Oncologia Polmonare: migliorare
l’efficienza della diagnostica
Parte I
Dott. Pierdonato BRUNO
SC Pneumologia AOU Ospedali Riuniti di Trieste
DIAGNOSI
del TUMORE POLMONARE
Attualmente una diagnosi patologica “completa” di
tumore polmonare è:
morfologica, immunofenotipica e molecolare;
inoltre un campionamento ottimale dovrebbe prevedere
anche materiale per future indagini molecolari in vista di
nuove applicazioni terapeutiche non ancora nella pratica
clinica.
Gli approcci diagnostici non chirurgici per ottenere campioni
biologici da un addensamento polmonare sospetto per
neoplasia sono di due tipi:
Broncoscopico
Percutaneo
Quale scegliere?
Tecniche di campionamento in broncoscopia
- Lavaggio bronchiale e BAL
- Brushing
- Pinza bioptica
- Agoaspirato
Broncoscopia e quadri TC
Neoformazione centrale
endoscopicamente visibile
Neoformazione
non interna alle vie aeree
Neoformazione parenchimale
Neoformazione centrale endoscopicamente visibile
Agoaspirato
Biopsia
Brushing
Lavaggio
biopsia
brushing
agoaspirato
necrosi
parte vitale
biopsia
agoaspirato
parte vitale
Neoformazione non interna alle vie aeree
Agoaspirato (TBNA) linfonodo sottocarenale
DIAGNOSI: ADK polmone EGFR mutato esone 21
TBNA (Trans bronchial needle aspiration)
Permette il campionamento di linfonodi/masse adiacenti alle vie aeree
durante una fibrobroncoscopia esplorativa.
Utile nella diagnostica di neoplasie (non solo polmonari) e nella
stadiazione del parametro N. Sensibilità: 78%.
Bruno P, Pisani L, Ricci A, Falasca C, Giarnieri E, Giovagnoli MR, Mariotta S.
Cytology on transbronchial needle aspiration (TBNA): not only for lung cancer.
Anticancer Res. 2010;30:4769-72.
EBUS –TBNA real time
Permette di praticare la TBNA sotto guida in real time con ecografo
lineare.
Lo strumento ha un diametro maggiore rispetto ad un normale
fibrobroncoscopio, solitamente richiede una sedazione maggiore, non è
possibile effettuare un’esplorazione delle vie aeree con questo tipo di
ecoendoscopio.
Costi elevati per lo strumento e la manutenzione.
Sensibilità 94%.
Effectiveness and safety of endobronchial ultrasound transbronchial needle aspiration a systematic review.
L Varela-Lema, A Fernandez-Villar, A Ruano-Ravina. Eur Respir J 2009; 33:1156-1164.
Neoformazione parenchimale
ecografica
Broncoscopia
con guida
agoaspirato
fluoroscopica
biopsia
gps
Fibrobroncoscopia con ecografia radiale
per lesioni periferiche
La sonda ecografica munita di un catetere guida (guide sheat) viene inserita nel canale
operativo di un fibrobroncoscopio standard. La resa migliore si ottiene con agoaspirato
seguito da biopsia. L’ago riesce a campionare anche le neoformazioni esterne all’albero
tracheobronchiale non raggiunte dalla pinza.
Sensibilità 70% per lesioni > 2 cm, 40% per lesioni <2 cm.
Factors related to diagnostic yield of transbronchial biopsy using endobronchial ultrasonography with a guide sheath in small peripheral pulmonary lesions.
Yamada N, Yamazaki K, Kurimoto N, Asahina H, Kikuchi E, Shinagawa N, Oizumi S, Nishimura M.
Chest. 2007;132:603-8.
Endobronchial ultrasonography-guided transbronchial needle aspiration increases the diagnostic yield of peripheral pulmonary lesions: a randomized trial.
Chao TY, Chien MT, Lie CH, Chung YH, Wang JL, Lin MC.
Chest. 2009;136:229-36.
