01/06/2009 ECG DA SFORZO MEDICINA NUCLEARE CARDIOVASCOLARE E' l'esame non invasivo di prima scelta per la diagnosi della cardiopatia ischemica e la selezione dei pazienti da indirizzare ad accertamenti più complessi. Prof. GIOVANNI LUCIGNANI UNIVERSITÀ DI MILANO Per la sua interpretazione sono però fondamentali le informazioni cliniche e anamnestiche del paziente. Utilità dell'esame •diagnosi di cardiopatia ischemica in pazienti con dolore toracico •valutazione funzionale, del rischio e della prognosi in pazienti con cardiopatia coronarica o pregresso infarto •valutazione dell'efficacia della terapia •valutazione prima e dopo l'intervento di rivascolarizzazione •valutazione di aritmie in casi particolari Probabilità (%) pre test di cardiopatia ischemica L'esame diagnostico di riferimento per la cardiopatia ischemica è la coronarografia. Poiché si tratta, però, di una pratica invasiva, deve essere preceduto da altri test praticabili di routine per confermare il sospetto clinico di angina pectoris. età 30-49 soggetti asintomatici dolore toracico non sospetto dolore toracico atipico sospetto dolore anginoso tipico M F M F M F M F 1,9 0,3 5,2 0,8 21,8 4,2 69,7 25,8 40-49 5,5 1 14,1 2,8 46,1 13,3 87,3 55,2 50-59 9,7 3,2 21,5 8,4 58,9 32,4 92 79,4 60-69 12,3 7,5 28,1 18,6 67,1 54,4 94,3 90,6 Legenda: rischio alto: superiore a 85-90 intermedio: tra 15 e 85 basso: tra 15 e 5 molto basso: inferiore a 5 CIRCOLAZIONE CORONARICA CORONAROGRAFIA 1 01/06/2009 L’ANGIOPLASTICA LA RISERVA CORONARICA z La massima capacità di vasodilatazione arteriolare coronarica, cioè al massimo incremento di flusso coronarico (miocardico) ottenibile in risposta ad adeguata stimolazione z Rapporto tra flusso massimo iperemico e flusso basale z Normalmente compreso tra 3.5 e 6, a seconda della stimolazione utilizzata (esercizio fisico, iperemia reattiva, farmaci) z In condizioni fisiologiche il principale determinante della riserva coronarica, è la funzionalità del letto arteriolare coronarico LA STENOSI CORONARICA z La presenza di una stenosi a livello di una coronaria epicardica determina una resistenza al flusso con conseguente caduta di pressione a valle della stenosi. LA STENOSI CORONARICA z Il flusso coronarico basale non si riduce in modo significativo fino a che la stenosi non raggiunge valori dell’80-85%. z Il flusso di riserva coronarica comincia a ridursi per valori di stenosi intorno al 50%. z Diversi fattori (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, contrattilità miocardica) influenzano sia il flusso coronarico basale che q quello iperemico. p SCINTIGRAFIA MIOCARDICA PERFUSORIA MN cardiovascolare metodica non invasiva per lo studio della perfusione miocardica visualizzazione scintigrafica del muscolo cardiaco mediante un radiofarmaco somministrato per via venosa periferica a riposo e/o sotto sforzo ergometrico o stimolo farmacologico. Scintigrafia di perfusione miocardica Gated-SPET/ Angiocardioscintigrafia Studio della vitalità miocardica radiofarmaci che sono concentrati nel miocardio in modo direttamente proporzionale al flusso coronarico regionale. 