto riscontrato
nello studio precedente viene correlata la copertura vaccinale per MPR e
l'incidenza di autismo in Inghilterra nel
periodo 1988-93. Anche in questo caso
l'incidenza dell'autismo cresce senza
che vi siano variazioni nella percentuale di bambini vaccinati
• IL SECONDO ARTICOLO DI TAYLOR (6). In
questo secondo studio Taylor et al.
esaminano la relazione tra MPR e la
cosiddetta “nuova variante di autismo”
descritta da Wakefield, cioè l’autismo
associato a infiammazione intestinale.
Sono indagati i bambini con autismo
diagnosticato tra il 1979 e il 1998, comparando il numero di bambini con autismo e sintomatologia gastrointestinale
prima del 1988 e dopo il 1988 (anno di
introduzione della vaccinazione MPR
in Inghilterra). Nessuna differenza è
stata riscontrata.
Studi sull'etiologia dell'autismo
• Basi genetiche dell’autismo (7,8).
Uno dei modi migliori per valutare se
una malattia possa essere di origine
genetica è studiare la sua incidenza nei
gemelli. Usando una definizione restrittiva dell'autismo, quando questa
malattia era presente in un gemello, ne
era affetto anche il 60% dei gemelli monozigoti e lo 0% degli eterozigoti. Con
una definizione più larga queste percentuali salivano al 92% negli omozigoti e al 10% negli eterozigoti. Ciò indica
con chiarezza che l'autismo ha basi genetiche.
Età di sviluppo dell'autismo
• I SINTOMI DELL’AUTISMO SONO PRESENTI
PRIMA DELL’ANNO DI ETÀ (9-13). Forse i
dati migliori sul momento in cui si manifestano i primi sintomi dell'autismo
provengono dagli studi sulle pellicole
filmate dai genitori durante il primo
compleanno del bambino (quindi prima di ricevere il MPR). Un “Video” di
bambini a cui era stato successivamente diagnosticato l'autismo e di bambini
sani sono stati mostrati in "cieco" a
specialisti dello sviluppo comportamentale, che sono stati in grado di diagnosticare con grande accuratezza
quali dei bambini fossero autistici e
quali no. Questi studi mostrano come
sottili sintomi di autismo siano presenti prima che i genitori lo sospettino e
che ricevere il vaccino MPR non precede la comparsa della malattia.
• I SINTOMI DELL’AUTISMO SONO PRESENTI
PRIMA DEI QUATTRO MESI DI ETÀ (14). Altri
investigatori hanno esteso lo studio
dei “video” ai bambini di 2-3 mesi di
età. Usando un sofisticato sistema di
analisi del movimento i filmati sono
stati codificati e poi valutati per la loro
capacità predittiva per l’autismo.
Secondo questo studio la diagnosi di
autismo, per i bambini diagnosticati
poi come autistici, poteva essere fatta
3/2005 79
numero monografico: le vaccinazioni
anche in base ai filmati presi nella loro
prima infanzia. Si sostiene quindi che
sintomi molto lievi di autismo siano
già presenti molto precocemente e ciò
contrasta fortemente con l'ipotesi che
il MPR possa causare questa malattia.
• EVIDENZE CHE L’AUTISMO SI MANIFESTA
NELLA VITA INTRAUTERINA. Insulti tossici
o virali durante la vita intrauterina e
certi disturbi del sistema nervoso centrale (SNC) sono associati a un aumento dell'incidenza dell'autismo. Per
esempio, i bambini esposti al talidomide durante il primo e l'inizio del secondo trimestre di gravidanza hanno mostrato un aumento dell'incidenza dell'autismo (15), che colpiva i bambini
con anomalie delle orecchie, ma non
di braccia o gambe. Il periodo di rischio per l'autismo in seguito a esposizione a talidomide si deve quindi collocare prima della 24a settimana, periodo
di sviluppo degli arti. In supporto a tali
ritrovamenti sono state evidenziate nei
bambini autistici anomalie strutturali
del tronco cerebrale (16), le quali possono essersi sviluppate solo durante lo
sviluppo nell'utero.
Anche i bambini colpiti da rosolia congenita sono a maggior rischio di autismo, al contrario di quelli che contraggono la malattia dopo la nascita (1723). Infine, malattie genetiche come la
sclerosi tuberosa e la sindrome del cromosoma X fragile sono correlate a una
maggior incidenza di autismo. Tutte
queste informazioni depongono per l'ipotesi che l’autismo sia dovuto ad anomalie del SNC insorte durante la vita
intrauterina.
Riassumendo
Studi riguardanti le basi genetiche dell'autismo, il tempo di insorgenza dei
sintomi della malattia, la relazione tra
autismo e vaccinazione MPR, l'istopatologia del SNC di bambini autistici, talidomide, rosolia congenita, sindrome
dell’X fragile, sclerosi tuberosa, concordano tutti con il fatto che l'autismo
sia una malattia che insorge precocemente durante lo sviluppo prenatale
del SNC.
