1173 – FEDERICO BARBAROSSA
ASSEDIO di ANCONA
1580 - Francis Drake
circumnaviga il globo
1933 - Hitler diventa cancelliere
L’influenza
Reggio Emilia, 26 Maggio 2011
1173 ASSEDIO Di ANCONA
……Ab occulta
coeli influentia…
1580 - Francis Drake
circumnaviga il globo
prima pandemia
1933 - Hitler diventa cancelliere
Isolamento
del virus
nell’uomo
Ortho-myxo-virus
• Due tipi di virus
–A
–B
• 2 glicoproteine di superficie:
– emoagglutinina
– neuroaminidasi
Variazioni antigeniche
• frequenti ogni anno
• a carico delle glicoproteine di superficie
• Modeste (antigenic drift)
• Consistenti (antigenic shift)
vere e proprie pandemie con tassi di
ospedalizzazione e mortalità elevati
(soggetti deboli e a maggior rischio)
• virus B : variazioni meno importanti
epidemia influenzale
• farmaci antivirali
• evento grave
• vaccini
• elevatissima
morbilità
• progressi
della medicina
• mortalità nei
soggetti a rischio
Variazioni antigeniche maggiori
registrate nei secoli
1889
H2N2
1900
H3N8
1918
H1N1
20-40 milioni di
morti (Spagnola)
1957
H2N2
1 milione di morti
(Asiatica)
1968
H3N2
700.000 morti
(Hong Kong)
1997
H1N1-Ricomparsa (Russa)
1997/98
H5N1
(limitatamente a
Hong Kong)
Epidemiologia
Rilevante problema di Sanità Pubblica
• ubiquità e contagiosità
• variabilità antigenica dei virus
• serbatoi animali
• possibili gravi complicanze
• una delle principali cause di morte per
malattia infettiva(dopo AIDS e TBC)
• Bambini: morbosità più alta
• Anziani : maggiori complicazioni
• Persone a rischio: maggiore
– ospedalizzazione per patologie respiratorie
– mortalità specifica e generale
• In corso di epidemia importanti
ripercussioni negative su:
– attività lavorativa
– funzionalità dei pubblici servizi
in primo luogo sanitari
Sorveglianza
• rete Medici Sentinella
• dal 1999
• segnalazione
al Ministero
• delle I.L.I.
(Influnza-Like-Illness)
I.L.I.- Influnza-Like-Illness
Affezione respiratoria
acuta per esordio brusco e improvviso
febbre >38°C
almeno un sintomo generale:
– cefalea
– malessere
– sudorazione
– brividi
– astenia
• ed almeno un sintomo respiratorio
– tosse
– faringodinia
– congestione nasale
•
•
•
•
ultime epidemie
• 1999-2000:
12,66 casi per mille abitanti
• 2000-2001:
5,33 casi per mille
(punta max febbraio 2001)
Pandemia
DIFESE dalla Pandemia
• SISTEMA SORVEGLIANZA
– Diffusione capillare
– Tecniche diagnostiche(biologia molecolare)
• VACCINI -
tempi brevi (genetica inversa)
• FARMACI ANTIVIRALI
-terapia/profilassi
• SISTEMA SANITARIO ORGANIZZATO
• PROTEZIONE CIVILE
Aviaria
1900 Savonuzzi e Centauri
(Veterinari)
Malattia dei polli e volatili allevati:
peste dei polli (fowl plague)
• 2003 sud est asiatico prima volta
con tali dimensioni
• Virus alta patogenicità - HPAI
• Sottotipo A H5N1
• endemia con accensioni epidemiche
dicembre 2003 - aprile 2009
Paesi asiatici (non l’Egitto)
segnalati 382 casi umani
241 mortali
virus A (H5N1)
contemporanee epidemie (A H5N1) nel
pollame.
• virus isolati da malati e deceduti :
corredo genetico interamente aviario:
mancata trasmissione uomo/uomo.
