INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(art. 23 DLgs n. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali")
Gentili Signori, la presente informativa Le viene fornita, ai sensi del Codice in materia di protezione dei Dati Personali (Legge
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iniziative commerciali. ........................................................................................................................................SI
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del trattamento per la realizzazione di prodotti cartacei, prodotti digitali audio e video e siti Internet
con scopo informativo e pubblicitario. ................................................................................................................SI
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ivi compresa la comunicazione, per ragioni organizzative, a compagnie di assicurazione, oltre che a poste/corrieri. SI
NO
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nella informativa. ................................................................................................................................................SI
NO
FIRMA DEI GENITORI ESERCENTI LA PATRIA POTESTÀ
DICHIARAZIONE LIBERATORIA DI RESPONSABILITÀ
Io sottoscritto (Padre) ________________________________ nato il ______________ a _____________________________________
e residente a _____________________________________________________________________________________ Prov_________
Documento d'identità n. ________________________ rilasciato dal comune di ____________________________________________
telefono (fisso e/o cell.): ____________________________ e-mail: ______________________________________________________
Io sottoscritta (Madre) ________________________________ nata il ______________ a _____________________________________
e residente a _____________________________________________________________________________________ Prov_________
Documento d'identità n. ________________________ rilasciato dal comune di ____________________________________________
telefono (fisso e/o cell.): ____________________________ e-mail: ______________________________________________________
in qualità di genitori/tutore di (nome e cognome)
_______________________________________ nata/o a ________________________________ (prov._____) il ___________________
residente a _______________________________________________________________________________________ Prov_________
CON LA SOTTOSCRIZIONE DELLA PRESENTE DICHIARIAMO
1.di prendere atto che il minore è assicurato per il rischio morte ed infortuni per tutto il periodo di frequenza con i seguenti massimali:
- Euro 100.000,00 rischio morte;
- Euro 100.000,00 invalidità permanente tabella INAIL
- Euro 1.500,00 per spese di cura
- Euro 1.000.000,00 Responsabilità Civile RCT/RCO
2.Preso atto di quanto sopra dichiariamo che in caso di sinistro non potremo pretendere ulteriori risarcimenti, oltre quanto già
previsto in polizza, dalla Società organizzatrice del campo estivo Restate con Noi 2014 e dalla società custode delle attrezzature e
dei locali ove vengono svolte le attività.
3.Di esonerare e sollevare gli organizzatori della manifestazione “Restate Con Noi 2014” ed il suo legale rappresentante, da ogni
responsabilità civile e penale, anche oggettiva, derivante dalla partecipazione dalla permanenza e soggiorno di nostro figlio/a
minore alla suddetta manifestazione nonché i proprietari e/o i gestori degli impianti, il personale dirigente e dipendente addetto
alle attività ricreative per gli eventuali incidenti o infortuni subiti ed in conseguenza di infortuni cagionati a sé o a terzi ed a malori
(incluso il decesso o l’invalidità permanente) connessi all’espletamento delle attività e all’uso degli impianti e delle attrezzature, ivi
compresi gli incidenti e infortuni derivanti dall’azione di altri partecipanti e a noi pregiudizievoli.
4.Dichiariamo inoltre di rinunciare a tutte le richieste di risarcimento e di rimborso presenti o che potremmo rivendicare in futuro
nei confronti dell’organizzazione e del suo legale rappresentante nonché dagli educatori – operatori etc.), pertanto esoneriamo gli
Organizzatori da ogni responsabilità e tutte le azioni ad essa relative, cause e qualsivoglia tipo di procedimento giudiziario e/o
arbitrale relativi al rischio d’infortuni, risarcimento di danni a persone e/o cose di terzi, danneggiamenti alle attrezzature e al rischio
di smarrimenti d’effetti personali per furto o qualsivoglia ragione, salvo i limiti inderogabili di legge.
