TRAUMI CRANICI

INCIDENZA




negli USA principale causa di morte tra 1 e 44 anni
nel 75% dei decessi per cause traumatiche il TC
contribuisce in modo significativo
ogni anno 60.000 gravi traumi cranici giungono ancora
vivi in ospedale.
Altrettanti muoiono prima di ricevere cure
I traumi cranici



In Italia si calcolano circa 250 traumi cranici/per
100.000 abitanti/anno, escludendo quelli lievi, che cioè
non si accompagnano a perdita della coscienza, sia
pure per pochi attimi.
Il 67% è conseguente ad un incidente stradale. Si
ritiene che solo il 20% presenti turbe persistenti
della coscienza fino al coma, espressi con
un'alterazione del Glascow Coma Score (G.C.S.).
La mortalità è di norma elevata, fino al 50% del
totale.
I traumi cranici



La metà dei decessi avviene prima che il paziente
raggiunga l'ospedale.
Il 30-40% dei traumi cranici è invece dovuto ad
incidenti di altra natura, in particolare incidenti sul
lavoro, domestici o sportivi.
Il danno cranico viene spesso svelato dalla presenza di
lesioni lacero contusive od ecchimotiche craniche, ma
non è sempre così. I traumi più gravi si osservano nel
contesto di un politrauma, spesso con compromissione
della respirazione e della circolazione cerebrale per
calo della pressione arteriosa. Questi due fattori,
insieme all'età, sono le variabili che più marcatamente
incidono sul recupero dei traumatizzati cranici in
coma.

Prevenzione = area di intervento più importante




guida in stato di ebbrezza, casco, cinture di sicurezza
curare subito l’ipocapnia, l’ipossia, l’ipotensione
prestare le prime cure sul luogo dell’incidente
somministrare sol. ipertoniche, albumina, plasma per
ridurre o evitare l’edema cerebrale
I traumi cranici


La sofferenza cerebrale viene rivelata da sonnolenza
inusitata e cefalea, specie se accompagnate da vomito,
insieme indicative di un aumento della pressione
endocranica.
L' anisocoria (una differenza del diametro pupillare),
indica un'erniazione cerebrale, ed è un segno
immediato di allarme. Talora si associa a "paralisi"
(emiparesi od emiplegia) degli arti controlaterali.
La diagnosi


La valutazione clinica immediata tende a valutare
l'entità del trauma, distinguendo:
I TRAUMI CRANICI LEGGERI; di norma
asintomatici, ma possono accompagnarsi a
cefalea,
 vertigini soggettive,
 ferite cutanee,
 ma senza perdita della coscienza.
Solo nel caso di una ferita aperta per traumi di una certa
energia vi è la necessità di una Rx del cranio. I pazienti
possono essere usualmente dimessi ma in presenza di
frattura cranica, specie nei bambini, si richiede un breve
periodo di osservazione (24-48 ore).

La diagnosi

I TRAUMI CRANICI DI MEDIA GRAVITÀ si accompagnano
ad una perdita della coscienza durante o subito dopo l'incidente.
Per essi si impone
 un periodo di osservazione di almeno 24 ore
 una TC del cranio.
 una Rx del cranio nel sospetto di una frattura cranica è
necessaria.
Allo stesso modo il sospetto di un trauma cervicale rende
necessario lo studio radiografico del tratto cervicale.
 La presenza di cefalea progressiva, epilessia post-traumatica,
amnesia o circostanze del trauma poco chiare, traumi multipli,
lesioni facciali imponenti, depressione cranica, un'anamnesi
positiva per abuso di droghe o alcool, o minori che hanno
subito violenza richiede comunque un periodo di osservazione
ed una TC del cranio.
La diagnosi

I TRAUMI CRANICI SEVERI
comportano un'alterazione persistente della
coscienza, possono accompagnarsi a deficit neurologici
focali o a lesioni craniche penetranti. Di particolare
severità sono quelli con un G.C.S. di <7.
Esame neurologico