• Non riscontrate chiare evidenze di
contagio interumano
•
•
•
•
•
•
Organizzazione del lavoro
• vaccinazione
• epidemia
Vaccinazione
praticata tutti gli anni
(inizio 2-3-sett.dopo
durata 6 mesi)
• miglior strategia di
• prevenzione e
• miglioramento della
severità dei sintomi
della malattia
• efficace in
malattie croniche
– cardiache
– respiratorie
– insufficienza renale
Efficacia del vaccino
Prevenzione influenza
sani <65 aa
70-90%
Prevenzione influenza
sani >65 aa
30-50%
Riduzione
ospedalizzazione
>65 aa
Riduzione mortalità
>65 aa
30-60%
80%
Advisory Committee on immunization. Practice 2001
Vaccinazione Assistiti
1. Stima del fabbisogno in dosi
2. Richiesta e ritiro fiale
3. Pubblicazione della disponibilità di
vaccino nelle sale d’attesa
4. Conservazione dosi in frigo (4-10°C)
5. Farmaci gestione emergenze
(reazioni anafilattiche)
Servizi Territoriali
• pari o superiori a 65 anni
• qualsiasi età affetti da:
- malattie croniche apparati:
•
•
•
respiratorio
circolatorio
uropoietico
– severe condizioni patologiche
severe condizioni patologiche
– malattie degli organi emopoietici
- diabete ed altre malattie dismetaboliche
- sindromi da malassorbimento intestinale
- fibrosi cistica
- malattie che comportino carente
produzione anticorpale
(congenite/acquisite..es HIV)
- in programmazione di
importanti interventi chirurgici
bambini reumatici
• ripetuti episodi di patologia disreattiva
• prolungata somministrazione di ASA
• rischio di S.di Reye in caso di Influenza
Donne gravide
• nel 2° e 3° trimestre di gravidanza
• all’inizio/durante la stagione epidemica
famigliari e contatti
di
soggetti ad alto rischio
addetti a
servizi pubblici
di
primario interesse
collettivo
Personale a contatto
occupazionale con animali
potrebbero costituire fonte di
infezione da virus influenzali
•
evitare fenomeni di
riassortimento genetico tra virus
influenzali umani ed animali
• potrebbero originare nuovi ceppi
di potenziale pandemico
avvertire
infezioni respiratorie
sindromi con sintomi
tipo influenzale
possono essere provocate
da molteplici agenti batterici e virali
nei cui confronti il vaccino antinfluenzale
non ha efficacia protettiva
ETA’
tipo
VACCINO
MODALITA’ di
SOMMINISTRAZIONE
6-35
mesi
Split o
Sub-unità
½ dose (0,25 ml)
3-12
anni
Split o
Sub-unità
1 dose (0,50 ml)
oltre
12 aa
Intero, Split
o
Sub-unità
1 dose (0,50 ml)
( prima vaccinazione
ripetuta dopo 4 settimane)
( prima vaccinazione
ripetuta dopo 4 settimane)
PERIODO OTTIMALE
• da META’ OTTOBRE
• a FINE NOVEMBRE
Sede di somministrazione
INTRAMUSCOLARE
> 12 anni
• deltoide
bambini e lattanti
• faccia antero-laterale della coscia
somministrazione contemporanea
• può essere somministrato
contemporaneamente ad altri vaccini
• sedi corporee diverse
• siringhe diverse
non controindicazioni
• sieropositività HIV
• gravidanza
• precedenti effetti indesiderati
in sede locale
PRECAUZIONI
• rinviato in corso di
manifestazioni febbrili
• trattamenti immunosoppressori
possono indurre risposta non ottimale
• opportuno differire vaccinazione
ad almeno un mese
dall’interruzione del trattamento
controindicazioni
• manifestazioni di ipersensibilità immediata
• reazioni di tipo neurologico
• no a persone con ipersensibilità
alle proteine dell’uovo
o ad altri componenti del vaccino
(non contiene derivati del mercurio)
valutazione rischio/beneficio
Nei soggetti
con malattie autoimmuni
il vaccino va somministrato
dopo una attenta valutazione
del rapporto rischio-beneficio
REAZIONI INDESIDERATE
LOCALI
• dolore
• eritema
• tumefazione
nel sito di inoculo
GENERALI
• febbre
• mialgie
