Ferruccio Musiari Ospedale SS.Trinita’ Fossano LA CORRETTA IMPOSTAZIONE ALLA PRIMA VISITA SPECIALISTICA Prima Visita Specialistica Da parte del Medico di Medicina Generale: • Individuazione del paziente con sospetta BPCO • Informazioni al Medico Specialista Da parte del Medico Specialista: • Anamnesi • Visita • Spirometria • Diagnosi e stadiazione • Impostazione terapia • Informazione al MMG INDIVIDUAZIONE Prevalenza • Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante. • La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%. • La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 4 Prevalenza • La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età giovanile. • Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III). de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 5 Fattori di rischio Messaggi principali I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori. Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi e suscettibilita’alla BPCO sono state identificate: tra queste, mutazioni nei geni codificanti per glutatione-tranferasi (GSTM1), superossido dismutasi (SOD3),tumor necrosis factor(TNF), transforming growth factor(TGFB1), oltre al già citato deficit ereditario di alfa1-antitripsina, anche in condizione di eterozigosi (deficit intermedio) I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. Poiché non meno del 20% dei casi di BPCO si verifica nei non fumatori, la ricerca attiva di casi di malattia deve includere anche soggetti sintomatici non esposti a questo fattore di rischio © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 6 Fattori di rischio AMBIENTALI (modificabili) INDIVIDUALI ( non modificabili) Fumo di sigaretta attivo, passivo, materno Inquinamento outdoor, indoor Esposizione professionale (polveri organiche/inorganiche) Stato socioeconomico/povertà Nutrizione Infezioni Deficienza alfa1-antitripsina Altri fattori genetici (GSTM1, TGFB1, TNF, SOD3) Età Comorbidità Sesso Femminile ? Basso peso alla nascita © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 7 Fumo di sigaretta • Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo. • Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO. Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645 Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331 Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935 Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043 Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129 Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 8 Esposizioni professionali Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO. Fattori Professionali di rischio x BPCO (Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43) Materie Plastiche,Tessili,Gomma,Pelli Autotrasporti pesanti Attivita’ edile ed estrattiva Industria Alimentare, Attivita’ agricola di allevamento animali © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 9 Altri Fattori di Rischio Fumo passivo Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati. Inquinamento outdoor Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone. Inquinamento indoor Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO. Basso livello di stato socioeconomico E’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed aumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dall’abitudine al fumo. de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 10 Valutazione e monitoraggio Diagnosi • La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di presenza di fattori di rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione cronica. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 11 Questionario GOLD per l’identificazione precoce dei pazienti con BPCO Potrebbe trattarsi di BPCO? • Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo. Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO. 1.Hai tosse e catarro frequentemente? 2.Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? 3.Hai limitato l’attività fisica per questo? 4.Hai più di 40 anni? 5.Sei un fumatore o lo sei stato? SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO • Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 12 Alcuni dei più usati questionari di valutazione della BPCO attualmente disponibili SGRQ1 CCQ2 CAT3 MRC Dyspnoea Scale4 Misura l’impatto della BPCO sulla vita del paziente Misura lo stato di salute correlato alla malattia Misura il controllo clinico Misura solo la dispnea Ampiamente usato negli studi clinici Non validato per l’utilizzo Utilizzabile di routine nella Usato di routine nella pratica individuale pratica clinica Lungo (76 items) Breve (10 items) Breve (5 items) Complesso da somministrare/ calcolare Semplice da somministrare/ calcolare Semplice da somministrare/ calcolare Breve (scala a 5 punti) Semplice da somministrare/ calcolare Jones PW et al. Respiratory Medicine 1991;85(Suppl B):25–31 Van der Molen et al. Health and Quality of Life Outcomes 2003;1:13–22 Jones PW et al. Eur Respir J 2009; 34: 648–654 Bestall JC et al. Thorax 1999;54:581–6 