FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE DA PARTO
Danilo Celleno, Maria Grazia Frigo, Andrea Veneziani*
U.O. Anestesia e Rianimazione Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina Roma
*U.O. Anestesia e Rianimazione Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio Firenze
La nascita della moderna analgesia ostetrica coincide con l’uso del cloroformio nel
parto nel 1847. Si deve però arrivare agli anni ‘40-50 per assistere a un nuovo maggior
interesse scientifico in questo campo, promosso dagli studi sulla fisiologia del dolore e
dall’introduzione di nuove tecniche anestesiologiche (la tecnica epidurale è messa a punto in
quegli anni da Dogliotti Flowers) che sono alla base delle metodiche attuali.
Il dolore del parto è stato per lungo tempo misconosciuto. Fino all’inizio del secolo si
affermava che “ il dolore del parto fosse una necessità ed il prodotto di moderni fattori
culturali e ambientali”. Tale concetto è stato sostenuto fino agli anni ‘40 da Dick Read che
dalle esperienze ricavate dai suoi viaggi, sosteneva la tesi del parto naturale condannando
qualsiasi interferenza farmacologica con il travaglio. Solo con studi più accurati di Ford e di
Bonica è stato fugato ogni dubbio sul fatto che anche le partorienti di popolazioni primitive
in Africa e in Australia sperimentassero durante il parto un dolore severo così come del resto
si trova traccia di questo e della sua importanza negli scritti di varie civiltà antiche:
Babilonese, Egizia, Ebraica, Greca1,2.
Pochi sono gli studi che quantificano il dolore da parto. Il dolore è riportato come
modesto nel 35% dei casi, severo nel 30% e nel 20% estremamente severo3. Un altro
studio interessante è stato quello di Melzack del 1981 che ha confrontato il dolore del parto
con altri tipi di dolore. Il dolore da parto risulta in assoluto avere il punteggio più elevato,
superato solo da quello della causalgia e dell’amputazione di un dito3,4.
IL DOLORE DEL PARTO: LE VIE DEL DOLORE
Il dolore del parto è il risultato di varie e complesse interazioni con meccanismi non
ancora del tutto chiariti. Ha le caratteristiche del dolore acuto, ovvero la nocicezione avviene
per mezzo di fibre A e C, che afferiscono alle corna dorsali del midollo spinale ove avviene
una mediazione per mezzo di neurotrasmettitori cui fa seguito l’innesco di riflessi spinali
segmentali e soprasegmentali5. Molti dei fattori attivati durante il travaglio modificano la
nocicezione a vari stadi, alcuni di essi favoriscono la nocicezione, altri l’antinocicezione che
ha il suo culmine alla nascita, Quindi il dolore può essere il risultato di molte e complesse
interazioni fisiologiche, psicologiche, eccitatorie e inibitorie che nell’ambito delle tipologie di
dolore acuto lo rendono unico nel suo genere.
Il dolore del travaglio ha due componenti, viscerale e somatica. Durante il I stadio la
distensione e stiramento della cervice e del segmento uterino inferiore causano un dolore
viscerale che è sordo e poco localizzato e trasmesso centralmente per mezzo delle fibre
1
amieliniche C (facilmente bloccabili dagli anestetici locali)10. Tale dolore subisce una estesa
modulazione nel midollo a livello delle corna dorsali.
Durante il II stadio, la distensione del pavimento pelvico, vagina e perineo da parte
della parte presentata, produce un dolore somatico acuto e ben localizzato. Tale dolore è
condotto centralmente dalle piccole fibre mieliniche A
che richiedono maggiori quantità e
concentrazioni di A.L. per essere bloccate e riceve una minor modulazione a livello delle
corna dorsali del midollo2,5.
VIE PERIFERICHE
L’utero è innervato dal sistema autonomo. Le fibre nervose simpatiche dell’utero
possono essere divise in afferenti ed efferenti. Le fibre efferenti provengono dai metameri
T5-L2 e sono correlate all’attività contrattile uterina ed alla regolazione del flusso ematico.
Le fibre afferenti simpatiche sono quelle che portano le sensazioni dolorose ed afferiscono ai
metameri T10-L1. L’utero è anche innervato da fibre parasimpatiche (che decorrono nei
nervi erigentes), la cui stimolazione potrebbe essere messa in relazione alla secrezione di
ossitocina. Infatti, nell’animale è stato provato che la distensione del canale del parto induce
un riflesso, mediato dalle fibre del parasimpatico sacrale, che determina la secrezione di
ossitocina (riflesso di Fergusson)6. Il perineo è innervato invece da fibre di tipo somatico,
che decorrono nel nervo pudendo (S2-S4) e nei nervi femoro-cutaneo laterale (S1-S3),
sacrococcigeo (S4-S5), ileoinguinale (L1) e genitofemorale (L1-L2) che sono responsabili
delle afferenze dolorose dovute allo stiramento del perineo che si verifica nel secondo stadio
del travaglio7.
Il Dolore nella Prima Fase del Travaglio
In questa prima fase il dolore ha un origine “cervicale”: è cioè essenzialmente dovuto
alla dilatazione del collo dell’utero e del segmento inferiore e quindi alla distensione ed allo
stiramento di queste strutture durante la contrazione. Le contrazioni dell’utero aumentano
la pressione del liquido amniotico a dei valori necessari a far sì che inizi la dilatazione
cervicale (25-50 mmHg). Inoltre durante la contrazione dell’utero la parte fetale presentata
esercita una pressione e contribuisce alla distensione del collo uterino. Quest’ultimo è
prevalentemente costituito da tessuto connettivo, con una piccola componente di fibre
muscolari ed elastiche che vengono stirate durante la dilatazione cervicale dando origine al
dolore, tipicamente viscerale, che viene percepito durante la prima fase. L’inizio delle
contrazioni e l’insorgere del dolore coincidono. Esiste una precisa correlazione tra la
dilatazione del collo dell’utero, la rapidità con cui questa avviene e l’intensità del dolore
percepito.
Tipicamente, come un dolore di natura viscerale, il dolore della prima fase del
travaglio, è riferito ai dermatomeri innervati dagli stessi segmenti spinali, che ricevono input
dall’utero e la cervice. Durante la fase latente (early) del primo stadio, il dolore è riferito
come un dolore e un disconfort che è limitato ai dermatomeri T11 e T12 Come il dolore
2
progredisce alla fase attiva del primo stadio, (generalmente da 3 a 4 cm. di dilatazione) e le
contrazioni uterine diventano più intense, il dolore nei dermatomeri T11 e T12 diviene più
severo ed è descritto come acuto e crampiforme e si estende ai due dermatomeri T10 e L1
adiacenti5.
Seconda e terza fase del travaglio
Una volta che la cervice si è completamente dilatata, diminuisce la quantità di
stimoli nocicettivi proveniente da questa struttura, ma le contrazioni del corpo dell’utero e la
distensione del segmento uterino inferiore continuano a causare dolore nelle stesse aree
riferite durante il primo stadio. In aggiunta, la crescente pressione che la parte presentata
esercita sulle strutture sensibili al dolore nella pelvi, e la distensione della vagina e del
perineo, diventano nuove sorgenti di dolore. Progressivamente la maggior distensione
provoca un intenso stiramento e tensione della fascia e dei tessuti sottocutanei e pressione
sui muscoli scheletrici del perineo. Come altri tipi di dolori, causati dalla stimolazione di
strutture superficiali somatiche, il dolore perineale è acuto e ben localizzato, in maniera
predominante nelle regioni innervate dai nervi pudendi, ed è possibile eliminarlo con un
blocco di questi ultimi.
Nell’ultima parte del primo stadio e durante il secondo, la partoriente sviluppa
dolore bruciante o crampiforme alle cosce e, meno frequentemente alle gambe. Questo è
presumibilmente il risultato di una stimolazione di strutture sensibili ossia: a) trazione sul
peritoneo parietale e le strutture che esso riveste, inclusi i ligamenti uterini; b) stiramento e
tensione della vescica, uretra e retto; c) stiramento e tensione di ligamenti, fascia e muscoli
nella cavità pelvica; d) pressione su una o più radici del plesso sacrale. Questi fattori
producono dolore moderato riferito e ai segmenti lombari inferiori e sacrali.
In aggiunta al ruolo giocato da questi fattori intrinseci, come intensità, durata delle
contrazioni e i loro meccanismi fisiologici e biochimici associati, il grado del dolore e della
sofferenza associata con la nascita, è influenzato da fattori fisici, psicologici, emozionali e
motivazionali.
Fattori fisici che possono influenzare notevolmente l'incidenza, la severità e la durata
del dolore della nascita, includono età, parità, e condizione della partoriente, lo stato della
cervice all’inizio del travaglio, la relazione tra taglia del neonato e dimensioni del canale del
parto8,9.
Fattori psicologici che possono frequentemente influenzare l’intensità del dolore
includono attitudine mentale ed umore al momento del travaglio ed altri fattori emozionali.
Paura, apprensione ed ansia probabilmente incrementano la percezione del dolore; in
contrasto altri fattori emozionali, come un’intensa motivazione e influenze culturali, possono
influenzare la modulazione della trasmissione sensitiva e la risposta comportamentale al
dolore.
3
TECNICHE DI CONTROLLO DEL DOLORE DA PARTO: ANALGESIA EPIDURALE
LOMBARE CONTINUA.
L’analgesia epidurale lombare continua è la tecnica più efficace e sicura per abolire il
dolore
del
travaglio
e
del
parto,
permettendo,
nello
stesso
tempo,
la
completa
partecipazione della partoriente alla nascita del proprio figlio. Una buona analgesia, se ben
condotta, può apportare benefici sia alla madre che al feto, in quanto riduce sia l’acidosi
metabolica che l’iperventilazione, aumenta l’ossigenazione e riduce il consumo di ossigeno,
riduce i livelli di catecolamine e degli ormoni dello stress, con effetti positivi per la
circolazione
placentare
e
la
normale
attività
uterina.
Il
blocco
simpatico
indotto
dall’epidurale contribuisce inoltre a mantenere la perfusione placentare aumentando quindi
il benessere fetale11-16 . Nella fase latente il dolore è solitamente di bassa intensità e non
richiede un intervento farmacologico. Nella fase attiva o dilatante si assiste ad un
progressivo aumento del dolore che raggiunge la sua massima intensità al completarsi della
dilatazione17 accompagnata dalla discesa della testa fetale nel canale del parto. Poiché nella
prima fase del periodo dilatante l’utero è ancora sensibile a tutti quegli agenti che possono
provocare una “denervazione”, indipendentemente dal grado di dilatazione cervicale, è
opportuno, in questa prima fase, somministrare per via epidurale solo oppioidi e riservare la
somministrazione di anestetici locali al momento in cui il travaglio è ben avviato e le
contrazioni sono valide ed efficaci.
Indicazioni all’analgesia epidurale in travaglio di parto:
¾
Richiesta materna
¾
Gravidanza gemellare
¾
Posizione occipito-posteriore
¾
Ipertensione indotta dalla gravidanza
¾
Prematurità
¾
Ritardo di crescita intrauterina
¾
Feto piccolo per età gestazionale
¾
Morte intrauterina
¾
Travaglio indotto
Richiesta Materna
Ogni donna risponde in maniera diversa al dolore e quindi ogni intervento
4
anestesiologico
deve
essere
modellato
sulle
richieste
personali
preferibilmente prima che intervenga uno stato di stress materno
17
della
paziente
e
. Un buon confort della
madre si ha non solo provvedendo ad un’adeguata analgesia, ma anche prevenendo la
sindrome ansiosa da dolore.
Posizione Occipito-Posteriore
Questa, secondo alcuni autori, è l’indicazione principe all’analgesia epidurale in
travaglio18. In effetti, il travaglio risulta senz’altro più lungo e laborioso, spesso associato a
dolore lombare irradiato posteriormente e verso il sacro di non facile remissione anche in
presenza di analgesia epidurale eseguita con basse concentrazioni. Di contro, l’aumento
della concentrazione de anestetico locale può portare all’abolizione del dolore e può rilassare
la muscolatura del pavimento pelvico inibendo la normale rotazione della testa fetale con
conseguente parto operativo vaginale.
Ipertensione Indotta dalla Gravidanza (PIH)
L’ipertensione indotta dalla gravidanza complica circa il 3-10% della gravidanze,
comprendendo in questo range sia la semplice ipertensione, con o senza proteinuria ed
edema, sia la preeclampsia conclamata, con insufficienza renale. L’indicazione all’analgesia
epidurale in questi casi è data da20:
¾
Una buona analgesia previene una risposta ipertensiva al dolore causata
dall’aumento delle catecolamine endogene.Nel caso di soggetti ipertesi la sensibilità a
queste ultime è aumentata
¾
L’analgesia epidurale, nel caso di soggetto iperteso, fornisce un buon controllo
dell’ipertensione
¾
L’analgesia epidurale mantiene e migliora la perfusione placentare
La controindicazione al blocco centrale
nella PIH sono le alterazioni della
coagulazione. Un’attenta valutazione dell’assetto coagulativo va riservata a quei casi in cui
la conta piastrina risulta<100.000 piastrine/ml.
Prematurità, Ritardo di Crescita Intrauterina, Feto Piccolo per Età gestazionale
L’analgesia epidurale è raccomandata20 in caso di feto prematuro per le seguenti
ragioni:
¾
Mantenimento di una buona perfusione placentare
¾
Possibilità di rallentare il secondo stadio del travaglio prevenendo un parto
precipitoso.
¾
Assenza di somministrazione di farmaci alla madre per via parenterale con
riduzione di esposizione del feto.
Morte Intrauterina
Va sempre esclusa la possibilità di una DIC prima di eseguire il blocco epidurale.
5
Travaglio Indotto
L’induzione del travaglio è essa stessa un’indicazione all’analgesia epidurale, a causa
del lungo e doloroso travaglio che vi si accompagna. Inoltre queste gravide sono allettate e
meno capaci di affrontare le contrazioni dolorose più violente prodotte dall’ossitocina. In
questi casi il catetere epidurale dovrebbe essere posizionato prima dell’inizio dell’infusione di
ossitocici.
Effetti sul Travaglio ed il Parto
Effetti Diretti
Gli effetti diretti dell’analgesia epidurale sulla muscolatura uterina sono dovuti agli
effetti degli anestetici locali impiegati.In vitro, gli anestetici, inducono una contrazione del
muscolo uterino, che però non si produce alle concentrazioni plasmatiche che normalmente
si ottengono durante l’analgesia epidurale. Un altro effetto diretto è quello sulla muscolatura
scheletrica. Un blocco motorio troppo profondo può ridurre le forze espulsive materne e
ridurre il tono del pavimento pelvico, aumentando l’incidenza di malposizioni della testa
fetale.
Effetti Indiretti
Gli effetti indiretti sono rappresentati dall’ipotensione materna e dalla riduzione del
riflesso di spinta. L’ipotensione materna prodotta dal blocco epidurale o da altri fattori
durante il travaglio (compressione aorto-cavale) può ridurre la perfusione uterina e quindi la
contrattilità stessa dell’utero. Un altro effetto indiretto sul travaglio è la riduzione della
normale secrezione di ossitocina durante il secondo stadio del travaglio nella primipara,
probabilmente dovuto all’inibizione del riflesso di Fergusson. Una analgesia sacrale troppo
profonda può produrre anche un blocco motorio troppo intenso che può causare una
diminuzione significativa o la perdita del riflesso di spinta ed il rilassamento eccessivo del
pavimento pelvico e dei muscoli perineali, contribuendo ad una più frequente malrotazione
della testa fetale.
Analgesia Epidurale ed incidenza di Parti Operativi
Molti ostetrici ritenevano in passato che un aumento dei parti operativi fosse una
conseguenza dell’analgesia epidurale21-25. Al contrario, attualmente si ritiene non esserci
correlazione positiva tra parti operativi e strumentali e
l’analgesia epidurale, sia nelle
primipare che nelle multipare26-32. Clinicamente, se il travaglio è ben avviato, l’analgesia
6
epidurale non interferisce sulla sua dinamica,anzi, nel caso di un travaglio molto doloroso,
può ridurne la durata. Una possibile interferenza dell’epidurale con la dinamica del travaglio
si può osservare nel II stadio. L’analgesia epidurale, bloccando le fibre motorie sacrali, può
inibire il riflesso di Fergusson, determinato dal contatto della parte presentata con il
pavimento pelvi-rettale e se il blocco è molto esteso e denso, può determinare una ipotonia
dei muscoli addominali che può contribuire a ridurre l’efficacia della spinta. L’assenza di
stimolo doloroso, inoltre, può mascherare il passaggio dal primo al secondo stadio del
travaglio. Se le contrazioni uterine non sono avvertite dalla donna, possono essere tuttavia
rilevate dal tracciato cardiotocografico o dalla palpazione addominale e l’ostetrico può
dirigere, in questo caso, gli sforzi espulsivi della paziente in modo da ottenere il massimo
dell’efficacia in concomitanza alla contrazione. La diminuzione del tono muscolare del
pavimento pelvico può essere anche responsabile della ritardata o mancata rotazione della
testa fetale.