2 01/06/2009 Radiofarmaci TRACCIANTI MARCATI CON 99mTc Tallio-201 cloruro • Viene estratto rapidamente dal sangue e trasportato nelle cellule miocardiche da un meccanismo di trasporto attivo che dipende dalla integrità della pompa sodio-potassio • Iniettato durante sforzo, la sua distribuzione miocardica dopo 5 min. riflette la perfusione al momento della iniezione • Col tempo il tallio fuoriesce dalle cellule e si instaura un equilibrio dinamico Traccianti tecneziati: Tetrofosmin 99mTc-sestaMIBI, 99mTc- • Dopo iniezione si distribuiscono in modo proporzionale al flusso ematico • La permanenza nelle cellule miocardiche è di alcune ore TRACCIANTI MARCATI CON 99mTc • 99mTc-MIBI • 99mTc-Tetrofosmina. • Diffusione passiva e/o trasporto facilitato • Distribuzione Distrib ione iniziale ini iale è proporzionale propor ionale al flusso coronarico regionale. • Scompaiono dal plasma entro cinque minuti entrando nella fibrocellula miocardica • Legame stabile e non presentano una significativa ridistribuzione. SCINTIGRAFIA A RIPOSO CON TRACCIANTI MARCATI CON 99mTc (a riposo) 80-100 MBq di Tl-201 o 700-800 MBq 99mTcTetrofosmina per via e.v. periferica l'acquisizione delle immagini scintigrafiche, planari o SPET, può iniziare in un intervallo compreso fra 30 e 90 minuti circa. La durata dell'acquisizione 20 minuti circa, viene utilizzata una gamma camera con due testate. INDICAZIONI DELLA SCINTIGRAFIA MIOCARDICA PERFUSORIA CON TEST DA SFORZO Screening del paziente ad alto rischio di coronaropatia specialmente quando il test da sforzo tradizionale risulti non conclusivo. Approfondimento diagnostico in soggetti che svolgono attività professionali "a rischio" (ad es.: piloti, sportivi agonistici, militari) apparentemente sani, ma con test ECG da sforzo tradizionale dubbio. Valutazione del significato funzionale di stenosi rilevate con coronarografia. Quantificazione dell'entità del danno miocardico post-infartuale e ricerca di eventuale ischemia residua. SCINTIGRAFIA SOTTO SFORZO CON TRACCIANTI MARCATI CON 99mTc "stress" stimolando il flusso coronarico con uno sforzo fisico tramite cicloergometro o tappeto ruotante, oppure per via farmacologica, somministrando un'infusione di dipiridamolo o adenosina. Per poter ottenere risultati correttamente valutabili è indispensabile che lo sforzo sia "massimale",, deve cioè essere raggiunta gg una frequanza q cardiaca pari ad almeno l'85% di quella massima teorica, calcolata per l'età del soggetto, secondo la formula: Frequenza Cardiaca Massimale = 220 - anni di età Prognosi accurata post-IMA. Follow up di pazienti sottoposti a rivascolarizzazione coronarica. Diagnosi differenziale fra cardiopatia ischemica e altre cardiomiopatie. 3 01/06/2009 Test ergometrico Stimolazione miocardica Ha l’obiettivo di indurre un incremento del flusso coronarico, attraverso: • Esercizio fisico » su cicloergometro » Su treadmill • Stimolazione farmacologica: » Dipiridamolo » Adenosina » Dobutamina Test farmacologico Consiste in un esercizio fisico a carichi di lavoro crescenti Cicloergometro: 25 / 50W di incremento ogni 2 / 3’ Iniezione del tracciante al massimo sforzo Criteri di interruzione: • dolore toracico tipico • alterazioni ECG, aritmie • raggiungimento f.c. massima teorica » M: 220 - età x 85% » F: 200 – età x 85% Controindicazioni: • IPA severa • aritmie Orientamento anatomico Dipiridamolo • Vasodilatatore indiretto (blocca l’enzima adenosina-deaminasi) • T½: 20 min. Antidoto: teofillina, nitrati, caffeina Adenosina • Vasodilatatore diretto (stimolazione del recettore per l’adenosina) • T½: 20 sec. Antidoto: teofillina • Alterazioni della conduzione (10%), (10%) cefalea, cefalea vertigini Dobutamina • Incrementa la richiesta per stimolazione α e β-adrenergica • T½: 2 min. Antidoto: betabloccanti, nitrati • Aritmie (30%), ipotensione (20%) Indicazioni: • Pazienti incapaci