Anziani: Dignità,Rispetto,Diritti
Anziani ospedalizzati: aspetti clinico-assistenziali
Giorgetta Cappa
SC Geriatria-Cure Intermedie
ASO S. Croce e Carle Cuneo
…GOOMER !!!
Get
Out
Of
My
Emergency
Room
OSPEDALE S.CROCE e CARLE- CUNEO
DRG CHIRURGICI 2013 vs 2009
Reparto dimissione
75-85 anni
>=86 anni
%> 75
2013
% > 75
2009
Chirurgia generale
256
52
21,94%
18.17 %
Chirurgia toracica
44
3
17,60%
17.88 %
Neurochirurgia
97
20
21,04%
18.45 %
Chirurgia vascolare
326
77
52,27%
36.04 %
Cardiochirurgia
201
7
35,49%
31.18 %
Urologia
208
31
30,03%
22.92 %
Ginecologia
58
5
9,20%
5.09 %
Ortopedia
247
135
34,63%
25.07 %
Geriatria ASO S Croce e Carle Cuneo
Analisi dei ricoveri 2013
(dati percentuali)
6
20,7
nervoso
7,2
endocrino
Età media 84,16 aa
9,2
infettivi
Degenza media 10,39 gg
18,1
33,5
cardiocircola
torio
respiratorio
altro
Poco meno dell’80% dei pazienti non richiede
un’assistenza puntiforme e limitata (acuzie) ma
necessiterebbe di assistenza continuativa ed
integrata.
Quasi tutti i settori della medicina sono
interessati
dalla
questione
(non
necessariamente, il problema !) cronicità.
Questo fenomeno è la risultante anche di eventi
positivi: i successi della medicina nel salvare la
vita a persone o a prolungare l’esistenza di
pazienti che in passato sarebbero deceduti
(oncologici, cardiopatici, etc), l’allungamento
della vita….
F.Asioli 2010
Il non limitare i trattamenti
intensivi non modifica la
mortalità: i pazienti in cui
questo limite non è stato posto
muoiono più tardivamente con
una inutile prolungata agonia.
Bertolini www.giviti.marionegri.it
It’s a common scenario: a 90-year-old resident of a U.S.
nursing home — call her Ms. B. — has moderately
advanced Alzheimer’s disease, congestive heart failure with
severe left-ventricular dysfunction…
… due possibili storie …
The episode results in about
$10,000 in Medicare expenditures,
as well as discomfort and disability
for Ms. B.
The episode costs Medicare
about $200 and results in no
complications for Ms. B.
N Engl J Med 2011; 365: 1165 - 1167
Su 200 ospedalizzazioni 134 (67%) giudicate potenzialmente evitabili
JAGS 2010; 58: 627-635
FATTORI ASSOCIATI ALLE OSPEDALIZZAZIONI
POTENZIALMENTE EVITABILI
Lo stesso beneficio poteva essere acquisito ad un
livello di cura più basso
Le NH avrebbe dovuto essere in grado di fare le
cose fatte in ospedale
Una migliore qualità delle cure praticate in NH dai
medici e dagli infermieri (nurse practitioner)
avrebbe potuto evitare il trasferimento
Una visita medica avrebbe potuto evitare il
trasferimento
Una migliore qualità del care infermieristico
avrebbe potuto prevenire il trasferimento
JAGS 2010; 58: 627-635
FATTORI ASSOCIATI ALLE OSPEDALIZZAZIONI
POTENZIALMENTE EVITABILI
Una migliore qualità delle cure poteva prevenire o
attenuare la severità di una acuzie
Un miglior “advance care planning” (pianificazione
anticipata delle cure) avrebbe prevenuto il
trasferimento
Le condizioni generali dell’ospite limitava la sua
capacità di beneficiare del trasferimento
Il paziente o il famigliare non voleva
l’ospedalizzazione
La famiglia o il tutore (proxy) hanno insistito
riguardo l’ospedalizzazione
JAGS 2010; 58: 627-635
Risorse potenzialmente utili per prevenire le
ospedalizzazioni potenzialmente evitabili
• Medico presente almeno 3 volte la settimana
•Nurse practitioner disponibile regolarmente
•Registered nurse providing care (vs licensed practical nurse or
nursing assistant)
•Analisi di laboratorio entro 3 ore
• terapia E.V.
• Ossimetria
•Terapia respiratoria
•Consulenza psichiatrica
• Derivati ematici
• Nutrizione parenterale totale
Rischio di sviluppare sindromi geriatriche durante la
degenza in ospedale di pazienti affetti da deterioramento
cognitivo
4.9
Lesioni da decubito
6.3
Incontinenza urinaria
5.3
Incontinenza fecale
1.6
Cadute
Mecocci P. GIFA Study
The New York Times
Nov 2014
N Engl J Med 2008; 359: 1932-1940
The Fight Against Malnutrition has the overall goal to
secure that everyone who needs care for disease, old age or
handicap receives proper nutritional care.
The problem is that nutritional treatment is grossly
underutilized in just about every care situation all over Europe.
The cost for society of malnutrition is around 120 Billion
Euros annually.
MALNUTRIZIONE :PAZIENTI OSPEDALIZZATI
Prevalenza media 18% (range 5%-37.5%) di pazienti sottopeso
ricoverati in ospedale
Stratton RJ 2003
Incidenza tra il 20% e il 50% di malnutrizione calorico-proteica negli
anziani ospedalizzati.
Clin Nutr 2008
Incremento dei costi dal 75 sino al 300% per la presenza di malnutrizione.
Clin Nutr 2003 - Am J Diet Assoc 2000
CONSEGUENZA DELLA MALNUTRIZIONE SUGLI
OUTCOME E LA QUALITA’ DI VITA
•Allungamento del tempo di degenza
•Aumento del tasso di complicanze (20 fold)
•Aumento della morbilità rispetto ai pazienti senza problemi
nutrizionali di uguale patologia
•Persistenza
della
malnutrizione
post
dimissione
con
incremento del tasso di riammissione ospedaliera o di
mortalità ad un anno
•Sarcopenia correlata ad insufficienza respiratoria e a perdita
dell’ autonomia nelle attività quotidiane
L’Organizzazione Mondiale della Sanità sostiene che
un aumento progressivo delle risorse (peraltro- oggi
e per il futuro- inimmaginabile,non solo in Italia) non
è correlato ad un aumento corrispondente della
qualità dell’assistenza. Lo scenario che abbiamo di
fronte propone quesiti e sollecita risposte la cui
complessità sovrasta di gran lunga la possibilità di
una soluzione attraverso un eventuale e del tutto
improbabile aumento delle risorse.
Dobbiamo inoltre convincerci che è necessario
indirizzare la ricerca anche sui modelli assistenziali
(e non solo sulle molecole).
F.Asioli 2010
….clinica “coraggiosa “ responsabile ed attenta,che
si contrappone alla clinica difensiva,statica e
prevedibile
Nessun sistema sanitario ,se rimane ancorato alle
attuali modalità organizzative,sarà in grado di
fronteggiare i nuovi bisogni di assistenza
Il luogo primario delle cure è la casa. Il dato che
quasi l’80% degli anziani in Italia siano proprietari
dell’alloggio fa capire come l’acquisto della casa
costituisca la meta principale del risparmio e di
progetti per il futuro
Nonostante l’alta presenza di anziani fra i degenti,
l’ospedale per acuti resta spesso un “ hostile
environment” , che porta di per sé ad una “cascade
of dependency”: un terzo dei ricoverati anziani perde
una o più funzioni della vita quotidiana durante la
degenza