Utilizzando l’anestetico locale a basse concentrazioni si evita un blocco motorio
importante dal punto di vista della dinamica del parto. La partoriente infatti, continua ad
avere la sensazione di spinta e mantiene intatto il tono muscolare addominale e pelvico, da
cui dipende la rotazione della testa fetale. In tutti i casi è difficile valutare obbiettivamente
se vi sia un aumento percentuale dei parti strumentali durante analgesia epidurale, a causa
della difficoltà di determinare con esattezza l’inizio del travaglio ed il momento della
completa dilatazione cervicale33. Il prolungamento abnorme del II stadio è comunque da
evitarsi in quanto il II stadio e la fase espulsiva rappresentano un periodo particolarmente a
rischio per un’ acidosi fetale dovuta ad un progressivo deterioramento dell’equilibrio acidobase materno. E’ stato dimostrato che se il secondo stadio supera i 120 min si rileva una
alta mortalità perinatale34 e se la fase espulsiva supera i 20-30 min si può verificare acidosi
metabolica fetale per la produzione materna di lattati. Secondo alcuni, sarebbe di maggiore
importanza la valutazione del “tempo di espulsione”, definito come l’intervallo tra il primo
sforzo espulsivo materno e la nascita del bambino. Con l’uso della bupivacaina allo 0.125%
sono stati riferiti tempi medi di espulsione di 6.80 min35. Un fattore determinante nella
spiegazione delle differenze riscontrate in letteratura nell’incidenza di parti strumentali
durante analgesia in travaglio di parto sono le differenze delle varie scuole ostetriche in
materia (applicazione di forcipe basso, preferenza per il vacuum, atteggiamento di attesa,
ritardo nelle manovre di spinta finche la testa fetale non sia visibile o la madre non senta il
bisogno di spingere). Nel caso in cui si eviti l’instaurasi di un blocco motorio, l’influenza
dell’analgesia epidurale sull’incidenza dei parti strumentali è relativa. Studi retrospettivi
riportano come, nei centri dove si usino bassi dosaggi di anestetico locale, l’incidenza di
parti operativi sia uguale nelle partorienti con o senza analgesia, e dipenda invece dall’uso
abituale di un intervento strumentale ostetrico36,37. Per quanto riguarda gli effetti
dell’epidurale sulla contrattilità uterina, subito dopo la somministrazione di un bolo di
anestetico locale si può osservare un rallentamento di frequenza ed una riduzione di
7
intensità per un periodo di 10-30 minuti. Studi controllati però non hanno evidenziato alcun
effetto diretto sulla contrattilità uterina a patto che le donne fossero state posizionate in
decubito laterale, ed hanno ipotizzato che la riduzione di attività sia dovuta alla posizione
supina e quindi alla compressione aorto-cavale38. Spesso è comunque necessaria,
specialmente nella primipara, una infusione di ossitocici per correggere l’eventuale riduzione
del tono uterino39. La somministrazione frazionata dell’anestetico locale riduce l’incidenza di
questo effetto transitorio sulla contrattilità uterina. Nel caso di ipercinesia, ipertonia o
aritmia contrattile dell’utero, spesso presenti nel travaglio prolungato, l’analgesia epidurale
può normalizzare l’andamento delle contrazioni, accelerando la dilatazione e permettendo
una più rapida progressione del travaglio40 .
Effetti sul Feto e sul Neonato
L’analgesia epidurale ha effetti favorevoli sul feto e sul neonato. Riducendo il
consumo di O2 ed aumentando la pO2 materna, riducendo l’acidosi ed il rilascio di
catecolamine, essa favorisce il benessere del feto. Se eseguita correttamente, non ha alcun
effetto negativo sul neonato, e l’Apgar score alla nascita non risulta essere differente da
quello dei nati senza analgesia41. I primi studi sull’attività neurocomportamentale del
neonato nelle prime ore di vita avevano messo in evidenza alcune alterazioni transitorie del
tono muscolare del neonato che erano state attribuite ad alcuni anestetici locali42, ma studi
successivi, maggiormente controllati, non hanno evidenziato alcun effetto depressivo diretto
degli anestetici locali, ma, al contrario, è stata messa in evidenza una migliore attività
neurocomportamentale
dei neonati le cui madri avevano ricevuto un epidurale rispetto a
quelli nati senza analgesia43,44. Tuttavia, nel caso di complicanze, quali ad esempio un
ipotensione non rapidamente corretta o prolungata, l’ipoperfusione uterina che ne deriva
può causare ipossiemia ed acidosi fetale. La somministrazione intravascolare accidentale di
grosse dosi di anestetico locale possono determinare una marcata ipotonia uterina, con
riduzione della circolazione utero-placentare45. Queste cause indirette di depressione fetale
possono essere facilmente evitate usando una tecnica di blocco correta e tutte le manovre
atte a prevenirne le eventuali complicanze.
Tecnica e Modalità di Somministrazione
La prevenzione dell’ipotensione, che rappresenta il maggior fattore di rischio per il
feto, deve essere sempre la prima regola quando ci si accinge ad eseguire una anestesia
regionale in ostetricia. Occorre monitorizzare sia la madre (PA, FC) che il feto e l’attività
uterina (cardiotocografia).
8
Quando Iniziare un’Analgesia Epidurale
Se non vi è altra indicazione all’infuori della richiesta della paziente, l’analgesia
epidurale dovrebbe essere iniziata quando il dolore è tale da richiedere un intervento per
abolirlo. In realtà, essendo lo scopo dell’analgesia quello di togliere il dolore senza
interferire con la normale dinamica del travaglio, è opportuno procedere all’epidurale
solamente se vi sono le condizioni ostetriche che lo permettono, specialmente se la paziente
è una primipara. Purtroppo non sempre le richieste della paziente coincidono con il
verificarsi di queste condizioni, per cui le partorienti dovrebbero essere sempre informate
precedentemente al travaglio sui modi e sui tempi di un eventuale analgesia. Le condizioni
ostetriche ideali sono quelle di un travaglio avviato, con contrazioni dolorose ed efficaci, di
intensità e frequenza adeguate.
9
TABELLA1 Analgesia Epidurale in Travaglio di Parto
PRIMIPARA
Dilatazione
cervicale
Posizion
e della
testa
cm
Dose iniziale
DOSE SUCCESSIVA
Farmaco e dose
volume totale
(mL)
farmaco e dose
Volume
(mL)
Ropivacaina 0.10% o
Bupivacaina 0.0625% o
Levobupivacaina 0.0625%
Ropivacaina 0.10% o
Bupivacaina 0.0625% o
Levobupivacaina 0.0625%
20
2-3
-2 / -1
Sufentanil 10µg
5
3-5
-1
Ropivacaina 0.10% o
Bupivacaina 0.0625%
o
Levobupivacaina
0.0625% + sufentanil
10µg
20 - 25
>6
dilataz.
completa
dopo
rotazione
della testa
fetale
-1 / 0
Ropivacaina 0.10% o
Bupivacaina 0.0625%
o
Levobupivacaina
0.0625% + sufentanil
10µg
Ropivacaina 0.15% o
Bupivacaina 0.125% o
Levobupivacaina
0.125%
20 - 25 mL
Infusione continua
Ropivacaina 0.1% o
Bupivacaina 0.0625% o
Levobupivacaina 0.0625%
e sufentanil 0.5µg/mL*
Ropivacaina 0.15%-0.20%
o
Bupivacaina 0.125% o
Levobupivacaina 0.125%
20
10 mL/h
10
20
5 mL di carbocaina
2% per
l'episiotomia/raffia
10
TABELLA2 SECONDIPARA
Dilatazione
cervicale
posizione
della testa
dose iniziale
farmaco e
dose
CM
4-5
-1
6-7
-1
dilataz. Completa
dopo rotazione
della testa fetale
Ropivacaina
0.10-0.15% o
Bupivacaina
0.125% 0
Levobupivacai
na 0.125%
+ sufentanil
10µg
Ropivacaina
0.15-0.20% o
Bupivacaina
0.125% 0
Levobupivacai
na 0.125%
Ropivacaina
0.20% o
Bupivacaina
0.125% 0
Levobupivacai
na 0.125%
5 mL di
Carbocaina
2% per
l'episiotomia
/raffia
volume
totale
(mL)
20-25
20
dose successiva
farmaco e dose
Volume
(mL)
Ropivacaina 0.15% o
Bupivacaina 0.0625% o
Levobupivacaina 0.0625%
15-20
Ropivacaina 0.20% o
Bupivacaina 0.125% o
Levobupivacaina 0.125%
20
20
11
Problemi Durante l’Analgesia
Blocco Unilaterale
Un vero blocco unilaterale è un evento abbastanza raro se si ha l’accortezza di usare
cateteri multifori, mentre è più facile avere un’analgesia maggiore da un lato rispetto
all’altro. Di solito la causa è il dislocamento del catetere nello spazio paravertebrale. In
questo caso basta retrarre il catetere epidurale di circa 1 cm ed eseguire un'altra dose. Se
anche questa manovra risultasse inutile, il catetere deve essere rimosso e riposizionato.
Dolore Inguinale
E’ dovuto al mancato blocco di un nervo segmentale, solitamente a livello di L1, la
sua eziologia è tuttora controversa. Viene generalmente riferito dalla paziente come “una
moneta di dolore” in fossa iliaca, non è mai bilaterale e compare di solito dopo la prima
somministrazione di anestetico locale. In questo caso il comportamento è il seguente:
¾
Controllare il corretto posizionamento del catetere
¾
Posizionare la paziente sul lato del dolore
¾
Iniettare una dose di 3-5 ml di anestetico locale più concentrato
Dolore Perineale Persistente
Di solito è associato ad una presentazione occipito-posteriore, e può, come il
precedente, essere trattato con una dose più concentrata di anestetico locale. Altre cause di
dolore perineale, che debbono essere escluse, sono:
¾
La vescica piena
¾
La dilatazione completa specie nella pluripara
Sia nel caso di dolore inguinale che di dolore perineale l’associazione di oppioidi o di
clonidina all’anestetico locale ne riducono l’incidenza, prevenendo la possibilità di blocco
motorio dovuto alla somministrazione di anestetico locale più concentrato, anche se in basso
volume. E’ preferibile utilizzare un anestetico locale ad alta penetrazione e con breve tempo
di latenza (ad esempio 5ml di lidocaina).
Come estendere il Blocco Epidurale Pre-esistente in Caso di Parto Cesareo
¾
La presenza di un catetere epidurale per l’analgesia durante il travaglio rende
possibile il suo utilizzo qualora si rendesse necessario procedere ad un cesareo d‘urgenza.
Escludendo i casi in cui vi è realmente un'emergenza tale da espletare il parto entro
pochissimi minuti, il blocco epidurale può essere esteso facilmente in pochi minuti.
¾
L’estensione di un blocco epidurale preesistente richiede meno tempo di uno che
si deve instaurare ab inizio, specialmente se si usano soluzioni di anestetico alcalinizzate.
¾
Le pazienti che hanno già travagliato hanno solitamente una minore incidenza di
ipotensione.
¾
Sebbene non sia stata stabilita una dose appropriata per questi casi la
12
somministrazione rapida, ma frazionata ed un attento controllo del livello di analgesia
raggiunto, evitano il sovradosaggio dell’anestetico locale.
Il Management Ostetrico della Paziente in Epidurale
La paziente in analgesia epidurale richiede, da parte del ginecologo e dell’ostetrica
una conoscenza dei meccanismi di possibile interazione del blocco epidurale con la dinamica
del travaglio fisiologico e dei provvedimenti atti a controbilanciare queste possibili
interazioni al fine di ottenere, come risultato finale,un travaglio senza dolori, con una
partoriente collaborante e ben motivata, ma assolutamente fisiologico nei modi e nei tempi
di svolgimento. In particolare i problemi maggiori che l’epidurale pone all’ostetrico si hanno
con le primipare. In queste partorienti, è essenziale rispettare alcuni criteri fondamentali:
¾
Visitare la paziente prima e dopo circa 30 min dal blocco per valutare:
•
Gli effetti del blocco stesso sul collo uterino
•
Gli effetti sul tracciato cardiotocografico
In particolare se il blocco è stato esteso troppo rapidamente e se la partoriente non è
stata posizionata in decubito laterale, si possono osservare, nei primi 30 min dall’esecuzione
dell’epidurale, alterazioni della frequenza e della contrattilità uterina, dovute ad una
ipotensione del distretto utero-placentare non riconosciute in tempo.
¾
Frequentemente,
se
non
si
vogliono
allungare
i
tempi
del
travaglio
eccessivamente, è necessario somministrare ossitocina subito dopo l’esecuzione del blocco o
nel secondo stadio. La contemporanea somministrazione di ossitocina e gli effetti del blocco
simpatico sul collo uterino fanno si che l’epidurale, se eseguita al momento giusto, accorci
mediamente i tempi del travaglio.
¾
Tenere conto dei possibili effetti del blocco sul pavimento pelvico. E’ essenziale
per l’anestesista conoscere più precisamente possibile i tempi e le modalità della discesa
della testa fetale, per poter intervenire correttamente in caso di dolore in questa fase del
travaglio. Avere possibilmente un atteggiamento, se possibile, “più attendista” durante il
secondo stadio del travaglio.
¾
Preparare la partoriente a riconoscere la sensazione di spinta od aiutarla nel caso
di abolizione della percezione di questo riflesso In questo caso attendere, se possibile, la sua
ricomparsa prima di andare in sala parto.
EVOLUZIONE DELL’ANALGESIA EPIDURALE PER IL TRAVAGLIO ED IL PARTO
Fino a dieci anni fa si andava alla ricerca della "formula ideale" che andasse bene
per tutte le partorienti. La letteratura riportava ricerche che dimostravano la bontà di una
certa dose o concentrazione di anestetico locale, senza però riportare il contesto ostetrico in
cui la ricerca era stata condotta. Fondamentali i lavori dei gruppi europei35 che per primi alla
fine degli anni ‘70 riportavano l’efficacia della bupivacaina 0.125%, una concentrazione fino
13
allora ritenuta insufficiente per l’analgesia del parto dalla maggioranza degli autori del
mondo anglosassone. Su una rivista di primaria importanza quale Anesthesiology veniva
dimostrato su un campione di più di tremila partorienti, come non solo tale concentrazione
fosse sufficiente, ma che anzi riduceva l’incidenza dei parti operativi presumibilmente dovuti
all’epidurale stessa.
Negli anni successivi, in seguito al diffondersi dell’interesse degli oppiacei spinali,
furono pubblicati numerosissime ricerche che studiavano la possibile applicazione in
analgesia ostetrica degli oppioidi per via epidurale e/o spinale46. I vari gruppi di ricerca
impiegarono oppioidi differenti (morfina, sufentanil, fentanyl, meperidina, butorfanolo,
buprenorfina, ossimorfone) in dosi e per vie diverse (spinale o epidurale) con risultati (ed
effetti collaterali!) non univoci, ma tutti i ricercatori furono concordi nel ritenere gli oppioidi
veramente efficaci solo nel primo stadio del travaglio.
L’intuizione successiva fu quindi quella di associare un oppiode all’anestetico locale,
come si stava facendo anche in altri campi della terapia antalgica, in modo da poter ridurre
le dosi di ciascuno (e quindi gli eventuali effetti secondari) ottenendo lo stesso effetto
analgesico.
I primi studi associarono dosi di anestetico locale che già di per sè avevano un
buon effetto antalgico (ad esempio bupivacaina 0.25% o 0.125%)47,48 con gli oppioidi (ad
esempio il fentanyl) ottenendo una durata d’azione maggiore, ma non potendo però
dimostrare un effetto sinergico che fu dimostrato solo più tardi, quando si associarono dosi
sub-analgesiche (ad esempio bupivacaina 0.0625% o 0.003%) agli oppioidi (fentanyl o
sufentanil) dimostrando un efficacia analgesica sorprendente se la miscela veniva impiegata
in volumi adeguati (>20 mL)49.
Negli anni ‘80 in alcuni ospedali inglesi veniva introdotto il concetto di "mobile
epidural", cioè di analgesia che permetteva alla partoriente di deambulare. Questo veniva
ottenuto con l’impiego della tecnica combinata spinale-epidurale50, iniettando una piccola
dose di un oppioide (usualmente il fentanyl) per via spinale e somministrando poi solo
successivamente la dose di anestetico locale qualche ora più tardi, attraverso il cateterino
epidurale.
Oggi
sappiamo
che
ciò
è
ugualmente
possibile,
evitando
di
pungere
intenzionalmente la dura, usando la sola via epidurale ed impiegando degli oppioidi e delle
dosi di anestetico locale molto diluite anche molto precocemente, all’inizio del travaglio e
continuando l’analgesia con un’infusione epidurale continua a bassissima concentrazione che
permette alla partoriente di deambulare senza problemi. In questo modo si evitano anche i
fastidiosi effetti collaterali degli oppioidi spinali (nausea e vomito) e ci si mette al riparo da
eventuali rare, ma possibili, complicanze quali l’estensione craniale eccessiva del blocco
(sufentanil spinale), la grave ipotensione materna o l’insufficienza respiratoria materna
(oppioidi spinali).
E’ recente l’introduzione del concetto di dose minima efficace (MLAC, minimum
local analgesic concentration) applicata all’anestetico locale51. Con la definizione della dose
14
minima efficace come la dose che produce una adeguata analgesia nella metà del campione
di partorienti preso in esame (EC50), si apre una nuova era nella scelta della concentrazione
di anestetico locale da usare per il travaglio. Infatti la conoscenza del MLAC di un anestetico
locale permette di conoscere sia il MLAC 95%, cioè la concentrazione efficace per il 95%
delle partorienti (e ciò è di notevole importanza clinica), sia permette di valutare l’effetto dei
vari farmaci potenzialmente sinergici (in particolare gli oppioidi) sul MLAC stesso,
consentendone una definizione scientifica di potenza e di sinergia52. Permette inoltre di
paragonare due anestetici locali fra loro in termini di potenza analgesica.
Accanto all’introduzione di metodologie più rigorose, gli studi più recenti tengono
sempre più conto delle variabili ostetriche e della loro importanza nel generare il tipo e la
quantità di dolore al momento in cui l’epidurale viene richiesta. E’ quindi comprensibile
come una analgesia instaurata più precocemente necessiti di dosi minori di quella che venga
instaurata più tardivamente durante il travaglio53.
Altrettanto recente è l’introduzione in analgesia ostetrica della ropivacaina.
