Le malattie
proctologiche
pre e post partum
Dott.Gaia Marniga
Specialista in chirurgia generale
e colon-proctologia
Ragade anale
✦ Ulcerazione della giunzione
cutaneo-mucosa, che può estendersi
fino alla linea dentata
✦ Usualmente localizzata a livello
della commissura posteriore (90% dei
casi)
✦ La localizzazione anteriore è più
frequente nel sesso femminile (1020%) rispetto a quello maschile (110%)
✦ Nel 2.5% possono essere presenti
ragadi in entrambe le localizzazioni
Ragade anale
✦ Acuta: tende alla
guarigione spontanea
✦ Cronica: mostra
un’estrema riluttanza alla
guarigione spontanea
Ragade anale
La ragade anale cronica si presenta come una
ulcerazione a margini induriti e circoscritti
Si associa spesso ad una papilla ipertrofica o ad un
anal skin tags
Skin tag
Alla base della ragade
sono identificabili le
fibre più superficiali
sfintere anale interno
dello
Sintomatologia
Intenso dolore durante la defecazione e postdefecatorio (fino a 30 minuti dalla fine della
evacuazione; a volte anche a maggior distanza
e/o notturno)
Sanguinamento di modesta entità
Sensazione di prurito/bruciore anche a distanza
di ore dalla defecazione.
Eziopatogenesi
Passaggio di un bolo fecale duro che lacera la
mucosa della commissura posteriore (azione
meccanica).
Ulcerazione della mucosa secondaria a diarrea
profusa (azione chimica delle feci).
Ipertono dello sfintere anale interno.
Ischemia a livello della commissura posteriore.
Terapia
Scopo della terapia:
Eliminare l’ipertono dello sfintere anale interno
sfinterotomia
chimica
sfinterotomia
chirurgica
Sfinterotomia chirurgica
Dilatazione anale
Lo scopo è quello di determinare una graduale lesione delle fibre dello sfintere
anale interno a mezzo di candele di plastica di misura graduata.
Il paziente previa esecuzione di bagni caldo-tiepidi deve applicare il cilindro
dilatatore in sede transanale previo riscaldamento dello stesso cilindro per
immersione nell’acqua calda e applicazione di un gel anestetico (Emla e/o
Luan) anch’esso leggermente riscaldato a bagno. Inizialmente la terapia
prevede l’introduzione transanale del cilindro medio negli adulti, piccolo invece
nei bambini, le sedute devono essere della durata di 5 minuti ciascuna ed
eseguite due volte al giorno per 40-60 giorni.
Sfinterotomia chirurgica
Sfinterotomia laterale/posteriore interna parziale
Sfinterotomia chirurgica
Sfinterotomia laterale/posteriore interna parziale
Ecografia transanale normale
Sfinterotomia eccessiva
Sfinterotomia chimica
✦ Nitroderivati (glicerolo trinitrato, isosorbide dinitrato)
✦ Calcio-antagonisti (nifedipina)
✦ Agonisti muscarinici (betanecol)
✦ Neuromodulatori simpatici (indoramin, salbutamolo)
✦ Tossina botulinica
Tossina botulinca
Tossina botulinica tipo A
✦Dysport
✦Botox
(150 UI)
(50 UI)
Tossina botulinica di tipo B
✦Myobloc
✦Neurobloc
Tossina botulinica A
Tossina botulinica
inibisce la liberazione di
acetilcolina
(neurotrasmettitore
responsabile della
contrazione muscolare) a
livello della placca
muscolare.
Trattamento con Tossina Botulinica
Il vantaggio di questo
trattamento è quello di
determinare una
temporanea riduzione
significativa del tono anale
di base, inducendo in tal
modo la guarigione della
ragade senza causare danni
permanenti allo sfintere
anale.
Trattamento con Tossina botulinica
La procedura è più agevole da
eseguire rispetto al trattamento
chirurgico.
Non richiede anestesia, nè
ricovero ospedaliero.
Non da esito ad effetti collaterali.
Non determina lesioni
permanenti dello sfintere
Trattamento con Tossina Botulinica
Il trattamento con Tossina
Botulinica rappresenta quindi una
valida alternativa
all’intervento chirurgico nella
ragade anale cronica.
L’ iniezione di circa 50 UI di
tossina nello sfintere liscio
rappresenta la procedura ideale.
Emorroidi (haem sangue, rhoos flusso) dal
greco che significa letteralmente: profluvio di sangue.
Le emorroidi sono cuscini di tessuto
vascolare normalmente presenti nel
canale anale (rappresentano uno
degli elementi coinvolti nella
continenza fecale)
Microscopicamente, questo tessuto
è costituito da strutture vascolari
che non contengono strati muscolari
Le emorroidi non sono vene (queste
ultime sono provviste di una parete
muscolare), ma bensì sinusoidi
Recenti studi hanno dimostrato che
l’emorragia da emorroidi è di natura
arteriosa (fonte principale: arteriola
presinusoidale; pH arterioso)
Emorroidi
Etiologia
Aumento di dimensioni o cambiamenti patologici
a carico del tessuto emorroidario determinano la
comparsa dei disturbi della cosiddetta Sindrome
Emorroidaria.
1.
2.
3.
4.
Stipsi
Sforzo durante la defecazione
Gravidanza
Alterazioni dello sfintere anale interno
Emorroidi
Classificazione Anatomica
si riferisce solo all’origine delle emorroidi, perché
quando le emorroidi interne diventano sufficientemente voluminose e tendono ad
esteriorizzarsi.