Fibroboncoscopia con guida fluoroscopica
L’addensamento polmonare periferico può essere campionato
mediante fibrobroncoscopia con guida fluoroscopica, la resa migliore
si ha utilizzando l’ago e la pinza in successione nella stessa seduta.
L’ago riesce a campionare anche le neoformazioni esterne all’albero
tracheobronchiale non raggiunte dalla pinza.
Sensibilità 70% per lesioni periferiche > 2 cm.
Sensibilità 33% per lesioni periferiche < 2 cm.
Schreiber G, McCrory DC. Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer: summary of published evidence.
Chest. 2003;123:115S-128S.
Sistema di navigazione endobronchiale GPS per lesioni
periferiche
Ricostruzione tridimensionale dell’albero
Tracheobronchiale mediante punti
di repere endoscopici e TC.
Guida con tecnologia GPS al prelievo.
Costo molto elevato della strumentazione.
Sensibilità 70% per lesioni > 2 cm.
Dooms C, Seijo L, Gasparini S, Trisolini R, Ninane V, Tournoy KG. Diagnostic bronchoscopy: state of the art. Eur Respir Rev 2010;19:117;229-236.
Sistema di navigazione endobronchiale GPS per lesioni
periferiche
Diagnostic yield is highly dependent on the presence of a bronchus sign
on CT imaging.
Luis M. Seijo, Juan P. de Torres, Maria D. Lozano, Gorka Bastarrika, Ana B. Alcaide, Maria M. Lacunza, Javier J. Zulueta. “Diagnostic Yield of Electromagnetic
Navigation Bronchoscopy Is Highly Dependent on the Presence of a Bronchus Sign on CT Imaging. Results From a Prospective Study”. Chest 2010,138;
1316-1321.
Neoformazione periferica: approccio non endoscopico
Agobiopsia polmonare tc guidata
Carcinoma polmonare squamoso
Agoaspirato/biopsia transtoracica
Guida TC
Guida Fluoroscopica
Per le lesioni >1,5 cm la sensibilità delle due tecniche di guida
è simile (90-95%).
Per le lesioni di diametro inferiore la guida fluoroscopica
ha una bassa sensibilità che comunque dipende molto dalla
localizzazione e dall’esperienza dell’operatore, la guida TC ha
una sensibilità del (70-75%).
Schreiber G, McCrory DC. Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer: summary of published evidence.
Chest. 2003;123:115S-128S.
COMPLICANZE
PNX con drenaggio 15-20% post agobio polm tc guid
pnx dx
drenaggio pleurico dx
Tomiyama N et al. CT-guided needle biopsy of lung lesions : A survey of severe complication Eur J Radiol 2006.
COMPLICANZE e COSTI
METODICA
DIAGNOSTICA
MORTALITA’ COMPLICANZE
MAGGIORI
Fibrobroncoscopia
0,02%
Agobiopsia
polmonare
TC guidata
0.02%
Mediastinoscopia
0,8%
0,12%
15%
(PNX con
drenaggio)
2%
COSTI
(euro)
525
830
2477
Toloza EM et al. Invasive staging of NSCLC. Chest 2003.
Facciolongo, Gasparini et al. Incidence of complications in bronchoscopy.Monaldi Arch Chest Dis 2009.
Tomiyama N et al. CT-guided needle biopsy of lung lesions : A survey of severe complication Eur J Radiol 2006.
Assessorato alla Sanità della Regione Lazio: Finanziamento e definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni
ospedaliere e di assistenza specialistica ambulatoriale dei soggetti erogatori pubblici e privati. Bollettino ufficiale Regione Lazio 2007.
R.O.S.E.
Rapid On Site cytologic Examination
 Permette di governare la procedura di prelievo.
 Metodiche più usate: Hemacolor
 Lo striscio è pronto per la lettura in circa 30’’
 Il vetrino può essere postfissato e ricolorato.
Bruno P, Ricci A, Esposito MC, Scozzi D, Tabbì L, Sposato B, Falasca C, Giarnieri E, Giovagnoli MR, Mariotta S. “Efficacy and cost effectiveness on rapid on site
examination (ROSE) in management of patients with mediastinal lymphadenopathies. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013;17:1517-22.