Questo anestetico locale è stato presentato come l’anestetico locale ideale per l’analgesia in
travaglio in quanto meno neurotossico e cardiotossico e provvisto di una particolare
caratteristica utile in analgesia ostetrica: la maggiore dissociazione tra blocco sensitivo e
motorio. Questa caratteristica, osservata sperimentalmente, non è però mai stata
dimostrata in studi che riguardano l’analgesia in travaglio. Sfortunatamente fino ad ora tutti
gli studi riguardanti questo argomento hanno paragonato la ropivacaina alla bupivacaina in
concentrazioni tali (0.5-0.25%) da non permettere una valutazione degli effetti della
ropivacaina sul blocco motorio durante il travaglio ed hanno sostanzialmente riportato la
stessa efficacia analgesica dei due farmaci se usati in queste concentrazioni54.
Il nostro gruppo ha paragonato l'efficacia analgesica della ropivacaina con quella
della bupivacaina e ne ha determinato la dose minima efficace (MLAC). Il MLAC della
ropivacaina nel I stadio del travaglio è dello 0.156% mentre quello della bupivacaina è dello
0.093%. La potenza relativa media della ropivacaina nei confronti della bupivacaina è quindi
di 0.6055. Questo rapporto di potenza può essere sfruttato per la determinazione clinica dei
dosaggi ed è stato confermato con studi clinici ulteriori che hanno dimostrato che la
somministrazione di ropivacaina allo 0.10% produce una analgesia analoga a quella della
bupivacaina allo 0.0625%56.
BLOCCO EPIDURALE E SUBARACNOIDEO COMBINATI NELL’ANALGESIA DEL
PARTO
L’anestesia epidurale-spinale combinata implica l’esecuzione di un blocco epidurale
associato ad uno subaracnoideo. Questo blocco é stato proposto per la prima volta da Soresi
nel 1937 impiegando quello che egli definiva un metodo “episubdurale”, consistente in una
15
singola iniezione di AL epidurale seguita dall’avanzamento dell’ago attraverso la dura e
dell’iniezione di una dose intratecale57. Solo nel ’79 la tecnica fu ripresa da Brownridge58
per l'anestesia del taglio cesareo (TC), originariamente con l’inserimento di un catetere
epidurale a livello di L1-L2 per assicurare l'analgesia postoperatoria per poi eseguire una
anestesia subaracnoidea a livello di L3-L4 per l’intervento chirurgico. Successivamente la
tecnica fu modificata impiegando un solo interspazio intervertebrale per l'introduzione
dell'ago epidurale e spinale59. La tecnica detta dell’ago attraverso l'ago é attualmente la più
diffusa ed ha ottenuto, dagli inizi degli anni ’90, un crescente successo sia per la messa in
commercio di aghi spinali a punta atraumatica (25-29 G) per raggiungere, dopo aver
repertato lo spazio epidurale con un ago di Tuohy, lo spazio subaracnoideo, sia per il
rinnovato
interesse
in
questi
anni
alla
somministrazione
intratecale
di
oppioidi.
Generalmente una volta iniettato l’anestetico locale (AL) nello spazio subaracnoideo, l'ago
spinale viene ritirato e viene inserito un cateterino epidurale. Nel tempo sono stati messi in
commercio set per anestesia combinata diversi con aghi di Tuohy modificati, talora con un
foro distale per permettere un passaggio dell'ago spinale in linea retta , oppure aghi tipo
quello di Eldor a doppio canale che hanno il grosso vantaggio di permettere di inserire prima
il catetere epidurale e poi l'ago spinale senza che quest’ultimo possa danneggiare il catetere
epidurale60.
L’analgesia del parto con tecnica combinata epidurale-subaracnoidea
La tecnica combinata spinale-epidurale (CSE) per l’analgesia di parto impiegando AL
e/o farmaci oppiacei (O) ha guadagnato fin dagli inizi una crescente popolarità soprattutto
nel mondo anglosassone per via del suo rapido onset e del ridotto motor-block che permette
alla madre di poter deambulare. Sebbene siano state riportate ampie casistiche di analgesia
del parto con CSE, le reazioni alla tecnica fra gli anestesisti variano tra il grande entusiasmo
e il completo criticismo. Nel tentativo di perfezionare le tecniche lo scopo dell’anestesista è
quello di produrre un blocco sensitivo poco percettibile che mantenga le sensazioni, allevi il
dolore e che non inibisca la motilità. Questo potrebbe essere ottenuto meglio impiegando la
CSE piuttosto che l’analgesia epidurale da sola. D’altro canto quando si cerca di raffinare
una terapia di per sé già efficace quale l’analgesia epidurale, la prima considerazione da
farsi, è la sicurezza61.
Interessanti particolarmente sono su questa controversia due articoli: uno di
Buxbaum62 che in suo editoriale mette a fuoco come sebbene l’efficacia della CSE sia stata
ben stabilita gli effetti sull’andamento del travaglio o sul rischio aumentato di taglio cesareo
siano solo agli inizi d’una appropriata valutazione e come d’altra parte continui la ricerca di
quale sia il farmaco o l’associazione farmacologica ideale. L’altro articolo di Russel & Plaat63
dal titolo quanto mai significativo: ”La dura è troppo vulnerabile per poter essere perforata
di routine durante il travaglio” è invece un dibattito contro e pro la disinvoltura con cui viene
proposta l’analgesia del parto con tecnica CSE. Una recente casistica retrospettiva su 6002
16
blocchi con CSE in ostetricia di cui 4164 per analgesia del parto, ha dimostrato la sicurezza
della tecnica e che il rischio di fallimenti e complicanze anestetiche è confrontabile con
quanto riportato in letteratura
tanto per la CSE che per la tecnica peridurale64. Ciò
nonostante la tecnica non è accettata uniformemente per problemi legati sia alla sicurezza65
che all’efficacia ed alcune indagini condotte sul suo impiego in ostetricia dimostrano che il
suo utilizzo è poco frequente 66-68.
POSSIBILI SVANTAGGI DELLA PUNTURA DURALE
Fallimento dell’analgesia intratecale
Uno dei vantaggi della tecnica CSE è la rapidità dell’insorgenza degli effetti. Tuttavia
sono possibili fallimenti della tecnica che di fatto prolungano il tempo per ottenere una
analgesia valida: sono riportati tassi di fallimento fino al 14%69 ma in altri la percentuale è
del 4%70.Fallimenti possono avvenire anche se la dura viene bucata, sia se l’apertura distale
dell’ago è coperta da una radice della cauda equina o se l’ago passa completamente
attraverso il sacco durale e finisce nello spazio epidurale anteriore. E’ poi possibile non
riuscire a perforare la dura se si penetra nello spazio epidurale troppo lateralmente. Anche il
mal posizionamento del catetere può soltanto rimandare i problemi. Tuttavia, il numero di
cateteri riposizionati è maggiore in una casistica di analgesie epidurali che di CSE pur in
gruppi numericamente assai differenti71.
La domanda se la tecnica aumenti il lavoro per l’anestesista nell’economia generale è
legittima. La dose intratecale ha un effetto sicuramente più breve di una singola dose
epidurale e quindi sono prevedibili un numero maggiore di dosi top-up. In realtà la
differenza media riscontrata è di circa 12 minuti nella durata e in meno di una dose di
rifornimento per ciascun travaglio. Altri studi non hanno mostrato viceversa alcuna
differenza73.
Diffusione variabile delle soluzioni epidurali
Se la dura madre viene punta accidentalmente con un ago di Tuohy del calibro 16 G
la successiva somministrazione di anestetico epidurale può provocare una risalita del blocco
con associata ipotensione. Questo è stato dimostrato avvenire anche dopo una puntura
deliberata della dura con un ago di calibro piccolo72.Vi è la possibilità che attraverso la
breccia della dura i rifornimenti epidurali producano livelli di blocco superiori al previsto e
questo può accadere quando la CSE è impiegata per il TC. Tuttavia questo non avviene se
l’iniezione epidurale è eseguita dopo 30‘ dalla dose spinale come avviene nell’analgesia del
parto73. E’ per altro impossibile che il catetere peridurale possa essere forzato attraverso la
dura perforata da un ago del 27 G74. Sono sempre però ipotizzabili dislocazioni successive
del catetere epidurale all’interno dello spazio subaracnoideo, ma anche se l’evenienza non è
superiore dopo una precedente perforazione della dura con l’ago spinale, ciò impone sempre
le consuete necessarie precauzioni prima di somministrare la prima dose epidurale.
17
EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIOIDI INTRATECALI
Con dosi appropriate di agenti intratecali si dovrebbero evitare la depressione
respiratoria e l’ipotensione, nausea e vomito che sono tutti più frequenti e severi quando gli
oppioidi vengono somministrati per via spinale rispetto alla via epidurale. L’effetto più
temibile è la depressione respiratoria, anche severa, che può avvenire rapidamente, entro
20’ dall’iniezione intratecale, con un’incidenza tra lo 0,01 e lo 0,1%, e clinicamente
associata ad intensa sedazione65. Ma l’effetto collaterale più comune coll’impiego di oppioidi
intratecali è il prurito, in genere dose dipendente, che talora insorge prima degli effetti
analgesici ed a cui le donne gravide sono particolarmente suscettibili per via di
un’interazione tra estrogeni e recettori per gli oppioidi75. L’incidenza col sufentanil (S.) è
decisamente maggiore che con il fentanyl (F.) e con dosi usuali di 10 mcg di S. o di 25 mcg
di F. è tra l’81% e il 94%76 In un confronto tra bupivacaina epidurale e bupivacaina
associata a F. nella CSE , il 40 % delle donne riportava prurito con quest’ultima tecnica e un
3% si è dovuto trattarlo con naloxone70
Complicanze neurologiche
I
problemi
neurologici
postpartum
son
più
spesso
d’origine
ostetrica
che
anestesiologica. Studi sull’analgesia e sull’anestesia spinale documentano che il bucare la
dura di per sé dia adito ad una probabilità maggiore di problemi neurologici rispetto alla
tecnica epidurale e quindi combinando le due tecniche potrebbe aumentare di fatto tale
possibilità. Tali problemi possono essere il risultato di un trauma diretto, specie se si
debbono operare ripetuti tentativi per ottenere la fuoriuscita del liquor. Di fatto la tecnica
CSE non appare aggiungere rischi ulteriori a tale proposito rispetto alla tecnica spinale
singola in una grossa casistica che ha coinvolto quasi il 90% delle divisioni di ostetricia del
Regno Unito78. E’ poi però molto più probabile che producano danno neurologico delle
iniezioni contaminate o inappropriate somministrate per via intratecale che per via epidurale
come documentano recenti reports di meningiti in travaglio a seguito di puntura durale79.
Cefalea post puntura durale
E’ stato stabilito che l’incidenza della cefalea da puntura durale non sia maggiore
dopo CSE di quanto avvenga con l’analgesia epidurale: con gli aghi atraumatici e con un
solo tentativo di puntura durale il rischio appare davvero basso (stima inferiore allo 0,5% in
407 pazienti riceventi CSE con tutti i differenti tipi di ago atraumatico impiegati con dati
raccolti entro 48 ore dalla nascita80 e dello 0.28% in uno studio riguardante 7931
partorienti64). Anche in uno studio di Collis
73
su 300 donne , l’incidenza è stata dello 0,6% e
ciò contro un background di un rischio potenziale dell’1-2% di una puntura accidentale della
dura con l’ago di Thuoy da cui deriva, nel circa 80% delle donne, una cefalea
consequenziale. Tuttavia l’impiego di un ago spinale atraumatico può provocare una
fuoriuscita di liquor assai lenta, e quindi la cefalea può non apparire per diversi giorni, fino
anche a due settimane dopo la puntura durale81.
18
Anomalie del battito fetale
Sono state riscontrate da diversi autori, bradicardie fetali transitorie in assenza
d’ipotensione materna a seguito dell’iniezione di oppioidi intratecali, sia impiegando
fentanyl82che sufentanil83 che però, dagli studi, non sembrano essere differenti da quelle di
un gruppo di controllo di pazienti trattate con analgesia epidurale con bupivacaina. Il
meccanismo, anche se probabilmente legato a un transitorio ipertono uterino da brusca
diminuzione
del
tasso
di
epinefrina
circolante,
rimane
ancora
da
determinare
84
completamente pur rimanendo buono l’outcome fetale .E’ stata riportata una percentuale
del 15% di anomalie del battito cardiaco fetale (sceso fino a 60bt/min) dopo 10 mcg di
sufentanil85 anche se non viene rivelato tuttavia un aumentato rischio di TC d’emergenza86.
Rimane quindi tassativo il monitoraggio cardiotocografico di queste pazienti eventualmente
in telemetria se dovessero deambulare.
Ipotensione
La letteratura riporta una caduta della pressione sistolica al di sotto dei 90 mmHg
dopo blocco epidurale per il travaglio nel 17-28% dei casi e nel 14% dei casi impiegando il
solo oppioide per via intratecale
87
. Impiegando una dose intratecale di 2,5 mg di
bupivacaina con fentanyl 25 mcg, solo il 5% delle donne ha un calo pressorio al di sotto di
100 mm Hg, tutti episodi occorsi entro i primi 20-30 minuti e tutti privi di sintomatologia
materna e fetale88, e non vi erano differenze in tal senso tra chi riceveva una analgesia CSE
ed una tradizionale con il solo blocco epidurale70: basse dosi di fentanyl e di bupivacaina
intratecali non causano una ipotensione significativa e non è necessario un preload con
cristalloidi89 anche se rimane obbligatorio il monitoraggio pressorio durante i primi 30
minuti.
Infezioni
E’ in teoria uno dei rischi maggiori legati alla puntura della dura, specie se il catetere
è posizionato nello spazio peridurale contiguo. Non ci sono dati se non un case report.
Anche se casi di meningite son stati descritti in seguito a tentativi plurimi di puntura durale,
puntura durale accidentale e dopo ripetuti blood patching. L’unico caso presentato in
letteratura relativo alla CSE è stato attribuito a una meningite chimica causata da
contaminazione con il disinfettante90. Quindi questi case reports non indicano di per sé che
la CSE sia sotto questo profilo più rischiosa della peridurale, semmai sono pericolosi
tentativi multipli e in tal senso le misure antisettiche sono d’obbligo.
Incidenza di distocia
E’ forse la controversia maggiore circa l’impiego dell’analgesia del parto. Da uno
studio di Nageotte91 che riguarda una casistica di analgesia con la tecnica CSE a confronto
19
con la tecnica epidurale, non vi erano differenze circa l’incidenza di parti cesarei ed è
risultato con la tecnica combinata un interessante aumento dei parti spontanei e una
riduzione dei parti strumentali. Particolarmente interessante uno studio recente in doppio
cieco di confronto tra epidurale tradizionale con AL più O. e CSE con O. e AL: il gruppo di
nullipare a travaglio iniziale in cui è stata applicata quest’ultima tecnica ha avuto
significativamente una dilatazione cervicale più rapida92.
POSSIBILI VANTAGGI DELLA PUNTURA DURALE
Analgesia rapidamente realizzabile
L’iniezione intratecale di anestetico locale, oppioide o entrambi permette di ottenere
un’analgesia pressoché istantanea. Tale velocità non può essere ottenuta con l’analgesia
epidurale. Le donne che hanno ricevuto per via spinale 2,5 mg di bupivacaina con del
Fentanyl, ottengono un sollievo assai più rapido e migliore di quanto ottenibile con 25 mg di
bupivacaina epidurale70. Altri studi riportano un’analgesia completa entro 10’ con un tempo
mediano di 3’. Per altri studi la differenza è minore o non statisticamente significativa93, e
oltretutto tale da non giustificare l’aggiunta di rischi potenziali di effetti collaterali e un
incremento di costi necessari per la tecnica
94
. Probabilmente però i dati di audit migliori,
sulla soddisfazione materna con questa tecnica, sono riferibili proprio all’efficacia della prima
dose ricevuta95.
Minor blocco motorio e maggior mobilizzazione
La possibilità che la capacità motoria della madre risulti conservata ha mostrato
essere un elemento importante per aumentare la soddisfazione materna, riduce l’incidenza
del mal di schiena e può perfino ridurre l’incidenza di parti operativi96. Il motor-block è
probabilmente una conseguenza dell’aumentato impiego della bupivacaina. Una dose di O.
intratecale iniziale può minimizzare o rendere non necessaria la dose di anestetico locale e
al tempo stesso fornire un’analgesia adeguata.
D’Angelo95 confrontando l’impiego di S.
intratecale con la bupivacaina per via peridurale ha evidenziato una analgesia più rapida e
la riduzione quantitativa delle necessità di quest’ultima nel gruppo CSE.
C’è un grosso dibattito sulle implicazioni medico legali del permettere alle donne in
epidurale di camminare. Non sono riportate in letteratura cadute accidentali ed i benefici
legati alla deambulazione durante il travaglio sono stati dimostrati
96,97
anche se vi è tuttora
controversia in materia98. Si dice che la donna in travaglio preferisca riposare che
deambulare. Potrebbe essere tuttavia non essere questo il motivo. Buggy
99
ha riscontrato
un’alta incidenza di disfunzioni propiocettive degli arti inferiori con peridurale a basso
dosaggio nelle donne, e riscontra una bassa correlazione tra tale disfunzione e la percezione
soggettiva delle donne della loro abilità a camminare, e conclude che la deambulazione
potrebbe rivelarsi pericolosa. Con una dose intratecale viceversa tale problema viene assai
attenuato Un’andatura normale era correlata con l’assenza di anormalità motorie e
propiocettive100. In uno studio recente Pickering
101
ha studiato con la posturografia
20
dinamica digitale gli effetti sull’equilibrio dopo una CSE per l’analgesia di parto, in confronto
con un gruppo di controllo costituito da normali partorienti: non ha riscontrato alcuna
differenza con queste ultime che non avevano evidenza clinica di motor block. La
deambulazione materna è tuttavia anche possibile in percentuali di circa il 70%, con
l’analgesia epidurale con basse dosi singole di O. come il F. o associate a basse
concentrazioni di AL102.
