Consensus Conference:
Il percorso assistenziale del
paziente con scompenso
cardiaco
Firenze 3-4 dicembre 2005
Il paziente con Scompenso Acuto
di nuova diagnosi o instabilizzato
Alunni GF.
Cognome
N. “Titolo
relazione.....
“ o instabilizzato
GF Alunni:”Il paziente
con SC
acutodella
di nuova
diagnosi
Il gruppo di lavoro
G. Alunni ANMCO - AREA SCOMPENSO
G. Misuraca ANMCO
G. Mathieu FADOI
F. Ingrillì ANMCO - AREA MANAGEMENT &
QUALITA’
L. Martinelli ANMCO - AREA CHIRURGICA
M. Metra SIC
D. Coen SIMEU
G. Mancuso - SIMI
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Diagnosi di SC Acuto
Guidelines on the diagnosis and treatment of AHF - ESC 2005
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Executive summary of the guidelines on the
diagnosis and treatment of acute heart failure
European Heart Journal 2005
“… Lo SC Acuto richiede un PDT
nell’ambito del sistema ospedaliero”
-Classe di raccomandazione I
- Livello di evidenza B
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Indicazioni al ricovero immediato
Edema polmonare
FC >120 /min sinusale
PA sistolica<75 mmHg
Ipoperfusione cerebrale
Indicazioni al ricovero urgente
Nuova congestione/ipoperfusione
(distensione epatica, ascite, anasarca)
Instabilizzazione emodinamica
con malattia non cardiaca
Ricovero rapidamente programmato
Iposodiemia [rapida riduzione <130 meq/L]
Creatininemia ↑di 2 volte o >2,5 mg/dl
Congestione persistente periferica/polmonare a riposo
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Obiettivi clinici immediati
Dispnea
Parametro
PCP
PAM
PVC
I.C.
FC
&
Portata
Obiettivo
< 18 mmHg
65-70 mmHg
< 8 mmHg
> 2.1 L/m2
60-80 bpm
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Linee Guida Task-Force sullo SC acuto
della Società Europea di Cardiologia
. Sebbene le linee guida suggeriscano le modalità per
ottenere un’accurata diagnosi ed un trattamento efficace
tale da determinare il miglioramento della prognosi e la
riduzione dei costi, al momento attuale non forniscono
una chiara indicazione sul “triage decision making”,
cioè sul luogo più appropriato, ove ricoverare i pazienti
con SC acuto o nuova instabilizzazione, sulla base del
profilo clinico. Si limitano a fornire soltanto vaghi
suggerimenti a questo proposito, come ad esempio: “la
presenza di sintomi moderato-severi generalmente
richiede l’ospedalizzazione in Cardiologia o nelle Unità
di Terapia Intensiva” , senza peraltro fornire una chiara
definizione di “sintomi moderato-severi”
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Il paziente con scompenso acuto deve essere
ricoverato in un ambiente a livello di intensità di
cura adeguato al profilo clinico di gravità,
indipendentemente dalla disciplina del reparto.
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Classificazione clinica dello SC
Congestione
Bassa Portata
NO
SI
NO
Caldo/Asciutto
A
Caldo/umido
B
SI
Freddo/Asciutto
C
Freddo/Umido
L
Stevenson LW et al, Am Heart J 1998
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Percorso intraospedaliero del paziente con SC in base al profilo di gravità
SC
profilo A e B
Degenza ordinaria
Medicina/Geriatria
Cardiologia
Riabilitazione degenziale
ECG
Rx Torace
Ecocardiogramma
Ematobiochimica
Terapia
infusionale/
per os
Osservazione/
stabilizzazione
Dimissione
Manovre d’emergenza
PS/DEA
Primo inquadramento
Primo inquadramento
PS/DEA
SC profilo C e L
Ischemia/aritmie
USI
UTI
A e B Osservazione breve
Dimissione e Controllo Ambulatorio
Monitoraggio ECG
Emodinamico
CPAP NIPPV
Ultrafiltrazione
UTI: dotazione USI
+ IABP VAM
Terapia infusionale
Osservazione/
stabilizzazione
Dimissione/
trasferimento
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Survey SC acuto
Italiana (n=2870)
Europea (n= 2467)
Presentazione
Scompenso de novo
44%
39.6
Riacutizzazione SC cronico
54.8%
60.4
Età media
73
70.5
Sesso femminile
40%
39%
Ipertensione
66%
63.2
Cardiopatia ischemica
46%
54,76
Diabete
38%
32
BPCO/asma
30%
18.9
Insufficienza renale
25%
16.7
Fibrillazione atriale
21%
33
Durata degenza mediana
9 [6, 13]
Mortalità intraospedaliera
7.3%
7.2%
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SC de novo
PS/DEA primo inquadramento
(ecocardiografia)
Ischemia?, Valvulopatia?, Disfunzione sistolica/diastolica?
