Bollo
A1TE.N.A.C. - Direzione Aeroportuale di TORINO
Ufficio licenze Aeronautiche
IL/LA SOTTOSCRITTO/A:
TELEFONO
COGNOME
NOME
Codice Fiscale
EJV1AIL:
NATO/AH,
RESIDENTE A
A
VIA/PIAZZA
ESSENDO IN POSSESSO DEI REQUISITI PRESCRITTI, CON LA PRESENTE CHIEDE
N.
: (* BARRARE LA VOCE INTERESSATA E COMPILARE LA PARTE INDICATA)
a) PI SOSTENERE L'ESAME PER IL CONSEGUIMENTO DELLA LICENZA DI PARACADUTISTA (Compare ponti 1 e I)
b) IL RILASCIO DELLA LICENZA PER CONVERSIONE DI TITOLO MILITARE (C»»pg»re punto 3)
C) IL RILASCIO DELLA LICENZA PROVVISORIA PER CONVALIDA TITOLO STRANIERO (Compara palilo 3)
SCADENTE/SCADUTA IL
d) IL RINNOVO/REINTEGRO DELLA LICENZA N°
1)
-MINOTI DI CADUTA UBERA TOTALI
. NEGLI ULTIMI n MESI (MINIMO 15) E .
. (MINIMO »), DI CUI N° _
-LANCI CON PARACADUTE PLANANTE: TOTALE N°
NEGLI ULTIMI 12 MESI E
,DICDI_
(C<n»pa«rt punto 4)
_ NEGLI ULTIMI 3 MESI (MINIMO 1);
_NEGL1 ULTIMI 3 MESI;
ULTIMO LANCIO EFFETTUATO IN DATA
I)
- LIBRETTO DI ATTESTAZIONE DELL'ISTRUZIONE N»
3)
-TITOLO DA CONVERTIRE
RILASCIATO DA SJP.
IN DATA
SCADENTE IL
RILASCIATO SA
IL
4)
Di DATA
VISTO DI CONTROLLO ANNUALE RILASCIATO DA SJ._
Allega fotocopia del bonifico di € 52,68 intestato a:
ENAC e/o BNL, Filiale di Roma - Sportello CONI
Codice BBAN: IT 29 Q 01005 03309 000000218300
LUOGO E DATA
FIRMA (leggibile)
DA COMPILARE ESCLUSIVAMENTE A CURA DELLA SCUOLA DI PARACADUTISMO
VISTI DI ATTESTAZIONE
TEST.
ESERCIZIO EFFETTUATO
1
StaMttti
2
Giri
3
Deriva
4
Figure associate
S
Lavoro relativo
6
Precisione in atterraggio
7
Aatobttdo
8
Corso basico per l'oso della velatura principale
I SOTTOSCRITTI, OPERANTI PRESSO LA SJ.
DATA
LANCIO N°
DICHIARANO CHE, SULLA SCORTA DELIA DOCUMENTAZIONE PRESENTATA:
I DATI SOPRAHtPORTATI RISPONDONO AL VERO E CHE, SUL LIBRETTO DEI LANO, RISULTANO ESISTENTI I REQUISITI PRESCRITTI.
•
AI FINI DELIA CONVERSIONE M ALTRI TITOLI, DICHIARANO INOLTRE CHE, SOLLA SCORTA DEL TITOLO DA CONVERTIRE, RISULTANO
EFFETTUATI ESERCIZI DI UVELLO TECNICO EQUIVALENTE O SUPERIORE A QUELLI Dia TEST PRESCRITTI DAI VIGENTI PROGRAMMI.
I sottoscritti, consapevoli delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla Legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni dichiarano
inoltre, sotto la propria personale responsabilità, che quanto sopra corrisponde al vero (art 76 d.p.r. n.445 del 20 dicembre 2000) ed esprimono
inoltre il consenso al trattamento dei dati personali per i soli scopi attinenti la presente stanza e nei limiti dell'ari. 10 della Legge 675/96.