5.Dichiariamo altresì di sollevare ed esonerare gli organizzatori della manifestazione ed il suo legale rappresentante da qualsivoglia
e da tutte le responsabilità per eventuali perdite/sottrazioni, danni, furti e/o danneggiamenti, spese, che nostro figlio/a potrebbe
subire come conseguenza della sua partecipazione a Restate con Noi 2014.
6.Con la sottoscrizione della presente liberatoria dichiariamo inoltre di mantenere indenni gli organizzatori della manifestazione e di
risarcirli da qualunque e da tutte le responsabilità per eventuali danni a cose o lesioni personali, furti e/o danneggiamenti e spese
cagionati a qualsivoglia terzo che dovesse essere causato da nostro figlio/a in conseguenza della sua partecipazione a Restate con
Noi 2014. Pertanto ci impegniamo formalmente e rifondere direttamente o col tramite d’Assicurazioni eventuali danni causati, dai
sottoscritti, o da mio figlio/a, alle infrastrutture e/o alle attrezzature messe a disposizione dall’organizzazione e dai proprietari e/o
i gestori degli impianti.
lì,____________________
Il/la/I dichiarante/i,_____________________________________________________________________ (Firma leggibile e per esteso)
_____________________________________________________________________ (Firma leggibile e per esteso)
Esercente/esercenti la potestà genitoriale sul minore
anche a nome e per conto dell’altro coniuge esercente il pari diritto, di autorizzare il minore alla partecipazione a Restate con Noi
2014 che si terrà a Verano Brianza in via Dante Alighieri 18 e di fare proprie tutte le dichiarazioni che precedono. Confermo di aver
letto e compreso la presente dichiarazione liberatoria prima di apporvi la mia firma sono (siamo) consapevole che, firmando il
presente contratto, rinuncio a determinati diritti legali.
Per crescere insieme tra sport e studio
22 - Nessun partecipante verrà lasciato uscire per
recarsi da solo alla propria abitazione a meno di
istruzioni scritte dai familiari nelle quali si solleva l’organizzazione di “®ESTATE CON NOI” da
qualsiasi responsabilità. In caso di ritardo o impedimento da parte dei familiari si dovrà avvertire il
Responsabile di “®ESTATE CON NOI” sig.
Andrea Beretta al numero 347-9573195
23 - I familiari o tutori potranno riprendere i ragazzi
in qualsiasi momento della giornata purché
avvertano il Responsabile di “®ESTATE CON
NOI”.
24 - Il partecipante o chi ne ha la potestà sarà tenuto
a risarcire i danni arrecati alle strutture utilizzate per “®ESTATE CON NOI”.
25 - Il partecipante che assuma comportamenti violenti, volgari o comunque maleducati ed irrispettosi nei confronti degli altri partecipanti, dei
coordinatori ed in generale nei confronti dei terzi
e non rispetti le strutture di “®ESTATE CON
NOI” ne potrà essere allontanato senza diritto
alla restituzione della quota di iscrizione.
26 - L’iscrizione a “®ESTATE CON NOI” comporta il
consenso all’utilizzo dei dati personali del partecipante e del familiare/tutore. Il mancato consenso al trattamento dei dati personali preclude
la partecipazione a “®ESTATE CON NOI
27 - I dati sensibili saranno custoditi a termini di
legge e con il rispetto di quanto previsto dal
DLGS 196/2003 e sue successive integrazioni e
modificazioni.
“®ESTATE CON NOI”
Il Responsabile
®ESTATE CON NOI”
e
t
a
t
Es
®Con Noi ‘14
“Boys & Girls”
Per crescere insieme tra sport e studio
Per l’ottavo anno l’U.S. Folgore Caratese in collaborazione con Città Sport e
Policlinico di Monza, organizza “® ESTATE CON NOI”, rivolto a chi è nato
dal 2001 al 2008.
