Gardone 12 ottobre 2007
L’educazione alla salute nel corso
di malattie croniche
Antonio Guaita
Istituto Geriatrico “C.Golgi” Abbiategrasso
Fondazione “Cenci Gallingani”
Fonte : Kane, 2006
L’ educazione sanitaria per
le persone con patologie
croniche condivide gli
obiettivi della cura ,con
l’obiettivo principale del
mantenimento
del’autonomia
(Fonte : Kane, 2006 )
Output della educazione sanitaria
educazione sanitaria per modificare :
atteggiamento ( quello che il paziente sa )
comportamento ( quello che il paziente fa )
Educazione
informativa
Educazione sanitaria con outcomes
clinici per patologie specifiche :
quale efficacia?
Efficacia della educazione sanitaria per i diabetici : meta analisi 1
Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM. Self-management education for adults with
type 2 diabetes: a meta-analysis of the effect on glycemic control. Diabetes Care. 2002;25:1159-71
Efficacia della educazione sanitaria per i diabetici : meta analisi
2
•
Meta analisi con conclusione positiva per la educazione della famiglia per i
diabetici ma : inferiori ai 18 anni 1
•
intervento psicologico nei diabetici di tipo secondo, metanalisi di 25 trial: efficace
per ridurre i livelli di stress e migliorare il controllo glicemico a lungo termine ( non
efficace per la riduzione del peso )2
1 Armour TA, Norris SL, Jack L Jr, Zhang X, Fisher L. The effectiveness of family interventions in people with
diabetes mellitus: a systematic review. Diabet Med. 2005 ;22:1295-305.
2 Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S. Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of
psychological interventions to improve glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Lancet. 2004 15;363:158997.
Malattia di Alzheimer:
Interventi diretti alla famiglia e ai caregiver
• Interventi di counseling e di supporto per i caregiver
sono in grado di migliorare la loro sintomatologia
depressiva l’ansia e più in generale la loro qualità di vita
(classe I).
• Minori sono le evidenze che interventi educativi e di
supporto sui caregiver migliorino i sintomi
comportamentali o lo stato funzionale dei pazienti
(classe II).
• Gli studi randomizzati indicano che interventi
psicoeducativi e di supporto dei caregiver causano un
minor ricorso all’istituzionalizzazione dei pazienti
(classe I).
“Linee Guida sul trattamento della malattia di Alzheimer” - AIP
Livelli di reazione e percezione ai disturbi comportamentali e
cognitivi : effetti di un intervento psicosociale
•
111 e 133 caregiver
4 mesi di teaching ,
poi 1 volta alla
settimana gruppo di
sostegno e counseling
telefonico fino a 48
mesi
controlli : liberi di
chiedere interventi e
di ottenerli nella
modalità usuale
Reaction Score
score
•
•
27
26
25
24
23
usual care
intervention
22
21
20
0
52
104
156
208
weeks
Mittelman MS, Roth DL, Haley WE, Zarit SH. Effects of a caregiver intervention on negative caregiver appraisals of behavior problems in patients with Alzheimer's
disease: results of a randomized trial. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2004;59:P27-34
Efficacia dell’intervento sui famigliari per dilazionare il
ricovero delle persone con demenza di Azheimer
• 406 coniugi ( 203 cc e
int) 60 % donne per 9,5
anni
• 6 sessioni formali +
counseling sine die +
check ogni 6 mesi
• - 28,5 % ricoveri NH;
• differenza predittiva :
557 giorni
Mittelman MS, Haley WE, Clay OJ, Roth DL. Improving caregiver well-being delays nursing home placement
of patients with Alzheimer disease. Neurology. 2006 ;67:1592-9.
Dai limiti del modello educativo
tradizionale alla Efficacia del
“Chronic Care Model”
Dall’educazione come “passaggio di informazioni” alla
“promozione della autogestione”
L’educazione basata solo sul tradizionale passaggio di
conoscenze viene superata dal supporto all’autogestione ( self
management ) :
• dare capacità di affrontare e risolvere
problemi
• aumentare la fiducia in se stessi
• sperimentare l’applicazione nella vita
reale del paziente
Coleman MT, Newton KS. Supporting self-management in patients with chronic illness.
Am Fam Physician 2005 15;72:1454 -56.
