04/12/2015
COPD
(PREVALENZA)
LAMA, LABA e ICS
Quando e come usarli nell’anziano
A.Molino
Over 10% of the US population aged ≥ 75 years report having COPD
AKINBAMI LJ, LIU X, NCHS Data BRIEF, 2011
SPIROMETRY IN ELDERLY
DIAGNOSI
BELLIA V. et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000
1
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Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
EFFECT OF EXACERBATIONS ON DISEASE PROGRESSION
Hansel T, Barnes P Lancet 2009
Manage Stable COPD: Goals of Therapy
 Relieve symptoms
 Improve exercise tolerance
 Improve health status
 Prevent disease progression
 Prevent and treat exacerbations
 Reduce mortality
Reduce
symptoms
Reduce
risk
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Prevenzione delle riacutizzazioni
• Modificazioni dello stile di vita
• Piano di vaccinazione
BPCO ricoverati per riacutizzazione
Vaccino antinfluenzale 58%
• Vaccino antipneumococcico 13%
Lusuardi M. et al, Monaldi Arch Chest Dis, 2009
• Terapia farmacologica regolare
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TRIALS FARMACOLOGICI
LIMITI
TORCH età media 65 anni
UPLIFT età media 65 anni
Più frequenti criteri di esclusione
• Comorbidità
• Menomazione cognitiva
• Depressione
• Limitazioni fisiche
BPCO Stabile
Terapia (GOLD)
Ruolo centrale
Broncodilatatori
Sintomi respiratori
Riacutizzazioni
Tolleranza allo sforzo
Criterio di inclusione
Paziente con dimostrata capacità di utilizzare il device
in maniera appropriata
Qualità di vita
Mortalità ?
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PRECAUZIONI D’IMPIEGO ED EFFETTI INDESIDERATI
(ANTIMUSCARINICI)
(β² - AGONISTI)
• DISTURBI CARDIOVASCOLARI
CARDIOPATIA ISCHEMICA
SCOMPENSO CARDIACO GRAVE
ARITMIE CARDIACHE
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
OSTRUTTIVA
IPERTENSIONE ARTERIOSA
PROLUNGAMENTO DELL’INTERVALLO
QT
• DISTURBI CONVULSIVI
• TIREOTOSSICOSI
• INSUFFICIENZA RENALE
•
•
•
•
•
•
•
•
TACHICARDIA
ARITMIA
TREMORI MUSCOLARI
NERVOSISMO E INSONNIA
RINOFARINGITE
ERUZIONE CUTANEA
IPERGLICEMIA
IPOKALIEMIA
BPCO STABILE
TERAPIA (GOLD)
•
•
•
•
•
•
•
GLAUCOMA AD ANGOLO CHIUSO
IPERPLASIA PROSTATICA OD
OSTRUZIONE DEL COLLO
VESCICALE
INFARTO MIOCARDICO RECENTE
(< 6 MESI)
ARITMIA INSTABILE O PERICOLOSA
PER LA VITA O CHE ABBIA
RICHIESTO UNA MODIFICA DELLA
TERAPIA NELL’ANNO PRECEDENTE
PAZIENTI OSPEDALIZZATI PER
INSUFFICIENZA CARDIACA
NELL’ANNO PRECEDENTE
PROLUNGAMENTO
DELL’INTERVALLO QT
INSUFFICIENZA RENALE
•
•
•
•
•
SECCHEZZA DELLE FAUCI
RITENZIONE URINARIA
IPERTENSIONE ENDOCULARE
STIPSI FINO ALL’ILEO PARALITICO
RINOFARINGITE
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO:
Trattamento della BPCO stabile: Trattamento farmacologico
Prima scelta
• Evitare la prescrizione di ICS nei pazienti con BPCO lieve
o moderata al di fuori di episodi di riacutizzazione
• Il trattamento regolare con ICS viene raccomandato solo
se associato ad un LABA e/o LAMA e limitatamente a
pazienti con VEMS < 50% del teorico e/o con frequenti
riacutizzazioni
GOLD 4