Non sono stati segnalati in maniera conclusiva altri benefici di un motor block ridotto
che risulti dalla CSE. Anche uno studio che ha confrontato 2 gruppi di partorienti con
analgesia indotta da CSE , uno abilitato a deambulare almeno 20’/h ed un altro no, non ha
mostrato alcuna differenza nella durata del parto, richieste analgesiche, modalità del parto,
o condizioni fetali alla nascita103.
Background e razionale d’uso degli oppiacei intratecali durante il parto
I recettori degli oppioidi sono localizzati primariamente nelle corna dorsali con un’alta
concentrazione nella sostanza gelatinosa. Essi si trovano nelle pre-sinapsi delle afferenze
primarie e post sinapticamente sui neuroni di 2° ordine. Presinapticamente gli O. inibiscono
il release di un importante neurotrasmettitore della nocicezione quale la sostanza P. Postsinapticamente gli O. agiscono mediante un meccanismo mediato dalla proteina G che altera
la conduttanza al potassio portando ad una iperpolarizzazione della membrana della cellula
neuronale e ad una diminuita conduttanza. Questo ha come risultato un’alterazione nella
trasmissione centrale della informazione nocicettiva e di qui della percezione dolorifica delle
pazienti, che ha la caratteristica di essere segmentale, ovvero legata al livello a cui avviene
il legame con i recettori delle corna dorsali104. Possono essere coinvolti anche altri
meccanismi, ad esempio alcuni O. come la meperidina hanno anche un’azione anestetico
locale simile e nello stesso tempo la diffusione in senso cefalico con azione sovraspinale
rende ragione di parte delle loro proprietà analgesiche.
Negli stadi di dolore acuto, il dolore acuto di tipo somatico (Fibre A delta) è meno
prontamente bloccato dagli O. neuroassiali che il dolore di tipo viscerale delle fibre C. Una
più estesa modulazione di questo dolore viscerale a livello delle corna dorsali potrebbe
spiegare il perché gli O. sono più efficaci nel trattare il dolore associato al I stadio del
travaglio rispetto a quanto facciano nel dolore somatico del II stadio. La somministrazione
intratecale di O. che agisce differentemente dagli AL, in quanto non interrompe o blocca la
trasmissione nervosa, può dare un efficace sollievo del dolore nel travaglio agendo
direttamente sui recettori O. del midollo spinale, evitando il blocco motorio e l’effetto
simpaticolitico indotto dagli AL105. E’ per tale ragione che nella I fase del periodo dilatante,
quando l’utero e’ ancora sensibile a tutti gli agenti che possono provocare interferenze con
la sua innervazione, indipendentemente dal grado di dilatazione cervicale, l’uso dei soli
oppioidi (sia per via spinale che epidurale trova un suo razionale e permette di riservare la
somministrazione di AL solo al momento in cui il travaglio è bene avviato e le contrazioni
valide ed efficaci.
21
L’insorgenza degli effetti è la durata di effetto degli O. intratecali determinata dalla
farmacocinetica,
dalla
farmacodinamica
e
dall’affinità
recettoriale
di
ciascun
O.
somministrato.
Sia il Fentanyl che il Sufentanil. agiscono rapidamente per tale via ma hanno una
durata d’azione limitata, che è maggiore per il S.. Un prolungamento dei loro effetti è
ottenibile con l’aggiunta di bupivacaina, morfina o epinefrina in vari modi106,107.
CSE e durata della dose intratecale
Interessante lo studio di Viscomi che riporta una durata di effetti maggiore se la CSE
è applicata con l’associazione S 10 mcg più bupivacaina 2 mg intratecali in una fase più
precoce del travaglio (dilatazione 3-5 cm) rispetto a una fase late (dilatazione >7 cm, con
effetti collaterali simili, dimostrando quindi che la durata dell’analgesia dipende dal punto
del travaglio del travaglio da cui si inizia108. Nella variazione di dolore che avviene tra la I e
la II fase del travaglio, il dolore viscerale sembra essere assai più sensibile alla
combinazione di oppioidi e AL a basso dosaggio. La morfina intratecale ha un onset time
lento ma è in grado di dare un sollievo del dolore del parto per la maggior parte del primo
stadio del travaglio (2-8 ore) ma va tenuto conto del potenziale rischio di depressione
respiratoria anche tardiva (12 ore). Circa il 40-70 % delle donne che ricevono O. per tale
via necessitano poi un trattamento analgesico successivo per il secondo stadio del travaglio.
La scelta dell’agente o la combinazione dipende dalla situazione clinica e dalle considerazioni
sugli effetti collaterali.
Dose-risposta del sufentanil intratecale
Il S. per via intratecale impiegato da solo o associato ad AL, procura una analgesia
rapida durante la prima fase del travaglio. Herman
110
ha determinato che l’ ED50 e l’ED95
sono di 2,6 e 8,9 mcg rispettivamente. La durata dell’analgesia è influenzata dalla dose ma
non gli effetti collaterali. Altri hanno stabilito un’ED50 di 1,8 mcg, inferiore allo studio
precedentemente citato per differenze demografiche probabilmente perché ha arruolato nel
suo studio solo pazienti nullipare111. Il S. intratecale è somministrato spesso in associazione
con un AL che permette una riduzione dei singoli agenti. Non è chiaro tuttavia se vi sia una
relazione additiva o sinergica. Camann112 stabilisce una ED50 di 2,3 mcg per il S. e di 24 mg
per la bupivacaina epidurale, che però con il loro abbinamento, diventano rispettivamente di
0,85 mcg e di 2,2 mg, suggerendo quindi un effetto sinergico. Quando il S viene impiegato
da solo nella pratica clinica si impiegano tra i 5 e i 10 mcg. Si impiegano dosi più basse 2-5
mcg quando viene usata anche la bupivacaina epidurale. In tal modo si ottengono
significativamente minori ipotensione, motor-block e sedazione seppure a scapito dell’onset
time e della durata d’azione113. Non vi è stata per il momento alcuna determinazione con
l’associazione F con bupivacaina intratecale che è altrettanto pratica comune.
22
Il parere della evidence based medicine
Un recente articolo dell’ American Society of Anesthesiologists, Task Force on
Obstetrical Anesthesia sulle linee guida nella pratica della anestesia ostetrica, riporta una
sintesi dell’opinione di esperti, e dati di praticabilità clinica, ossia pareri improntati sulla
metanalisi della evidence based medicine a riguardo della tecnica CSE per l’analgesia del
parto. Sebbene diversi studi confermino che essa procuri un'analgesia adeguata, la
Letteratura è insufficiente per valutarne l'efficacia confrontata alla tecnica epidurale, mentre
è evidente che l'uso della tecnica combinata con O., quando confrontata con gli AL per via
epidurale con o senza O., provochi una maggiore incidenza di prurito e di nausea. Né la
Task Force né gli esperti sono d’accordo che la CSE procuri un’analgesia migliore della
tecnica epidurale. Sebbene la Letteratura sia insufficiente per valutare l'outcome fetale e
neonatale, la Task Force e gli esperti concordano che la CSE non aumenti il rischio di
complicanze fetali o neonatali.
Circa gli O. spinali con o senza AL, i dati ricavabili dalla letteratura sono omogenei
nel sostenere che procurino un’analgesia di parto efficace senza alterare in maniera
significativa l'incidenza delle complicanze neonatali. Nel confrontare gli O. per via spinale
con quelli per via parenterale gli esperti e la Task Force sono concordi che gli O. spinali
diano un’analgesia migliore di quelli somministrati per via parenterale ma non che siano
superiori agli AL per via epidurale, giudicando equivalenti i due tipi di analgesia. Vi è
viceversa consenso sul fatto che l'insorgenza rapida dell'analgesia procurata con tecniche
d’iniezione spinale singola possa essere vantaggiosa per pazienti selezionate, ad esempio
quelle in travaglio avanzato114.
Da quanto esposto si potrebbe supporre che il vantaggio maggiore della CSE sia
l’onset time rapido il ché potrebbe, assieme ad una durata maggiore d’azione in base alla
combinazione farmacologica impiegata, aumentare la soddisfazione materna. La qualità è
sicuramente simile a quella ottenibile con l’analgesia epidurale, che è più semplice a
realizzarsi e richiede meno perizia. Indipendentemente da un punto di vista dei costi,
sicuramente maggiori, per ciò che concerne gli effetti collaterali vi sono tanti potenziali
rischi che possono complicare la puntura durale che non vale la pena incrementare per cui
non si può indicare la CSE come una scelta di routine
63,75
. La tecnica si è dimostrata sicura
ed efficace ma la dose ottimale rimane da essere definita specie quando si usano delle
associazioni
farmacologiche.
Così
pure
rimane
da
definire
l’effetto
della
tecnica
62
sull’andamento del travaglio e sul rischio di distocia .
Vi sono tuttavia alcune situazioni, in cui la CSE può essere una alternativa assai
valida alla peridurale, ad esempio nella primipara, quando si vuole ottenere un rapido
controllo del dolore sin dalle fasi iniziali del travaglio, se si teme che la precoce
somministrazione di A.L. possa interferire con la dinamica della discesa della testa fetale:
Ma più spesso la velocità e la realizzabilità di questa analgesia è vantaggiosa quando il
travaglio progredisce velocemente e l’analgesia viene richiesta in una fase tardiva o per un
23
intervento ostetrico urgente. Spesso diviene gratificante per l’anestesista poter eseguire una
analgesia con CSE in pazienti a travaglio avanzato o con un dolore insopportabile perché ciò
procura un più rapida sollievo sia dal dolore addominale che da quello perineale (T10-L2 e S1S5) in confronto di quanto è possibile fare con l’analgesia peridurale
65,
. Nella pluripara ad
es., essendo spesso difficoltoso predire l'andamento e la durata del I stadio del travaglio,
può accadere che l'analgesia venga richiesta in una situazione ostetrica in cui siano già
interessati i metameri sacrali. In questi casi, considerata l'intensità del dolore, é obbligatoria
una riduzione dei tempi di latenza che si può ottenere con la somministrazione di 2,5-6,5
mg di bupivacaina per via subaracnoidea. Per indicazioni come il travaglio di prova la CSE
può ridurre la richiesta di dose durante il periodo che precede il TC permettendo un giudizio
più appropriato del blocco epidurale, oppure può rivelarsi utile in caso di puntura accidentale
della dura quando a quel punto diventa una valida opzione introdurre il catetere all’interno
dello spazio subaracnoideo piuttosto che ripetere la procedura in un altro interspazio anche
perché in tal modo è riportata una ridotta incidenza di cefalea da puntura della dura115.
QUALE TIPO DI ANESTESIA REGIONALE NEL TAGLIO CESAREO?
L’associazione
americana
dei
chirurghi
ostetrici
e
ginecologi
(ACOG)
ha
definitivamente affermato l’importanza dell’impiego dell’anestesia regionale, ai fini di ridurre
la mortalità materna direttamente correlata all’anestesia in occasione di taglio cesareo116. La
rapida estensione di un blocco anestetico attraverso un catetere epidurale già posizionato
per analgesia costituisce un ottima soluzione. Diversamente in caso di TC elettivo o TC
urgente in cui non sia precedentemente stata intrapresa l’analgesia epidurale, l’anestesista
al di fuori delle poche e ben note indicazioni all’uso dell’anestesia generale (AG) deve
scegliere tra i due tipi di blocco spinale.
Quali motivi possiamo attualmente addurre per ritenere opportuna l’adozione di una
anestesia subaracnoidea o epidurale?
Pro anestesia subaracnoidea
L’anestesia subaracnoidea (AS) vanta nei confronti dell’anestesia epidurale (AE)
alcuni importanti punti di forza:
ƒ
maggiore rapidità di esecuzione
ƒ
maggiore facilità di esecuzione
24
ƒ
assenza del rischio di tossicità da anestetico locale
D’altra parte alla AS si imputano principalmente:
ƒ
possibilità di cefalea post-puntura durale (PPDH)
ƒ
alta incidenza di ipotensione
L’accesso allo spazio subaracnoideo per una somministrazione single-shot è molto
più veloce rispetto all’esecuzione di
cateterismo
peridurale,
controllo
AE, che prevede reperimento dello spazio epidurale,
del
corretto
posizionamento
e
valutazione
della
somministrazione test. La dose-test va preferibilmente somministrata attraverso il catetere
stesso (non attraverso l’ago di Tuohy) e la dose restante richiesta va somministrata in dosi
frazionate.
L’onset di qualunque miscela anestetico locale intratecale (bupivacaina iperbarica 1%
o 0,5%, bupivacaina normobarica 0,5%, con o senza oppioidi) permette sempre una rapida
comparsa (<6 minuti) di blocco sensoriale adeguato, con profondo rilasciamento muscolare.
Al contrario durante AE il raggiungimento del blocco sensoriale adeguato può richiedere dai
15 ai 35 minuti, a seconda dell’anestetico impiegato.
Il blocco motorio profondo, caratteristico della AS, pur avendo talvolta un effetto
ansiogeno nelle donne più emotive, risulta molto gradito all’operatore, agevolandone il
compito.
L’impiego di AL a onset più rapido durante AE può abbreviare il tempo di induzione,
ma a scapito della perfetta titolabilità del blocco epidurale e della ridotta incidenza di
ipotensione.
L’AS è oggettivamente più semplice da eseguire, come anche dimostrato dalle
learning-curve
relative ai blocchi spinali ed epidurali117e si accompagna ad un minore
numero di fallimenti parziali o conversioni ad AG rispetto alla AE (AS 1%, AE 2-6%)
118
.
Dopo AS i livelli medi di bupivacaina nel sangue venoso materno sono il 5% di quelli
osservabili dopo AE e il 7% nel sangue dell’arteria ombelicale119: la tossicità da anestetico
locale è pertanto impossibile sia per la madre che per il feto. Durante AS la possibilità di una
somministrazione accidentale endovenosa è assente, mentre fino al 9% dei cateteri
peridurali in campo ostetrico può accidentalmente posizionarsi in un vaso venoso peridurale
120
.
La diffusione di aghi atraumatici e di calibro sottile, peraltro già proposti decine di
anni addietro, ha determinato una calo drammatico dell’incidenza di PPDH121. L’incidenza di
PPDH dopo AS è naturalmente soggetta a variazione a seconda delle casistiche considerate
(0,7-6%)122. L’impiego di calibri molto ridotti (27 G), pur contribuendo teoricamente ad
abbassare l’incidenza di PPDH aumenta la difficoltà di esecuzione della AS, con aumento di
fallimenti della tecnica anestetica o possibilità di tentativi multipli, questi ultimi a loro volta
ritenuti possibili fattori concausali nell’insorgenza di PPDH. E’ ragionevole proporre
25
nell’impiego di routine il calibro 25G, che coniuga il minor grado di difficoltà compatibile con
una incidenza prevedibile di PPDH accettabilmente bassa (<1,5%).
Per quanto riguarda l’AE esiste una percentuale non eliminabile di puntura durale
accidentale, anch’essa variabile a seconda delle casistiche e correlata al grado di esperienza
del centro di anestesia ostetrica, (tra lo 0,04% e il 6%)123. E’ importante precisare che
l’incidenza di PPDH di grado severo è molto maggiore dopo punture con aghi di grosso
calibro, per cui il verificarsi di PPDH tali da richiedere trattamenti più invasivi (blood patch)
finisce con l’essere più probabile dopo AE. In diversi, sporadici, case-report di ematoma
intracranico successivo a PPDH, detta complicazione è sempre sorta -in campo ostetricodopo AE seguita da puntura durale accidentale124.
L’ipotensione dopo AS è legata al rapido blocco simpatico con vasodilatazione
periferica, al pooling venoso periferico e al ridotto ritorno venoso. Tuttavia in ambito
ostetrico è importante, se non decisivo,il contributo della compressione aorto-cavale da
parte dell’utero.
La riduzione eccessiva dei dosaggi di AL intratecale (<12 mg di bupivacaina) allo
scopo di evitare l’ipotensione è molto discutibile: il TC richiede un livello di anestesia
sensoriale elevato (T4) e un blocco sufficientemente denso da evitare il discomfort
intraoperatorio, specie dopo esteriorizzazione dell’utero. Considerato che il blocco simpatico
è sempre superiore al blocco sensoriale testabile con la discriminazione caldo/freddo ne
deriva che un blocco adeguato alle esigenze chirurgiche si accompagna inevitabilmente a un
blocco simpatico tale da poter dare ipotensione. Questa evenienza va pertanto prevenuta in
modo specifico: l’impiego di preriempimento aggressivo (15-20 ml/ Kg in tempi rapidi), l’uso
di efedrina a scopo profilattico e l’impiego routinario della dislocazione sinistra dell’utero ne
riducono fortemente l’incidenza.
La gradualità dell’instaurarsi del blocco anestetico durante AE è causa di minore
frequenza di ipotensione: per converso la diminuzione dell’onset, in caso di AE con impiego
della carbonazione della
lidocaina, si accompagna ad una crescente incidenza di
ipotensione125.
Anche nel caso di stati ipertensivi preeclamptici, per i quali la AE è stata sempre
considerata di prima scelta, recenti studi stanno rivalutando notevolmente la sicurezza e
l’applicabilità della AS126.
Allo stato attuale semplicità di esecuzione, rapido onset, blocco profondo e sicurezza
della tecnica rendono l’anestesia subaracnoidea una scelta pienamente raccomandabile sia
per il TC urgente che elettivo. L’aggiunta di morfina intratecale permette inoltre di
prolungare l’effetto analgesico per diverse ore a prezzo di effetti collaterali accettabili.
Pro epidurale continua
L’impiego di aghi atraumatici dall’inizio degli anni ’90 ha reso sempre più diffuso
l’impiego dell’anestesia spinale AS per il taglio cesareo TC. Semplicità esecutiva, rapido
26
onset ed elevata densità del blocco, ridotta incidenza di fallimenti e trascurabile esposizione
materno fetale all’anestetico locale AL sono indubbi punti di forza di questa tecnica sia per il
TC elettivo che urgente. L’anestesia epidurale continua AE, tecnica più complessa dal punto
di vista esecutivo anche per una serie di accorgimenti e precauzioni che impone la gestione
del catetere epidurale, è ormai impiegata solo da una minoranza di anestesisti e l’unico
consenso generale al suo utilizzo è per le pazienti da sottoporre a TC nelle quali un catetere
epidurale sia stato precedentemente posizionato per scopi analgesici
127
.