L'esame neurologico deve essere accurato. Il Glasgow
Coma Score consente una rapida e precisa definizione
delle condizioni cliniche. Si somma la migliore risposta
oculare, motoria, e verbale (O.M.V.): 15 è il valore
normale, 7 indica coma, e 5 coma profondo.
Bisogna escludere subito una lesione focale. L'indice
più immediato è il diametro, e la reattività pupillare e
quindi la simmetria della risposta motoria. L'anisocoria
associata a deficit motorio controlaterale alla midriasi
indica con certezza un aumento della pressione
distrettuale. L'effetto nefasto è sempre legato alla
compressione sul tronco cerebrale.
TRAUMI CRANICI: DIAGNOSI

Esame iniziale:


lesioni della cute, affossamenti ossei ecc.
Localizzazione della frattura:





fratture basilari: ecchimosi dietro le orecchie (segno di
Battle), otorrea
fratture basilari anteriori: ecchimosi peri-orbitarie, ed
emorragie sottocongiuntivali
fratture osso cribroso: rinorrea
fratture rocca petrosa: otorragia
Anamnesi


valutare la durata del periodo di incoscienza
la durata di un eventuale intervallo lucido: più è breve,
più è grave la lesione
Esame neurologico



Le indagini radiologiche servono a definire la sede e l'entità del
danno. La Rx del cranio conserva la sua importanza nel sospetto
di una frattura. Tipicamente la frattura si produce per colpo
diretto da corpo contundente, da caduta, o da contatto
agonistico.
Una TC del cranio urgente è indicata in caso di alterazione della
coscienza in concomitanza del trauma, deficit neurologici focali o
G.C.S. < 15, deterioramento progressivo, fratture depresse o
comminute
La Rx del rachide cervicale va sempre praticata nei traumi gravi,
in presenza di dolore cervicale o di sintomi midollari e/o
radicolari. Ovviamente bisognerà valutare la richiesta di altri
esami radiografici in rapporto al quadro clinico (arti, torace
etc.). Infatti il 56-60% dei pazienti con G.C.S. < 7 presenta
lesioni associate, il 25% di tipo chirurgico.
Lacerazioni cutanee

La ferita cranica indica un
danno focale che può essere
esteso verso l'encefalo. La
ferita va esplorata
delicatamente col dito. Oltre
la pulizia e la sutura, può
essere necessaria la
ricostruzione dello scalpo
secondo lo schema. Nel caso
di lesioni ossee associate
bisogna escludere la
presenza di gemizi liquorali,
indice di un danno meningeo,
per il pericolo di infezioni
CONTUSIONE CEREBRALE



Le contusioni cerebrali
rappresentano aree di danno
parenchimale suscettibili di
emorragia e edema. Si osservano più
frequentemente a livello frontale e
temporale. A volte la lesione evolve
in un franco ematoma solo a distanza
di ore o di qualche giorno.
Il trattamento è in genere
conservativo. Il rischio di epilessia,
calcolato intorno al 7% e giustifica
un trattamento profilattico con
Dintoina o Gardenale. Il ruolo dei
cortisonici è dubbio.
Sono chirurgiche solo le lesioni di
diametro maggiore ai 3 cm con
marcato effetto massa, specie in
sede temporale, per il pericolo di
erniazione transtentoriale. La parte
contusa viene rimossa attraverso la
craniotomia standard frontotemporale (Fig. 6, contusione
cerebrale).
Fratture del neurocranio
La frattura può essere lineare, composta o
depressa con eventuale estensione alla
base. Nella valutazione iniziale bisogna
considerare un eventuale danno del
parenchima cerebrale o delle strutture
vascolari e nervose che incrociano il
cranio in vari punti.

Frattura cranica lineare
 Le fratture lineari sono usualmente
benigne e non richiedono alcun
trattamento. Se attraversano il
decorso dell'arteria meningea media o
dei seni venosi devono indurre il
sospetto di un ematoma epidurale per
rottura del vaso.
Maggiore cautela si richiede negli
adolescenti, in cui l’incidenza di
complicazioni emorragiche è maggiore.
E' necessaria un' osservazione
clinica di almeno 24 ore1
(fig. 2, una frattura lineare 3, una frattura
lineare complicata da ematoma epidurale).
Fratture del neurocranio

Frattura cranica depressa

Si presuppone l'infossamento di uno dei margini ossei.
Ciò si osserva spesso nelle fratture composte, a mosaico.
Circa la metà delle fratture depresse sono a sede
frontale. Se la parete posteriore del seno frontale è
lesionata e vi è liquorrea per contemporanea
lacerazione durale è necessario un intervento riparativo
precoce per scongiurare contaminazioni settiche
cerebrali.
Fratture del neurocranio