* Il trattamento regolare con ICS si associa ad un
GOLD 1
GOLD 3
GOLD 2
C
D
ICS + LABA
o
LAMA
ICS + LABA
e/o
LAMA
A
B
SAMA prn
o
SABA prn
LABA
o
LAMA
>2o
> 1 con
ospedalizzazione
1 senza
ospedalizzazione)
Riacutizzaioni/anno
PRECAUZIONI D’IMPIEGO ED EFFETTI INDESIDERATI
0
significativo aumento del rischio di polmonite
CAT < 10
mMRC 0-1
CAT > 10
mMRC > 2
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
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I broncodilatatori
Pulmonary Iperinflation in COPD
POOR PHYSICAL ACTIVITY IS ASSOCIATED
WITH HIGH RISK OF HOSPITALIZATION AND
MORTALITY IN COPD PATIENTS
Mortality
MOD. da Sutherland, NEJM 2004
Hospitalization
Garcia-Rio F et al, Chest 2012
5
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Benjamin Waschki , MD
Lange P.et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO:
Trattamento della BPCO stabile: Trattamento farmacologico
Prima scelta
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
C
D
ICS + LABA
e/o ?
LAMA
ICS + LABA
e/o
LAMA
A
B
SAMA prn
o
SABA prn
LABA
e/o ?
LAMA
>2o
> 1 con
ospedalizzazione
1 senza
ospedalizzazione)
0
CAT < 10
mMRC 0-1
CAT > 10
mMRC > 2
Riacutizzaioni/anno
GOLD 4
Razionale della doppia Broncodilatazione
I LAMA sono più efficaci
nelle vie aeree prossimali
I LABA sono più efficaci
nelle vie aeree distali
CON IL PASSARE DEGLI ANNI
•Riduzione della concentrazione e/o della efficienza dei recettori β²
•Aumento
e/o della concentrazione dei recettori muscarinici
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
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Un maggior numero di pazienti ha riportato sintomi
fastidiosi al mattino
Mancanza di fiato (n=1769)
Patients (%)
40
Pazienti complianti (%)
43
37
30
20
31.0
24.0
22.5
19.5
10
10.6
30
0
23
Nel
Più tardi nel
Al
risveglio mattino pomeriggio
A sera
3/die
4/die
Percentuale di giorni in terapia in funzione del numero di
somministrazioni in pazienti con patologia ostruttiva cronica
Patients (%)
2/die
21.7
26.1
25.1
A sera
Di notte
18.3
10
0
Di notte
Al
Nel
Più tardi nel
risveglio
mattino pomeriggio
28.8
20
25.9
25.4
25.5
16.7
10
Nel
Al
Più tardi nel
pomeriggio
risveglio mattino
A sera
Di notte
Kessler et al. Eur Respir J 2011
Il successo terapeutico della terapia inalatoria è
dato non solo dalle caratteristiche della molecola ma
anche dalle caratteristiche del device
L’inalatore ideale dovrebbe soddisfare diversi criteri
Rilasciare dosi
precise e sempre
uguali
31.1
20
30
0
Modificata da: Toy EL, et al. Respir Med 2011;105(3):435-41
30
Costrizione toracica (n=690)
40
1/die
Respiro sibilante (n=1018)
40
Patients (%)
La monosomministrazione giornaliera
migliora l’aderenza alla terapia
VALUTARE ATTENTAMENTE
IN OGNI SINGOLO PAZIENTE TUTTI QUESTI ASPETTI
Essere facile da
usare
PERMETTE
UNA SCELTA OTTIMALE EVITANDO PRESCRIZIONI
INUTILI e POTENZIALMENTE DANNOSE
Essere adatto a
diversi impieghi
terapeutici
Essere gradito
ai pazienti
Essere
resistente
Chrystyn H. Int J Clin Pract 2007; 61: 1022-1036
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