LUOGO E DATA
I.P. (timbro e firma)
DIRETTORE S.P. timbro e firma
Bollo
A1TE.N.A.C. - Direzione Aeroportuale di TORINO
Ufficio Licenze Aeronautiche
IL/LA SOTTOSCRITTO/A:
TELEFONO
COGNOME
NOME
Codice Fiscale
E.MA1L:
NATO/AH.
RESIDENTE A
A
VIA/PIAZZA
ESSENDO IN POSSESSO DEI REQUISITI rRESCRrrn, CON LA PRESENTE CHIEDE
N.
:(• BARRARE LA VOCE INTERESSATA E COMPILARE 1A PARTE INDICATA)
a) PI SOSTENERE L'ESAME FER IL CONSEGUIMENTO DELLA LICENZA DI FARACAPUTISTA (CoMpihre punti lei)
b) IL RILASCIO DELLA LICENZA PER CONVERSIONE PI TITOLO MILITARE (Compa»* punto 3)
C) IL RILASCIO DELLA LICENZA PROVVISORIA PER CONVALIDA TITOLO STRANIERO (Compilire punto 3)
SCADENTE/SCADUTA IL
d) IL RtNNOVO/RElNTTGRO DELLA LICENZA N°
1)
NEGLI ULTIMI li MESI (MINIMO 15) E .
_ (MINIMO 5»), DI COI W _
-LANCI CON PARACADUTE PLANANTE: TOTALE N°
_NEGU ULTIMI 3 MESI;
NEGLI ULTIMI 12 MESI E
- MINUTI DI CADUTA UBERA TOTALI
, DI CDI_
ULTIMO LANCK) EFFETTUATO W DATA
1)
- LIBRETTO DI ATTESTAZIONE DELL'ISTRUZIONE N°
3)
- TITOLO DA CONVERTIRE
. NEGLI ULTIMI 3 MESI (MINIMO 1):
RILASCIATO DA S.P.
JNDATA
RILASCIATO SA
SCADENTE IL
IL
4)
IN DATA
VISTO DI CONTROLLO ANNBALE RILASCIATO DA SJ..
Allega fotocopia del bonifico di € 52,68 intestato a:
ENAC e/o BNL, Filiale di Roma - Sporidio CONI
Codice IBAN-. IT 29 Q 01005 (8309 000000218300
FIRMA (leggibile)^
LUOGO E DATA
DA COMPILARE ESCLUSIVAMENTE A CURA DELLA SCUOLA DI PARACADUTISMO
VISTI DI ATTESTAZIONE
TEST.
ESERCIZIO EFFETTUATO
1
Stabilità
2
Giri
3
Deriva
4
Figure associate
5
Lavoro relativo
6
Precisione in atteiraggio
7
Antolancio
8
Cono basico per l'uso della velatura principale
I SOTTOSCRITTLOFEIlANTt PRESSO LA SJ.
•
•
DATA
LANCIO N°
DICHIARANO CHE, SULLA SCORTA DELIA DOCUMENTAZIONE PRESENTATA:
I DATI SOPRAKIPDKTATI RISPONDONO AL VERO E CHE, SUL LIBRETTO DEI LANCI, RISULTANO ESISTENTI I REQUISITI FRESCRnTL
ÀI FINI DELLA*INVERSIONE
DI ALTRI TITOLI, DICHIARANO INOLTRE CHE, SULLA SCORTA DEL TITOLO DA CONVERTIRE, RISULTANO
EFFETTUATI ES ERCIMDILjrajLOTECMCOEQrnVAlXNTEOSUPFJUOREAQUIXU
I sottoscrìtti, conssipevoli delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla Legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni dichiarano
inoltre, sotto la proprìa personale responsabilità, che quanto sopra corrisponde al vero (art. 76 d.p.r. n.445 del 20 dicembre 2000) ed esprimono
inoltre il consenso al trattamento dei dati personali per i soli scopi attinenti la presente istanza e nei limiti dell'art 10 della Legge 675/96.
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LP. (timbro e firma)
DIRETTORE S.P. timbro e firma