I vantaggi riconosciuti alla AE sono: minore incidenza e severità dell’ipotensione e del
motor block, possibilità di titrare il livello cefalico desiderato, possibile impiego in interventi
che si protraggono, impiego per l’analgesia postoperatoria continua. Sicuramente la
gradualità con cui si instaura il blocco con i suoi effetti non solo sensitivi ma anche motori e
cardiocircolatori è la ragione principale che fa apprezzare questa tecnica che risulta così
meno stressante e spesso meglio accetta anche dalle madri. Per tale motivo diviene di
scelta per pazienti in condizioni cliniche precarie e/o con patologie primitive materne come
le cardiopatie o legate alla gravidanza come la preeclampsia. Dall’analisi della letteratura di
questi ultimi anni si evince tuttavia una tendenza a voler supportare la AS per il TC anche in
condizioni cliniche materne che si ritenevano ad esclusivo appannaggio della AE. Anche se è
stato evidenziato che la AS nel TC in donne con severa preeclampsia sia associata con una
relativa stabilità emodinamica126, l’osservazione che l’acidosi fetale possa essere più
frequente dopo AS che dopo AE per la rapidità con cui si instaura il blocco spinale128, può
indurre a prudenza: probabilmente è preferibile per questo tipo di pazienti utilizzare
selettivamente la AE, riservando l’AS per situazioni di grave urgenza in alternativa ad una
anestesia generale
129
.
La possibilità dell’AE di modulare il blocco ha alcuni vantaggi sulla AS per la quale la
difficoltà maggiore è la scelta del dosaggio ottimale: nella paziente ostetrica il margine di
errore rispetto alle pazienti non gravide è ristretto a soli 1-2 mg di AL iperbarico che
possono fare la differenza tra una anestesia chirurgica adeguata e un’importante difficoltà
respiratoria. La dose idonea non dipende in modo preciso da fattori come altezza, postura
durante l’esecuzione e interspazio utilizzato: entro un range abbastanza ampio di dose si
hanno blocchi simili poiché l’AL iperbarico si raccoglie nelle curve del rachide della paziente
supina e se tale capacità viene saturata da dosi più ampie di AL si producono livelli più
elevati di anestesia130. Nel corso degli anni anche l’AE è stata ottimizzata con l’aggiunta di
oppiacei per migliorarne la qualità analgesica e ridurre quel discomfort intraoperatorio non
sempre legato a una cattiva qualità dell’analgesia, peraltro presente in percentuale spesso
sovrapponibile anche nelle casistiche che la mettono a confronto con la AS. Risultati ancora
migliori si possono avere se si adopera come AL la lidocaina, con l’aggiunta di alcalinizzanti
e adrenalina131. In tal modo oltretutto l’onset del blocco può risultare particolarmente
veloce, e ci si potrebbe chiedere se non valga la pena attendere qualche minuto in più per
27
una anestesia valida in grado di produrre buoni effetti anche nel trattamento del dolore
postoperatorio.
Il dolore post TC è generalmente sottostimato e non tenuto in giusta considerazione
privilegiando più aspetti pratici che qualitativi. L’analgesia postoperatoria anche con un
approccio multimodale (PCA con oppioidi e FANS) non può competere con una analgesia
ottenibile con tecniche locoregionali132. Somministrando clonidina 75 µg per via epidurale a
fine intervento, in associazione a morfina 2 mg si può contenere il dosaggio dell’oppiaceo
riducendone i tipici inconvenienti e prolungandone gli effetti ed ottenere un ottima analgesia
priva di effetti collaterali importanti per circa 15 ore133. Viceversa la somministrazione
intratecale di morfina in aggiunta all’AL, da molti indicata come un buon compromesso tra
incremento dellla qualità intraoperatoria dell’analgesia estesa al postoperatorio ed effetti
collaterali, anche se in dosi minime come 0,1 mg, non è priva di effetti fastidiosi costanti
come il prurito, o frequenti come nausea e vomito, per i quali poi si deve ricorrere più o
meno regolarmente alla somministrazione un rimedio. E’ interessante notare che se si
considerano questi aspetti apparentemente marginali del comfort materno, la AE si rivela
superiore alla AS in termini di soddisfazione materna misurata con un questionario dopo il
TC che rappresenta una misura psicologica multidimensionale diversa dalla stima della sola
analgesia
134
.
Concludendo, secondo le linee guida ASA entrambe le tecniche sono valide per il TC:
la letteratura è insufficiente per esaminarne i differenti meriti e lo stesso vale per le
complicanze114. La scelta della tecnica dovrebbe essere individualizzata sulla base di diversi
fattori, anestetici, e/o di rischio fetali (ad esempio elezione versus urgenza) e le preferenze
della madre e dell’anestesista. Forse gli anestesisti più giovani, che non hanno impiegato in
passato la AE per il TC, difficilmente potranno decidere di adottarla come tecnica elettiva;
chi viceversa ha avuto modo di sperimentare entrambe le tecniche può optare in suo favore
per esperienze personali maturate nel corso degli anni e ha ancor oggi qualche valido
motivo per preferirla.
L’ANESTESIA PER IL TAGLIO CESAREO D’EMERGENZA
Il problema principale nel taglio cesareo urgente è l’induzione rapida dell'anestesia in
donne sconosciute e potenzialmente instabili.
Un'attenta valutazione preparto, effettuata di routine, permette di prevedere oltre
l'80% dei cesarei d'urgenza135.
L'impiego dell'analgesia epidurale nelle fasi precoci del travaglio può permettere una
rapida estensione del preesistente blocco epidurale in caso di emergenza, riducendo i rischi
di aspirazione di materiale gastrico nell’eventualità di mancata intubazione.
28
Il taglio cesareo d'urgenza per sofferenza fetale è una delle situazioni in cui è
necessario prendere rapidamente una decisione; comunque la definizione di "sofferenza
fetale" sfortunatamente è imprecisa, non specifica e ha un basso valore predittivo136.
Inoltre, il monitoraggio del battito cardiaco fetale non consente la diagnosi precisa di
sofferenza fetale. Molti bambini nati da cesarei effettuati per sofferenza fetale hanno un
normale APGAR score e non hanno distress respiratori. In ogni caso quando il ginecologo
dichiara che c'è necessità di effettuare un taglio cesareo d'urgenza l'anestesista dovrebbe
rapidamente porsi le seguenti domande per trovare le soluzioni più appropriate:
1.
E’ possibile migliorare abbastanza le condizioni fetali intrauterine, tanto da
ridurre l’urgenza del taglio cesareo?
2.
La paziente ha un catetere epidurale che possa permettere la rapida estensione
del blocco?
3.
Ci sono controindicazioni all'anestesia generale?
4.
Ci sono delle controindicazioni all'anestesia subaracnoidea?
5.
Quale anestesia è migliore in caso di sofferenza fetale?
E’ possibile migliorare abbastanza le condizioni fetali intrauterine, tanto
da ridurre l’urgenza del taglio cesareo?
Cambiare la posizione della madre, somministrare un supplemento di ossigeno e
sospendere l'infusione di ossitocina, può migliorare la perfusione placentare.
Il dislocamento a sinistra dell'utero o posizionare la madre in decubito laterale
migliora il flusso ematico placentare riducendo la compressione aorto-cavale o la
compressione del cordone ombelicale. Va ricordato che la pressione arteriosa materna
misurata al braccio può essere normale anche in presenza di compressione aorto-cavale
significativa137. L’iperossigenazione materna migliora l’ossigenazione fetale, se l’ipotensione
uterina, la compressione del cordone ombelicale o l’ipertono uterino non hanno influito sul
flusso ematico fetale. L'aumento della percentuale di ossigeno ottenibile con una ventimask
migliora l'ossigenazione sia materna che fetale138.
Sebbene l’aumento della PaO2 fetale possa sembrare piccolo, l’emoglobina fetale è
sulla porzione in ascesa della sua curva di dissociazione ed anche un piccolo aumento della
PaO2 aumenta molto il contenuto e la saturazione d’ossigeno. L’aumento della saturazione
dell’ossigeno del sangue venoso ombelicale dal 65% al 87% può costituire una riserva e può
migliorare la capacità del feto di resistere all’ipossia. Ovviamente, la somministrazione di
ossigeno alla madre non è utile, se il flusso ematico fetale è interrotto. A causa della ridotta
riserva placentare, il feto sofferente non può tollerare riduzioni significative del flusso
ematico uterino. Per questo motivo, quando c’è un battito cardiaco fetale non rassicurante
29
durante
il
travaglio,
immediatamente
bisogna
interrompere
l’infusione
d’ossitocina.
L’ipotensione arteriosa, causata dal blocco simpatico durante l’anestesia regionale, può
essere evitata utilizzando un oppioide ed un anestetico locale a bassa concentrazione per
l’analgesia epidurale in travaglio oppure boli incrementali di anestetico locale più
concentrato in caso di taglio cesareo. E’ molto importante evitare e trattare l’ipotensione
materna con l’infusione adeguata di fluidi, con il dislocamento laterale sinistro dell’utero e,
se necessario, con farmaci vasopressori (efedrina).
La paziente ha un catetere epidurale che possa permettere la rapida estensione del
blocco?
Se la paziente ha un catetere epidurale per l’analgesia epidurale, questo può essere
utilizzato per estendere rapidamente il blocco per un taglio cesareo urgente. In questi casi
una soluzione di lidocaina al 2% con epinefrina 1/400000 alcalinizzata permette l’estensione
del blocco fino a T4 in pochi minuti.
Ci sono controindicazioni all'anestesia generale?
Quando un attento esame delle prime vie aeree lascia presupporre un’alta probabilità
di
intubazione
difficile
o
impossibile,
l’induzione
dell’anestesia
generale
sarebbe
controindicata. L’incidenza di intubazioni fallite nella donna gravida è 8 volte più alta che nei
pazienti chirurgici139 ed è anche maggiore nelle pazienti pre-eclamptiche a causa della
maggiore imbibizione dei tessuti. Nel Regno Unito più del 75% delle morti per cause
anestesiologiche è associato a taglio cesareo d’emergenza in anestesia generale140. Le
intubazioni fallite e l’inalazione del contenuto gastrico sono le cause principali della
morbidità e della mortalità materne.
Ci sono controindicazioni all’anestesia subaracnoidea?
L’ipotensione
materna
grave
non
corretta
è
una
controindicazione
relativa
all’anestesia spinale, dato che l’ipovolemia materna può produrre un’ipotensione intrattabile.
Le pazienti pre-eclamptiche possono avere una severa ipotensione dopo l’anestesia spinale.
Le infezioni sistemiche sono una controindicazione assoluta all’anestesia spinale; la
corionamnionite è l’infezione sistemica più frequente e comune nelle partorienti. Anche le
coagulopatie sono una controindicazione all’anestesia regionale. Noi eseguiamo l’anestesia
spinale in pazienti in cui non c’è evidenza clinica di sanguinamento ed in cui il numero delle
piastrine è maggiore di 70.000mmc.
Quale anestesia è migliore per la sofferenza fetale?
Spesso l’anestesista utilizza l’anestesia generale per il taglio cesareo urgente;
tuttavia i pochi dati disponibili suggeriscono che i bambini nati dopo l’anestesia regionale
30
sono in condizioni cliniche migliori rispetto ai bambini nati dopo l’induzione rapida
dell’anestesia generale141. In studi condotti sugli animali, il flusso ematico uterino diminuisce
transitoriamente durante l’iniezione endovena di tiopentale, durante la laringoscopia e
l’intubazione tracheale142. La scelta tra anestesia generale ed anestesia spinale è spesso un
problema legato, anche, all’organizzazione della sala travaglio, della sala parto, alla
formazione del personale e all’esperienza dell’anestesista.
IL BLOCCO EPIDURALE: TECNICA, CONTROINDICAZIONI E COMPLICANZE
L'identificazione dello spazio epidurale si basa sulla sensazione di perdita di
resistenza che si percepisce quando l'ago epidurale passa da un tessuto a maggiore densità'
(il legamento giallo) ad uno a densità' minore (lo spazio epidurale).
Il legamento giallo esercita infatti una certa resistenza sia al passaggio dell'ago che
alla iniezione di fluidi, resistenza che diminuisce repentinamente al momento del passaggio
della punta dell'ago nello spazio epidurale.
Posizione della Paziente
La paziente può' essere posta in posizione seduta o in decubito laterale.
Occorre tenere presente che nella gravida e' più' difficile ottenere una corretta
flessione della colonna vertebrale. La pelvi, in gravidanza a termine, e' ruotata sull'asse
longitudinale della colonna, per cui la linea che congiunge idealmente le creste iliache
assume un rapporto più cefalico rispetto alla colonna stessa (ad esempio invece di
attraversare l'interspazio L4-L5 attraversa più' facilmente quello L3-L4). Inoltre vi è minor
spazio tra due processi spinosi lombari adiacenti. Se si esegue un blocco durante il
travaglio, il dolore può rendere difficile il corretto posizionamento della paziente.
Se si usa la posizione seduta, occorre che la paziente assuma una posizione che
permetta alle spalle e al bacino di stare sullo stesso piano, con le spalle abbassate, la testa
piegata sul torace e con il bacino e le spalle sulla stessa linea sul piano orizzontale. Le
braccia della paziente devono essere poste avanti all'addome con gli avambracci sulle
ginocchia. Un aiuto può tenere le sue mani sulle spalle della paziente per garantirne la
stabilita'.
Se si usa la posizione in decubito laterale, si può' mettere un cuscinetto sotto la testa
della paziente (ma non sotto le spalle), che sarà flessa sul torace. Le gambe sono flesse
sull'addome e le spalle ed il bacino dovranno stare sullo stesso piano verticale. In genere se
le spalle ed il bacino non sono sullo stesso piano, si ha una rotazione della colonna che
rende difficile l'accesso al punto di introduzione dell’ago.
31
La linea mediana è più facilmente identificabile in posizione seduta, tuttavia in questa
posizione la pressione idrostatica è maggiore a livello dello spazio epidurale, delle vene
epidurali e del sacco durale, aumentando (teoricamente) il rischio di puntura durale o
venosa accidentale
143
.
La posizione seduta non facilita l'estensione caudale del blocco, semmai, al contrario,
ne facilita l'estensione in alto. Infatti, in posizione seduta, c'e' più' liquor a livello lombare
che occupa un maggior volume nel canale vertebrale, cosi' che l'anestetico locale si dirige
più' facilmente in alto che in basso.
L’ago
L'ago generalmente più usato è l'ago di Tuohy. Quest'ago possiede una punta
arrotondata verso l'alto e poco tagliente per ridurre il rischio di puntura durale. Questa
curvatura serve inoltre a facilitare la fuoriuscita del cateterino epidurale ed il suo
direzionamento. In genere gli aghi sono graduati in centimetri, per permettere la
misurazione della profondità' raggiunta. Il calibro dell'ago varia tra il 16 ed il 18 gauge. Gli
aghi 16G agevolano il riconoscimento dello spazio epidurale ed inoltre permettono il
passaggio di un cateterino di dimensioni maggiori, che più difficilmente si occlude o
s’inginocchia. Queste qualità sono di notevole aiuto quando si usi il blocco epidurale per
l'analgesia in travaglio, poiché il blocco è spesso eseguito tra una contrazione dolorosa e
l'altra, su pazienti non sempre perfettamente collaboranti e dove l'eventuale occlusione del
cateterino epidurale in sala parto ne preclude l'utilizzo nello stadio finale del parto.
Il cateterino epidurale
Il cateterino epidurale dovrebbe essere sufficientemente soffice da minimizzare il
trauma dovuto al suo passaggio, specie se sfiora le vene epidurali, ma sufficientemente
consistente da poter essere facilmente diretto dall'operatore nella direzione voluta. Vi sono
in commercio cateterini in materiale radiopaco e cateterini provvisti di mandrino metallico. I
cateterini trasparenti hanno il vantaggio di una più pronta identificazione di una puntura
vascolare o subaracnoidea accidentale, in quanto il sangue (o il liquor) defluiscono subito
nel cateterino e possono essere identificati più prontamente.
Per quanto riguarda le dimensioni, i cateterini di maggiori dimensioni (ad esempio
quelli che passano attraverso un ago da 16G) si dirigono con maggiore facilita'.
Vi sono cateterini a punta chiusa con tre fori laterali sulla punta disposti in modo
elicoidale e cateterini con un singolo foro terminale.
I primi sono stati criticati perché ritenuti responsabili di un’eventuale iniezione
intravascolare o intratecale accidentale misconosciuta se posti parzialmente in un vaso o
nello spazio subaracnoideo144. Tuttavia questa ipotesi non è mai stata dimostrata.
Al contrario, l'aspirazione attraverso un cateterino a tre fori da' sicuramente meno
test falsi negativi rispetto ad un cateterino ad un solo foro terminale145. Inoltre questi
32
cateterini sono stati progettati per permettere una più ampia diffusione dell'anestetico locale
all'interno
dello
spazio
epidurale.
Infatti
il
blocco
unilaterale
è
stato
notato
più
frequentemente con i cateterini a singolo foro terminale146. Inoltre i cateterini a singolo foro
determinano più frequentemente dolore all'introduzione rispetto agli altri.
I cateterini che danno migliori garanzie per l'uso in analgesia ostetrica sono quindi
quelli di maggiori dimensioni, trasparenti, con punta chiusa e a tre fori elicoidali nella loro
estremità' terminale146.
Una volta inserito, il cateterino va agganciato al filtro batterico, elemento ormai
sempre presente in ogni kit per blocco epidurale.