• malessere generale
esordio 6-12 h
da somministrazione
durata 1-2 gg
REAZIONI ALLERGICHE
segnalate
del tipo ipersensibilità immediata
( orticaria, asma, angioedema)
soprattutto in persone
con allergia nota
alle proteine dell’uovo
o ad altri componenti del vaccino
ALTRI EVENTI AVVERSI
•
•
•
•
segnalati :
trombocitopenia transitoria
nevralgie
parestesie
disordini neurologici
la correlazione causale tra la
somministrazione del vaccino e
tali eventi non è stata dimostrata
sorveglianza
• raccomandata attenta sorveglianza
reazioni avverse
• segnalazione secondo disposizioni
Decreto M.S. 12.12.2003
• nuova scheda regionale
Copertura vaccinale RER
over 65
Trattamento
In assenza di complicazioni
1. Antipiretici (paracetamolo o ASA)
2. Antitosse
3. Eventualmente uso di antivirali
(se usati nelle prime 48 ore)
4. If terapy
5. Rx torace
•
•
sintomi sospetti
febbre oltre i 5 giorni
Farmaci per i sintomi
trattamento al bisogno della
febbre e sintomatologia dolorosa
degli adulti:
• paracetamolo
• ibuprofene
• diclofenac
• Nei soggetti ad aumentato rischio
cardiovascolare solo paracetamolo.
Per i pz in terapia con ASA
a basso dosaggio alternativa:
• incremento della dose ASA fino a
raggiungere la dose minima necessaria
per ottenere l’effetto antipiretico e
analgesico desiderato
• soggetti ad aumentato rischio
cardiovascolare (non siano già in
trattamento con basse dosi di asa)
può essere considerato l’uso di
naprossene.
Pazienti a rischio
1. Comprensibile l’uso di
antibiotici (attivi contro
pneumococco, stafilococco e emofilo)
2. L’obiettività toracica negativa
non esclude la polmonite
3. Il sospetto di polmonite va verificato
radiologicamente per l’elevata
mortalità (90%) delle polmonite da
virus influenzale che impongono il
ricovero
ricovero ospedaliero
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
concomitanti malattie croniche:
respiratorie
cardiache
renali
epatiche
tumori
diabete mellito
abuso cronico di alcool
malnutrizione
malattie cerebrovascolari,
postsplenectomia
ospedalizzazione nell’ultimo anno
ricovero ospedaliero
– frequenza respiratoria > 30 atti/minuto
– pressione diastolica < 60mmHg
– pressione sistolica < 90mmHg
– polso > 125/min
– temperatura corporea < 35 o > 40 °C,
– variazioni dello stato mentale
(disorientamento, stupore),
– evidenza di siti extrapolmonari
di infezione.
ricovero ospedaliero
– globuli bianchi < 4.000/ml o > 30.000/ml o
numero assoluto di neutrofili < 1.000/ml
– PaO2 < 60mmHg o PaCO2 > 50mmHg
– alterata funzionalità renale: creat. > 1,2mg/dl
– evoluzione radiografica sfavorevole e/o
polmonite con focolai multipli, presenza di
cavitazione o versamento pleurico
– ematocrito < 30%
– emoglobina < 9g/dl
– sepsi o di segni di danno d’organo come
l’acidosi metabolica(pH arterioso < 7,35)
– alterazioni della coagulazione
Amantadina
Zanamivir
Oseltamivir
Profilassi e trattamento dell’influenza A
Trattamento
dell’influenza A e B (ma
efficace anche nella
prevenzione)
Trattamento
dell’influenza A e B
(ma efficace anche
nella prevenzione)
100 mg per os 2 v. al giorno
Terapia: iniziare entro 2 gg sospendere
al termine dei sintomi
Profilassi: durante il periodo di
esposizione
Due inalazioni (10 mg)
due volte al giorno per5
giorni, iniziare entro 2
giorni dall’esordio dei
sintomi
Due cps da 75 mg al
giorno per 5 gg ad ad
iniziare almeno 48 ore
dai sintomi. In caso
Aviaria la dose va
aumenata e anche il
tempo. In profilassi
una cps al di per
alcune settimane
Nervosismo e ansia da eccitazione del
SNC ; alterazioni del comportamento,
delirio allucinazioni e convulsioni;
intolleranza gastrointestinale.