Con tale iniziativa si vuole creare un percorso sportivo ed educativo per i giovani del nostro territorio durante un periodo dell’anno in cui la famiglia
necessita di supporti organizzativi per consentire ai propri figli di svolgere
attività ludiche in sicurezza in strutture protette.
® ESTATE CON NOI è un percorso che garantisce ai ragazzi la possibilità
di intraprendere un percorso che si basa sull’equilibrio tra attività scolastica (compiti) e ludico sportiva, ma che soprattutto si caratterizza per:
- capacità di confrontarsi con gli altri;
- capacità di riflettere, in un ambito di GRUPPO, sul prossimo;
- capacità di imparare dal prossimo con lo sviluppo del senso critico che
porta all’imitazione o meno di certi comportamenti.
In poche parole ® ESTATE CON NOI si caratterizza per voler creare le
condizioni ambientali e sociali eticamente idonee alla crescita dei ragazzi,
tramite lo sviluppo di quel senso critico e di discernimento che può svilupparsi solo e soltanto con il continuo confronto con l’altro.
Il personale di ® ESTATE CON NOI, costituito da figure che fungono da
coordinatori ed educatori, vigila continuamente per far sì che il confronto si
svolga sempre nell’ambito del rispetto reciproco affinché sia occasione di
crescita per i ragazzi.
Inoltre accanto alle attività di cui sopra, gli organizzatori di ® ESTATE CON
NOI avvertono un ulteriore dovere nell’affiancarsi alle famiglie che gli affidano i loro figli, facendosi carico della loro salute attraverso una serie di attività clinico diagnostiche, meglio definite come screening.
“® ESTATE CON NOI” sarà aperto dal lunedì al venerdì, dal 9 giugno al 5
settembre 2014 presso “Città Sport” Verano Brianza Via Dante Alighieri 18.
Gli orari di “®ESTATE CON NOI” saranno i seguenti:
dalle ore 7.30 alle ore 9.00 (entrata)
dalle ore 16.30 alle ore 18.00 (uscita)
“®ESTATE CON NOI”
Il Responsabile
Programma giornata tipo di “®ESTATE CON NOI”:
Dalle 7.30 alle 9.00 ACCOGLIENZA: lasso di tempo a disposizione
dei familiari per portare i ragazzi al campo. Gli educatori faranno
svolgere attività di "relax" e svago ai ragazzi. A seconda dell'età
varierà l'attività. I ragazzi avranno la possibilità di fare colazione
presso il Bar La Piazzetta del Campo, nel caso non abbia avuto il
tempo di farla a casa.
Ore 9.00 circa inizio attività STUDIO: i ragazzi vengono divisi in
gruppi omogenei, svolgendo compiti, ripasso e approfondimenti.
Ore 10.00 ATTIVITÀ RICREATIVA: scelta di volta in volta dagli educatori, a carattere ludico-sportivo.
Ore 12.15 i ragazzi sono a disposizione per il ritorno a casa
per chi effettua la mezza giornata.
Ore 12.30/13.30 PRANZO: per chi volesse, è possibile far pranzare i ragazzi a casa.
Ore 13.30 PULIZIA PERSONALE: ai ragazzi verrà fornito un kit per
la pulizia personale (dentifricio e spazzolino...), che dovrà essere
portato ogni giorno. Devono essere i ragazzi stessi a prendersi
cura del proprio kit.
Ore 13.30/14.30 INTERVALLO "LIBERO": sempre sotto la supervisione degli educatori, ai ragazzi viene data la libertà di scegliere
tra attività e giochi all'aperto e giochi in scatola, ecc.. In questo
breve arco di tempo i ragazzi scelgono l'attività che al momento
ritengono li possa interessare maggiormente.
Ore 14.30/16.00 SPORT: i ragazzi svilupperanno le proprie abilità motorie e calcistiche, all'insegna dei valori dello sport e del divertimento.