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it CAT: la struttura L’interpretazione 0-40 Punteggio CAT Impatto della BPCO sulla vita del pazienteLivello di Impatto > 30 Molto alto > 20 Alto 10-20 Medio < 10 Basso Breve, semplice, standardizzato e validato © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it Diagnosi di BPCO SINTOMI Dispnea Limitazione all’esercizio Tosse ed Escreato ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento indoor/outdoor SPIROMETRIA © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 15 Valutazione e monitoraggio Spirometria - Indicazioni I soggetti con: presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti) e/o dispnea cronica e/o progressiva intolleranza all’esercizio e/o con tosse cronica ed espettorato dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 16 Valutazione e monitoraggio Spirometria • La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo; esso rappresenta il gold standard per la diagnosi e l’inquadramento della BPCO. • Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 17 Valutazione e monitoraggio Spirometria • Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nella popolazione generale come valutazione dell’individuo a rischio, promuovendone l’esecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 18 Analisi processo gestionale paziente BPCO in Medicina Generale BPCO non nota Scenario n. 1: Paziente senza diagnosi nota di BPCO, con sintomi compatibili Sintomi Si Scenario n. 4 : Paziente senza diagnosi nota di BPCO, asintomatico Sintomi No Scenario n. 2: Paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico Scenario n. 3: Paziente con diagnosi nota di BPCO, asintomatico BPCO nota © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 19 Scenario n°1 - Paziente senza diagnosi nota di BPCO, con sintomi compatibili Obiettivi: • Confermare/escludere un sospetto diagnostico. • Prescrivere se necessario un trattamento immediato. • Consiglio sul fumo. • Impostare un piano di gestione sul medio-lungo periodo. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 20 Scenario n. 2 - Paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico Obiettivi: • Verificare la diagnosi, ricontrollare lo stadio di gravità, distinguere un peggioramento della malattia da un episodio di esacerbazione. • Re-impostare il trattamento in base all’attuale diagnosi. • Consiglio sul fumo. • Rivedere il piano di cura complessivo. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 21 Scenario n. 3 – Paziente con diagnosi nota di BPCO, asintomatico Obiettivi: • Verificare lo stato di effettiva stabilità della malattia • Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo • Controllare la compliance al trattamento (verifica regolarità delle prescrizioni in archivio) • Richiamare interventi di profilassi (influenza) © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 22 Scenario n° 4 – Paziente senza diagnosi nota di BPCO, asintomatico Obiettivi: • Verificare l’esistenza di condizioni di rischio • Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo • Verificare la prevalenza di BPCO nella popolazione dei propri pazienti • Ricordare interventi di prevenzione © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 23 Analisi processo assistenziale paziente BPCO secondo il modello 4Q • Applicando lo schema di analisi è possibile identificare e raggruppare i pazienti in quattro aree specifiche. Per ognuna di esse andrà successivamente definita un strategia investigativa che consentirà, attraverso iniziative proattive, secondo quanto previsto dalle linee guida e dall’EBM, di: • confermare la diagnosi per mezzo degli strumenti diagnostici previsti; • identificare i pazienti affetti da malattia utilizzando le procedure diagnostiche previste e non effettuate; • approfondire la diagnosi nei pazienti sintomatici; • identificare i pazienti a rischio di malattia. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 24 INFORMAZIONE Informazione • • • • • Quadro clinico sintetico Terapie in atto Esami eseguiti Ricoveri Eventuali altre visite eseguite Prima Visita Specialistica Da parte del Medico Specialista: • Valutazione clinica del paziente • Processo diagnostico • Impostazione terapeutica • Informazione al Medico di Medicina generale • Indicazioni relative alla frequenza dei controlli • Indicazioni sulla necessita’ di ricovero PROCESSO DIAGNOSTICO Spirometria Rx torace TAC torace Test provocazione bronchiale Valutazione allergologica ………………………….. Classificazione spirometrica(*) di gravità della BPCO STADIO CARATTERISTICHE I LIEVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS ≥ 80% del teorico II MODERATA VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤ VEMS < 80% III GRAVE VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤ VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg) (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 29 Valutazione e monitoraggio Spirometria - Misura della riduzione del flusso aereo • La presenza di ostruzione delle vie aeree non reversibile viene definita