Trisolini R, Cancellieri A, Tinelli C, Paioli D, Scudeller L, Casadei GP, Parri SF, Livi V, Bondi A, Boaron M, Patelli. Rapid On-site Evaluation of Transbronchial Aspirates in
the Diagnosis of Hilar and Mediastinal Adenopathy: A Randomized Trial. Chest 2011;139:395-401.
ROSE
Papanicolau
TBNA linfonodo sottocarenale metastasi di carcinoma squamoso della cervice uterina
Campioni biologici per analisi molecolare
Può essere usato sia materiale citologico che istologico
(75% tum. polm. solo citologia o piccole biopsie) purchè
qualitativamente accettabile: il campione per analisi di
biologia molecolare dovrebbe contenere un sufficiente
numero di cellule neoplastiche (circa 100) ed essere
contaminato il meno possibile da materiale cellulare
“normale”.
Fondamentale è l’allestimento del preparato in corso di
prelievo (citoincluso, fissazione in alcool/formaldeide ecc.).
histology
Sulpher JA1, Owen SP, Hon H, Tobros K, Shepherd FA, Sabri E, Gomes M, Sekhon H, Liu G, Canil CM, Wheatley-Price P
Clin Lung Cancer. 2013;14:238-44.Epub 2013 Factors influencing a specific pathologic diagnosis of non-small-cell lung carcinoma.
.Bruno P, Mariotta S, Ricci A, Duranti E, Scozzi D, Noto A, Mancini R, Giarnieri E, Giovagnoli MR.
Reliability of Direct Sequencing of EGFR: Comparison between Cytological and Histological Samples from the Same Patient. Anticancer Research 2011;31:4201-10.
Travis WD. Pathologic Diagnosis of Advanced Lung Cancer Based on Small Biopsies and Cytology: A Paradigm Shift,. J Thor Oncol 2010; 5:411-414.
Nizzoli R, Tiseo M, Gelsomino F, Bartolotti M, Majori M, Ferrari L, De Filippo M, Rindi G, Silini EM, Gguazzi A, Ardizzoni A. Accuracy of fine needle aspiration
cytology in the pathological typing of non-small cell lung cancer. J Thor Oncol 2011; 6:489-93.
Approccio diagnostico alla neoformazione polmonare
No la giusta alternativa……….
Interna alle
vie aeree
FBS
Esterna in contatto
con le vie aeree
FBS+TBNA
“Parenchimale”
Periferica
FBS+guida
Percutanea
Ebus+TBNA
Percutanea
Mediastinoscopia
……….ma la giusta sequenza
GRAZIE per l’attenzione
Percorso assistenziale paz con sospetta neoplasia
polmonare
Pz con addensamento/nodulo polmonare
Visita ambulatoriale/consulenza pneumologica
DH Pneumo – biopsia percutanea polmonare
Fibrobroncoscopia stadiativa
nel caso di neoplasia
Fibrobroncoscopia
diagnostica/stadiativa
Nel sospetto di un tumore polmonare l’esame broncoscopico
andrebbe sempre praticato sia a fini diagnostici che
stadiativi in quanto eventuali metastasi endobronchiali alla
tc potrebbero non evidenziarsi.
L’esame endoscopico ha rivelato metastasi endobronchiali
in 72/540 pts (12,6%).
Gasparini S, Zuccatosta L, Zitti P, et al. Integration of TBNA, and TCNA in the diagnosis of peripheral lung nodules: influence on staging.
Ann Ital Chir 1999;70:851–855.
DIAGNOSI e STADIAZIONE
del TUMORE POLMONARE
Anamnesi (fumo, età, razza, sesso, ecc….)
Esame obiettivo
TC total body
Fibrobroncoscopia
(Agobiopsia percutanea)
Scintigrafia Ossea
Spirometria globale
ai fini dell’intervento
chirurgico
Emogasanalisi