ANTIBIOTICO RESISTENZA
CAUSE, EPIDEMIOLOGIA, TRATTAMENTO
Vinicio Manfrin
UO Malattie infettive e Tropicali
Ospedale S. Bortolo - Vicenza
ANTIBIOTICORESISTENZA (AR):
1. COS’E’
2. QUALE LA CAUSA
3. EPIDEMIOLOGIA (Quanti?, dove?, quando?)
4. CHI E COME TRATTARE
5. PREVENZIONE
I ceppi multiresistenti sono principalmente trasmessi dalla mani
degli operatori sanitari che non praticano correttamente l’igiene
delle mani dopo ogni contatto con i pazienti o con l’ambiente
circostante….
…Non è accettabile niente di meno che una completa aderenza
alle pratiche di igiene delle mani ….
Anche una fastidiosa aderenza alle pratiche non garantisce la
completa immunità a epidemie da germi mutiresistenti
ANTIBIOTICORESISTENZA
LA RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI
“L’utilizzo di antiinfettivi nella pratica clinica è unico nel suo genere nel
senso che il trattamento dato ad un individuo, può avere conseguenze per
una popolazione più ampia. Non appena che un nuovo antibiotico è in uso,
vengono immediatamente scoperti batteri con varie forme di resistenza; e
non appena il nuovo farmaco entra in uso clinico allargato i suoi giorni sono
contati: lo sviluppo di resistenza non è questione di SE ma solo in QUANTO
la resistenza si manifesterà [C. Walsh, Nature 2000]
DEFINIZIONI
ANTIBIOTICO: un farmaco in grado di inibire, in modo temporaneo o
definitivo, la crescita di una popolazione batterica
(meglio CHEMIOTERAPICO ANTIINFETTIVO che comprende antibiotici,
antifungini, antivirali)
ANTIBIOTICO RESISTENZA: La capacità dei microorganismi di alcune
specie di sopravvivere, o anche moltiplicarsi, in presenza di concentrazioni
di antibiotici di regola sufficienti per inibire o uccidere microorganismi della
stessa specie
MIC: Minima Concentrazione Inibente
MBC: Minima Concentrazione Battericida
MIC VA VISTA IN RAPPORTO ALLE CONCENTRAZIONI OTTENIBILI NEL SIERO E
NEI TESSUTI DEL PAZIENTE
Daptomicina
MECCANISMI DI AZIONE DEGLI ANTIBIOTICI
1.Interferenza con la sintesi della parete cellulare (β-lattamici, glucopeptidi)
2.Inibizione della sintesi proteica (macrolidi, tetracicline)
3.Interferenza con la sintesi di DNA o mRNA (fluorochinoloni, rifampicina)
4.Inibizione di un ciclo metabolico (trimethoprim-sulfametossazolo)
5.Scompaginazione della struttura della membrana cellulare dei batteri
(polimixine, daptomicina)
TIPI DI RESISTENZA
A.INNATA *
•glicopeptidi: molecola troppo grande per penetrare la parete dei batteri Gramnegativi
•aztreonam: manca di affinità per le proteine leganti le penicilline di tutti i batteri
Gram-positivi
B. ACQUISITA *
1.Modifica o eliminazione del sito cui si lega l’antibiotico (es., ridotta
suscettibilità ai fluorochinolonici da modifiche della DNA- girasi)
2.Aumentata produzione di enzimi che inattivano l’antibiotico (AmpC β-lattamasi
in Enterobacter spp.)
3.Ridotta sintesi di un canale proteico situato nella membrana esterna,
necessario all’antibiotico per penetrare nella cellula (e.g., OmpF in E. coli)
4.Sovraregolazione di “pompe” che espellono l’antibiotico dalla cellula (efflusso
dei fluorochinolonici in S. aureus)
5.Aumentata produzione di substrato, tale da ridurre l’efficacia dell’antibiotico
(meccanismo poco efficiente, ma responsabile della resistenza “intermedia” alla
vancomicina in S. aureus)
MECCANISMI DI RESISENZA SVILUPPATI DAI BATTERI GRAM NEGATIVI
ANTIBIOTICORESISTENZA (AR):