Profilo C e L
Profilo A e B
No Ischemia
No Aritmie
Ischemia/Aritmie
Severa Ipotensione
Degenza
Ordinaria
Medicina
Geriatria
Cardiologia
SEVERA
COMORBILITA’
prognosi infausta
NO ischemia e/o aritmie
USI/UTI
Cardiochirurgia
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SC cronico riacutizzato
Profilo C e L
Profilo A e B
NO ischemia
e/o aritmie
Congestione
Lieve-moderata e
Sat. O2 > 95%
Congestione
Severa e/o
Sat. O2 < 95%
Trattamento
osservazione in
PS/DEA
Degenza
Domicilio
controllo
Ordinaria
Ischemia/Aritmie
Severa Ipotensione
SEVERA COMORBILITA’
prognosi infausta
Profilo A-B-C-L
NO Ischemia e/o Aritmie
Medicina
Cardiologia
Geriatria
USI/UTI
Riabilitazione Degenziale
Cardiochirurgia
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Percorso Cardiochirurgico
Cardiochirurgia tradizionale
-Coronarica
-Valvolare
-Riparativa
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Outcomes of AHFS
> 2.5 kg weight loss (%)
ADHERE
EURO HF
OPTIMIZE-HF
(107,920 pts.)
(11,327 pts.)
(34,059 pts.)
50
N/A
50
HF Symptoms
Unchanged/worse
<1
<3
Better (symptomatic)
40
40
Better (asymptomatic)
50
51
4.3 (3, 7)
11
4 (3, 7)
In-hospital mortality (%)
4
7
4
Mortality at 2-3 mos. (%)
N/A
6.5
9
Readmissions at 2-3 mos. (%)
N/A
24
31
Length of stay (days)
Adams KF, et al. Am Heart J. 2005;149:209-216.
Cleland JGF et al. Eur Heart J. 2003;24:442-463.
Fonarow GC, et al. ACC Annual Scientific Session 2005. Oral presentation 844-4.
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La dimissione
Criteri di Stabilità
(in terapia orale, da almeno 48 ore)
E.O. obiettivo invariato rispetto a precedente controllo
Pressione sistolica invariata > 90 mm Hg
Sodiemia > 134 mEq/l
Funzione renale stabile
Assenza di effetti collaterali da farmaci
Assenza di sintomi di scompenso a riposo
Assenza di peggioramento della tolleranza all’esercizio
Assenza di angina
Assenza di aritmie sintomatiche
Performance Indicators for Heart
Failure Patient Care (JCAHO)
100
Patients Treated (%)
90
80
70
83
60
73
50
40
30
20
36
29
10
0
Performance Indicator
HF-1 Complete Discharge Instructions
HF-2 LVF Measured or Scheduled
HF-3 ACE Inhibitor at Discharge for LVSD
HF-4 Smoking Cessation
HF-1: n=28,776; HF-2: n=34,397; HF-3: n=12,725; HF-4: n=5,475
Fonarow J Card Failure 2003;9:S79
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Lettera di dimissione
- motivo del ricovero
- indicazione di possibili cause di instabilizzazione
- modalità di presentazione clinica
- diagnosi eziologica dello SC
- comorbilità
- esami laboratoristici/strumentali e consulenze
- terapie durante il ricovero
- terapia dimissione/variazioni
- indicazioni per la titolazione dei farmaci
- programma di follow-up a breve termine
- contatti telefonici preferenziali
- counseling al paziente e familiari su:
malattia/terapia impostata/e principi di autogestione
- programma di follow-up a breve termine (7-30 gg.)
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Paziente dimissibile
Medico MG
Problematiche complesse/labilità clinica
Problematiche attive
-stratificazione SD e/o HTx
-indicazione a valutazione invasiva/interventistica avanzata
-presa in carico in caso di SC avanzato
Ambulatorio specialistico
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Cognome
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Alunni GF :”Il paziente
con N.
SC“Titolo
acuto della
di nuova
diagnosi “o instabilizzato”
Conclusioni
Individuazione di percorsi intraospedalieri personalizzati
per tipologia e collocazione dell’ospedale
Scelta del reparto in base alla necessità di monitoraggio,
trattamento intensivo, diagnostica/interventistica avanzata
Attivazione di osservazione breve in PS/DEA (basso rischio)
Gestione multidisciplinare con attivazione di consulenze
Attivazione di ambulatorio specialistico
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di nuova
diagnosi
Conclusioni
Il paziente con scompenso acuto deve essere ricoverato
in un ambiente a livello di intensità di cura adeguato
al profilo clinico di gravità, indipendentemente dalla
disciplina del reparto.
SC acuto De Novo necessita sempre di ricovero
Il paziente con Sindrome Coronarica Acuta
deve essere ricoverato in UTIC.
Una perfetta sintonia fra Medico Ospedaliero e MMG,
rinforza la fiducia del paziente scompensato nel sistema
sanitario e da ciò consegue una maggior aderenza al
piano di trattamento.
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