Parma 6 Aprile 2009
“LE SFIDE
DELLA DOMICILIARITA’”
Case Manager e
Continuità Assistenziale
Angela Gambara
Resp. Governo Clinico-Assistenziale LDPA
P.O.Fidenza-San Secondo
L’Infermiere Case Manager…
…è l’operatore a cui viene delegato il compito di
collegare e fare interagire le diverse figure
dell’equipe multiprofessionale e che definisce la
valutazione del piano assistenziale per ogni singolo
caso, con particolare responsabilità circa la
consapevolezza dei bisogni dell’assistito e delle
risorse disponibili…
Il case manager è il referente del caso, garantisce la
presa in carico dell’utente e della sua famiglia
favorendo la partecipazione attiva dell’utente, il
coordinamento e la continuità tra i servizi ospedalieri
e territoriali…
Angela Gambara
La presa in carico
Prendere in carico significa seguire nel tempo
i problemi dei pazienti, garantire la continuità tra
ospedale e territorio (continuità di assistenza e di
informazione), farsi carico anche dei problemi
emotivi e non solo di quelli clinici, fornire un
riferimento continuo.
[Haggerty 2003]
Angela Gambara
Patient centred care
Revisione sistematica della letteratura Mead e Bower (2000)
Modalità che concorrono a definire la patient centred care
 la prospettiva bio-psico-sociale: dalla dimensione puramente
biologica a quella emotiva e sociale
 il “paziente come persona”
 la condivisione di potere e responsabilità, un rapporto alla pari
e
non asimmetrico
 l’alleanza terapeutica quale fondamento nella costruzione di
un
accordo condiviso sulle finalità del percorso di cura …
La revisione indica che i pazienti attribuiscono alto valore all’
umanità , al controllo condiviso delle fasi delle relazioni, alle
decisioni, alla gestione dei problemi di salute e della
considerazione di sé come persone intere, uniche.
Angela Gambara
La prevalenza oggi di malattie croniche che
evolvono nel tempo presentando fasi differenti,
richiede nuove “forme organizzative” che integrino
i luoghi e i diversi professionisti coinvolti.
Numerose e
differenti
sedi di
erogazione
Multidisciplinarietà
Multiprofessionalità
Sistema integrato per la gestione del percorso
del paziente fragile
Angela Gambara
IL PERCORSO
“DIMISSIONE PROTETTA”
Identificazione del Paziente e
segnalazione al Case Manager
Obiettivo
Responsabilità
Tempi
Modalità
Riscontro delle criticità sanitarie, socioassistenziali, ambientali e familiari per
la eleggibilità
Medico - Capo Sala - Responsabile di turno
All’accesso ospedaliero e comunque
non oltre 72 ore
1. Registrazione dei dati su Scheda di
Segnalazione
2. Segnalazione Case manager
Angela Gambara
Valutazione dei Bisogni e definizione del
Piano Assistenziale
Obiettivo
Responsabilità
Erogazione di assistenza appropriata con
identificazione del percorso idoneo alla
dimissione
Case manager territoriale - UVG
Equipe
ospedaliera
Tempi
Subito dopo la segnalazione del paziente
Modalità
Visita al paziente in ospedale
Colloquio con la famiglia/care-giver
e
Angela Gambara
Attivazione delle risorse territoriali
Dimissione concordata
Obiettivo
Responsabilità
Tempi
Modalità
Continuità assistenziale del paziente alla
dimissione dall’ospedale
Case manager – Professionisti UVG
Subito dopo la valutazione in Ospedale
1. Ricerca del Posto Letto in Residenza (RSA,CP)
2. Attivazione dei servizi territoriali (MMG, IP,
Ass.sociali, SAA)
Angela Gambara
“…i percorsi assistenziali sono lo strumento più
idoneo per un’analisi complessiva, che abbraccia
sia gli aspetti clinico-assistenziali che quelli
sociali e organizzativi, sviluppando le dimensioni
della qualità professionale e le dimensioni della
qualità organizzativo-gestionale.”
“In questo ambito risulta fondamentale la
costituzione di percorsi integrati per la continuità
assistenziale, da intendersi sia a livello
interdipartimentale che territoriale…”
Angela Gambara
PUNTI DI FORZA
 Case Manager come agente di integrazione
 Effettiva rispondenza ai bisogni del paziente
 Coordinamento dei diversi tipi di assistenza
 De-istituzionalizzazione
 Comunicazione continua e collaborativa
 Inserimento nella rete dei servizi
 Realizzazione di punti/figure di riferimento
Angela Gambara
Angela Gambara