1. COS’E’
2. QUALE LA CAUSA
3. EPIDEMIOLOGIA (Quanti?, dove?, quando?)
4. CHI E COME TRATTARE
5. PREVENZIONE
RESISTENZA ACQUISITA AGLI ANTIBIOTICI: L’EVOLUZIONE
In assenza di antibiotici non si sviluppa; è l’esposizione
all’antibiotico che induce la mutazione dei batteri
Una volta presente una resistenza la pressione selettiva degli
antibiotici la amplifica (vengono eliminati i germi suscettibili,
si sviluppano i resistenti)
La antibiotico resistenza e causata da modificazione del genoma
e come tale può essere trasmessa
- alla progenie
- a batteri di diversa specie
Il processo di acquisizione di resistenza è un processo continuo,
con accumulo di meccanismi diversi nello stesso batterio che
conferiscono resistenza a più molecole ed in grado diverso
MDR (Multi Drug Resistance)
RES ACQUISITA A >= 1 AGENTE IN
> =3 CLASSI
XDR
NON SUSCETTIBILE A >= 1 AGENTE IN
TUTTE TRANNE 2 CLASSI (il batterio
rimane sensibile a 2 classi di antibiotici)
PDR (PAN RESISTENTE)
Non suscettibile ad alcun agente di
tutte le classi
CLASSI DI ANTIBIOTICI DA CONSIDERARSI NELLA
VALUTAZIONE DELLE INEZIONI DA GRAM NEGATIVI MDR
IMPATTO SULL’ECOSISTEMA OSPEDALE
L’ATTIVITA’ DEGLI ANTIBIOTICI SOMMINISTRATI SI ESERCITA
INDISCRIMINATAMENTE VERSO GLI AGENTI PATOGENI MA ANCHE VERSO I
NORMALI COMMENSALI (che sono indispensabili per l’ecosistema
dell’organismo)
L’ESPOSIZIONE AD AGENTI ANTIINFETTIVI DELLE POPOLAZIONI (umane,
animali, vegetali) COMPORTA SEMPRE CONSEGUENZE ECOLOGICHE
MAGGIORI
LA RESISTENZA DEVE ESSERE SEMPRE VISTA DA UNA PROSPETTIVA DI
“RISCHIO” E ANALIZZATA IN TERMINE DI PROBABILITA’ ALL’INTERNO DI
UNA POPOLAZIONE
OGNI PRESCRIZIONE DI ANTIBIOTICI HA CONSEGUENZE SULLO
SVILUPPO DI RESISTENZE
ANTIBIOTICORESISTENZA (AR):
1. COS’E’
2. QUALE LA CAUSA
3. EPIDEMIOLOGIA (Quanti?, dove?, quando?)
4. CHI E COME TRATTARE
5. PREVENZIONE
La resistenza agli antimicrobici è un serio pericolo per la
sanità pubblica in Europa contribuendo a costi sanitari
crescenti, fallimenti terapeutici e decessi
I GERMI MULTIRESISTENTI NON HANNO FRONTIERE
DISTRIBUZIONE GLOBALE DI KLEBSIELLA KPC
EVOLUZIONE EPIDEMIA KLEBSIELLA KPC IN ITALIA
ANTIBIOTICORESISTENZA (AR):
1. COS’E’
2. QUALE LA CAUSA
3. EPIDEMIOLOGIA (Quanti?, dove?, quando?)
4. CHI E COME TRATTARE
5. PREVENZIONE
INFEZIONE - MALATTIA
Ambiente
Contato Interumano
Fomiti
Vettori
COLONIZZAZIONE
MICROORGANISMI
INFEZIONE
Immunità
Barriere Anatomiche
Profilassi
Virulenza
MALATTIA
guarigione
cronicizzazione
portatore
Colonizzazioni o infezioni:
qual è la differenza?
COLONIZZAZIONE O INFEZIONE?
La COLONIZZAZIONE è la presenza
di un microorganismo (anche potenzialmente patogeno),
nel o su di un ospite,
CON crescita e moltiplicazione
ma SENZA segni evidenti di infiammazione o di
segni di reazione immunologico dell’ospite nel momento
in cui il microorganismo viene isolato
Brachman PS 1977
TEMPO COLONIZZAZIONE IN ICU: 48 ORE
Colonizzazione
Presenza di un microrganismo
senza sviluppo di infezione
Es:
lesioni da decubito: praticamente sempre colonizzate, a volte infette
tampone rettale, tampone farigeo, tampone da tracheostomia in
assenza di qualsiasi segno di infezione sistemica o localizzata
The Iceberg Effect
Infetti
Colonizzati
QUALI PAZIENTI TRATTARE?