Ore 16.00 MERENDA
Ore 16.30/18.00 ATTIVITÀ DI SVAGO: ultimo gioco tutti insieme
prima della fine della giornata. Dopo la merenda i genitori possono venire a prendere i ragazzi sino alle 18.00
PISCINA: I ragazzi avranno la possibilità di usufruire della piscina
interna previa autorizzazione da firmare sul modulo di iscrizione,
chi non ha intenzione di praticare giochi ed attività natatorie sarà
seguito da altri educatori.
Per crescere insieme tra sport e studio
REGOLAMENTO di “®ESTATE CON NOI” 2014
(9 giugno 2014 – 5 settembre 2014)
1 - Il responsabile di “®ESTATE CON NOI” è il Sig.
Andrea Beretta.
2 - “®ESTATE CON NOI” è concepito per gli iscritti
e familiari della U.S. Folgore Caratese e per i figli
dei dipendenti del Policlinico di Monza.
3 - “®ESTATE CON NOI” si svolgerà presso “Città
Sport” di Verano Brianza in via Dante Alighieri 18.
4 - “®ESTATE CON NOI” sarà aperto dal lunedì al
venerdì dalle ore 7.30 alle ore 18.00.
5 - È previsto un numero chiuso di 60 ragazzi e 20
ragazze a settimana; potranno essere ammesse
deroghe dalla Direzione.
6 - Al momento dell’iscrizione, verrà richiesta la cifra
di €30,00 a settimana (non restituibili), tale
somma verrà detratta, settimanalmente, dalla
retta di partecipazione. Le modalità di saldo della
retta di partecipazione, saranno concordate dal
responsabile di “®ESTATE CON NOI”.
7 - Avranno titolo preferenziale per l’iscrizione:
– Tesserati Folgore Caratese e familiari diretti
(sorelle/fratelli)
– Figli dipendenti Gruppo Policlinico di Monza
– Gli iscritti a “®ESTATE CON NOI” per almeno 4
settimane.
8 - Le iscrizioni si prenderanno dal lunedì al venerdì dalle
10,00 alle 12,00 e dalle ore 17,00 alle 19,00 presso la
segreteria della U.S. Folgore Caratese in via Dante
Alighieri 18, Verano Brianza. Per info 0362/900183.
9 - Le iscrizioni termineranno al raggiungimento del
numero massimo di partecipanti e comunque non
oltre il 30 aprile 2014 e rispettando i seguenti turni:
– fino al 15 aprile 2014 solo i tesserati Folgore
Caratese e i figli dei dipendenti del Policlinico di
Monza
– dal 16/04/2014 si prenderanno “le prenotazioni”
per eventuali iscrizioni di bambini esterni.
10 - L’iscrizione è personale e non cedibile.
11 - La quota di partecipazione sarà la seguente:
1 settimana €120,00 + quota per Kit;
da 2 a 3 settimane €110,00 a settimana
+ quota per Kit;
da 4 a 6 settimane €95,00 a settimana;
da 7 a 9 settimane €85,00 a settimana;
da 10 a 13 settimane €70,00 a settimana;
La partecipazione al Campus a Pinzolo non interrompe la consecutività di frequenza settimanale a
“®ESTATE CON NOI”.
Nel caso il ragazzo/a dovesse assentarsi per motivi di
salute, che dovranno però essere certificati, verrà
restituito l’importo in base alla settimana/e di assenza.
La quota comprende:
Partecipazione a “®ESTATE CON NOI”
Pranzo
Assicurazione
Kit “®ESTATE CON NOI”
Il kit “®ESTATE CON NOI” è composto da:
n.1 zainetto
n.2 T-shirt da allenamento
n.2 pantaloncini
n.1 K-Way
n.1 marsupio
n.1 cappellino con visiera
n.1 kit per igiene orale
Il kit “®ESTATE CON NOI” che viene dato in
dotazione è uno, indipendentemente dal numero
di settimane di iscrizione e sarà pagato direttamente al momento del ritiro dal fornitore. La
quota pagata sarà detratta al pagamento del
saldo della 1° settimana di partecipazione (escluso il range 1-3 settimane).
