CHIRURGIA
A cura di Donato F. Altomare *
Una malattia
da nascondere
Le nuove tecniche
per il trattamento delle emorroidi
muscolare per alterazioni delle strutture elastico-connettivali
a malattia emorroidaria è una delle più antiche
di sostegno.
infermità conosciute e descritte dall’uomo. Una
Il dislocamento dei cuscinetti emorroidari nella zona
delle più antiche testimonianze di questa malattia
di alta pressione del canale anale porterebbe ad un
è contenuta nel codice di Hammurabi (Babilonia
difficoltoso scarico venoso e alla congestione venosa tipica
2250 AC). Le emorroidi, insieme ai disturbi della
delle emorroidi con conseguente danno
defecazione, sono infatti una condizione
del trofismo della mucosa e dei capillari
tipica della specie umana e, secondo
e quindi ai fenomeni di proctorragia
Morgagni (1749), il prezzo da pagare per
(emorragia di solito durante e dopo la
l’acquisizione della stazione eretta.
defecazione) e di trombosi (formazione
Le emorroidi derivano dai cuscinetti
di coaguli).
emorroidari che sono degli ispessimenti
Nella patogenesi delle emorroidi sono
della mucosa (rivestimento interno) rettale
stati ipotizzati numerosi fattori, nessuno
al di sopra della linea dentata (zona di
dei quali è stato dimostrato essere
transizione fra la cute dell’ano e la mucosa
chiaramente responsabile di questa
rettale), ricchi di tessuto vascolare (con
patologia.
anastomosi arterovenose dirette, senza
Le emorroidi non sono ereditarie
l’interposizione di rete capillare) e tessuto
anche se una familiarità della patologia
connettivo ricco di fibre elastiche.
emorroidaria è frequentemente
I cuscinetti emorroidari sono di solito
riscontrata, probabilmente in rapporto ad
tre e sono localizzati alle ore 3, 7 e 11 e
abitudini dietetiche comuni.
svolgerebbero un certo ruolo nel fine
Il ruolo della stipsi come causa delle
meccanismo della continenza fecale
emorroidi è controversa e diversi studi
contribuendo a determinare la pressione
epidemiologici tendono ad escludere un
a riposo del canale anale. Anatomicamente
rapporto causa-effetto. D’altra parte anche
si distinguono le emorroidi interne, che
un alvo diarroico con diverse scariche
sono rivestite da un mucosa, dalle emorroidi
giornaliere può esacerbare un quadro
esterne, che rivestono un ruolo trascurabile
emorroidario.
in questa patologia e sono rappresentate
La gravidanza, per la frequente
da un reticolo venoso sottocutaneo
Figura 1: Schema della legatura
associazione con stipsi e per l’aumento
perianale, rivestito quindi da cute. Le
elastica delle emorroidi (Keighley
della pressione endopelvica dovuta alla
emorroidi interne possono diventare esterne
M, Williams NS ).
crescita dell’utero, si associa
nel loro grado più avanzato e confondersi
frequentemente alla comparsa di
con il plesso venoso delle emorroidi esterne.
emorroidi che talora possono trombizzarsi.
Cause
Sintomatologia soggettiva ed obiettiva
Gran parte dei ricercatori concorda con Thomson
sulla patogenesi di questa affezione legata ad uno
scivolamento (prolasso) dei cuscinetti emorroidari e della
parte distale della mucosa rettale rispetto alla tonaca
I pazienti sono portati ad attribuire qualsiasi sintomo
anale alle emorroidi e, spesso, a ricondurlo ad abitudini
alimentari, attività lavorative (sedentarie, in piedi, sforzi
fisici), stati climatici, caratteristiche dell’alvo.
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volte a prolassare può essere un
polipo del canale anale o del retto
che viene scambiato per emorroide.
Prevenzione
L’adozione di una dieta
equilibrata, senza eccessi di alcol
e spezie, ma con la giusta quantità
di acqua e fibre può consentire una
regolarizzazione dell’alvo e il
miglioramento dei sintomi. Un
proverbio inglese diceva “If you
look after your bowel, your
hemorrhoids will look after
themselves” (se voi badate al
vostro intestino le vostre emorroidi
baderanno a se stesse).
Una defecazione non
Figura 2 e 3: Anoscopio operatore con sonda doppler introdotto nell’ano per localizzare e legare le arteriole
rettali. Schema dell’effetto finale dopo ogni legatura emorroidaria.
eccessivamente prolungata (evitare
(Per cortese concessione del dr. Paolo Dal Monte)
di leggere seduti al water) e con
le ginocchia più alte del bacino
(posizione alla turca) facilitano lo svuotamento rettale e
Non esistono evidenze scientifiche che mettano in
limitano la congestione pelvi-perineale.
relazione l’insorgenza delle emorroidi o la esacerbazione
Alcuni sport che implicano importanti e prolungati
dei sintomi in rapporto a queste condizioni, neanche in
aumenti della pressione endoaddominale
rapporto al consumo di peperoncino piccante.