Le indicazioni al trattamento chirurgico sono :




1) una depressione di almeno 8-10 mm o che sopravanzi
la teca interna del contorno cranico
2) deficit neurologico da compressione del parenchima
sottostante
3) lacerazione durale con perdita di liquor
4) frattura esposta per lacerazione del sovrastante
scalpo
Frattura della base cranica


Spesso rappresenta l'estensione di una frattura della
volta. Deve essere sospettata in presenza di
ecchimosi periorbitarie (occhi "raccoon"), retroauricolari (segno di Battle) o emotimpano ed è certa in
presenza di liquorrea (rinorrea o otorrea).
I quadri più tipici interessano il pavimento etmoidale,
lo sfenoide e la rocca petrosa. Le fratture etmoidali si
associano ad anosmia, quelle sfenoidali si sviluppano
attraverso la sella turcica e possono comportare
alterazioni endocrinologiche acute o tardive (diabete
insipido in particolare). L'interessamento dei forami
di uscita dei nervi cranici può indurre deficit
corrispondenti.
Frattura della base cranica


Il rilievo di emotimpano, otorrea o paralisi del VII
indica una frattura della rocca. Si riconoscono 2 tipi:
longitudinale, per estensione dalla squama del
temporale, e trasversale, per estensione dal
basioccipite. Queste ultime sono spesso
immediatamente mortali e raramente comportano
otorrea.
Il coinvolgimento del VII è frequente (20% delle
fratture longitudinali e 50% di quelle trasversali). Il
deficit è immediato nel caso di sezione traumatica, ma
appare a distanza di ore o giorni nel caso di
compressione nel canale facciale per rigonfiamento
infiammatorio o per ematoma nelle strutture contigue.
Un deficit incompleto o tardivo è in genere
regressivo.
Frattura della base cranica
La diagnosi radiologica è difficile. La TC talora
evidenzia la frattura ma più spesso ne rileva i
segni indiretti, quali livello idro-aereo nei seni
sfenoidale, frontale o mastoideo.
Il trattamento è conservativo tranne in caso di:
deficit del VII tardivo e non regressivo, e con
segni elettrici di degenerazione assonale
liquorrea post-traumatica, oltre la 1 settimana
fratture esposte del seno frontale con liquorrea
fistole carotido-cavernose.
Quando sia indicato, l'intervento ricostruttivo serve
a riparare la breccia ossea, ricostruire la
continuita' anatomica e riparare il danno estetico.
LESIONE ASSONALE DIFFUSA

Consegue ad uno scuotimento violento dell'encefalo per effetto
di forze inerziali. Si associa a coma. Il danno è evidenziato da
 alterazione della coscienza
 lesioni a carico del corpo calloso e del tronco, specialmente
evidenti alla Risonanza Magnetica.
 L' EEG risulta alterato.
La concomitante vasoparalisi determina quasi sempre un
aumento della PE. Può associarsi a lesioni focali, spesso da
contraccolpo, secondo il vettore delle forze coinvolte. I poli
frontali e temporali possono presentare aree contuse con la
più rara presenza di ematomi intraparenchimali. La chirurgia si
rende necessaria nel caso di ematomi o lesioni lacerocontusive con effetto massa. Altrimenti è indicato un
trattamento più conservativo con attento monitoraggio della
PE oltre che dei parametri vitali. La ventricolostomia
contribuisce significativamente al controllo della PE.
FERITE D'ARMA DA FUOCO


Il danno cerebrale dipende dalla
velocità del proiettile e meno
dalla massa. L’ energia cinetica
del proiettile si disperde in onde
d'urto tangenziali alla
traiettoria, che se superano la
soglia di deformabilità della
massa cerebrale, ne provocano la
frattura. I proiettili militari
sono ad alta velocità.
Il trattamento consiste nella
toelette chirurgica della lesione
e nella rimozione dei frammenti
ossei dislocati per ridurre
drasticamente il pericolo di
infezioni. L'incidenza di
complicanze infettive ed
epilessia è superiore a quella
riscontrata per i traumi
contusivi.
Lesioni secondarie

Ematoma extra-durale


di origine arteriosa tra osso e dura madre
Ematoma sotto-durale

di origine venosa tra dura e aracnoide
Insorgono dopo un certo
tempo dal trauma,
intervallo libero o lucido.
E’ breve (qualche ora)
nell’extra.
Lungo, anche mesi
nell’intra.