Nonostante i dati disponibili descritti
(riassunti il 5 aprile 2002 nella newsletter del Vaccine Education Center del
Children's Hospital di Philadelphia
dal Direttore del Centro, Paul Offit)
80 3/2005
che escludono ogni relazione epidemiologica tra vaccino MPR e autismo il
principale fautore di tale correlazione,
Wakefield si appresta a svolgere negli
USA un giro di conferenze per diffondere la sua idea (aprile 2002) preceduto da un notevole eco mediatico dovuto all’immediato interesse dei mass
media. Ormai il sospetto che il vaccino
MPR possa essere causa di danni neurologici si è diffuso nell’opinione pubblica, soprattutto in USA e in Gran
Bretagna e neppure le autorevoli prese
di posizione di riviste quali Lancet e
BMJ sono sufficienti a mitigare il clima
di sospetto nei confronti del vaccino
(24,25).
La redazione di Lancet apre l’editoriale
del 23.2.2002 (24) con la seguente presa di posizione:
“Il vaccino contro morbillo, rosolia e
pertosse è sicuro?” La risposta, basata
sulla totalità delle prove epidemiologiche accumulate finora, è sì con accettabile grado di sicurezza. L’ultima ricerca epidemiologica sull’argomento è
stata pubblicata dal BMJ (28) e aveva
come oggetto di studio sia l'autismo
sia l'autismo atipico. Sono stati studiati 278 bambini con autismo e 195 con
la forma atipica. Gli autori concludono
affermando di non aver trovata nessuna associazione tra vaccino e la forma
atipica e di aver raccolto ulteriori prove contro una associazione con la forma classica. Secondo Lancet e BMJ
questa conclusione è valida anche tenendo conto della nuova ricerca di un
gruppo di studiosi di Dublino (26) guidati da professor John O'Leary, pubblicata inizialmente in versione on line su
Miscellanea Pathology.
In questo studio i ricercatori hanno
trovato frammenti del genoma del virus del morbillo in 75 su 91 bambini
con iperplasia nodulare linfoide dell'ileo, enterocolite e disturbi dello sviluppo e, per contro, soltanto 5 su 70 controlli sono risultati positivi. Ma come
viene evidenziato anche da un comunicato stampa di Molecular Pathology,
oltre che dall'editoriale di Lancet, questi risultati non chiamano in causa il
vaccino MPR visto che non sono stati
presentati dati sulla natura dei ceppi
presenti (vaccinali o selvaggi).
Analoghe considerazioni sono valide
anche per uno studio del dottor Singh
commentato ad agosto 2002 sul BMJ
(31).
Wakefield, coautore della prima ricerca allarmante sul vaccino MPR pubblicato su Lancet nel 1998 e tuttora fautore del nesso causale tra vaccino e autismo, precisa che anche se nulla si sa
sul ceppo associato con i disturbi,
sembra che nessuno di questi bambini
abbia mai avuto il morbillo, per cui l'unico ceppo a cui sono stati verosimilmente stati esposti, secondo Wakefield, è quello vaccinale. Non dello
stesso parere è Smith, senior author
della stessa ricerca di Wakefield del
1998. Walker Smith ha deciso di rompere il suo silenzio e sostenere pubblicamente il vaccino. Nella sua lettera a
Lancet (27) difende il suo punto di vista di uomo di scienza, ma dichiara anche l'estremo disagio che prova per il
fatto di essere associato a ricerche che
hanno diminuito le coperture vaccinali
provocando pesanti ripercussioni sulla
salute dei bambini. Sottolinea la sua
convinta adesione al vaccino MPR con
cui sono stati immunizzati anche tre
dei suoi nipotini.
Alla fine del 2002 vengono pubblicati
due nuovi studi che evidenziano la
mancanza di associazione tra vaccino
MPR e autismo. Il primo (29) è lo studio retrospettivo basato sul linkage
dei dati dell'anagrafe vaccinale con
quelli delle dimissioni ospedaliere di
535.544 bambini di età compresa tra 1
e 7 anni che erano stati vaccinati tra
novembre del 1982 e giugno 1986 in
Finlandia. Per quanto riguarda l'encefalite e la meningite è stato confrontato il numero di eventi occorsi entro un
intervallo “a rischio” di tre mesi successivi alla vaccinazione con quello del
numero di eventi attesi, ricavato a sua
volta dal conteggio degli eventi (encefaliti e meningiti) accaduti nel periodo
successivo ai tre mesi dalla vaccinazione. Inoltre, è stato analizzato il numero
complessivo di ricoveri per autismo
dopo vaccinazione per il periodo considerato. In più sono stati controllati
eventuali ricoveri per malattie infiammatorie dell'intestino nei bambini autistici.
Dei 535.544 bambini vaccinati, 199
sono stati ricoverati per encefalite, 161
per meningite asettica e 352 per disturbi autistici. In 9 bambini con encefalite
GASLINI
numero monografico: le vaccinazioni
e 10 con meningite l'inizio della malattia cadeva nei tre mesi dopo la vaccinazione, dimostrando l'assenza di un
aumento di ricoveri nel periodo considerato a rischio. Non è risultato nessun aumento dei ricoveri per autismo
dopo vaccinazione. Nessuno dei bambini autistici era stato ricoverato per
disturbi infiammatori dell'intestino.
Non è stata identificata nessuna associazione tra vaccinazione MPR, encefalite, meningite e autismo.
Il secondo (30) è uno studio di coorte
retrospettivo su tutti i bambini nati in
Danimarca dal 1991 al 1998.
Dei 573.303 bambini nella coorte,
440.665 (82%) erano stati vaccinati. A
316 di questi bambini era stato diagnosticato autismo e ad altri 422 disordini
correlati all'autismo.