Broncospasmo in paz con
mal resp.
Nausea, vomito,
diarrea, dolori
addominali, raramente
epatite.
Sintomi neurologici
anche gravi
Dimez. le dosi negli anz, insuff ren,
assunzione di farmaci eccitanti,
antistamici e anticolin.
Paz.cn pat dell’app. resp.
Istruire il paz nell’uso di
inalatore
Molta cautela nei
soggetti al di sotto dei
19 anni
Amantadina
• Poco usata in Italia per l’alta incidenza di
effetti collaterali a carico del SNC e per la
diffusione della vaccinazione
• E’ necessario ridurre la dose in caso di
clearance della creatinina inferiore a 50
ml/min
• Più usata in USA e in UK dove è in
commercio anche la rimantadina
• Efficaci nella profilassi post esposizione
(efficaci nella prevenzione dei sintomi nel
70% dei casi) e nella terapia
(riduce la durata dei sitomi di 24 ore se
somministrati nelleprime 48 ore)
• Resistenza
Non raccomandato l’uso di routine di
questi farmaci per il trattamento della
sindrome influenzale a fronte della
irrilevanza dell’esito, degli eventi
avversi e dei fenomeni di resistenza
associati al loro uso.
L’impiego di antivirali a scopo
sintomatico è di scarsa rilevanza (la
diminuzione di circa un giorno di
febbre negli adulti e di mezza
giornata di febbre nei bambini)
complicanze respiratorie
•
•
•
•
•
•
•
Otite media
Sinusite acuta o riacutizzazione
Polmonite da virus influenzale: mort.> 90%
Polmonite da stafilococco: mort.> 90%
Altre polmoniti batteriche (spec.pneum.)
Riacutizzazione di bronchite cronica
Croup e bronchite nel neonato e bambino
complicanze non respiratorie
•
•
•
•
•
•
Convulsioni febbrili
Shock tossico
Sindrome di Reye
Miosite e mioglobinuria
Miocardite
Neurologiche:
– mielite trasversa
– sindrome di Guillain-Barrè
– encefalite
• Sovrapposizione di infezione
meningococcica
Test rapidi
• Forte dipendenza dei valori predittivi
positivi dalla prevalenza di malattia
• Scarsa sensibilità
(riduzione della predittività:
un risultato negativo non consentirebbe
di escludere con certezza la presenza di
influenza)
Test rapidi
• incertezza relativa alle azioni
terapeutiche a seguito
del risultato del test
• necessità di grande prudenza
nel loro uso
• gran parte delle evidenze
da pazienti ospedalizzati
• problemi di generalizzazione dei
risultati ai non ospedalizzat
• efficacia degli antivirali
fondamentalmente legata a due
variabili :
• la diagnosi di influenza confermata in
laboratorio
• la precocità di somministrazione (entro le
48 ore dalla comparsa dei sintomi e
idealmente nelle prime 12 ore)
• impiego di scarsa praticabilità
• dal MMG prescrizione mirata
solo dopo diagnosi tramite test rapidi
• test rapidi
sconsigliati per scarsa validità
• dell’oseltamivir nella
profilassi post-esposizione.
• la possibilità di profilassi post-esposizione
in soggetti non vaccinati istituzionalizzati
(per esempio soggetti che vivono in
residenze sanitarie assistite)