✦ interne
posizionate nel terzo superiore del
canale anale, che è rivestito da mucosa;
✦ esterne posizionate nel terzo
inferiore del canale anale, cioè sotto la
linea pettinea, a rivestimento cutaneo.
Emorroidi Interne
emorroidi che protrudono nel canale anale,
ma non prolassano fuori di esso
emorroidi che fuoriescono dal canale anale
durante lo sforzo evacuativo, ma
spontaneamente si riducono
emorroidi che devono essere ridotte
manualmente dal paziente
emorroidi prolassate, irriducibili
Emorroidi
Sintomatologia
Sanguinamento
Dolore
Sensazione di
evacuazione incompleta
Mucorrea
Difficoltà nel mantenere
l’igiene della regione
anale
Emorroidi
A carico delle emorroidi
che rimangono prolassate
si possono sviluppare
fenomeni di ischemia,
trombosi o gangrena.
La trombosi emorroidaria
rappresenta la situazione
comunemente chiamata
“attacco emorroidario”.
Emorroidi
Sintomi
Altre patologie
In caso di emorroidi indicano
Dolore acuto
Ragade, Ascesso
Trombosi/Prolasso del gavocciolo
Dolore persistente Ragade, Ascesso, Crohn
Prolasso del gavocciolo
Emorragia
Ragade, Polipo, Carcinoma
Emorroidi interne/Trombosi
Prurito/Mucorrea
Papilla anale, Fistola, Condilomi
Prolasso
Massa palpabile
Papilla anale, Ascesso, Tumore
Trombosi/Prolasso del gavocciolo
Emorroidi
Diagnosi
✦ anamnesi in quanto spesso è una diagnosi di esclusione;
✦ ispezione anale che è dirimente soprattutto nei casi classificati come III e IV
grado;
✦ esplorazione rettale che è necessaria soprattutto per escludere la presenza di
altre patologie e di masse palpabili;
✦ anoscopia che rappresenta il momento diagnostico principale in quanto le
emorroidi, sia interne che esterne protrudono nello strumento. Spesso questo
esame è dirimente per individuare un’ eventuale gavocciolo sanguinante;
✦ rettosigmoidoscopia necessaria nel caso di sanguinamento anche se il
paziente è affetto da patologia emorroidaria.
Emorroidi
Severità emorroidi
Trattamento
Primo grado
Dieta, Lassativi, RBL, Scleroterapia
Secondo grado
RBL, Scleroterapia, Terapia medica, Dieta, Lassativi
Terzo grado
RBL, Scleroterapia, Emorroidectomia
Quarto grado
Emorroidectomia
Emorroidi prolassate e trombizzate
Asportazione del gavocciolo in urgenza
Terapia medica
dieta
lassativi
creme topiche
terapia orale
Rubber band ligation
Tecnica di trattamento più efficace per
le emorroidi interne sintomatiche per le
quali la terapia medica si è rilevata
inefficace
Emorroidi
Scleroterapia
Iniezione nella mucosa delle
emorroidi interne di un liquido che
determina la sclerosi dell'emorroide
stessa. E’ una metodica indolore
perchè la puntura viene effettuata in
una zona sprovvista di terminazioni
nervose.
Emorroidectomia
sec. Milligan-Morgan
I tempo emorroidectomia
Identificazione dei 3
gavoccioli
II tempo emorroidectomia
Isolamento del gavocciolo
dallo sfintere interno, prima
della legatura e sezione.
Si procede in questo modo
per tutti i 3 gavoccioli.
Emorroidectomia
sec.Milligan-Morgan
Emorroidectomia
“aperta” sec. MilliganMorgan:il difetto di cute
o mucosa può essere
suturato parzialmente o
completamente.
Emorroidectomia “chiusa”
sec.Ferguson: il difetto di
cute o mucosa può essere
suturato parzialmente o
completamente
Emorroidectomia sec.Longo (PPH)
Il dolore post operatorio rimane oggi la principale complicanza del
trattamento chirurgico.
Proprio per ovviare a questa complicanza si stanno facendo sempre più
strada tecniche chirurgiche alternative, tra le quali la più conosciuta è
l’emorroidopessi (PPH o emorroidectomia sec. Longo) , che consiste
nel riposizionare il tessuto emorroidario in eccesso nel canale anale
senza asportarlo, mediante l’ utilizzo di una suturatrice circolare tipo
STAPLER .
Nonostante il crescente interesse per questa tecnica, l’emorroidectomia
tradizionale sec. Milligan -Morgan rimane il trattamento chirurgico più
frequentemente utilizzato dati gli ottimi risultati a lungo termine,
superiori all’emorroidopessi, ed i bassi costi legati alla procedura.
Emorroidectomia sec. Longo (PPH)
Emorroidectomia sec. Milligan
Morgan con Ligasure
Recentemente l’ intervento di emorroidectomia sec.
Milligan-Morgan, è stato condotto utilizzando il bisturi
a radiofrequenza (Ligasure), che esegue una sintesi
diretta dei tessuti evitando così, l'apposizione dei
punti di sutura.
Sicuramente l'impiego di tale bisturi, offre dei
vantaggi ineguagliabili, in termini di minore durata
dell'intervento chirurgico, di riduzione del dolore nel
periodo post operatorio e di una più rapida
guarigione delle ferite chirurgiche con un migliore
comfort per il paziente.
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