Dopo le correzioni per potenziali fattori di confondimento, il rischio relativo
di autismo nel gruppo dei bambini vaccinati rispetto ai non vaccinati era 0,92
(IC 95% 0,68-1,24); il rischio relativo di
altri disordini di tipo autistico era 0,83
(IC 95% 0,65-1,07). Non sono state riscontrate associazioni tra lo sviluppo
di disordini autistici e l'età al momento
della vaccinazione, la data della vaccinazione e il tempo trascorso dalla vaccinazione.
In conclusione questo studio porta
un'ulteriore forte evidenza contro l'ipotesi che la vaccinazione contro morbillo, parotite e rosolia provochi l'autismo.
Nel febbraio 2003 viene pubblicato su
International Pediatrics (32) un lavoro in cui viene analizzata l'incidenza di
disordini neurologici severi nei soggetti vaccinati con MMR e in un gruppo di
controllo, vaccinato con DTP a cellula
intera (periodo in esame: 1994-2000).
Nei due gruppi è stata valutata l'incidenza di danno cerebrale permanente,
atassia cerebellare, autismo e ritardo
mentale occorsi entro 30 giorni dalla
vaccinazione. Fonti dei dati: sistema
USA di sorveglianza delle reazioni avverse a vaccino (VAERS). Sono stati
calcolati il rischio relativo e il rischio
attribuibile per ciascuna delle patologie indagate. Secondo gli autori, i vaccinati con MMR, rispetto al gruppo di
controllo, mostrerebbero un rischio
maggiore di sviluppare una delle patologie in questione. In Gran Bretagna,
GASLINI
dove la controversia MMR/autismo
dura da tempo, i media hanno subito
dato risalto a questa nuova ricerca.
Gli esperti britannici hanno immediatamente confutato i risultati e le conclusioni dello studio (33); le obiezioni
principali sono le seguenti:
- il VAERS è soggetto alle limitazioni
proprie di ogni sistema di sorveglianza
passiva, incluso lo stimolo alla notifica
determinato dalla maggiore risonanza
mediatica di un determinato evento avverso;
- il punto cruciale è l'età dei soggetti:
nello studio si confrontano soggetti
che si trovano nel 2° anno di vita (vaccinati con MMR) e soggetti che si trovano prevalentemente nel 1° anno
(gruppo di controllo DTP, vaccino
somministrato negli USA a 2-4-6 mesi,
con richiamo a 15-18 mesi); tale difetto
dello studio è sufficiente a spiegare
l'apparente eccesso di casi riportati
nel gruppo MM;
- inoltre la maggior parte delle patologie indagate esordisce clinicamente
nel 2° anno di vita;
- c’è un evidente contrasto tra i risultati di questo studio e quelli dei numerosi studi che hanno indagato il rapporto
tra MMR e autismo in modo metodologicamente corretto.
Nella produzione scientifica dei Geier
(si tratta di due genetisti, padre e figlio,
quest’ultimo presidente di una associazione che tutela i soggetti danneggiati
da vaccini) è ricorrente il tema delle
reazioni avverse severe da vaccino e
viene probabilmente utilizzata la stessa
metodologia nell'indagare eventuali
link tra vaccini e patologie (valgano,
per esempio, i seguenti lavori pubblicati
dai due autori: Neurodevelopmental disorders after thiomerosal-containing
vaccines: a brief communication. Exp
Biol Med. 2003; 228(6):660-4.; Serious
neurological conditions following pertussis immunization: an analysis of
endotoxin levels, the vaccine adverse
events reporting system (VAERS) database and literature review. Pediatr
Rehabil 2002;5(3):177-82.; Chronic
adverse reactions associated with hepatitis B vaccination. Ann Pharmacother 2002;36 (12):1970-1). Si tratterebbe quindi di un'ulteriore conferma
della tendenza di alcuni autori o gruppi
di ricerca a mostrare un approccio ripe-
titivo, oltre che metodologicamente discutibile, a determinati temi (vedi come
esempio emblematico il caso Wakefield).
Luglio 2003. Kumanan (34) effettua
una revisione dei 19 studi epidemiologici e conclude che non si trova nessun
studio valido in letteratura che possa
suggerire associazioni tra autismo e
vaccinazione MPR; tuttavia sono disponibili solo pochi studi finalizzati a
escludere legami tra vaccino MPR e
forme rare di autismo.
Dato il reale rischio connesso con la
non-vaccinazione e il rischio del tutto
teorico di varianti di autismo è importante continuare a promuovere la vaccinazione MPR.
1 Novembre 2003. Nel 1998 Simon
Murch era uno degli autori di uno studio sull'autismo in cui il vaccino MPR
sembrava associato all'insorgenza dell’autismo.
Grazie ai molti studi intrapresi da allora, che hanno smentito qualsiasi associazione tra vaccino e autismo e di
fronte al pericolo di epidemie di morbillo in Inghilterra, dovuto al crollo
delle coperture vaccinali, Murch si rivolge all'opinione pubblica britannica
con un appello in favore alla vaccinazione MPR.
Riportiamo ampi stralci della lettera di
Murch indirizzata a Lancet del 1 novembre 2003 (35): “Lo studio di
Micheal Kidd et al. (Sett. 6, p. 832) sull'encefalite associata a morbillo in
bambini portatori di trapianti renali
enfatizza il grave rischio che la bassa
copertura vaccinale MPR rappresenta
per i bambini immunocompromessi.