a compiere esercizio fisico • Mancato raggiungimento della f.c. al test ergometrico (tp βbloccante) • Blocco di branca sinistra ORIENTAMENTO DELLE IMMAGINI Dipendenza vascolare dei difetti di perfusione 4 01/06/2009 ASSI PRINCIPALI Sezioni tomografiche Asse lungo verticale Perfusione miocardica normale Sezioni tomografiche Asse corto Sezioni tomografiche Asse lungo orizzontale RISULTATI DELLA SCINTIGRAFIA PERFUSORIA 5 01/06/2009 IMMAGINI 3-D Le immagini 3D rendono più semplice e "immediata" l'interpretazione del quadro scintigrafico anche all'occhio dei meno esperti, facilitando la localizzazione e la quantificazione dell'eventuale danno miocardico. Perfusione miocardica normale Necrosi ed ischemia residua in sede antero-apicale (territorio LAD). BULL’S EYE (Mappe polari) Indicazioni Angina instabile • Diagnosi di ischemia miocardica acuta in pazienti con anamnesi o modificazioni elettrocardiogrammi inaffidabili • Valutazione della funzione ventricolare (Gated-SPET) • Determinazione del territorio vascolare ischemico per l’identificazione della lesione coronarica “colpevole” • Valutazione funzionale della coronaropatia e prognosi in pazienti efficacemente stabilizzati con la terapia medica C di Cardiopatia ti ischemica i h i cronica i • Diagnosi in pazienti sintomatici e in pazienti selezionati con ischemia miocardica silente • Valutazione della funzione ventricolare (Gated-SPET) • Pianificazione di PTCA, identificazione di lesioni che causano ischemia miocardica • Stratificazione del rischio prima di interventi chirurgici non cardiaci evidenziare, e de a e, su u un'unica u ca immagine, ag e, le e informazioni o a o riguardanti gua da t la a pe perfusione us o e d di tutte le regioni del miocardio ventricolare sinistro. la porzione centrale = regione apicale porzione esterna = base del ventricolo NORD = ANTERIORE EST = LATERALE SUD = INFERIORE OVEST = BULL’S EYE SETTALE PRINCIPALI INDICAZIONI ALLE PROCEDURE DI MEDICINA NUCLEARE IN CARDIOLOGIA Diagnosi di coronaropatia Diagnosi e localizzazione precoce di infarti cardiaci Valutazione dell’efficacia della terapia per l’insufficienza cardiaca Selezione di pazienti candidati ad angioplastica o by-pass Valutazione dell’efficacia di by-pass coronarici Identificazione di pazienti a rischio di infarto durante procedure chirurgiche non cardiache Misura della tossicità cardiaca di farmaci Valutazione del rigetto di trapianto Valutazione della patologia valvolare Identificazione e quantificazione degli shunt cardiaci 6 01/06/2009 INDICAZIONI DELLA SCINTIGRAFIA MIOCARDICA PERFUSORIA A RIPOSO RISCHI DELLA SCINTIGRAFIA PERFUSORIA priva di significativi effetti collaterali Valutazione della presenza ed entità di danno miocardico nelle ore seguenti un possibile infarto miocardico acuto. ben tollerata da pazienti di qualunque età. In fase post-operatoria precoce, valutazione della pervietà coronarico. Il rischio di reazioni allergiche bassissimo. di un by-pass Ricerca di miocardio vitale (quando non sia possibile eseguire una prova da sforzo). semplice iniezione e.v. di un radiofarmaco privo di tossicità. bassa dose di irradiazione Ripetibile entro brevi periodi di tempo. tempo rischi connessi con lo sforzo ergometrico o farmacologico "in equipe" da un cardiologo ergometrista, un medico nucleare Difetto di perfusione “reversibile”: ischemia inducibile Difetto di perfusione “fisso”: infarto Stress Riposo Stress St Riposo Stress Riposo IMMAGINI "G-SPET" IMMAGINI "G-SPET" perfusione e