LA
PREVENZIONE
Campobasso
2 aprile 2014
Antimo Aiello
U.O.C. Diabetologia-Endocrinologia
ASL CAMPOBASSO
Da ARNO - Diabete 2011
Previsioni OMS sulla futura prevalenza
del diabete mellito nelle varie regioni del
mondo
80
70
60
50
1995
2000
2025
40
30
20
10
0
Africa
USA
Mediterraneo
Europa
orientale
Sud-Est Pacifico
asiatico Occidentale
Proiezioni globali per l’epidemia di diabete
: 2000–2025
26.5
32.9
24%
14.2
17.5
23%
84.5
132.3
57%
9.4
14.1
50%
15.6
22.5
44%
Totale
2000 = 151 milioni
2010 = 221 milioni
2025 = 300 milioni
1.0
1.3
33%
Persone di 18 anni e più per indice di
massa corporea (composizione %)
Fonte: Istat, Indagine “Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari” - Anno 2005
Sovrappeso ed obesità - 1
Persone di 18+ anni secondo il BMI (val. %)
37.6
41.8
39.3
37.7
40.0
20.0
13.1
11.1
35.6
34.2
11.9
11.1
9.8
10.3
0.0
Molise
Sovrappeso 2005
Meridione
Obesi 2005
Totali Sovrappeso + Obesi
Italia
Sovrappeso 2010
Obesi 2010
Molise
Mezzogiorno
Italia
2005
50.7
48.8
44.0
2010
52.9
51.2
45.9
Fonti : -Istat, Indagine “Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari” – Anno 2005
Istat, Indagine "La vita quotidiana" – Anno 2011
Prevalenza dell’Eccesso
Ponderale nella Popolazione
Scolastica della Provincia di
Campobasso (1998).
A.Carovillano,
A.Carovillano, G.Ruzzi,
G.Ruzzi, C.Sassano,
C.Sassano, L.Cocco,
L.Cocco,
MR.Cristofaro,
MR.Cristofaro, T. De Vito,
Vito, A.Aiello.
A.Aiello.
U.O.DiabetologiaU.O.Diabetologia-Endocrinologia - Direzione
Sanitaria P.O. - ASL Campobasso
Prevalenza obesi e magri in Molise
Aiello et al. - 1998
87.4%
10.4%
2.2%
Normali
Obesi
Magri
Prevalenza obesi di 8-9 anni nel 2010:
Molise 14,8%, Italia 11,1%
(Fonte: Istituto Superiore di Sanità, OKkio alla
SALUTE. Anno 2010)
Sovrappeso ed obesità - 2
Persone di 6-17 anni con eccesso di peso – Anno 2010
40.0
30.0
32.8
26.2
30.0
20.0
10.0
0.0
Molise
Meridione
Italia
Fonte:Istat, Indagine «Aspetti della. vita quotidiana. Anno 2010.
La prevenzione del diabete
mellito di tipo 2:
un’azione utile?
Prevention of diabetes–
now more important than ever
“...Therefore, it is proper at the present
time to devote attention not alone to
treatment, but still more,… to prevention
of diabetes. The results may not be so
striking or immediate, but they are sure to
come and to be important.”
1921
E.P.Joslin, JAMA 76:2,
La prevenzione del diabete
mellito di tipo 2:
un obiettivo raggiungibile?
Fisiopatologia del DM tipo 2
Errata
alimentazione
Disfunzione α-cellule
Danno diretto β-cellule
Obesità
viscerale
Lipotossicità
glucotossicità
Diabete mellito
Tipo 2
Sedentarietà
Danno metabolico
Insulinoresistenza
Background
genetico
Livelli di azione degli interventi utilizzati negli
studi di prevenzione del diabete di tipo 2
NGT
Insulinoresistenza
IGT
Riduzione I fase
secrezione insulina
(iperglicemia p.p.)
•Stile di vita (FDPS, 2001)
•Stile di vita/Metformina (DPP, 2002)
•Glitazoni (TRIPOD, 2002 –
DREAM 2006)
•Acarbose
(STOP-NIDDM, 2002)
•Insulino-secretagoghi
(NAVIGATOR….)