Calcoli epidemiologici indicano che
l'Inghilterra si trova ormai sull'orlo
dello scoppio di epidemie di morbillo a
causa delle basse coperture vaccinali.
Le basse coperture attorno al 61%
comportano quasi certamente il ritorno a delle condizioni di endemicità.
Inoltre, la tendenza all'eliminazione
della sindrome della rosolia congenita
si invertirà sicuramente.
Vi scrivo in quanto sono uno degli autori di un early report per il Lancet e
come gastroenterologo pediatrico che
si occupa di bambini autistici. Benché
ulteriori studi hanno confermato l'as3/2005 81
numero monografico: le vaccinazioni
sociazione delle condizioni gastrointestinali all'autismo specificate nel report, ció non vale assolutamente per
l'associazione con il vaccino MPR;
sono stati condotti tanti studi epidemiologici, nessuno dei quali ha fatto
emergere relazioni causali. Nessun altro vaccino è stato studiato più approfonditamente e le prove scientifiche per la sua sicurezza sono esaurienti. Di conseguenza la reazione di tutti i
pediatri coinvolti nel report era di appoggiare la vaccinazione MPR senza riserve, ma questa decisione non ha trovato la dovuta eco nei mass-media.
È molto frustrante che nei mass media
gli studi che evidenziano delle alterazioni intestinali in bambini autistici
vengono presi come conferme del ruolo causale del vaccino MPR. Questo è
semplicemente falso. I miei colleghi ed
io abbiamo visto alterazioni analoghe
in bambini senza regressioni, in bambini non vaccinati e in bambini in cui i
primi sintomi dell'autismo precedevano chiaramente la somministrazione
del vaccino MPR. Alcuni geni coinvolti
nell'autismo vengono espressi nell'intestino e nel sistema immunitario e
può darsi che alterazioni minime di
questi sistemi rappresentino una parte
misconosciuta degli autistic spectrum
disorders. Questo è un argomento interessante, ma dovrebbe essere tenuto
chiaramente separato dalla questione
del vaccino MPR.
Vaccinare i propri figli contro MPR dovrebbe essere una decisione facile e
tranquilla, ma è diventato un problema
per molti genitori. In parte questa situazione riflette la sfiducia generale nelle
affermazioni della pubblica amministrazione ed è stata sostenuta e rafforzata dall'atteggiamento dei mass media, ma trova il suo fondamento nella
falsa convinzione che ci si trovi in una
condizione di incertezza scientifica.
Esistono ormai prove inequivocabili
che la vaccinazione MPR non costituisca nessun fattore di rischio per l'autismo. Questa affermazione non è frutto
di una congiura medica e neppure un'opinione fantastica, ma si basa su una
quantità di studi scientifici senza precedenti a livello mondiale. In base a qualsiasi ragionamento sui rischi/benefici
risulta un errore irrazionale e potenzialmente pericoloso prepararsi per
82 3/2005
portare con sé il proprio bambino in
macchina o in aereo, ma non proteggerlo con il vaccino MPR”.
22 febbraio 2004 - Un'inchiesta del
Sunday Times che sollevava dubbi sulla ricerca dal punto di vista etico fa
emergere il conflitto di interesse di
Wakefiled che aveva omesso di rivelare
che stava conducendo anche un'altra
indagine. La seconda indagine era stata
commissionata da alcuni avvocati che
intendevano intentare una causa legale
sui danni da vaccino. In una dichiarazione Wakefield disse che aveva condotto due studi separati: lo studio per
Lancet era un'indagine clinica, mentre
lo studio finanziato dal comitato per il
soccorso legale (tendente a dimostrare
se il virus del morbillo era presente nel
tessuto intestinale dei bambini) era stato disegnato per analizzare il problema
delle cause. Wakefield ammise inoltre
che per lo meno quattro bambini, forse
cinque, partecipavano a entrambi gli
studi (36).
28 febbraio 2004 - Il redattore capo
di Lancet dichiara che non avrebbe
pubblicato l’articolo se avesse saputo
che Wakefiled aveva un contratto
(81.800 euro) per condurre un test su
dieci bambini per conto di un gruppo
di avvocati che intendevano condurre
azioni legali contro le ditte produttrici
di vaccini (36).
28 febbraio 2004 - Il professor Liam
Donaldson, capo degli ufficiali medici
dell'Inghilterra, dichiara alla radio della BBC che la ricerca di Wakefield ha
provocato una perdita di fiducia in un
vaccino che aveva salvato le vite di milioni di bambini. Aggiunge inoltre
“…abbiamo sempre pensato che lo
studio di Wakefield era povero dal
punto di vista scientifico e non eravamo i soli a pensarlo. Lo studio è stato
criticato da singoli esperti ed équipe
mediche di tutto il mondo” (36).
Marzo 2004 - Lancet ha pubblicato la
smentita delle interpretazioni dello studio di Wakefield et al. del febbraio
1998, che ha suscitato molte preoccupazioni per l'ipotesi di un'associazione
tra vaccino MPR e autismo (37). Ora 10
dei 12 autori (all'appello manca solo
Wakefield e un altro autore) hanno firmato una dichiarazione in cui ritirano
le conclusioni del loro lavoro del 1998.
“Vorremmo fare chiarezza sul fatto che
nello studio non è stata determinata
nessuna associazione causale tra il vaccino MPR e l’autismo, per la mancanza
di dati. Tuttavia la possibilità di una
tale associazione è stata sollevata. Gli
eventi successivi alla pubblicazione del
lavoro hanno provocato importanti
conseguenze sulla salute pubblica.