La siringa
Si possono usare siringhe di vetro o di plastica. Sono in commercio anche siringhe
appositamente studiate per la tecnica della perdita di resistenza (LOR, loss-of-resistance), in
materiale plastico siliconato, con un pistone particolarmente scorrevole e quindi sensibile
alle variazioni di pressione. Le dimensioni della siringa possono variare da 5 a 20 ml.
Quando si usi la tecnica del "mandrino liquido" i migliori risultati si ottengono con
una siringa di grosse dimensioni.
Nel caso si usi la tecnica del "mandrino ad aria", è meglio usare le siringhe del tipo
LOR.
I punti di repere
Lo spazio epidurale può essere raggiunto facendo passare l'ago nello spazio
interspinoso (intervertebrale). Usualmente vengono scelti gli interspazi tra L2 e L3 e tra L3
e L4. Essi vengono identificati partendo dalla linea che congiunge il limite superiore delle
due creste iliache che attraversa il processo spinoso di L4. In presenza di una lordosi
lombare accentuata l'approccio è più facile se si punge nel tratto più alto della colonna
lombare.
L'anestesia locale
Dopo aver disinfettato abbondantemente la zona lombare della schiena della
paziente, e' necessario infiltrare la cute soprastante il punto d’introduzione dell'ago
epidurale con 3-5 ml di anestetico locale, essendo l'ago di Touhy smusso e di grosse
dimensioni.
Alcuni usano eseguire un blocco a barriera dei nervi ricorrenti spinali147 che si esegue
iniettando lateralmente e bilateralmente al punto di introduzione dell'ago di Tuohy alla
profondità' di 2-3 cm. Questo blocco, di semplice esecuzione, permette una completa
analgesia al momento dell'introduzione dell'ago di Touhy e facilita la collaborazione della
paziente.
L'approccio mediano
33
Con questa tecnica, per raggiungere lo spazio epidurale, l'ago attraversa i seguenti
tessuti: cute, sottocute, legamenti sopraspinoso e interspinoso e legamento giallo. L'ago va
inserito sulla linea mediana e mantenuto sul piano sagittale. La presenza della punta dell'ago nel legamento giallo è percepita come un aumento di resistenza alla penetrazione
dell'ago stesso.
L'approccio paramediano
In questo caso occorre infiltrare con l'anestetico locale i tessuti sottocutanei, i
muscoli paravertebrali ed il periostio della lamina (particolarmente sensibile). Inserire l’ago
1 cm lateralmente e 1 cm caudalmente al margine inferiore del processo spinoso più
cefalico. Dopo aver quindi inserito l’ago perpendicolarmente alla lamina fino a raggiungerla,
ritirare l'ago di 1 o 2 cm e dirigerlo cranialmente finché non si raggiunge il bordo della
lamina o il legamento giallo. Se non si raggiunge subito il legamento giallo, l'operazione va
ripetuta più volte finché questo non viene percepito.
Quale via di approccio?
La tecnica dell'approccio mediano è senz'altro la più usata. Tuttavia occorre ricordare
come la via paramediana non richieda una grossa flessione della colonna e non presenti
particolari problemi quando i processi spinosi sono molto vicini. Un altro vantaggio è
l'angolo obliquo che si viene a creare tra ago e spazio epidurale, che permette un più facile
passaggio del cateterino. D'altra parte la via paramediana è un poco più indaginosa, può
essere più dolorosa per la paziente (si tocca o si può toccare il periostio) e può richiedere
più di un tentativo. In tutti casi, la frequenza di complicanze non varia tra le due tecniche e
perciò è bene che l'anestesista pratichi usualmente quella in cui
più è esperto, ma allo
stesso tempo sappia come raggiungere lo spazio epidurale anche con l'altra tecnica.
I metodi per identificare lo spazio epidurale
Quando l'ago raggiunge il legamento giallo, si sfila lo stiletto dell'ago di Touhy e si
connette la siringa all'ago. Un improvviso cedimento ed avanzamento dello stantuffo indica
la "perdita di resistenza" e identifica lo spazio epidurale, il quale, a differenza del legamento
giallo, non offre resistenze al fluido iniettato.
Una volta nel legamento giallo la siringa viene raccordata all'ago e quest'ultimo viene
fatto avanzare sfruttando solamente la pressione del pistone sulla siringa. La siringa va
impugnata con la mano dominante, mentre l'altra farà una contropresssione sulla schiena
della paziente guidando nel contempo l'estremita' distale dell'ago. Come avviene la perdita
di resistenza occorre fare attenzione a non iniettare troppo liquido, deconnettere la siringa e
aspettarsi che una parte di liquido refluisca dall'ago. Un'altra tecnica prevede che sia la
mano dell'operatore a spingere l'ago e l'altra ad esercitare una pressione (continua o
34
intermittente) sul pistone. Anche l'ago può essere inserito in modo continuo o a piccoli "balzi
in avanti".
La siringa può essere riempita di acqua (soluzione fisiologica sterile) o di aria
(rispettivamente "tecnica del mandrino liquido" o "gassoso").
Con la tecnica del mandrino liquido è necessario procedere in modo continuo,
esercitando cioè una pressione continua sul pistone della siringa, mentre con quella del
mandrino aereo si procede in modo intermittente, eseguendo cioè ripetute pressioni (seguiti
dai relativi rimbalzi) sul pistone della siringa. La tecnica del mandrino gassoso, essendo una
tecnica di tipo intermittente è stata associata ad una maggior incidenza di puntura
accidentale della dura.
Inoltre l'iniezione di aria nello spazio epidurale è stata ritenuta responsabile di dolore
alle spalle e alla nuca (ma questo avviene solo se accidentalmente si inietta aria in quantità
sufficienti a formare un pneumoencefalo o se si scolla la dura), di compressione delle radici
nervose e di analgesia in completa o a chiazze148. Tuttavia questi dati riportati in letteratura
sono legati ad elevate quantità di aria iniettata.
Posizionamento del cateterino epidurale.
Una volta identificato lo spazio epidurale, il cateterino viene fatto progredire
delicatamente per circa 3-5 cm cranialmente, l'ago di Touhy viene sfilato ed il cateterino
fissato alla cute della paziente. E' consigliabile far progredire per più di qualche cm il
cateterino nello spazio epidurale per garantirsi un corretto posizionamento nel caso che
ritirando l'ago anche il cateterino venga accidentalmente sfilato. Una volta sfilato l'ago si
porta' ritirare il cateterino di quanto basta a fare in modo che sia posizionato per circa 3-5
cm nello spazio epidurale. Se introdotto per più di 3-5 cm il cateterino tende infatti ad
arrotolarsi, a ledere un vaso, a prendere false strade o comunque a malposizionarsi, con
conseguente rischio di analgesia incompleta, unilaterale o a chiazze.
Durante il posizionamento del cateterino epidurale può capitare di evocare delle
parestesie (localizzate a livello lombare o anche estese agli arti inferiori) e la paziente
dovrebbe essere sempre avvertita di questa possibilità.
Identificazione del corretto posizionamento del cateterino epidurale.
Una volta introdotto, occorre identificare il corretto posizionamento del cateterino
nello spazio epidurale. Infatti il posizionamento accidentale del cateterino nello spazio
subaracnoideo, se non riconosciuto, può determinare la somministrazione accidentale di
anestetico locale nello stesso in quantità eccessive, con conseguente anestesia spinale
totale.
Oppure,
il
suo
posizionamento
in
un
vaso
può
determinare
un’iniezione
intravascolare accidentale, con conseguenze che possono variare da una analgesia
inadeguata al collasso cardiovascolare. Il posizionamento del cateterino al di fuori dello
spazio epidurale determina infine, l'insuccesso del blocco stesso.
35
Il posizionamento o la puntura accidentale di un vaso epidurale sono particolarmente
frequenti quando si esegue un blocco su una paziente gravida, a causa della distensione
delle vene epidurali ed avviene nel 7-15% dei casi.
I metodi per la corretta identificazione del posizionamento del cateterino sono
fondamentalmente due: l'aspirazione e la somministrazione di una dose-test.
Prima di ogni dose terapeutica si deve sempre aspirare il cateterino con una siringa
vuota da 5ml, determinando così una pressione negativa. L'aspirazione deve durare almeno
30 secondi e deve essere seguita anche da un periodo di osservazione del cateterino
lasciato deconnesso dalla siringa e in posizione più bassa della paziente in modo tale da
poter far defluire eventuali fluidi (liquor o sangue) per gravità. Questa seconda tecnica
mette al riparo da falsi negativi che possono essere determinati da meccanismi a valvola o
dal fatto che uno solo dei tre fori terminali del catetere siano nel posto sbagliato (liquor,
vaso sanguigno). Identificare una puntura durale accidentale e' semplice se il liquor
defluisce dall'ago o dal cateterino in quantità sufficienti al suo riconoscimento immediato (e
questo quasi sempre avviene se la dura viene punta con un ago 16-18G), ma può presentare alcune difficoltà se dal cateterino fuoriescono o si aspirano poche gocce di liquido
chiaro, specialmente dopo aver iniettato soluzione fisiologica o la soluzione di anestetico
locale.
Il liquor può essere riconosciuto per il suo pH, più alcalino sia di qualsiasi anestetico
locale che della soluzione fisiologica. Si può misurare direttamente il pH dell'aspirato o
sfruttare il fatto che gli anestetici locali precipitano in presenza di soluzioni fortemente
alcaline, e quindi se si pone l'aspirato in soluzione con del bicarbonato o del tiopentone e
precipita, probabilmente è anestetico locale e non liquor. L'uso di una striscia reattiva al
glucosio può essere utile, ma non infallibile, in quanto il liquor è debolmente positivo al test
del glucosio.
Un'altro sistema per identificare un cateterino epidurale nello spazio subaracnoideo e'
quello di iniettare una dose di anestetico locale che non produca una anestesia spinale
totale, ma che comunque abbia degli effetti facilmente identificabili e sicuri. Una dose di 2-3
ml di anestetico locale seguita da un lasso di tempo sufficiente (2-3 min) di osservazione
rappresentano un’adeguata dose-test, come ad esempio 30-45 mg di lidocaina o 10-12 mg
di bupivacaina che, se iniettati nello spazio subaracnoideo, determinano, entro 2-3 min, un
blocco sensitivo e, in 4-5 min, un blocco motorio.
Tuttavia occorre ricordare che con le dosi e le concentrazioni usualmente basse
impiegate nell'analgesia per il travaglio, l'eventuale iniezione subaracnoidea accidentale non
si manifesterà con un blocco motorio, ma con un'analgesia precoce e l'eventuale iniezione
intravascolare accidentale con l'assenza di analgesia.
La
dose
test
si
può
anche
impiegare
per
identificare
un
posizionamento
intravascolare accidentale del cateterino epidurale.
36
In questo caso è stato suggerito di usare un anestetico locale contenente adrenalina
che, se iniettata in un vaso, produrrebbe una tachicardia facilmente identificabile. Purtroppo
nella partoriente questo metodo si è dimostrato impreciso ed improponibile. In gravidanza,
la risposta cronotropica ai recettori beta diminuisce149 e la partoriente in travaglio ha già di
per se delle variazioni spontanee della frequenza cardiaca150, che mascherano quelle
eventualmente indotte dalla dose test.
In conclusione, tutti i metodi proposti per il corretto posizionamento del cateterino
epidurale sono presuntivi e non forniscono certezze assolute. E' quindi necessario non
iniettare mai la dose terapeutica in un solo bolo, ma frazionare la stessa, in modo da non
trovarsi mai nelle condizioni di aver somministrato una dose potenzialmente pericolosa se
iniettata nel posto sbagliato.
Metodo di somministrazione
Per le ragioni di sicurezza sopra esposte, la tecnica della somministrazione
dell'anestetico locale in un unico bolo è stata pressoché abbandonata in anestesia ostetrica.
Sia si tratti di un’analgesia per il travaglio e per il parto sia che si tratti di una
anestesia per il parto cesareo, solo la tecnica con il cateterino garantisce la perfetta
individuazione della dose necessaria per quella determinata paziente ed i vantaggi di
flessibilità e sicurezza.
Inoltre, siccome non è possibile conoscere in anticipo il volume di anestetico locale
necessario
per
ottenere
un’analgesia
adeguata
per
quella
paziente,
la
tecnica
di
somministrazione a bolo unico attraverso l'ago è comunque sconsigliabile.
Fattori che influenzano la diffusione dell'anestetico locale nello spazio
epidurale
Le modalità di diffusione dell'anestetico nello spazio epidurale non sono prevedibili.
Lo spazio epidurale contiene molte aperture attraverso le quali le soluzioni iniettate possono
fuoriuscire, e le principali sono localizzate lateralmente nei forami intervertebrali. Le
dimensioni dello spazio epidurale, che variano grandemente a differenti livelli della colonna,
sono anche correlate alla lunghezza della colonna, ma non all'altezza della paziente151. Non
c'è invece alcuna correlazione con il peso, né con la posizione della paziente (laterale o
seduta)152. Il blocco epidurale è invece più rapido ed intenso nel metamero corrispondente
al punto di introduzione dell'ago. La diffusione craniale è sempre più facile e maggiore di
quella caudale.
Fisiologia del Blocco Epidurale
37
Con l'anestesia epidurale, l'anestetico locale ha accesso ai nervi attraversando la
dura che avvolge le radici nervose attraverso i villi aracnoidei che penetrano nella dura in
questa regione. Per questo motivo la diffusione del blocco dipende dal volume della
soluzione anestetica somministrata. Nell'anestesia subaracnoidea invece, l'anestetico locale
agisce direttamente sul tessuto nervoso nello spazio subaracnoideo.
Nella tabella 3.I è riportato il percorso dell’anestetico locale iniettato per via
epidurale.
Tabella 3.I Il percorso dell’anestetico locale iniettato per via epidurale
iniezione epidurale
↓
diffusione longitudinale nello spazio epidurale (volume-dipendente)
↓
a) assorbimento vascolare → effetti sistemici
b) diffusione attraverso i forami intervertebrali → blocco paravertebrale dei tronchi
nervosi → diffusione centripeta perineurale → uptake nella pia mater → blocco midollare
c) diffusione attraverso la dura che avvolge le radici dei nervi spinali → diffusione
subdurale → blocco dei nervi spinali
d) uptake nel grasso epidurale
e) diffusione attraverso la dura spinale nel liquor
La regressione dell'anestesia può essere spiegata con il progressivo uptake
dell'anestetico locale dallo spazio subaracnoideo ed epidurale attraverso i villi aracnoidei
spinali e i capillari subdurali e dello spazio epidurale.
Le fibre nervose possono essere classificate in base al loro diametro e alla loro
velocità di conduzione. Le fibre di tipo A hanno un diametro e una velocità di conduzione
maggiori, sono densamente mielinizzate, e sono suddivise in vari sottogruppi. Le fibre A-alfa
e A-beta rispondono principalmente a stimoli meccanici e sono localizzate nella cute, nei
legamenti, nei muscoli e nei visceri. Le fibre A-gamma veicolano le sensazioni tattili. Il 75%
delle fibre A-delta, le più sottili, rispondono alle stimolazioni meccaniche e termiche, l'altro
25% sono attivate da stimoli nocicettivi.
Le fibre di tipo B sono mielinizzate,meno densamente e sono localizzate nella
porzione pregangliare del sistema nervoso autonomo e portano impulsi simpatici e
parasimpatici. Le fibre C sono le più piccole, sono amieliniche e conducono impulsi termici e
dolorifici. Per quanto riguarda gli impulsi dolorifici, essi sono condotti sia dalle fibre A-delta
che dalle fibre C. Tuttavia le fibre A-delta trasmettono soprattutto il dolore acuto ed intenso,
mentre quelle C il dolore sordo.
Il diametro delle fibre nervose è la principale determinante della suscettibilità della
fibra stessa all'anestetico locale. Gli impulsi nervosi nelle fibre di diametro minore sono
38
bloccate da concentrazioni più basse di anestetico locale di quelle necessarie a bloccare fibre
di più ampio diametro. Questo "principio del diametro", nato da studi eseguiti negli anni 30
sulle fibre mieliniche con la cocaina, non e' il solo principio che regola l'ordine di blocco delle
varie fibre nervose. Infatti se esaminata per una lunghezza sufficiente, la suscettibilità della
fibra nervosa all'anestetico locale non e' dipendente solamente dal suo diametro, ma anche
dalla distanza tra i nodi di Ranvier (distanza internodale)153. In un assone mielinico, il blocco
della conduzione nervosa prodotto dall'anestetico locale, procede in modo progressivo e la
propagazione dell'impulso nervoso è inibita totalmente dopo il terzo nodo di Ranvier. Se
lasciato dipendere dalla diffusione, questo processo richiede più tempo nelle fibre che hanno
i nodi di Ranvier più distanziati, come nelle fibre di largo diametro. La distanza necessaria
per bloccare completamente una fibra amielinica è di circa 2 mm, distanza simile a quella
necessaria alle fibre mieliniche più piccole. La distanza internodale aumenta con il diametro
dell'assone e la densità dei canali del sodio diminuisce con l'aumentare del diametro della
fibra. Questo spiega il fatto che basse concentrazioni di anestetico locale possono bloccare
selettivamente le fibre nervose di tipo autonomo e dolorifiche, senza bloccare in modo
importante quelle motorie (concetto sfruttato nell'analgesia del parto quando ad esempio si
somministrano anestetici locali a basse concentrazioni).
Dopo la somministrazione per via epidurale di un anestetico locale, il primo segno del
blocco è l'aumento della temperatura cutanea (fibre B), seguito dal blocco sensitivo e delle
sensazioni termiche (fibre A-delta e C). Segue poi il blocco della sensibilità propriocettiva
(fibre A-gamma) e tattile (fibre A-beta) che può' non essere sempre completo, mentre il
blocco motorio completo (fibre A-alfa) avviene solo se si sono somministrate elevate
concentrazioni di anestetico locale.