Diabete di tipo 2
GLUCOSE MODIFYING THERAPY: PRINCIPAL
INTERVENTION TRIALS IN SUBJECTS WITH IMPAIRED
GLUCOSE TOLERANCE
1Diabetes
Prevention Program Research Group, Diabetes Care 2000;23:1619-29
et al. N.Engl J Med 2001;344:1343
3Chiasson et al. Lancet 2002;359:2072-7
4The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care, 1997 20: 537–544.
2Tuomilehto
Good News!
Good Evidence!
TYPE 2 DIABETES
can be prevented
by healthy lifestyle
(J.Tuomilehto, Roma - ottobre 2000)
Finnish Diabetes Prevention Study - FDPS
• 522 IGT soggetti (age 55, BMI 31), randomizzati
e assegnati a gruppo di controllo o ad un
grouppo di intervento con I seguenti obiettivi:
• riduzione peso
>5% (BMI <25kg/m2)
• Assunzione tot. di grassi <30 E%
• Grassi saturi
<10 E%
• Assunzione di fibre
>15g/1,000 kcal
• Esercizio muscolare aerobico >30 min/day
• Media del follow-up: 3.2 anni
BMI: body mass index, E%: percentage of energy intake
FDPS – Training fisico
• Corso di 16 lezioni su dieta, esercizio fisico e
modificazione del comportamento alimentare.
• Il corso individuale e personalizzato, tenuto da
personale addestrato, flessibile, sensibile alle
differenze culturali per 24 settimane.
• Successivi incontri individuali, mensili e di gruppo,
per rafforzare i cambiamenti comportamentali
ottenuti.
Finnish Diabetes Prevention Study
Obiettivi raggiunti dopo un anno
Obiettivo
Gruppo
Gruppo
intervento
controllo
% di soggetti
p
Riduzione del peso
corporeo >5%
43
13
0.001
Introito di grassi <30%
dell’introito totale
47
26
0.001
Grassi saturi <10%
dell’introito totale
26
11
0.001
Introito di fibre ≥
15 g/1000 kcal
25
12
0.001
Esercizio >4 ore/sett.
86
71
0.001
Tuomilehto J, N Engl J Med 2001
migliorare i fattori di rischio cardiovascolare
Tuomilehto J et al. N Englan J med 2001;344(18):1343-1350.
La modifica dello
stile di vita, che
include anche
l’attività fisica, in
soggetti con ridotta
tolleranza glucidica
(IGT) MOSTRA
Di prevenire lo
sviluppo di DM tipo 2
Cumulative probability of
remaining diabetes free
Sviluppo del diabete durante
l’intervento sullo stile di vita
1.0
0.9
Intervento
0.8
0.7
Controllo
Risk reduction: 58%
0.6
0.5
0
1
2
3
Year
4
5
6
Diabetes Prevention Program
Caratteristiche dei partecipanti
Stile di vita
Metformina
Placebo
1079
1073
1082
Età (anni)
50,6 ± 11,3
50,9 ± 10,3
50,3 ± 10,4
BMI (kg/m2)
33,9 ± 6,8
33,9 ± 6,6
34,2 ± 6,8
106 ± 7
106 ± 9
106 ± 9
n.