dinamica globale e regionale della parete ventricolare permettono di osservare se una zona apparentemente ischemica è anche dissinergica g o,, al contrario,, se una zona ipocinetica è normo o ipo-perfusa regione miocardica ipocinetica, ma normoperfusa = "miocardio stordito", 7 01/06/2009 Gated SPET Tecnica Wall Motion e Wall Thickening Riconoscimento automatico delle superfici endocardica ed epicardica in 8/16 scansioni tomografiche rappresentative del ciclo cardiaco • Wall motion: movimento del bordo endocardico; il programmi automatici G-SPET lo misurano in mm (010mm) • Wall thickening: aumento dimensionale delle pareti miocardiche; i programmi automatici G-SPET lo misurano in % dello spessore telediastolico Wall Motion e Wall Thickening Gated SPET Acquisizione tomografica sincronizzata con il ciclo cardiaco • Contemporanea valutazione funzione e di perfusione di Aumenta la specificità per diagnosi di coronaropatia la • riconoscimento di artefatti Parametri di funzione ventricolare a riposo/post stress • • • • frazione di eiezione VS volumi ventricolari cinetica regionale ispessimento sistolico Date: Jun. 8, 2000 Gated SPET – Valutazione post PTCA MYOCARDIAL PERFUSION Date: Apr. 26, 2001 ( Exercise SestaMibi ) M.G. 66 yrs old male 1992 PTCA su IVA In seguito sempre asintomatico Diversi test ergometrici positivi per soli criteri ECG Gated--SPECT Gated (RAO view 45 min postpost-exercise) LVEF= 0,67 EDV= 80ml ESV=26ml LVEF= 0,51 EDV= 84ml ESV= 41ml LEFT VENTRICULAR FUNCTION 8 01/06/2009 Coronarografia destra e sinistra e Cineangiocardiografia in OAD Caso MAUG34 Apr.2000 Gated SPET – Controllo dopo BPAC Uomo di 60 anni con dislipidemia, fumo e famigliarità, sottoposto a recente (Febb.01) triplice Bypass per malattia multivascolare: (TC 95%, stenosi critiche multiple dell’ IVA ed isolata critica della CD) Funzione ventricolare sinistra normale con solo lieve ipocinesia anteriore alla CACG Modesta ipertrofia settale all’ Eco Attualmente asintomatico Exe Rest Exe Rest Exe Basale Edv=68 Esv=27 FE= 0.60 Rest La abbinata Gated-Spect Miocardica eseguita con tracciante tecnezia evidenzia dopo stress deficit perfusori reversibili di severità moderata MIOCARDIO "VITALE" Miocardio Vitale regione miocardica ipofunzionante e ipoperfusa ma ancora metabolicamente attiva e suscettibile di recupero funzionale se adeguatamente riperfusa. miocardio "ibernato", ripetuti episodi di ischemia che provocano alterazioni intra e extracellulari, inizialmente reversibili, ma destinate a divenire permanenti col progredire della patologia coronarica e degli episodi ischemici. la dinamica parietale globale e regionale del ventricolo può migliorare o perfino normalizzarsi se questo viene adeguatamente riperfuso, in una percentuale compresa fra il 25 ed il 40% dei casi. post-Stress Edv=100 Esv=53 FE= 0.47 La gated Spect documenta a riposo un valore normale di FE (0,60) ma ad un’ora circa dal termine dello stress si evidenzia un notevole calo della funzione sistolica del VS (0,47). Quindi la disfunzione ventricolare sinistra sembra eccedere in gravità la severità ed estensione dei difetti reversibili di perfusione. Studio della vitalità miocardica Miocardio “ibernato” • Tessuto cronicamente ipoperfuso e ipocontrattile, non necrotico, quindi metabolicamente attivo • Dopo un intervento di rivascolarizzazione miocardica fino un terzo dei pazienti con disfunzione ventricolare può mostrare un incremento della cinetica segmentaria • In pazienti con esiti