L'estensione
metamerica
dei
blocchi
simpatico/sensitivo/motorio
dipende
fondamentalmente dal volume iniettato ed è, contrariamente all'anestesia subaracnoidea,
relativamente uniforme.
Infatti, mentre all'interno dello spazio subaracnoideo la lunghezza di quella porzione
di nervo spinale che va dal midollo al sacco durale e' progressivamente maggiore in senso
cranio- caudale, a livello dello spazio epidurale, il tratto di nervo spinale bagnato
dall'anestetico locale compreso tra il sacco durale e il tratto di emergenza dal forame
intervertebrale è relativamente uniforme (nel tratto compreso tra T1 e L2). Per questo
motivo l'anestetico locale se iniettato nello spazio subaracnoideo, bagnerà le varie radici
nervose per tratti più o meno lunghi a seconda dei nervi interessati, mentre se iniettato
nello spazio epidurale, bagnerà un tratto di nervo spinale pressoché di uguale lunghezza.
Questo contribuisce a spiegare la differente estensione metamerica del blocco
simpatico-sensitivo-motorio nell'anestesia subaracnoidea e la relativa uniformita' dei tre
blocchi nell'anestesia epidurale.
Inoltre, quando l'anestetico locale iniettato nello spazio epidurale bagna le radici
nervose spinali, la lunghezza di nervo spinale a disposizione dell'anestetico in questa zona è
39
più che sufficiente per bloccare la conduzione per tre nodi di Ranvier consecutivi nelle fibre
dolorifiche A-delta e C, ma non sufficiente a bloccare tre nodi consecutivi delle grosse fibre
motorie A-beta. Per questo motivo, se si inietta nello spazio epidurale un anestetico locale
molto diluito si può ottenere un blocco sensitivo senza un blocco motorio (come avviene per
l'analgesia di parto).
Blocco Epidurale combinato con il blocco subaracnoideo
Il termine anestesia epidurale-spinale combinata implica l'esecuzione simultanea di
un blocco epidurale e di uno spinale. Questo blocco combinato è stato proposto per
l'anestesia nel parto cesareo, agli inizi degli anni '80154. Originariamente la tecnica proposta
era quella di inserire un cateterino epidurale a livello di L1-L2 per assicurare l'analgesia
postoperatoria e poi eseguire una anestesia subaracnoidea a livello L3-L4 per l'intervento
chirurgico. La tecnica fu proposta per ovviare al lungo tempo di latenza dell'anestesia
epidurale conservando al tempo stesso la possibilità di un’analgesia postoperatoria per la
stessa via.
Successivamente la tecnica è stata modificata e, invece di usare due aghi inserendoli
in due interspazi differenti, si è cominciato ad introdurre i due aghi (spinale ed epidurale)
attraverso lo stesso interspazio155-157. Questa tecnica, detta "dell'ago attraverso l'ago" è
attualmente la più' diffusa. Dopo aver reperito lo spazio epidurale con un ago di Tuohy, si fa
passare al suo interno un ago spinale di piccolo calibro (25-29 gauge), e si raggiunge lo
spazio subaracnoideo. Una volta iniettato l'anestetico locale nello spazio subaracnoideo,
l'ago spinale viene ritirato e viene inserito un cateterino epidurale.
In linea puramente teorica il cateterino epidurale potrebbe inserirsi accidentalmente
nel piccolo foro praticato nella dura dall'ago spinale, ma questa evenienza non e' mai stata
descritta. Tuttavia, per evitare tale complicanza, prima di inserire il cateterino, l'ago di
Tuohy viene ruotato in modo da distanziare il tratto di dura perforata dall'ago spinale da
quello sopra la quale si inserirà il cateterino. Allo stesso scopo, e per minimizzare la
deformazione dell'ago spinale quando passa attraverso l'ago di Tuohy (che è ricurvo verso
l'alto) sono stati messi in commercio degli aghi di Tuohy modificati che hanno un foro sulla
punta in modo da permettere il passaggio dell'ago spinale in linea retta.
Un'altro modo di eseguire la tecnica combinata è quello di usare aghi speciali. Questi
sono degli aghi epidurali (ago di Eldor) che posseggono un doppio canale, uno per il
passaggio del cateterino epidurale ed uno per il passaggio dell'ago spinale, e permettono di
inserire prima il cateterino e poi l'ago spinale.
Per quanto riguarda l'ago spinale è essenziale che esso protruda dalla punta dell'ago
di Tuohy per almeno 8-12 mm. Se questa distanza è troppo corta l'ago potrebbe non
arrivare a pungere la dura o potrebbe arrivare nello spazio subaracnoideo solo parzialmente
(specialmente se si usano degli aghi atraumatici tipo Sprotte).
40
E' inoltre di massima importanza inserire l'ago epidurale strettamente sulla linea
mediana. Se inserito troppo lateralmente l'ago spinale può non perforare la dura o può
incontrare una struttura ossea del canale vertebrale.
Altri problemi legati a questa tecnica si possono incontrare se non si riesce ad
introdurre il cateterino epidurale, dopo aver iniettato l'anestetico nello spazio subaracnoideo
e per identificare il corretto posizionamento del cateterino epidurale.
Nel primo caso i problemi sono legati al fatto che mentre si tenta di introdurre il
cateterino epidurale, il blocco spinale può iniziare a manifestarsi e quindi si può instaurare
ipotensione materna. Nel caso di manovre prolungate occorre tener presente, se si e' usato
un'anestetico iperbarico, una eventuale disomogenea distribuzione dello stesso.
Nel secondo caso, è certamente difficoltoso interpretare una dose test somministrata
per via epidurale in una paziente che ha un blocco subaracnoideo.
CONTROINDICAZIONI
Le controindicazioni assolute e relative al blocco epidurale sono:
a) Assolute:
-Rifiuto della paziente
-Coagulopatie (ad esempio: paziente pre-eclamptica affetta da sindrome HELLP
(anemia microangiopatica emolitica con piastrinopenia)
-Sepsi locale (nel punto di introduzione dell'ago)
-Ipovolemia grave non corretta
-Conta piastrinica <75.000 piastrine x mm3
-Trattamento eparinico ad alte dosi (30.000-40.000 UI/die)
b) Relative
-Paziente operata alla colonna vertebrale
-Infezioni sistemiche
-Trattamento con aspirina
COMPLICANZE
Difficoltà' di avanzamento del cateterino
Può essere dovuto al fatto che la punta dell'ago di Tuohy non ha oltrepassato
completamente il legamento giallo, e quindi si deve far avanzare cautamente di qualche mm
l'ago.
La punta dell'ago può essere anche appoggiata contro la dura, un vaso o una radice
nervosa o può essere in uno spazio epidurale laterale. In questi casi è preferibile provare
prima a ritirare l'ago di qualche millimetro (potrebbe essere contro la dura) piuttosto che
avanzarlo. Si può anche provare a far avanzare il cateterino mentre la paziente esegue
un’inspirazione profonda (in modo da collassare le vene epidurali e la dura). Se queste
manovre non hanno esito positivo è meglio ritirare il cateterino, sempre consensualmente
all'ago, per non provocarne la rottura accidentale.
41
Puntura durale accidentale non riconosciuta e blocco spinale totale
Se si punge accidentalmente la dura, si può ritirare l'ago, o il cateterino, e ripungere
usando un altro spazio o convertire l'anestesia epidurale in una subaracnoidea, sorvegliando
la paziente nei giorni seguenti per una eventuale (ma probabile) insorgenza di cefalea.
Se la puntura durale accidentale non viene riconosciuta, può accadere che venga
somministrata una dose di anestetico locale sufficiente a determinare un blocco spinale
eccessivamente alto o un blocco spinale totale. In quest'ultimo caso la paziente, entro 2-3
min dall'iniezione sviluppa un blocco sensitivo e motorio esteso, con grave ipotensione,
apnea e perdita di coscienza. Occorre immediatamente, se non lo si è già fatto, provvedere
al dislocamento laterale dell'utero, alla ventilazione artificiale con intubazione della paziente
ed al ristabilimento della pressione arteriosa. Tuttavia, non in tutti i casi il blocco spinale è
totale. Un blocco spinale eccessivamente alto può determinare difficoltà soggettiva di
respiro, con conseguente stato ansioso che necessita, nel caso la saturazione di ossigeno
non scenda al di sotto del 95%, solamente di rassicurazione.
Mancato blocco segmentario ("missed segment").
Consiste nella presenza di una zona non anestetizzata (molto spesso a livello
inguinale). Questo problema è stato riportato con maggior frequenza (6.7%) con i cateterini
a foro singolo terminale158. Può essere dovuto ad una cattiva distribuzione dell'anestetico
locale nello spazio epidurale o, meglio, ad una sua insufficiente concentrazione.
Blocco unilaterale
Può essere dovuto ad un eccessiva introduzione del cateterino epidurale che va a
posizionarsi nello spazio epidurale laterale. In questi casi il cateterino va ritirato di qualche
centimetro o riposizionato.
Un'altra causa di blocco unilaterale persistente è il posizionamento accidentale del
cateterino nello spazio sub-durale159.
Blocco subdurale
Lo spazio subdurale è uno spazio virtuale compreso tra dura madre e aracnoide.
Questo spazio non è comunicante con lo spazio subaracnoideo e si prolunga per un breve
tratto ad accompagnare i nervi spinali. Contiene piccolissime quantità di liquido sieroso e nel
suo interno sono state isolate trabecole di tessuto connettivo che vanno dalla superficie
interna della dura a quella esterna dell'aracnoide.
Questo spazio virtuale può essere scollato ed incannulato accidentalmente con il
cateterino epidurale, determinando un blocco subdurale accidentale.
Il blocco subdurale è caratteristicamente molto esteso, insorge molto lentamente, ha
una durata più lunga e talvolta è unilaterale.
In pratica si tratta di un "blocco spinale totale ritardato" che avviene anche dopo un
test dell'aspirazione negativo (il test dell'aspirazione del liquor può essere positivo se si è
42
lesa l'aracnoide). Ne è stata riportata l'incidenza dello 0.82% (su più di 2000 blocchi
epidurali). In presenza di un blocco sensitivo troppo alto, con una ipotensione esagerata ed
un blocco motorio troppo profondo occorre fare una diagnosi differenziale con l'iniezione
subaracnoidea accidentale. Il test negativo per l'aspirazione di liquor e la precedente somministrazione di anestetici locali a bassa concentrazione sono fattori che possono far
propendere per una diagnosi di blocco subdurale.
Il blocco subdurale può estendersi anche a livello cervicale, con perdita di coscienza
della paziente, in quanto lo spazio subdurale si estende anche intracranialmente.
Il blocco subdurale non riconosciuto prontamente può dar luogo, in seguito a ripetute
somministrazioni di anestetico locale, ad un blocco spinale totale.
Può
anche
essere
la
causa
di
una
cefalea
di
tipo
spinale
che
insorge
inaspettatamente dopo una "epidurale apparentemente normale".
L'iniezione subdurale di aria, che si può' verificare accidentalmente se si inietta una
grossa quantità' di aria durante la manovra di identificazione dello spazio epidurale, provoca
una cefalea immediata che aumenta di intensità in posizione supina e regredisce
spontaneamente in 1-5 giorni.
Pneumoencefalo
In letteratura esiste un'unica segnalazione di pneumoencefalo in paziente ostetrica
sottoposta a blocco epidurale160. La sintomatologia descritta fu di cefalea grave frontale
dopo iniezione di aria (5 ml) per identificazione dello spazio epidurale con tecnica di perdita
di resistenza.
L'accertamento tomografico eseguito dopo il parto evidenziò la presenza di aria nei
ventricoli e nello spazio subaracnoideo, conseguenza di una puntura durale accidentale.
Il quadro sintomatologico si risolse spontaneamente dopo 24 ore.
Puntura durale accidentale
La puntura durale accidentale ha una frequenza variabile a seconda dei materiali
impiegati e dell'esperienza dell'operatore.
Essa varia dallo 0.2% al 3%161. In letteratura e' riportato che la puntura accidentale
della dura è più frequente quando si usi la tecnica del mandrino gassoso e quando si usino
aghi di calibro minore (17-18G)162. La posizione della paziente (laterale o seduta) e'
ininfluente
sulla
frequenza
di
questa
complicanza,
mentre
il
grado
di
esperienza
dell'operatore e' estremamente importante. In un servizio di anestesia ostetrica si può
considerare accettabile una frequenza di puntura durale accidentale inferiore all'1%. Se
l'evento si verifica più spesso la tecnica va accuratamente rivista.
Nel caso di puntura durale accidentale, visto il grosso calibro degli aghi di Tuohy (1618G), la cefalea è pressoché inevitabile e in genere richiede un trattamento terapeutico.
Cefalea post-puntura durale163
43
Dato il grosso calibro degli aghi di Tuohy, se si punge la dura, quasi sempre si
manifesta una cefalea, in quanto questa dipende dall’entità della perdita di liquor. Le
persone giovani sono più esposte alla cefalea perché volume e pressione del liquor sono in
relazione inversamente proporzionale all'età. Dal punto di vista epidemiologico il sesso
femminile e la gravidanza sono fattori predisponenti l’insorgenza di cefalea. Tutti i fattori
favorenti l'insorgenza di cefalea, quali la giovane età, il sesso femminile e lo stato
disidratazione, sono presenti nella paziente ostetrica.
Fisiopatologia
La causa determinante la cefalea è la perdita di liquor dallo spazio subaracnoideo
attraverso una soluzione di continuo presente nella membrana durale. In condizioni normali,
la produzione fisiologica di liquor è di circa 0.35 ml/min, mentre il suo volume è di 150 ml.
Ogni situazione in cui la perdita sopravanzi la produzione determina un'alterazione
dell'equilibrio idrodinamico dell'ambiente in cui alloggiano il cervello e le strutture nervose
sovratentoriali, che vengono stirate verso il basso, causando il dolore.
Mantenendo la posizione supina il gradiente pressorio tra spazio subaracnoideo e
epidurale viene limitato, contenendo la deplezione di liquor, mentre nella stazione eretta il
gradiente pressorio viene invece incrementato e cosi' pure la perdita di liquor.
L'alterazione dell'equilibrio pressorio all'interno della scatola cranica induce un
riflesso compensatorio di vasodilatazione che può costituire, esso stesso, causa di cefalea.
Ne è prova il fatto che sostanze vasocostrittrici, quali caffeina e teofillina, sono dotate di
effetto terapeutico.
La causa primaria del dolore è comunque costituita dalla trazione verso il basso delle
strutture sensitive sovratentoriali.
Sintomatologia
La cefalea post puntura durale può manifestarsi in qualsiasi momento entro i primi
cinque giorni dalla puntura accidentale della dura. Spesso, specialmente nel caso di puntura
accidentale della dura con un ago di Tuohy, insorge precocemente. E' tipico che dia i primi
segni di se' quando la paziente riprende a stare seduta sul letto. Molto raramente, la
complicanza esordisce più tardivamente e ciò ne complica la diagnosi.
La durata è variabile da 2-3 giorni ad una settimana o più, ma nella maggior parte
dei casi è inferiore ai cinque giorni. Il dolore è localizzato tipicamente in regione frontooccipitale e talvolta è irradiato alle spalle e al tratto cervicale del rachide. Spesso viene
riferito un dolore che insorge nel punto in cui era stato inserito l'ago e si irradia con
sintomatologia ingravescente ai distretti superiori della colonna terminando in regione
sovraorbitaria. E' sufficiente che la paziente assuma la posizione supina per assistere alla
regressione o al miglioramento della cefalea.
Per quanto riguarda l’entità', il dolore può essere lieve o di grado medio-severo o, nel
peggiore dei casi, obbligare al mantenimento forzato della posizione supina, risultando
gravemente debilitante, rendendo difficoltoso l'allattamento e impossibile la deambulazione.
44
La sintomatologia associata può essere costituita, in modo del tutto variabile, da
nausea, vomito, disturbi della vista e dell'udito e frequentemente alterazioni del tono
dell'umore.
In un caso su 8.000, quando la perdita di liquor è stata molto abbondante e l'ago
usato di grosso calibro, si può avere paralisi del nervo abducente163.
La diagnosi differenziale nei confronti di altre cefalee post-partum è semplice,
basandosi sulle caratteristiche posturali delle cefalea.
evoluzione e prognosi
Dal punto di vista anatomo-patologico, la soluzione di continuo della membrana
durale ha una persistenza variabile nel tempo, ma generalmente la riparazione si compie
nell'arco di un mese. Usualmente la prognosi è favorevole.
Profilassi e terapia
Essendo la cefalea una complicanza di origine iatrogena, occorre:
-rendere partecipe la donna della situazione e coinvolgerla in ogni decisione
terapeutica
-descrivere nella cartella clinica ogni singolo elemento relativo al decorso clinico della
paziente
Sono state proposte numerose misure profilattiche la cui efficacia è assai discutibile:
-idratazione profilattica
-postura supina forzata dopo ogni blocco epidurale
-somministrazione profilattica di vasocostrittori
-assunzione profilattica di antiinfiammatori non steroidei
-somministrazione epidurale di soluzioni saline
Inoltre, secondo alcuni autori, soprattutto nel paziente obeso, la posizione in
decubito laterale renderebbe meno facile la puntura durale, diminuendo la pressione del
sacco durale164. Secondo altri, l'accesso paramediano dell'ago è preferibile perché protegge
da incannulamento intravascolare, parestesie e, in caso di puntura durale, rispetterebbe
maggiormente l’integrità' delle fibre durali165. Infine, anche la composizione chimica
dell'anestetico giocherebbe un ruolo non trascurabile nelle genesi della cefalea, in quanto la
liposolubilita', il legame proteico e la farmacocinetica dell'anestetico locale influenzerebbero
la risposta vasomotoria166.
a) posizione
Il mantenimento obbligato della posizione supina per prevenire o per coadiuvare la
terapia della cefalea è oggetto di controversia167. Tuttavia la maggior parte delle pazienti
con cefalea post-spinale non riescono a rimanere in piedi a lungo a causa del dolore.
b) terapia analgesica
La somministrazione di farmaci analgesici, generalmente antiinfiammatori non
steroidei, è assolutamente indicata. Le forme lievi ed intermedie di cefalea rispondono
45
positivamente a questa terapia con regressione completa della sintomatologia nell'arco di
una settimana.