12 - Se la frequenza del ragazzo/a si limita a mezza
giornata, questo non dà diritto a nessuno sconto
sulla quota settimanale
13 - I ragazzi hanno l’obbligo di indossare le divise di
dotazione durante “®ESTATE CON NOI”.
14 - Sarà assicurato un servizio mensa (incluso nella
quota di partecipazione).
15 - I partecipanti a “®ESTATE CON NOI” saranno
divisi in gruppi e ciascun gruppo sarà seguito da
un coordinatore.
16 - Al momento dell’iscrizione dovrà essere consegnato un certificato di sana e robusta costituzione
con indicazione della idoneità a svolgere attività
sportiva non agonistica e con data non anteriore a
10 mesi dal rilascio. Il certificato dovrà segnalare
eventuali allergie anche alimentari conosciute e
particolari stati clinici esistenti. Tale certificato
può essere rilasciato, su richiesta dei familiari,
dal Policlinico di Monza a tariffa agevolata di
€20,00. (Chiedere modulo all’atto dell’iscrizione)
17 - La rinuncia alla partecipazione a “®ESTATE CON
NOI” dopo l’iscrizione non dà luogo alla restituzione, neppure parziale, della quota di iscrizione.
18 - I partecipanti saranno assicurati con polizza
Responsabilità Civile Terzi.
19 - La Società organizzatrice si riserva di modificare
le date di “®ESTATE CON NOI” ed eventualmente di annullare il medesimo anche se già
cominciato. In tal caso l’unica obbligazione per la
Società organizzatrice consisterà nella restituzione, in misura proporzionale ai giorni non
goduti, della quota di iscrizione.
20 - “®ESTATE CON NOI” si riserva di organizzare
gite la cui partecipazione è facoltativa. Sarà
richiesta per la gita una specifica autorizzazione
da parte del genitore/tutore. L’Organizzazione
garantisce comunque la presenza di almeno un
Coordinatore presso “Città Sport” per chi non
voglia partecipare alla gita.
21 - I partecipanti, al termine della giornata, saranno
riconsegnati al genitore o tutore firmatario dell’iscrizione o a persona da lui delegata per iscritto.
La delega deve essere preventivamente consegnata al Responsabile di“®ESTATE CON NOI”.
®ESTATE CON NOI”
SCREENING PER IL CONTROLLO DELLA SALUTE DEL BAMBINO
Come di consueto il Policlinico di Monza ritiene di venire incontro alle esigenze della famiglia sottoponendo i ragazzi e le ragazze
iscritti a Restate con Noi ’14 ad alcune indagini cliniche.
Rammentiamo che l’anno scorso sono stati eseguiti valutazioni di tipo: Ortodontico, Metabolico, Posturale, Cardiologico e
Otorinolaringoiatrico.
Quest’anno le indagini si arricchiscono, su espressa richiesta delle famiglie ed esclusivamente per i ragazzi, di una “Valutazione
sulla Prevenzione della Infertilità”. Per intenderci effettueremo un’indagine sulla funzionalità degli organi genitali, che i nostri
giovani non hanno più la possibilità di effettuare, da quando è stato abolita la visita di leva, la cosiddetta “visita dei 3 giorni”, che
oggi viene anticipata per cogliere in via precoce eventuali patologie. Il presente screening sarà eseguito con la presenza di un
familiare e sarà richiesta autorizzazione con modulo a parte.
Gli screening vengono effettuati da personale medico ed infermieristico del Policlinico di Monza e le prestazioni sanitarie ad essi
connesse non risultano essere invasive.
L’esito delle visite verrà comunicato direttamente ai genitori, tramite lettera in busta chiusa contenente gli esiti dello screening e
l’eventuale suggerimento di visita specialistica.
Sia gli screening che le visite specialistiche ad essi eventualmente scaturenti saranno rese gratuitamente.