dalla presenza di un VEMS/CVF < 0.7 misurato 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo somministrato per via inalatoria (Criterio GOLD 2010 – Linee Guida ERS/ATS 2004 e Canadian Society) • Il limite fisso 0.7 del rapporto VEMS/CVF non considera l’andamento fisiologico dell’indice rispetto all’eta’ e determina una sottostima della riduzione del flusso aereo nei soggetti giovani e una sovrastima nei soggetti dopo i 50 anni. La Task Force ATS/ERS* per la standardizzazione della spirometria raccomanda pertanto di basare la diagnosi di ostruzione sul Limite Inferiore della norma (LLN) (< 5° percentile del valore teorico) * ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 30 “At Risk” for COPD • Vengono definiti “a rischio” i pazienti con tosse ed espettorazione cronica, ma con spirometria normale. • Questi pazienti non necessariamente progrediscono allo Stadio I: BPCO lieve. • La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 31 Classificazione di gravità basata sulla DISPNEA (*) Stadio I Lieve Sintomi Dispnea durante il cammino a passo svelto in leggera salita (MRC1) II Moderato Dispnea che costringe il paziente a fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo 100 mt (o pochi minuti) (MRC 2-3) III Grave Dispnea che non consente al paziente di uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 4), e/o segni clinici di scompenso cardiaco destro (*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council; questa classificazione integra quella basata sul VEMS; è utile in quanto il grado di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 32 Ulteriori fattori determinanti la prognosi nella BPCO Oltre alla riduzione del VEMS e all’aumento della dispnea: • • • • • • • • Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2) Grado di intolleranza allo sforzo Frequenza e gravità delle riacutizzazioni Indici compositi tra i parametri sopramenzionati * Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 Torr) Ipercapnia (PaCO2 > 45 Torr) Cuore polmonare Numero e gravità delle Co-morbidità (*) BODE = BMI, VEMS, dispnea (MRC), capacità esercizio (test del cammino) ADO = età, dispnea (MRC),VEMS DOSE= dispnea (MRC), VEMS, storia di fumo, frequenza esacerbazioni © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 33 IMPOSTAZIONE TERAPIA Terapia della BPCO in base allo stadio di gravità in prima visita I: Lieve II: Moderato III: Grave IV: Molto Grave VEMS/CVF < 0.7 VEMS/CVF < 0.7 VEMS/CVF < 0.7 VEMS > 80% del predetto VEMS/CVF < 0.7 50% < VEMS < 80% del predetto 30% < VEMS < 50% del predetto VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica Smettere di fumare.Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario) Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione; Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori* Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 35 BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia farmacologica • La terapia della dipendenza dal fumo va condotta in tutti i pazienti con BPCO. • Il trattamento farmacologico viene prescritto solo a pazienti affetti da BPCO che siano sintomatici e/o abbiano una storia di riacutizzazioni, mentre non viene raccomandata in sola presenza di alterazioni spirometriche. • Il trattamento farmacologico di un paziente BPCO sintomatico visto in prima visita si basa sulla classificazione spirometrica di gravità della BPCO eseguita in tale occasione. • Trattamento farmacologico raccomandato è il minimo dosaggio di farmaco/i necessario ad ottenere i massimi effetti con i minimi effetti collaterali . © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 36 Trattamento della BPCO Obiettivi • Prevenire la progressione della malattia • Migliorare i sintomi • Migliorare la tolleranza allo sforzo • Migliorare lo stato di salute • Prevenire e curare le riacutizzazioni • Prevenire e trattare le complicanze • Ridurre la mortalità • Minimizzare gli effetti collaterali della terapia © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 37 Trattamento della BPCO In base alla gravità • Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 38 BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia farmacologica all’inizio della terapia Riduzione del rischio attuale: 1. Migliorare sintomi e qualità della vita 2. Aumentare tolleranza allo sforzo 3. Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio) Riduzione del rischio futuro: 1. Ridurre le riacutizzazioni 2. Rallentare la evoluzione della malattia 3. Ridurre la mortalità © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 39 Riacutizzazioni CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio, comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 40 Prima Visita Specialistica Cosa non si dovrebbe verificare: • Paziente con diagnosi di BPCO senza avere eseguito spirometria • Pazienti gia’ in terapia senza preventiva stadiazione corretta • Pazienti con BPCO a stadio avanzato in prima visita • Pazienti con terapie incongrue • Pazienti con diagnosi incongrue GRAZIE PER L’ATTENZIONE