Ematoma extra-durale


lacerazione di un ramo dell’art. Meningea media per
frattura nella reg parieto-temporale.
Disturbo dello stato di coscienza: dopo qualche ora
rapida progressione verso il coma profondo.



(si differenzia dalla commozione per questa caratteristica
progresività)
anisocoria: midriasi dal lato dell’ematoma per paralisi
dell’oculomotore
paralisi progressiva contro-laterale di uno o due arti

Ematoma sotto-durale






non necessaria una frattura, trauma anche banale
“dimenticato” dal paziente.
Intervallo anche di mesi
rottura di una vena tributaria del seno venoso
longitudinale.
L’emorragia modesta si incista tra dura e aracnoide. I
GR si lisano e il liquido diviene iperosmolare attirando
liquidi e facendo aumentare l’ematoma.
Diagnosi: difficile se non si pensa al trauma:
paziente con progressivo decadimento psichico, stato
confusionale, smemorato, puerile; spesso cefalea
SEQUELE TRAUMA CRANICO


Numerose sono le sequele immediate e tardive del trauma
cranico. Prima di tutte per frequenza la
SINDROME POST-CONCUSSIONALE.
Infatti un certo numero di pazienti continuerà a lamentare
cefalea, vertigini soggettive, lieve alterazioni della memoria,
ansietà, irritabilità, difficoltà a concentrarsi senza evidenza di
danno strutturale alla TC. L'esame neurologico è tipicamente
negativo. Il sintomo più frequente è la cefalea ed i più esposti
sono i pazienti con precedenti neurotici, o quelli con alterazioni
della memoria, ansietà ed affaticabilità durante la degenza
ospedaliera o con difficoltà lavorative o legali dopo l'incidente.
EPILESSIA POST-TRAUMATICA PRECOCE
Vi è una probabilità del 2,5% - 7% di convulsioni nella settimana
successiva all'evento, che si ripresentano in 1/4 dei casi. La
terapia antiepilettica va mantenuta per almeno un anno
dall'ultimo episodio convulsivo 3.
SEQUELE TRAUMA CRANICO
EPILESSIA POST-TRAUMATICA TARDIVA
Nel 7,1% dei pazienti le convulsioni si manifesteranno solo dopo
la prima settimana. L'incidenza varia in accordo con la severità
del trauma ed il tipo di lesione.
ematoma intracerebrale o subdurale
50%
ferite penetranti da armi da guerra
33%
ematoma epidurale
10% fratture
depresse
5% - 60%
I fattori che accentuano l'incidenza di epilessia post-traumatica
tardiva, sono:






presenza di deficit focali,
lacerazioni durali,
amnesia post-traumatica di durata superiore alle 24 ore,
una manifestazione epilettica precoce,
presenza di coma.
SEQUELE TRAUMA CRANICO

Complicanze vascolari
Le conseguenze vascolari possono raggiungere una
frequenza del 4,2% . La diagnosi viene sospettata per
la comparsa tardiva di deficit (alcune o parecchie ore)
rispetto al trauma, in assenza di lesioni parenchimali
correlabili.
Il deposito di sangue sub-aracnoideo è frequente,
spesso in quantità minima e senza vasospasmo. Nei
rari casi di vasospasmo, in genere tra la 5 e la 9a
giornata, si richiede un trattamento come per l' ESA
post-aneurismatica. Gli aneurismi intracranici di
origine traumatica sono rarissimi. Il trattamento va
correlato al tipo di lesione.