Pertanto siamo dell'opinione che ora
sia venuto il momento di ritirare collettivamente e in modo formale le interpretazioni dei risultati dello studio”.
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Vaccinazioni e diabete
Lo sviluppo di diabete di tipo I o diabete insulino dipendente (IDD) sembra
favorito, in individui geneticamente
predisposti, da alcuni fattori ambientali di tipo infettivo e, secondo alcune
ipotesi, da immunizzazioni mediante
vaccini; l’azione inducente (o slatentizzante) la patologia potrebbe in tal caso
essere esplicata direttamente sulle cellule B del pancreas o attraverso meccanismi autoimmuni.
Nel corso degli anni ’90 sono stati pubblicati molti studi per verificare il coinvolgimento dei vaccini nell’insorgenza
di diabete, inizialmente su popolazioni
abbastanza limitate e con risultati iniziali contrastanti: secondo alcuni autori (1-5) alcuni vaccini e/o alcune schedule vaccinali potrebbero avere un effetto scatenante nei confronti della patologia; in altri casi si evidenzia, al contrario, un effetto “protettivo” nei confronti dell’IDD da parte del vaccino
anti-morbillo (1) o del vaccino antipertosse (6) o antitubercolare (7); altri
studi non confermano che il vaccino
possa diminuire il rischio (2,8). Anche
gli studi sviluppati su modelli animali
non sono in grado di fornire risposte
significative.
Tuttavia, negli ultimi cinque anni sono
stati pubblicati studi epidemiologici in
cui sono stati studiati per lunghi periodi di tempo soggetti vaccinati e non
vaccinati per stabilire se l’incidenza di
diabete fosse maggiore nei gruppi vaccinati con i seguenti risultati, pubblicati su riviste di notevole prestigio: uno
studio pubblicato su BMJ nel 1999 (9)
riporta i risultati di un confronto fra incidenza e rischio relativo per diabete
di tipo I in tre gruppi di bambini finlandesi nati prima e dopo l’introduzione
del vaccino anti Haemophilus influenzae b (Hib); il gruppo dei nati prima del 1985 (e non vaccinata per Hib)
e i due gruppi di bambini nati dal 1985
al 1987 e vaccinati con due differenti
schedule vaccinali sono stati seguiti
per dieci anni. Non è stata evidenziata
differenza significativa di rischio tra
vaccinati e non vaccinati, né tra le due
differenti schedule vaccinali (a 3, 4, 6
mesi con un richiamo a 14-18 mesi oppure singola dose a 24 mesi) circa la
probabilità di sviluppare IDD. Nello
stesso periodo, altri due studi epidemiologici negavano l’associazione vaccini e diabete (10,11).
Anche i CDC (Centers for Disease
Control and Prevention) statunitensi
riassumono in un documento pubblicato nel marzo del 2000 (Health
Topics) che non c’è evidenza che i vaccini causino lo sviluppo del diabete o
ne aumentino il rischio e che il riesame
degli studi scientifici disponibili non
hanno dimostrato questa relazione (disponibile in rete all’indirizzo: http://
www.cdc.gov/nip/vacsafe/concerns/
Diabetes/default.htm).
Un ulteriore conferma dell’assenza di
correlazione tra vaccino anti-Hib e
anti-HBV e diabete è stata presentata
alla 40° Interscience Conference on
Antimicrobial Agents and Chemotherapy (Toronto 2000) sulla base di
uno studio retrospettivo sui registri di
pazienti affetti da diabete di tipo I: anche l’epoca della somministrazione
della prima dose di vaccino non ha
evidenziato correlazione con l’insorgere della patologia.
3/2005 83
numero monografico: le vaccinazioni
Diversi studi successivi (12-14) hanno
confermato l’azione scatenante delle
infezioni nel determinare l’insorgenza
della malattia nei soggetti diabetici, in
cui l’esordio della malattia si correla
con un elevato numero di infezioni nella storia clinica di questi pazienti: tuttavia, anche in questo caso, non è stata
rilevata alcuna correlazione con le vaccinazioni o è stato evidenziato un effetto protettivo.