di recente infarto miocardico e con FE ridotta è importante ricercare, oltre al tessuto ischemico, anche il miocardio ib ibernato t (o ( vitale) it l ) che h è presente t nella ll zona infartuata i f t t o perinecrotica i ti Radiofarmaci • Tallio-201 Æ analogo del potassio G-SPET permette di identificare la presenza di miocardio vitale studiando contemporaneamente la perfusione, e la dinamica parietale. • F-18-FDG Æ analogo del glucosio 9 01/06/2009 Miocardio vitale – 201Tallio Miocardio vitale – 18F-FDG Rest-delay Miocardio vitale – 18F-FDG Assenza di miocardio vitale Angiocardioscintigrafia ANGIOCARDIOSCINTIGRAFIA DI PRIMO TRANSITO ACS all’equilibrio • è considerata il gold standard per il calcolo della LVEF • si basa sull’acquisizione di immagini del sangue marcato contenuto nelle cavità cardiache, sincronizzate con l’ECG del paziente • Per quantificare la FE si assume che le variazioni di volume della camera cardiaca siano proporzionali alle variazioni di conteggio • Identifica: Id tifi i f t infarto miocardico, i di versamento t pericardico, i di aneurisma i ventricolare apicale, aneurisma della parete posteriore basale, masse trombotiche endoteliali, o mixomi dell’atrio sinistro ACS di primo passaggio • serie di immagini del tracciante che attraversa in sequenza la vena cava, l’atrio destro, il ventricolo destro, le arterie polmonari ed i polmoni, l’atrio sinistro, il ventricolo sinistro, l’aorta ed i grandi vasi • è possibile visualizzare anomalie vascolari congenite e shunt sinistrodestro E' una metodica che prevede la rilevazione scintigrafica sequenziale del primo transito di un bolo radioattivo attraverso le sezioni cardiache di destra, l'arteria polmonare ed i suoi rami, il circolo capillare polmonare, le cavità cardiache di sinistra e le parti prossimali dell'aorta 10 01/06/2009 CURVA ATTIVITA’-TEMPO ACS di primo passaggio Tracciando un'area di interesse attorno ai ventricoli DX e SN, il computer calcola le relative curve ("attività-tempo") che esprimono la variazione della concentrazione della radioattività negli stessi. (Nell'esempio accanto, la curva gialla si riferisce al ventricolo DX, la rossa al SN). SN) CALCOLO DELLA FE ANGIOCARDIOSCINTIGRAFIA ALL’EQUILIBRIO Infatti, la FE non viene calcolata con la classica formula: FE% = (VTD-VTS) / VTD x 100 bensì con la formula: FE% = (Conteggio TD - Conteggio TS) / Conteggio TD x 100 E' una metodica che permette la visualizzazione scintigrafica della radioattività intracavitaria contenuta nelle sezioni destre e sinistre del cuore (ricavandone informazioni riguardanti in special modo i ventricoli). Con questa tecnica, a differenza della precedente, si attende che il radiofarmaco iniettato per via endovenosa si sia uniformemente distribuito nel pool ematico in modo tale che la sua concentrazione risulti la stessa (per questo la tecnica è detta "all'equilibrio") in tutto il compartimento cardiovascolare. ANGIOCARDIOSCINTIGRAFIA ALL’EQUILIBRIO ANGIOCARDIOSCINTIGRAFIA ALL’EQUILIBRIO Protraendo l'acquisizione per 600-800 cicli cardiaci consecutivi si ottengono i dati corrispondenti ad un ciclo cardiaco "virtuale" formato da immagini (una per ogni "frazione" del ciclo) di qualità sufficiente per permettere di riconoscere le strutture atriali e ventricolari e di calcolare i vari parametri quantitativi. NORMALE INSUFFICIENZA VENTRICOLARE 11 01/06/2009 ACS all’equilibrio FE bassa FE normale ANGIOCARDIOSCINTIGRAFIA ALL’EQUILIBRIO NORMALE INSUFFICIENZA VENTRICOLARE 12