Infezioni
Le infezioni conseguono a contaminazione della ferita al momento
del trauma. Meningiti, empiemi sub-durali, e ascessi
rappresentano complicanze rare ma pericolose. La copertura
antibiotica dovrà essere basata su cefalosporine e penicilline e
con aggiunta di Cloramfenicolo in caso di fistole liquorali. Quando
sia disponibile un esame colturale la terapia va modificata
adeguatamente. L'infezione può essere iatrogena, da catetere
ventricolare, o post-chirurgica.
Ventricolite
Spesso consegue all'uso di catetere ventricolare. La diagnosi
deriva dal rilievo di torbidità del liquor, e, sulla base degli esami
di laboratorio, dal riscontro di un calo della glicemia, un aumento
del contenuto proteico, e la presenza di polimorfonucleati nel
liquor. Talora si evidenziano cellule batteriche, nel qual caso la
colorazione di Gram orienterà la terapia fin dal primo momento. .
Fistole post-traumatiche

Liquorrea
Circa il 2% di tutti i traumi cranici presenta liquorrea,
ma l'incidenza di fratture della base è del 7% 8. La
liquorrea si presenta per i 2/3 dei casi nelle prime 48
dall'evento, è di solito unilaterale, con aerocele nel
20% dei casi 9,10. Il segno fondamentale è una
perdita di liquor attraverso le vie aeree, rinorrea, o
anche attraverso l'orecchio esterno, otorrea.
L’anosmia è il sintomo più frequente (78%) seguita a
distanza dalla cefalea (10%).
Recede spontaneamente durante la prima settimana
nel 70% dei casi. La persistenza della fistola si
associa ad un rischio di infezione piuttosto alto (25%57%) 11,12. Solo nel 20% dei casi l'infezione occorre
in fase acuta 12.

La radiografia del cranio risulta raramente positiva per la
presenza di aria negli spazi subaracnoidei. La TC è molto più
sensibile per il rilievo diretto della frattura, e più ancora per i
segni indiretti quali aria negli spazi sub-aracnoidei e livello idroaereo nelle cisterne. Il tramite fistoloso si evidenzia con la
cisternografia per iniezione intratecale di metrizamide
(Iopamidolo R)7 seguita dalla dimostrazione TC; o iniezione di
radioisotopi (99Tc, 169Yb), seguita dalla rilievo della traccia
radioattiva. La RM non risulta decisiva.
Complicazioni varie
L'incidenza di complicazioni respiratorie è particolarmente
elevata. I pazienti in coma hanno una spiccata tendenza
all'ipossia (65%) per cui la ventilazione deve essere mantenuta
sempre ottimale. Il bilancio elettrolitico può essere alterato per
perdita inappropriata di sodio (S.I.A.D.H.) o diabete insipido.
Alcuni pazienti possono sviluppare complicanze emorragiche le
cui spie umorali sono la piastrinemia, il PT e PTT, ed i livelli del
fibrinogeno e suoi prodotti di degradazione.
Conclusioni

Il ruolo dell'atto chirurgico risulta ancora rilevante nella gestione del
traumatizzato cranico, ma è probabile che l'attuazione di nuove misure
di sicurezza (airbag, uso obbligatorio del casco, uso di materiali ad
assorbimento d'urto con irrigidimento dell'abitacolo) possa provocare la
modificazione dell'incidenza relativa delle varie lesioni. Per esempio
l'uso diffuso del motorino nelle nostre città è associato ad un notevole
aumento delle lesioni da contatto (fratture-ematomi) mentre è
prevedibile che l'uso sempre più diffuso dell'airbag riduca
drasticamente il numero di lesioni encefaliche di tipo chirurgico negli
incidenti automobilistici. D'altro canto è prevedibile che le ferite di
guerra siano sempre più devastanti e mortali. Comunque il traumatizzato
va gestito in un contesto multidisciplinare con al centro il neurochirurgo
per la necessità di un inquadramento diagnostico preciso e per
correzione del danno morfo-strutturale.
Prognosi


La prognosi dei traumatizzati cranici è specialmente legata all'età ed al
G.C.S. di ingresso. Infatti il 90% dei soggetti con G.C.S. di 7 avrà un
buon recupero se di età inferiore ai 20 anni ma tale valore scende al
20% a 70 anni. La prognosi migliora per punteggi G.C.S. maggiori.
Anche altri fattori incidono sul recupero. L'assenza di lesioni associate,
le buone condizioni emodinamiche, il controllo della PE, l'assenza di
lesioni focali, un adeguato livello nutrizionale, il controllo delle infezioni,
e la riabilitazione migliorano le possibilità di recupero. Una storia di
alcolismo incide negativamente. Per traumi di media gravità (GCS >7) i
tempi di recupero sono in media di 11 settimane, ma il miglioramento di
eventuali deficit continua per qualche anno dall'evento.