Efficacia del “self management” ; esempio 1: Autogestione della terapia
anticoagulante
• Riduzione degli episodi trombotici ( -3,5/5
anni/100)
•
•
•
•
Meno eventi emorragici (-0,79/5 anni/100)
Minor mortalità( -0,12/5 anni/100)
Riduzione dei costi( -989 $/5 anni/100)
Ma: risultati condizionati da una minoranza
selezionata di pazienti
Regier DA, Sunderji R, Lynd LD, et al. Cost-effectiveness of self-managed versus physician-managed oral
anticoagulation therapy. CMAJ 2006;174:1847-52
Evidenza di efficacia del self management : esempio 2 :
il diabete di tipo secondo
Risultati positivi per :
– glicemia a digiuno
– emoglobina glicata
– conoscenze sul diabete
– riduzione PA
– peso
– farmaci per il diabete
Deakin T, McShane CE, Cade JE, Williams RD. Group based training for self-management strategies in people with type 2 diabetes mellitus
. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD003417.
Esempio 3 : Efficacia del “self management” su più
patologie
• Gli studi randomizzati controllati hanno dimostrato che i
programmi di self management :
– sono più efficaci della sola educazione rispetto agli obiettivi
clinici
– possono migliorare gli outcomes e ridurre i costi, per l’artrosi e
l’asma negli adulti, ma anche ridurre la ospedalizzazione per la
BPCO1
– possono ottenere buoni risultati anche in gruppi eterogenei (
uno studio solo)
– dubbi sull’efficacia al di fuori di settings specialistici2, ad esempio
per l’artrosi
Bodenheimer T, Lorig K, Holman H, Grumbach K. Patient self-management of chronic disease in primary care JAMA. 2002;288:2469-75.
1 Gadoury MA, Schwartzman K, Rouleau M, Maltais F, Julien M, Beaupre A, et al. Self-management reduces both short- and long-term hospitalisation in
COPD. Eur Respir J 2005;26:853-7
2 Solomon DH, Warsi A, Brown-Stevenson T, Farrell M, Gauthier S, Mikels D, Lee TH. Does self-management education benefit all populations with
arthritis? A randomized controlled trial in a primary care physician network. J. Rheumatol. 2002;29:362-8.
Efficacia del self management sull’artrosi del ginocchio
957 organizzazioni di medici in USA
Utilizzo fra i medici
di medicina generale
del Chronic Care
Model
957 organizzazioni mediche dal
“National Study of Physician
Organizations” una survey
telefonica di tutti i gruppi medici
USA con più di 20 componeneti
(risposte : 70%).
Julie A. Schmittdiel, Stephen M. Shortell,
Thomas G. Rundall, Thomas Bodenheimer,
Joe V. Selby, Effect of Primary Health Care
Orientation on Chronic Care management
Ann Fam Med 2006;4:117-123.
Efficacia sugli outcomes dell’implementazione del CCM
da parte di medico/infermiere
• 60 medici e 30 infermieri
• Questionario per vedere quali elementi del
CCM sono stati implementati e se si associano
a migliori outcomes ( es HbA1c)
• Per ogni unità di aumento del CCM (es da “
raramente”a “occasionale”) si associa 0,30 % di
riduzione di HbA1c
Nutting PA, Dickinson WP, Dickinson L M, Nelson C C, King D K, Crabtree B F, Glasgow R E, Use of chronic care model
elements is associated with higher-quality care for diabetes Ann Fam Med 2007;5:14-20.
Metodologia della educazione sanitaria sperimentata nei
Consultori Geriatrici ( Abbiategrasso)
• Educazione sanitaria per
– individuo
– gruppo
– comunità
• educazione sanitaria per modificare :
– atteggiamento ( quello che il paziente sa )
– comportamento ( quello che il paziente fa )
Educazione individuale
( obiettivo: comportamento)
• Consultorio geriatrico:
– 4 tempi di visita ( anamnesi, esame obiettivo,
valutazione/definizione del rischio di perdita funzionale,
colloquio finale )
– verifica degli eventuali comportamenti di cui si è
concordato la modifica
Presenza di rischio di perdita funzionale alla visita
consultoriale geriatrica negli anni indicati ( ASL /distretto di
Abbiategrasso),
%
presenza di rischio psichico
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
45
27
21
1991-95
1996-2000
2006- 7
anno visita
( visite :7685)
Educazione di gruppo
•
•
•
•
Omogenei per fattore di rischio
“scuole per” e non “centri anti”
metodologia didattica attiva
valutazione del risultato dell’apprendimento (
feed back )
1° Introduzione al tema
2°: Spiegazione
del contenuto del
cartellone
3° Si segnano le risposte
Con impegno!
Grazie per l’attenzione!