Un altro importante studio (15) ha
escluso che esista associazione causale tra i vaccini contro pertosse, morbillo, rosolia, parotite, Hib, e HBV e l’insorgenza di diabete, confrontando soggetti diabetici e soggetti sani, rispettivamente vaccinati e non vaccinati; infine, uno studio svolto su 681 pazienti
diabetici in Danimarca, pubblicato su
New England Journal of Medicine
(16) ha analizzato il ruolo dei vaccini
(contro Hib, difterite, tetano, pertosse,
poliomielite-Salk, poliomielite-Sabin,
morbillo, parotite, rosolia) nell’insorgenza di diabete escludendo ogni associazione causale tra vaccini e diabete
di tipo I, anche se si valutano i diversi
gruppi studiati a distanza di due-quattro anni dalle vaccinazioni. Un lavoro
recente di revisione di dati epidemiologici (17), aveva ipotizzato la comparsa
di nuovi casi di diabete a distanza di
due-quattro anni dopo vaccinazione
con diversi vaccini ed era stato fortemente criticato per l’approccio metodologico; per dovere di cronaca ai due
autori (Classen JB e Classen DC) sono
state mosse critiche metodologiche
per i loro studi sull’argomento, non
solo per questo ma anche per i precedenti lavori citati che, come descritto,
hanno avuto il pregio di stimolare studi rigorosi sull’argomento ma non hanno retto alle successive evidenze. Il lavoro di Anders è stato commentato,
nel medesimo numero della rivista
(18), come (si spera) l’ultimo lavoro
necessario per escludere l’associazione tra vaccini e diabete, con l’invito
alla comunità scientifica a rivolgere
l’interesse su altri aspetti del diabete
(…this study will, one hopes, be the
last one that is necessary to disprove
an association between immunization and diabetes. The scientific
community should now move on to
the most important tasks: identifyng
84 3/2005
the genetic, immunologic and enviromental phenomena that are actually
responsible for the development of
diabetes and finding the means to
prevent and treat thi chronic disorder. Lynne L. Levitsky Pediatric
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Vaccinazione anti-epatite B
e sclerosi multipla
Il vaccino anti-epatite B è disponibile
sino dal 1982 e più di un miliardo di
persone in tutto il mondo ha da allora
ricevuto il vaccino. A partire dalla fine
degli anni ’80 è stato utilizzato un vaccino ottenuto con tecniche di biologia
molecolare che ha permesso di migliorare ulteriormente la sicurezza di un
vaccino che già in precedenza era considerato tra i più sicuri. La vaccinazione contro l’epatite B è in grado di prevenire l’infezione in oltre il 95% dei
vaccinati e, soprattutto, lo stato di portatore cronico e la conseguente evoluzione in epatocarcinoma.
Più di 100 Paesi hanno inserito la vaccinazione anti-epatite B nei loro programmi di vaccinazione per i bambini
e molti l’hanno introdotta tra le vaccinazioni raccomandate per gli adulti a
rischio.
In anni recenti alcuni neurologi francesi hanno riferito di aver diagnosticato
l’insorgenza di sclerosi multipla nei
giorni, settimane o mesi successivi alla
vaccinazione anti-epatite B. La diffusione attraverso i mass media di queste
GASLINI
numero monografico: le vaccinazioni
segnalazioni preliminari ha portato,
senza che fosse provata la relazione
causa-effetto tra i due eventi, a diffondere il concetto che tale vaccinazione
fosse in grado di scatenare, almeno in
soggetti predisposti, l’insorgenza di patologie autoimmuni quali la sindrome
di Guillain-Barre, la mielite trasversa,
la neurite ottica, la sclerosi multipla e
altre patologie demielinizzanti del SNC.
Questo ha determinato, in Francia, una
notevole riduzione della compliance
nei confronti della vaccinazione e la
sospensione provvisoria delle campagne di vaccinazione collettiva nelle
scuole secondarie. Si è posta la necessità di fare chiarezza su quello che era
diventato un dibattito socio-politico.
Le segnalazioni di una relazione temporale tra vaccinazione anti-epatite B e
comparsa di malattie demielinizzanti
del SNC sono rare ma presenti in letteratura: negli USA sono state riportate
segnalazioni per mielite trasversa, neurite ottica e sindrome di Guillain-Barrè
(1-3); anche in Italia vi sono rare segnalazioni (nel periodo 1991-95 vengono riportate associazioni temporali tra
vaccinazione e sindrome di GuillainBarrè – 2 casi –, diverse neuriti periferiche, una paralisi del facciale, un caso
di sindrome di Miller) e in uno studio
più recente (4) vengono descritti 5 casi
di interessamento neurologico a seguito di 4.500.000 dosi somministrate.
In tutti questi casi non è possibile dimostrare che il vaccino sia stata la
causa dell’insorgenza del quadro neurologico e per verificare l’effettiva presenza di un rapporto causa-effetto
sono stati progettati e svolti una serie
di studi epidemiologici con i seguenti
risultati:
• Alcuni studi francesi hanno riportato
un lieve aumento di rischio per malattie neurologiche che, seppur non
significativo dal punto di vista statistico, sembravano indicare un debole collegamento tra vaccino e malattie demielinizzanti; tuttavia, questi
dati sono stati criticati per il non corretto approccio statistico e, soprattutto, non sono stati confermati da
successive valutazioni: infatti, studi
condotti in molti altri Paesi non hanno confermato aumenti significativi
delle malattie autoimmuni a seguito
di questa e di altre vaccinazioni e anGASLINI
che uno studio francese, successivo
e stratificato per età, ha dimostrato
che la distribuzione dei casi diagnosticati di sclerosi multipla per età e
sesso nei soggetti vaccinati presenta
un andamento del tutto analogo a
quello riscontrato nella popolazione
non vaccinata.
• Due gruppi internazionali di esperti
(5,6) hanno concluso, dopo aver revisionato tutta la letteratura disponibile, che i dati disponibili non dimostrano l’esistenza di una relazione
causale tra la vaccinazione anti-epatite B e l’insorgenza di sclerosi multipla e che la politica vaccinale dovrebbe proseguire in tutto il mondo.
• A dispetto di queste indicazioni, nell’ottobre 1998 il Ministero della
Sanità francese ha deciso di sospendere il programma di vaccinazione
nelle scuole secondarie lasciando invariate le raccomandazioni a vaccinare i nuovi nati, gli adulti a rischio e
gli operatori sanitari. L’OMS ha commentato negativamente la decisione
del governo francese in mancanza di
evidenze scientifiche che stabiliscano un nesso causale tra vaccinazione
e malattie demielinizzanti.