I PAZIENTI COLONIZZATI (NESSUN SEGNO DI
INFEZIONE/MALATTIA) NON DEBBONO ESSERE SOTTOPOSTI AD
ALCUNA TERAPIA ANTIBIOTICA (produrrebbe un danno al
paziente, ad altri pazienti, all’ecosistema)
I PAZIENTI CON INFEZIONE/MALATTIA VANNO TRATTATI CON IL
MINOR NUMERO DI ANTIBIOTICI POSSIBILE E PER IL MINOR
TEMPO POSSIBILE
ANTIBIOTICORESISTENZA (AR):
1. COS’E’
2. QUALE LA CAUSA
3. EPIDEMIOLOGIA (Quanti?, dove?, quando?)
4. CHI E COME TRATTARE
5. PREVENZIONE
I batteri che colonizzano gli individui possono
essere trasmessi da un ospite ad un altro
tramite le mani degli operatori sanitari
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP
DEFINIZIONE: attività finalizzata ad assicurare appropriatezza nella scelta,
dosaggio, via di somministrazione e durata della terapia antibiotica
SCOPO: ottimizzazione dell’esito della terapia attraverso il contenimento dei suoi
effetti indesiderati (ad es., tossicità, selezione di resistenza); secondariamente,
contenimento dei costi della terapia senza inficiare la qualità dell’assistenza
EFFETTI: L’associazione tra un’efficace stewardship e un appropriato programma di
controllo delle infezioni si è dimostrato efficace nel ridurre la selezione e la
trasmissione di ceppi batterici antibiotico-resistenti
•Paterson DL. The role of antimicrobial management programs in optimizing antibiotic prescribing within
hospitals. Clin Infect Dis 2006; 42: S90–S95
•Dellit T.H., Owens R.C., McGowan J.E. Jr., et al. Infectious diseases society of America and the society for
healthcare epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance
antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis 2007; 44: 159-177
•Owens R.C. Jr. Antimicrobial stewardship: concepts and strategies in the 21st century. Diagn Microbiol
Infect Dis 2008; 61: 110–128
LA PRATICA DELLA STEWARDSHIP
STRATEGIE SUPPLEMENTARI:
•Interventi formativi (corsi, seminari,etc.).
-complementari alle strategie «attive»
-utile la ripetizione degli interventi (a fini didattici, anche per il turn-over del personale)
•Distribuzione di linee guida
-comprensive di dati sulla microbiologia “locale” e sulle caratteristiche di antibioticoresistenza
-le linee guida prodotte localmente sarebbero meglio accettate dai medici, che in molti casi
manifestano timori riguardanti una potenziale perdita di autonomia nelle proprie decisioni
cliniche [Soo Hoo, 2005]
•Modulari per richiesta di antibiotici
-giustificazione della decisione terapeutica
-tuttavia, spesso percepiti come incombenza fastidiosa e limitante l’autonomia decisionale
(c.s.)
LA PRATICA DELLA STEWARDSHIP
STRATEGIE SUPPLEMENTARI:
•Conversione terapia parenterale-terapia orale (switch)
L’ottima biodisponibilità di alcuni antimicrobici, ad es.:
- fluorochinolonici
-linezolid
-metronidazolo
-clindamicina
-trimetoprim-sulfametossazolo
-fluconazolo, voriconazolo
permette il passaggio alla terapia P.O. in base a criteri clinici pre-definiti
- durata della degenza
RIDUZIONE DI:
- costi dell’assistenza
- complicanze legate alla necessità di accesso venoso
I ceppi multiresistenti sono principalmente trasmessi dalla mani
degli operatori sanitari che non praticano correttamente l’igiene
delle mani dopo ogni contatto con i pazienti o con l’ambiente
circostante….
…Non è accettabile niente di meno che una completa aderenza
alle pratiche di igiene delle mani ….
Anche una fastidiosa aderenza alle pratiche non garantisce la
completa immunità a epidemie da germi mutiresistenti