La scuola anglosassone consiglia l'uso di farmaci ad azione diretta vasocostrittrice
cerebrale quali: caffeina, sodio benzoato e derivati teofillinici, ma studi recenti hanno messo
in dubbio la validità terapeutica di tali trattamenti168. L'utilizzazione di tali farmaci in Italia è
comunque assai poco diffusa.
c) blood patch epidurale (EBP, epidural blood patch)
Consiste nell’iniezione epidurale di sangue autologo che stimola la riparazione della
lesione durale attraverso una reazione pseudoinfiammatoria. E' la terapia più efficace e
risolutiva per contrastare l'evoluzione di una cefalea di grado severo che non risponde al
trattamento conservativo.
Questa procedura si attua somministrando lentamente (in almeno 1 min) nello spazio
epidurale, possibilmente in corrispondenza dello spazio della puntura durale accidentale, un
volume di 15-20 ml di sangue autologo. La tecnica necessita di due operatori. Mentre un
anestesista reperisce lo spazio epidurale, l'altro esegue un prelievo di sangue da una vena
periferica di grosso calibro, rispettando rigorosamente l'asepsi. La siringa, contenente 20 ml
di sangue, viene passata (sterilmente) al collega che ha reperito lo spazio epidurale ed il
sangue viene iniettato molto lentamente nello spazio epidurale. La paziente va avvertita
della possibile insorgenza di una sensazione di compressione alla schiena o di trazione alla
nuca (sensazioni legate all’iniezione troppo rapida). Prima di procedere al blood patch
occorre incannulare una vena periferica con un ago-cannula di grosso calibro e iniziare una
infusione endovenosa di soluzione salina. E' opportuno, dopo l'esecuzione del blood
patch,somministrare in flebloclisi, corticosteroidi ed antibiotici e consigliare alla paziente di
rimanere supina per un paio d'ore.
Durante o subito dopo l’iniezione si possono avere effetti collaterali transitori e
reversibili, quali lombalgia, dolenzia del collo, dolori di tipo radicolare.
L'iniezione di sangue autologo determina l'insorgenza, a livello della soluzione di
continuo durale, di una reazione pseudoinfiammatoria con produzione di fibroblasti, fibre
collagene e definitiva riparazione nell'arco di pochi giorni. Nella grande maggioranza dei casi
(60-95%) si assiste, pochi minuti dopo l'esecuzione del blood patch, ad un netto
miglioramento della sintomatologia dolorosa che regredisce definitivamente in qualche
ora169. In qualche raro caso è necessario ripetere il blood patch una seconda volta.
Le complicanze sono molto rare e consistono in
-sintomatologia dolorosa al rachide lombo-sacrale e cervicale (< 2%)
-ipoestesia degli arti inferiori, nevralgie periferiche, ematoma epidurale (1%)
Complicanze più gravi, quali radicolite e meningite, hanno incidenza trascurabile.
Raramente il blood patch può determinare lombalgia persistente (fino a tre mesi)170.
46
Ipoacusia
L'ipoacusia transitoria è una nota complicanza dell'anestesia spinale. L'incidenza di
tale complicanza è estremamente variabile con percentuali piuttosto alte (> 40%). E'
dovuta
ad
una
deplezione
del
liquido
cocleare
attraverso
l'acquedotto che
e'
in
comunicazione con il liquido cefalo rachidiano. Questa complicanza può essere presente nel
corollario sintomatologico della cefalea, ma non sempre è facile individuarla con precisione,
soprattutto quando il senso di ottundimento e la cefalea hanno il sopravvento.
Un'indagine precisa andrebbe condotta con uno studio audiometrico.
Sindrome di Horner
E' determinata dall'interruzione delle afferenze simpatiche alla pupilla, all'elevatore
della palpebra e alla congiuntiva, che provengono dai dermatomeri C8-T4. La sintomatologia
è in genere unilaterale e comprende: miosi, ptosi e anidrosi. La sua incidenza varia dallo 0.5
al 4%171.
E' dovuta alla diffusione subdurale dell'anestetico locale dallo spazio epidurale con
conseguente blocco differenziale delle fibre B- pregangliari di tipo simpatico senza blocco
sensitivo delle fibre nocicettive di tipo C.
La sua insorgenza e' stata messa in relazione ad un blocco epidurale alto (>T4-T2),
benché siano stati riportati casi di Horner anche in presenza di un livello metamerico
inferiore172. La unilateralità della sindrome indica il possibile dislocamento del cateterino
epidurale in uno spazio epidurale laterale o una diffusione asimmetrica della soluzione
anestetica.
Sono state descritte anche altre alterazioni neurologiche associate alla sindrome di
Horner, quali la paralisi parziale del plesso brachiale (n. ulnare) e del nervo trigemino172. La
sindrome di Horner è comunque assolutamente benigna e si risolve nell'ambito di un
periodo di tempo variabile tra alcuni minuti e qualche ora.
Lombalgia (Low back pain)
Lo stato gravidico può aumentare l'incidenza di lombalgia a causa di:
-differente conformazione addominale durante la gravidanza
-presenza di utero gravidico
-variazioni ormonali
-accentuazione della lordosi lombo-sacrale
-relativa sofferenza dei dischi intervertebrali
La lombalgia affligge statisticamente circa il 50% delle donne in gravidanza ed è
sostenuta da abnormi protusioni dei dischi intervertebrali lombari173.
Ovviamente la paziente pluripara è predisposta maggiormente alla lombalgia postpartum.
47
L'anestesia epidurale, soprattutto quella realizzata dopo una serie successiva di
tentativi, rappresenta un fattore predisponente il manifestarsi della lombalgia. Esistono
numerose segnalazioni in letteratura in tal senso, anche se i risultati degli studi, soprattutto
di tipo retrospettivo, non sono uniformi174-176.
Generalmente, la lombalgia dovuta a puntura epidurale si risolve spontaneamente in
pochi giorni con guarigione del probabile danno periostale, senza l'ausilio di alcuna terapia.
Un'altra circostanza piuttosto frequente in gravidanza è la lombalgia indotta da una
flogosi dell'articolazione sacroiliaca.
Le modificazioni ormonali e biochimiche in gravidanza determinano un rilasciamento
delle
strutture
muscolari
e
legamentose,
consentendo
atteggiamenti
forzati
delle
articolazioni del bacino che favoriscono una fastidiosa e prolungata lombalgia post-partum.
Talvolta
si
manifesterebbe
una
vera
e
propria
osteite,
diagnosticabile
radiologicamente attraverso un addensamento osseo del profilo inferiore dell'ileo in
contiguita' all'osso sacrale.
Indubbiamente, risulta molto difficile sostenere che una puntura epidurale, condotta
senza alcuna difficoltà, senza richiedere più di un tentativo, possa costituire la causa del mal
di schiena che spesso disturba le donne nei giorni successivi al parto.
Gli studi retrospettivi sull'argomento confermato che non esiste differenza di
incidenza di lombalgia in donne che hanno partorito spontaneamente, con e senza epidurale
o tramite taglio cesareo in anestesia generale. Tuttavia, la presenza di una pregressa
patologia lombare costituirebbe per alcuni un fattore di rischio177-178.
La terapia farmacologica di prima scelta si avvale dell'impiego dei comuni
antiinfiammatori non steroidei. La donna deve essere inoltre rassicurata ed invitata a
camminare precocemente. La terapia fisica è indicata nei casi di lombalgia prolungata.
Dolore al rachide cervicale
Una causa di rachialgia cervicale è l'eccessiva insufflazione di aria nello spazio
epidurale. In questi casi si puo' avere una diffusione di aria nello spazio subdurale con
irritazione delle meningi intracraniche.
Il dolore nucale senza cefalea puo' anche rappresentare, in rari casi, l'unico sintomo
di una puntura durale accidentale.
COMPLICANZE NEUROLOGICHE
Il principale pregiudizio a carico dell'anestesia locoregionale è quello relativo alla
possibile insorgenza di gravi complicanze di tipo neurologico (paralisi, danni neurologici
permanenti). In realtà l'incidenza di complicanze gravi dopo un blocco epidurale nella
paziente ostetrica sono molto rare. Su un totale di 500.000 blocchi epidurali su 2.580.000
parti, furono riscontrati solamente 4 casi di danno permanente e nessuna complicanza
48
mortale179. L'incidenza di parestesia o di disfunzione motoria dopo anestesia epidurale varia
da 0 a 40/10.000180.
Patologia
da
compressione
vascolare
(Sindrome
dell’arteria
spinale
anteriore)
La vascolarizzazione del tratto terminale del midollo spinale possiede una duplice
fonte di rifornimento arterioso:
-per i distretti più craniali: l'arteria di Adamkievicz (arteria magna), ramo dell'aorta
addominale
-per il cono terminale: le arterie iliache interne
I due circoli arteriosi sono in comunicazione e svolgono azione di compenso
reciproco.
Esistono però delle variazioni strutturali di quanto sopra illustrato: tra queste la più
frequente è rappresentata da una dislocazione più craniale dell'arteria magna, con
conseguente maggiore contributo delle arterie iliache interne alla vascolarizzazione del
tratto midollare terminale.
La compressione o una lesione a livello di questo distretto vascolare possono
determinare la sindrome dell'arteria spinale anteriore, che determina una necrosi dei due
terzi anteriori del midollo a causa del deficit di perfusione in senso caudale con conseguente
paraplegia. Teoricamente un travaglio difficoltoso e abnormemente prolungato, con una
persistente azione compressiva esercitata dalla testa fetale, può causare un danno
ischemico di questo tipo, che, nei casi più gravi, determina la paraplegia della donna.
Nell'ostetricia moderna però, difficilmente sono tollerati abnormi prolungamenti dei
tempi di travaglio ed inoltre non esistono in letteratura segnalazioni di patologia da
compressione vascolare in pazienti sottoposte ad anestesia epidurale.
La causa scatenante più frequente è invece una grave ipotensione sistemica.
Fortunatamente è una sindrome neurologica molto rara, assolutamente atipica in
gravidanza, mentre si può osservare nella chirurgia vascolare addominale, laddove
concomitanti patologie vascolari o manipolazioni chirurgiche possono costituire un fattore
predisponente. L'incidenza globale di tale sindrome dopo anestesia epidurale non varia
rispetto alla sua incidenza senza anestesia181. Nel caso essa si manifesti occorre
tempestivamente valutare se vi e' stata: interruzione chirurgica dei vasi paravertebrali,
grave o prolungata ipotensione intraoperatoria o ostruzione cavale da malposizionamento
della paziente.
Malformazioni vascolari
I deficit neurologici imputabili a causa vascolare, possono, in assenza di causa
iatrogena evidente, essere favoriti dalla presenza di malformazioni vascolari congenite182.
La procedura diagnostica necessaria per condurre ad una conclusione di questo tipo è
assai sofisticata e difficilmente può essere condotta in gravidanza.
49
Ancora una volta l'unico aiuto decisivo ci viene portato dall'esecuzione di una corretta
valutazione anestesiologica della paziente con esame obiettivo mirato e raccolta completa
dei dati anamnestici.
Ad esempio, la presenza di lesioni angiomatose cutanee sul tratto corrispondente al
rachide
lombosacrale
può
far
ragionevolmente
sospettare
che
una
corrispondente
malformazione sia presente nel distretto vascolare epidurale.
Patologia da compressione di strutture nervose periferiche
Sfumate alterazioni dell'obiettività neurologica periferica possono essere evidenti
nelle fasi finali della gravidanza. Generalmente le strutture nervose interessate dal danno da
compressione sono il nervo femorale e l'otturatorio. L'incidenza di tali patologie è
estremamente variabile e difficilmente quantizzabile proprio per il loro carattere sfumato.
Il problema, dal punto di vista anestesiologico, nasce quando parestesie agli arti
inferiori, diminuita forza ad una delle due gambe o difficoltà alla dorsiflessione o estensione
del piede, sono presenti già una o due settimane prima del parto.
E' quindi buona norma, durante la valutazione clinica della donna a termine di
gravidanza, non trascurare di eseguire un semplice esame funzionale neurologico
comprendente:
-valutazione della funzionalita' motoria
-valutazione della funzionalita' sensitiva
-riflessi osteotendinei
-riflesso di Babinski
Ciò si impone soprattutto nei casi in cui si era precedentemente stabilito di procedere
ad un blocco epidurale.
Andranno perciò attentamente valutati:
- il livello di comprensione della paziente
- le caratteristiche qualitative della turba neurologica
- l'esistenza di un nesso di causalità con elemento tipico della gravidanza in atto (es.
compressione da testa fetale)
- il parere del collega ostetrico
- la ragione per la quale il blocco epidurale è indicato
(Per esempio, taglio cesareo in anestesia epidurale per preferenza della paziente o
taglio cesareo urgente in paziente a stomaco pieno sono situazioni completamente
differenti).
Un problema altrettanto importante è stabilire la causa di una eventuale sequela
neurologica.
Allo scopo è utile la conoscenza dei danni neurologici periferici più comuni, a
prescindere dall'esistenza di una anestesia loco-regionale. Tali danni sono fortunatamente in
50
diminuzione e ciò è probabilmente legato all'incremento relativo del taglio cesareo rispetto
al parto strumentale vaginale.
Lesioni dei nervi periferici che si possono riscontrare in Ostetricia
Tronco lombo-sacrale
Causa:
Normalmente e' protetto dalla compressione della testa fetale dal
promontorio lombo-sacrale ma, nel caso di platipellia, questa protezione puo' venir meno
Sintomatologia
- paralisi dei muscoli dorsiflessori della caviglia
- ipoalgesia a livello di L5 e S1
- lieve debolezza del quadricipite (L4)
- lieve debolezza degli adduttori dell'anca (L4 - L5)
Caratteristiche
- unilateralita' dei sintomi
- recupero in genere completo in 3-6 mesi
Nervo femoro cutaneo laterale (L2 - L3)
Causa:
Ischemia da piegamento nel passaggio sotto il legamento inguinale dovuta a
- posizione litotomica accentuata e prolungata
- danno diretto da divaricatori durante l'intervento chirurgico
Sintomatologia
Intorpidimento transitorio o prolungato (meralgia parestetica) della regione anterolaterale della coscia
Nervo popliteo laterale o peroneo comune (L4, L5, S1, S2)
Causa:
Compressione esterna sulla superficie laterale della testa del perone per
- appoggi da litotomia (staffe)
- fasce di contenzione
- malposizione
Sintomatologia
- paralisi del piede
- ipoestesia della regione laterale della gamba
Nervo femorale
Causa:
interventi chirurgici sull'addome o sulla pelvi per danno diretto da divaricatore
(specialmente se autostatici)
Sintomatologia
- debolezza della coscia e del ginocchio
- riflesso rotuleo assente
51
- ipoalgesia della regione anteriore della coscia e della regione interna del polpaccio
COMPLICANZE INFETTIVE
L'esecuzione di un blocco epidurale, con o senza cateterizzazione del relativo spazio,
è una manovra che comporta il rischio potenziale di infezione.
Sia l'anestesista, sia i dispositivi tecnici necessari per l'esecuzione di un blocco
epidurale possono diventare insidiosi vettori di microorganismi patogeni. Per questa ragione
è buona norma rispettare sempre le regole di una rigorosa asepsi.
La noxa patogena può originare dalle sedi più svariate anche se la sede tipica è
rappresentata dalla cute della paziente stessa. Tali complicanze, per quanto siano assai
gravi quando si manifestano, sono comunque estremamente rare. Le più conosciute sono:
- meningite
- sepsi generalizzata
- ascesso epidurale
- aracnoidite
La iperpiressia non viene considerata una controindicazione all'esecuzione di
anestesie loco-regionali. E' pur vero che una partoriente febbrile, potenziale portatrice di
infezione sistemica ha maggiori possibilità di sviluppare una meningite o un ascesso
epidurale.
L'incidenza di quest'ultimo varia da 1,2 a 2,8 per 20.000 epidurali183. La causa più
comune è la disseminazione per via ematogena in soggetto immunodepresso. Seguono, la
contaminazione per contiguità da struttura viciniore quale un'infezione ossea vertebrale e
più raramente la contaminazione derivante da una procedura eseguita senza rispettare la
sterilità.
Un'altra causa molto rara è la superinfezione di una raccolta ematica epidurale.
EMATOMA DELLO SPAZIO EPIDURALE
L'insorgenza di un ematoma epidurale dopo una anestesia regionale è una
complicanza piuttosto rara. L'ematoma si può invece manifestare spontaneamente in
pazienti in terapia anticoagulante o affette da coagulopatie gravi184. Generalmente la
sintomatologia legata alla presenza di un ematoma epidurale si manifesta a distanza di
qualche ora o di qualche giorno dal blocco ed è caratterizzata da mal di schiena
generalmente di grado severo o da alterazioni dell'obiettività neurologica riferibili alla
compressione nervosa, seguiti da deficit neurologici quali parestesia, disfunzioni vescicali ed
intestinali o paraplegia. Alcune situazioni tipiche della gravidanza possono rappresentare dei
fattori di rischio (eclampsia, morte endouterina).
Sono stati riportati numerosi casi di ematoma epidurale in pazienti con coagulopatie
gravi che avevano ricevuto un’anestesia epidurale o spinale185.
52
Qualora di sospetti la presenza di ematoma epidurale, l'accertamento diagnostico è
basato sull’esecuzione di una TAC o di un esame RMN.
La presenza di un ematoma epidurale, condizionante deficit neurologico impone un
trattamento terapeutico urgente quale l'asportazione neurochirurgica decompressiva.
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