Glicemia
(mg/dl)
Media ± DS
The DPP Research Group, Diabetes Care 2000
Treatments evaluated in the
DiabetesPreventionProgram
3234 soggetti con IGT
R
Metformin
Placebo
+ standard lifestyle
advice
+ Standard lifestyle
advice
Double-blind
Open
Intensive
lifestyle
intervention
Diabetes Prevention Program
Obiettivi specifici del programma intensivo
Calo ponderale >7% e mantenimento della perdita
di peso
• Introito di grassi <25% delle calorie totali
• Introito calorico totale
totale:: 1200
1200--1800 kcal/die
> 150 minuti a settimana di attività fisica
Cumulative incidence
of diabetes
%
40
RISK REDUCTION:
Lifestyle vs. Placebo:
58%
Metformin vs. Placebo: 31%
Placebo
n=1,082
Metformin*
n=1,073
30
Lifestyle**
n=1,079
20
10
0
1
2
3
Years from randomisation
DPP: Diabetes Prevention Program
4
JAMA 290:486-494, 2003
STOP – NIDDM
Cumulative probability
1.00
Risk reduction = 25% (32%)
0.90
0.80
Acarbose
0.70
0.60
Placebo
0.50
0.40
0
100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300
Days after randomisation
Chiasson J-L et al. Lancet 2002;359:2072-2077
Women with diabetes (%)
TRIPOD Study – troglitazone in women
with previous gestational diabetes
60
Placebo
50
40
30
risk reduction>50%
20
Troglitazone
10
0
p=0.005
10
20
30
40
50
60
Months of trial
Buchanan TA, et al. Diabetes 51: 2796-2803, 2002
Diabetes prevention (%)
Ten years follow-up of subjects with impaired
glucose tolerance. Prevention of diabetes by
tolbutamide and diet regulation
No
therapy
30
Diet +
placebo
20
10
Diet +
tolbutamide
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Time (years)
G.Sartor et al., Diabetes 29:41-49, 1980
10 11 12
La prevenzione del diabete di tipo 2 con
farmaci non ipoglicemizzanti
• ACE-inibitori:
– CAPPP (captopril vs. terapie conv.)
– HOPE (ramipril vs. placebo)
– ALLHAT (lisinopril vs. clortalidone)
• Statine:
– WOSCOPS (pravastatina vs. placebo)
• HRT:
– HERS (estroprogestinici vs. placebo)
• Farmaci che riducono il peso corporeo:
– XENDOS (xenical vs. placebo)
• Sartanici:
– LIFE (losartan vs. atenololo)
Insorgenza di diabete
0.10
Per intenzione di trattamento
0.09
Atenololo
Atenololo (N=3979)
Losartan (N=4019)
Tasso di endpoint
0.08
0.07
0.06
Losartan
0.05
0.04
0.03
0.02
Riduzione del rischio =25 %, p<0,001
0.01
0.00
Mese di studio 0
6
12
18
24
30
36
42
48
B. Dahlöf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002.
54
60
66
La prevenzione del diabete di tipo 2.
Problemi aperti
• Prevenzione, ritardo della comparsa o
mascheramento (trattamento precoce)
del diabete ?
• I costi e il rapporto costi/benefici
• L’applicabilità pratica degli interventi di
prevenzione
La prevenzione del diabete
mellito di tipo 2:
ce la possiamo permettere?
I costi del DPP
• Costi diretti (per identificare e trattare una
persona con IGT per 3 anni):
– $ 2.919 lifestyle, 2.681 metformina
(Diabetes Care 26: 36-47, 2003)
• Costo/efficacia (costi totali per ogni caso di
diabete prevenuto):
– $ 24.400 lifestyle, 34.500 metformina
• Costo/efficacia per QALY (anno di vita
aggiustato per qualità):
– $ 51.600 lifestyle, 99.200 metformina
(Diabetes Care 26: 2518-2523, 2003)
Investimenti in attività fisica
• 1 dollaro investito in attività fisica in ambito
lavorativo
= 8 dollari guadagnati in produttività.
(fonte: Camera di Commercio dello Stato di California)
• 1 dollaro investito in AF in ambito di
programmazione sanitaria
= 3 dollari risparmiati di spesa sanitaria
(fonte: NIH, JAMA 1999 282 (23): 2235-2239)
I costi della prevenzione
• La prevenzione del DM 2 rappresenta
sempre un costo per un Sistema Sanitario
• Il rapporto costo-efficacia è tanto più
favolevole:
– Se applicato a soggetti ad alto rischio
– Se lo strumento sono le modifiche di stile di vita
• E’ necessario individuare strumenti efficaci a
basso costo per il raggiungimento di corretti
stili di vita.
Combattere l’indolenza
...e la sedentarietà
GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE
…a
presto ….