DOMANDA
per essere sottoposto a visita dalla COMMISSIONE MEDICA LOCALE (PATENTI SPECIALI)
Presidente Commissione Medica Locale
Unità Operativa di Medicina Legale
Via Ettore Vitale n. 248
88100 Catanzaro
Tel 0961-703819
/
Il/La sottoscritto/a
(Cognome)
(Nome)
nato a
(__________)
(Città)
il
/
(Provincia)
residente in
Tel.
Fax 0961-703813
/
(giorno)
(mese)
via
/
(anno)
n
.
Codice Fiscale
pat. guida di categoria:
n°
rilasciata da
il
rilasciata da
il
titolare della
carta d'identità
Peso Kg.
n°
Statura cm.
CHIEDE
di essere sottoposto a visita medica per ottenere il certificato medico di idoneità alla guida:
CONSEGUIMENTO
RINNOVO
ALTRO - specificare:
Revisione
Duplicato
Riclassificazione
DICHIARA
di essere invalido civile / di guerra / di servizio / del lavoro con percentuale/categoria:
;
di non essere invalido;
di non avere precedenti presso questa o altre Commissioni;
di essere stato precedentemente visitato dalla Commissione di
ALLEGA
1) Copia della patente
2) Attestazione di versamento postale di € 30,99 o di € 24,79 o di € 18,59 (l'importo del versamento è indicato a lato del "MOTIVO DELLA VISITA")
effettuato sul c/c n. 18541888 - Intestato: A.S.P. Catanzaro Tesoreria Patenti Speciali - Causale: "Rilascio certificato patente guida"
3) Copia del verbale delle forze dell'ordine, con indicazione del motivo della sospensione (eventuale tasso alcolemico rilevato)
4) Copia del verbale di invalidità civile o riconoscimento legge 104/92 o causa di servizio o invalidità INAIL
5) Marca da bollo da € 14,62 (da consegnare al ritiro del certificato)
6) n.1 foto (da consegnare al momento del ritiro del certificato, nell'ipotesi si tratta di conseguimento o duplicato della patente)
MOTIVO DELLA VISITA
PERCHE' AFFETTO DA:
malattie del cuore (vers. € 18,59)
MINORAZIONE:
della vista (vers. € 18,59)
epilessia (vers. € 18,59)
dell'udito (vers. € 24,79)
diabete (vers. € 18,59)
insufficienza renale (vers. € 18,59)
degli arti (vers. € 30,99)
malattie neurologiche (vers. € 30,99)
disturbi psichici (vers. € 18,59)
della conformaz.somatica (vers. € 30,99)
malattie del sangue (vers. € 18,59)
guida in stato di ebbrezza/stupefacenti (vers. € 24,79)
vers. € 18,59 (salvo integrazione)
Altro
,
(comune)
(data)
(Firma)
N.B.: La presente domanda deve essere compilata in tutte le sue parti, datata e firmata
(si segnala l'importanza del recapito telefonico: fisso o cellulare)
PER PRENOTARSI:
# Trasmettere la domanda, copia della patente, attestazione del versamento (di € 30,99 o di € 24,79o di € 18,59) a mezzo Raccomandata a.r., all'indirizzo:
Commissione Medica Locale Unità Operativa di Medicina Legale Via E. Vitale n. 248 - 88100 Catanzaro.
VERRETE CONTATTATI telefonicamente o mediante lettera, informandovi della data della visita e degli accertamenti da produrre.
# La documentazione sanitaria, la marca da bollo e l'eventuale foto NON devono essere allegate alla domanda.
# La documentazione sanitaria, la marca da bollo e l'eventuale foto dovranno essere prodotte al momento della visita.
OPPURE
# Presentarsi allo sportello della Segreteria, di Mercoledì o Giovedì muniti di:
1) domanda; 2) copia della patente; 3) attestazione del versamento (di € 30,99 o di € 24,79 o di € 18,59)
N.B.: Per prenotarsi per eseguire analisi di laboratorio (revisione per guida in stato di ebbrezza o per uso di sostanze stupefacenti), presentarsi
allo sportello il Mercoledì o il Giovedì, dalle ore 8.30 alle ore 12:00 oppure telefonare, dal Lunedì al Giovedì, dalle ore 11:00 alle ore 13.00, al n.
0961-703819