• La commissione italiana sulle vaccinazioni ha condiviso il parere espresso dall’OMS e dall’Agenzia Europea
per la Valutazione dei Medicinali
(EMEA) ed ha, quindi, elaborato un
documento (7) contenente un’approfondita analisi sul presunto legame vaccino-malattie demielinizzanti
esprimendo così la propria posizione
(Circ. Min. 1/09/1999): “In assenza di
una qualunque dimostrazione del
possibile rischio (nessun caso di
sclerosi multipla è stato segnalato tra
i neonati) non vi sono elementi per
modificare l’attuale strategia vaccinale per epatite B nei nuovi nati; per
quanto riguarda gli adolescenti, non
si ritiene che vi siano elementi sufficienti per modificare il giudizio sul
profilo beneficio-rischio della vaccinazione e, di conseguenza, non si ritiene che l’attuale strategia vaccinale
vada modificata. Inoltre, sulla base
delle evidenze disponibili, non è possibile individuare alcuna sottopopolazione di dodicenni per la quale la
vaccinazione sarebbe controindicata
a causa di uno specifico incremento
del rischio di sclerosi multipla. Per
quanto riguarda gli adulti, una possibile cautela consiste nel raccomandare la vaccinazione solo per le persone a maggior rischio, pur in assenza di dati oggettivi che dimostrino un
ruolo causale del vaccino nell’aumentare il rischio di malattie demielinizzanti”.
Nel 2001 sono, infine, stati pubblicati
due studi che dimostrano non solo l’assoluta mancanza di relazione causale
tra somministrazione del vaccino antiepatite B e lo sviluppo di sclerosi multipla ma anche l’inconsistenza dell’ipotesi che la somministrazione del vaccino (e anche di altri, quali anti-tetano e
anti-influenza) possa esacerbare il decorso clinico della patologia (cioè la
sclerosi multipla) nei pazienti in cui
essa sia stata precedentemente diagnosticata.
Uno studio caso-controllo (8) condotto negli Stati Uniti su due grossi gruppi (coorti) di infermiere seguite per
molti anni (dal 1976 al 1989), in cui
oltre l’80% delle quali aveva ricevuto
tre dosi di vaccino anti-epatite B evidenzia una totale assenza di associazione tra il rischio di sviluppare sclerosi multipla e vaccinazione anti-epatite B, indipendentemente dal numero di dosi di vaccino ricevute. Questi
dati, peraltro, confermano le osservazioni circa la mancanza di aumento
del numero di casi di sclerosi multipla dopo l’introduzione del vaccino
anti-epatite B in un gruppo di oltre
260.000 adolescenti canadesi tra il
1992 e il 1998 (9).
Un altro studio (10) è stato condotto su
pazienti affetti da sclerosi multipla che
hanno avuto una ricaduta di malattia
fra il 1993 e il 1997. Una parte di essi
era stata vaccinata per epatite B nei
mesi precedenti la ricaduta. Anche in
questo caso dai risultati dello studio si
evidenzia come questo (così come altri
vaccini comunemente utilizzati, quali
anti-tetanica e anti-influenzale) non
sembrano aumentare a breve termine il
rischio di ricaduta nei pazienti affetti
da sclerosi multipla. Tali risultati sono
stati confermati sia dalla clinica (cioè
valutando la sintomatologia) sia dai risultati di laboratorio (mediante risonanza magnetica) che confermano l’assenza di aumenti dell’attività della pa3/2005 85
numero monografico: le vaccinazioni
tologia dopo somministrazione di vaccino anti-influenzale e antitubercolare.
Le conclusioni derivanti da tutti gli studi più recenti risultano quindi concordi
nell’escludere ogni rapporto causa-effetto tra vaccini e sclerosi multipla, in
contrasto con i primi studi francesi che,
seppure non confermati e di scarso valore statistico, hanno avuto il pregio di
sollevare delle domande importanti a
cui gli studi successivi sono stati in grado di rispondere in modo esaustivo.
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Vaccini e thiomerosal
A partire dagli anni ’90 l’attenzione di
molti studiosi si è rivolta alla potenziale tossicità per il SNC dei composti del
mercurio, presenti soprattutto nel pesce per uso alimentare, nell’amalgama
dentale e, sotto forma di thiomerosal,
86 3/2005
in alcuni vaccini con funzione di conservante.
Alcuni studiosi hanno ipotizzato che
l’incremento dei casi di autismo (che si
è verificato in alcuni paesi ma che ha
assunto particolare evidenza negli
Stati Uniti, dove si è passati da una
prevalenza di 1 caso ogni 2.500 bambini alla metà degli anni ’80 a 1 caso ogni
300 bambini alla metà degli anni ’90)
fosse da imputare all’utilizzo dei vaccini MPR e/o all’azione tossica del thiomerosal contenuto in passato soprattutto nei vaccini inattivati. Il thiomerosal è un composto organico del mercurio dotato di attività antimicrobica (antibatterica e antifungina) la cui azione
deriva dall’etilmercurio, composto che
si forma per idrolisi spontanea o enzimatica del thiomerosal. Nel corpo
umano il thiomerosal viene convertito
principalmente in etilmercurio ed è
proprio la potenziale tossicità dell’etilmercurio a venirr presa in considerazione. Il thiomerosal viene utilizzato
come conservante in alcuni vaccini e
in molti prodotti farmaceutici fin dagli
anni ’30. Fino al 1999 era contenuto in
oltre 30 vaccini utilizzati negli Stati
Uniti, compresi molti vaccini utilizzati
nelle schedule vaccinali dei neonati.