I dati raccolti inoltre potranno essere utilizzati per protocolli di ricerca inerenti le specialità mediche a cui gli screening fanno
riferimento. I documenti verranno conservati e archiviati, nell’assoluto rispetto delle norme della tutela della privacy (ai sensi
dell’art.13 della legge 675/96).
L’adesione a questo programma è assolutamente libera e saranno sottoposti a controllo solamente i ragazzi/e per i quali i genitori
avranno espresso la loro adesione e che risultino iscritti al centro estivo per almeno 3/4 settimane.
Nome, Cognome del bambino:……………………………………………………………………………………
Firma genitore o di chi ne fa le veci:……………………………………………………………………………...
NON ADERISCO
ADERISCO
Al fine di migliorare le diagnosi vi chiediamo di rispondere a questi semplici domande:
Età del bambino……… Altezza cm………... Peso kg …..… Problemi oculistici: ............................................................................................
Porta o ha portato solette …………...… Dx - Sx
Se si per quanto tempo ......................................................................................
Porta o ha portato Tallonetta ……....… Dx - Sx
Se si per quanto tempo ......................................................................................
Malattie del distretto cervico-facciale …………..............… Malattie sistemiche ............................................................................................
Farmaci assunti in passato ……………………….................… Farmaci somministrati ......................................................................................
Difficoltà respiratoria nasale ………………………................. Russamento ........................................................................................................
Vi sono problemi legati all'udito….………………................. Apnee notturne ..................................................................................................
In famiglia vi sono ipoacusie e che tipo ......................................................................................................................................................
Abitudine a detersione e lavaggi nasali ……………........... Soffiare il naso con frequenza ..........................................................................
Modalità con il quale soffia il naso …………………............. Allergie: ..............................................................................................................
MODULO ISCRIZIONE “®ESTATE CON NOI” 2014
Mezza giornata
Taglia
6
8
10
Giornata Piena
12
14
S
M
L
XL
(le taglie si riferiscono alle misure da bambino)
Settimane di frequenza:
1 9/13 giugno
2 16/20 giugno
3 23/27 giugno
4 30/4 giugno/luglio
5 7/11 luglio
6 14/18 luglio
7 21/25 luglio
8
9
10
11
12
13
28/1 luglio/agosto
4/10 agosto
11/15 agosto
18/22 agosto
25/29 agosto
1/5 settembre
Il/La sottoscritto/a ..................................................................................................................
cod. fiscale ..............................................................................................................................
in qualità di soggetto avente la patria potestà, iscrive a “®ESTATE CON NOI” 2014 il
ragazzo/a ..................................................................................................................................
data di nascita......................................... Via............................................................................
Città ................................Telefono Abt..................................... Cell.........................................
Mail ..........................................................................................................................................
e versa una quota di iscrizione pari a €. ................. (non restituibili); tale somma verrà poi
detratta, settimanalmente, dalle retta di partecipazione, che dovrà essere saldata con le
modalità concordate con il responsabile di “®ESTATE CON NOI”.
PARTICOLARI ALLERGIE, INTOLLERANZE ALIMENTARI E TERAPIE MEDICHE DA SEGNALARE
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Firma del familiare o di chi ne fa le veci che accetta le condizioni generali del contratto.
FIRMA………………………………………………...
AUTORIZZAZIONE PER PARTECIPARE ALLE ATTIVITÀ' IN PISCINA
AUTORIZZO
NON AUTORIZZO
FIRMA………………………………………………...
Il/La sottoscritto/a ..................................................................................................................
in qualità di soggetto avente la patria potestà del ragazzo/a ………………………………..……...
comunica che il ragazzo/a è in grado di spostarsi autonomamente dalla propria abitazione al
“Città Sport” di Verano Brianza e viceversa e pertanto autorizza la Direzione del campo estivo
a lasciarlo uscire senza accompagnamento sollevandola da ogni responsabilità al riguardo.
FIRMA………………………………………………...