Bollo
ENTE ftaaowsiE PER L'Avwacre Gv/ae
A1TEJIA.C. - Direzione Aeroportuale di TORINO
Ufficio Licenze Aeronautiche
IMA SOTTOSCRITTO/A:
«MJNOME
NOME
TELEFONO
Codice fonte
EJWAIU
RESIDENTE A
VIA/PIAZZA
ESSEWK)INW)SSESSODEIKi«inSrnj>KE3CjaCrn,CONIAFKISHnT.CBlI»E
N.
:(" BARRARE IA VOCE INTERESSATA E COMHIAREIA PARTE INDICATA)
l)P! SOSTENERE LTiSAME FI» n.CONSECTnMENTODElXAIJQJ»ZA PI PARACAP1ITCTA(C^
b) IL lUIASOO DELLA LICENZA FER CONVERSIONE PI TITOLO MILITARE (Compg.rt proto 3)
SCADENTE/SCADUTA IL
«O n^RINNOYO/BElNTECaO DELTA LICENZA N°
1)
-lANaCONPARACADUTEPIANANTfcTOTALEN0
-MINUTI DI CADUTA LIBERA TOTALI
(MIMMO M), DI CUI W
.DICCI
(Comptet pmlo 4)
NEGLI ULTIMI 12 MESI (MINIMO 15) E
NEGU ULTIMI 12 MESI E
NEGLI ULTIMI 3 MESI (MINIMO 1
NEGLI ULTIMI 3 MESI;
ULTIMO LANCIO EFFETTUATO DC DATA _
i)
- UBHETTO DI ATTESTAZIONE DELL'ISTRUZIONE N° .
3)
-TnoLODACONVERTIRE
RILASCIATO DA SJ?.
IN DATA
SCADENTE IL
_ RILASCIATO BA
IL
4)
VBTODICONTBOLLOAHNUALEBILASCIATODA&P..
IN DATA
Allega fotocopia del bonifico di €5^68 intestato a;
ENAC e/o BNUFffiale di Roma-Sporidio CONI
Codice EBAN:IT 29 Q 01005 03309 000000218300
FIRMA (leggibile)..
LUOGO E DATA
DA COMPILARE]
: A CURA DELLA SCUOIA DI PARACADlTflSMO
VISTI DI ATTESTAZIONE
TEST»
ESERCIZIO EFFETTUATO
1
Stabflttà
2
Giri
3
Deriva
4
Figure associate
5
Lavoro relativo
6
l'incisione in attcrraggio
7
Aotobncra
8
Corso basico per l'oso della vetotura principale
I SOTTOSCRmi, OBERANTI FRESSOLASLF.
•
•
DATA
LANCIO N°
DICHIARANO CHE. SULLA SCORTA DELLA DOCUMENTAZIONE PRESENTATA:
I DATI SOPRABITOKIATI RISPONDONO AL VERO E CHE, SOL LIBRETTO DEI LANCI, RISULTANO ESETENHI REQUBm PRESCRITTI
AI FINI DELIA CONVERSIONE DI ALTRI TITOLI, DICHIARANO INOLTRE CHE, SULLA SCORTA DEL TITOLO DA CONVEHTIRE, RISULTANO
EFFETTUATI ESEHOH m LIVIXLO TECMCO EQUIVAIXNTC O SIJPEWORE A QTO
I sottoscritti, consapevoli delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla Legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni dichiarano
inoltre, sotto la propria personale responsabilità, che quanto sopra corrisponde al vero (art. 76 d.p.r. n.445 del 20 dicembre 2000) ed esprimono
inoltre il consenso al trattamento dei dati personali per i soli scopi attinenti la presente istanza e nei limiti deffl'art 10 della Legge 675/96.
LUOGO E DATA
II". (timbro e firma)
DIRETTORE S.P. timbro e firma