Un rapporto della FDA (Food and
Drug Administration) segnalò che
utilizzando le schedule vaccinali previste i neonati potevano venire esposti a
dosi cumulative di etilmercurio che superavano le dosi massime raccomandate per l’ingestione di metilmercurio,
un altro composto organico del mercurio (1). Sebbene la permanenza nell’organismo e la tossicità del metilmercurio fossero ampiamente superiori a
quelle riscontrate per l’etilmercurio,
l’American Academy of Pediatrics
(AAP) e la US Public Health Service
(PHS) pubblicarono un documento (2)
in cui si raccomandava, a scopo precauzionale, l’eliminazione del thiomerosal dai vaccini. Nella pubblicazione
viene chiaramente espresso il parere
che non esistono dati scientifici o evidenze di alcun danno causato dalla
esposizione ai composti del mercurio
derivata dall’assunzione di vaccini secondo i calendari vaccinali di routine e
che i vaccinati non debbono essere indagati con esami di laboratorio per determinare l’esposizione al mercurio. Si
sottolinea, inoltre, che il rischio di non
essere vaccinati è assai maggiore di
quello, del tutto teorico, di una tossicità neurologica dovuta all’accumulo
di composti del mercurio nei primi 6
mesi di vita. Da allora sono stati prodotti vaccini privi di thiomerosal contro quasi tutti i patogeni, con alcune
eccezioni quali i vaccini antinfluenzali:
pertanto oggi le schedule vaccinali per
l’infanzia prevedono l’utilizzo di vaccini privi di thiomerosal. Va inoltre sottolineato che in Italia il calendario vaccinale includeva al tempo un numero di
somministrazioni di vaccino inferiori a
quelle previste negli Stati Uniti e di
conseguenza la dose cumulativa di
thiomerosal risultava minore. I limiti di
esposizione per il metilmercurio stimati dall’OMS (3), estrapolabili all’etilmercurio (200-230 mg/anno per la
quantità totale, 120-130 mg/anno per la
quantità somministrabile con i vaccini)
sono risultati sicuri e risultano superiori a quelli somministrati utilizzando
le schedule vaccinali allora consigliate.
Da allora sono stati progettati e realizzati un grande numero di studi rivolti
alla dimostrazione o meno di una associazione causa-effetto tra vaccini contenenti thiomerosal e tossicità neurologica (compresi autismo e disturbi
pervasivi della personalità): la grande
maggioranza degli studi pubblicati (410) riportano evidenze della assenza di
associazione causale tra thiomerosal e
autismo, utilizzando metodi di analisi
differenti ed esaminando popolazioni
diverse (svedese, danese, statunitense,
inglese).
Alcuni studi riportano, esclusivamente per gli Stati Uniti, dati a favore di
una associazione causale (11-18): tuttavia si tratta o di dati mai pubblicati
(18) o di studi di soli due autori (Geier
and Geier) fortemente criticati da tutta la comunità scientifica in quanto
gravati da importanti difetti metodologici, le cui elaborazioni statistiche non
sono trasparenti e che non risultano
pubblicati su riviste significative. È
degno di nota che dei due autori (che
sono padre e figlio) uno risulta presidente e co-fondatore di una società
che si occupa da anni di assistere legalmente i genitori di bambini che intentano cause per presunti danni vaccinali. In effetti nel corso degli ultimi
GASLINI
numero monografico: le vaccinazioni
due-tre anni è in corso un violento dibattito pubblico negli Stati Uniti in cui
i movimenti antivaccinatori sostengono che le istituzioni nascondano l’associazione tra thiomerosal, MPR e autismo ed hanno i due Geier tra i più
convinti sostenitori: rimane, tuttavia,
difficile spiegare come tale associazione non sia mai stata confermata da
tutti gli studi seri, controllati e pubblicati su riviste prestigiose, sia su casistica statunitense sia di altri paesi, anche quelli pubblicati da studiosi per
cui non è possibile ipotizzare alcuna
connivenza né con le istituzioni statunitensi né con le aziende che producono vaccini.
Le conclusioni riportate da diverse revisioni di tutta la letteratura disponibile sull’argomento sono concordi nel
sostenere che le evidenze disponibili
sono a favore dell’assenza di un rapporto causa-effetto tra thiomerosal e
autismo: in particolare negli ultimi tre
anni si è ripetutamente occupata di revisionare la letteratura disponibile
l’Institute of Medicine of the National
Academy of Science statunitense che
ha pubblicato un imponente lavoro di
revisione sull’argomento nel 2004: in
questo lavoro (20) in cui si analizzano,
in oltre 200 pagine, tutte le pubblicazioni a oggi disponibili sull’argomento
gli autori concludono che “...le evidenze inducono a rifiutare che esista una
associazione causale tra i vaccini contenenti thiomerosal e autismo”. È degno di nota che nel precedente report
(19) del 2001 la commissione concludeva che “…le evidenze erano inadeguate per poter accettare o rifiutare
una relazione causale tra esposizione
al thiomerosal, presente nei vaccini,
autismo ed altri disturbi neurologici,
in quanto non erano ancora disponibi-
GASLINI
li studi epidemiologici sufficienti….”,
studi che sono invece oggi disponibili,
almeno per l’autismo.
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