(sollevamento pesi, etc.) andrebbero evitati
Contrariamente a quanto si pensi le
dai portatori di emorroidi, così come altri sport
emorroidi non sono dolorose se non quando
Il loro
che provocano importanti sollecitazioni
vanno incontro ad una complicanza abbastanza
trattamento
meccaniche sul perineo (ciclismo).
frequente che è la trombosi.
viene descritto
È importante ricordare che il riscontro di
Il coinvolgimento della parte cutanea
già nel 400 A.C.
proctorragia, specie se associato ad
dell’ano da parte dell’edema post-trombotico,
anemizzazione deve consigliare l’esecuzione
produce infatti un dolore vivo e persistente
di una colonscopia totale per escludere altre
che regredisce lentamente entro 48-72 ore. I
patologie del colon (soprattutto tumori) nei pazienti al di
sintomi emorroidari più comuni sono invece il
sopra di 50 anni. Nei casi di pazienti con familiarità
sanguinamento, soprattutto dopo la defecazione e la
neoplastica colorettale o di altri fattori di rischio, la
sensazione di prolasso esterno, di fuoriuscita di mucosa
colonscopia va consigliata al di sopra dei 40 anni.
dall’orifizio anale. È frequente anche avvertire un senso di
peso o di gonfiore anale e prurito, in genere legato alla
presenza di ano umido per le secrezioni della mucosa
Trattamenti
emorroidaria.
Accertamenti
La diagnosi di emorroidi è relativamente facile e potrebbe
essere stabilita tranquillamente anche dal medico curante.
È necessario esaminare la regione anale col paziente in
decubito laterale sinistro a cosce flesse sul tronco.
Le emorroidi potrebbero essere esterne e quindi
diagnosticabili anche con la semplice ispezione o richiedere
una anoscopia.
L’esplorazione digitale del canale anale e del retto basso
non deve mai essere omessa in questa visita. Il riscontro di
dolore importante alla esplorazione associato a spasmo
anale deve far pensare più ad una ragade anale che ad
emorroidi interne.
Spesso la componente cutanea ipertrofica dell’ano
(marische) viene scambiata per emorroidi esterne. Altre
pugliasalute
Il trattamento delle emorroidi viene descritto da tutti i
grandi medici del passato, da Ippocrate (400 A.C.) a Celso
(25 A.C.) a Galeno (II sec. D.C.) e più tardi in epoca
medioevale da Landfrank e da Giovanni delle Ardenne
(1306-1360), ma è soprattutto nel XX secolo che il
trattamento di questa patologia ha avuto un grande sviluppo
e molti importanti chirurghi hanno legato il loro nome a
varie tecniche per la terapia delle emorroidi come Whitehead,
Eisenhammer, Fansler, Von Langeback, Milligan, Morgan,
Lord, Parks, Ferguson e, più recentemente, l’italiano Longo.
Oggigiorno la terapia delle emorroidi dispone di
metodiche sempre meno cruente e dolorose, appropriate
per ogni tipo e grado di emorroidi. È infatti essenziale
valutare il grado di evoluzione della patologia emorroidaria
e adottare la corretta terapia per ogni grado.
Classicamente si distinguono 4 gradi di emorroidi
(Goligher 1972): I° grado sanguinano ma non prolassano,
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II° grado prolassano durante lo sforzo
defecatorio ma rientrano spontaneamente,
III° grado il prolasso emorroidario deve
essere riposizionato manualmente nell’ano,
IV° grado il prolasso emorroidario
è permanentemente esterno e
non può essere riposizionato
manualmente all’interno.
Accanto a questa
classificazione tradizionale
è stata proposta un’altra
classificazione che tiene
conto della distribuzione
circonferenziale o per
quadranti del prolasso
emorroidario, degli eventi acuti come ascessi e trombosi,
della presenza o meno di uno spasmo dell’ano (sistema
classificativo PATE 2000). In questa presentazione verranno
descritti soltanto i trattamenti ritenuti al momento i più validi
sulla base della Evidence Based Medicine omettendo
trattamenti ormai obsoleti come la divulsione anale sec Lord,
la legatura sec von Langebeck, gli interventi di criochirurgia,
l’emorroidectomia sec Whitehead o trattamenti meno efficaci
di altri (scleroterapia, laserterapia, fototerapia).
Emorroidi di 1° grado: il trattamento è generalmente
conservativo, basato su una normalizzazione dell’alvo,
sull’uso di flavonoidi (diosmine) e vasoprotettori che hanno
in genere proprietà antiedemigene ed effetti capillaroprotettori.
Emorroidi di 2° grado: accanto alla terapia medica, il
trattamento attualmente preferito è la legatura elastica
descritta da Barron nel 1963. Si tratta di un trattamento
assolutamente indolore, ripetibile e con scarsissime
complicazioni che è in grado di risolvere il problema
definitivamente in una percentuale fra il 70 e il 90% dei casi.
La legatura elastica consiste nello strozzare con una molla
elastica il gavocciolo emorroidario alla sua base e nel mandarlo
in necrosi. La legatura si effettua con un apposito apparecchio
introdotto nell’ano attraverso un anoscopio e va ripetuta in
tutti i quadranti in cui si rilevano emorroidi di 2° grado. La
legatura viene effettuata al di sopra della linea dentata, in
una zona della mucosa anorettale dove non c’è sensibilità
somatica per cui il paziente non avverte alcun dolore, o al
massimo avverte una piccola tensione anale ed un fugace
tenesmo per alcune ore dopo la legatura. Solitamente bastano
3-4 legature distanziate di 10-15 giorni.
Più recentemente è stata introdotta una nuova tecnica per
le emorroidi di 2° e 3°grado: la legatura arteriosa transanale
doppler guidata (Hemorrhoidal Artery Ligation, HAL, o
ancor più recentemente la Transanal Hemorrhoidal Dearterialization (THD). Questa tecnica può essere eseguita in
anestesia spinale o locoregionale in Day Hospital e consiste
nel legare i rami terminali dei vasi sanguigni che alimentano
le emorroidi. Questi vasi sanguigni vengono identificati
mediante una sonda doppler applicata ad uno speciale
anoscopio operatore monouso. Attraverso l’anoscopio si
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eseguono queste legature mediante una
serie di punti. La legatura non solo
occlude i vasi sanguigni che alimentano
le emorroidi, ma, come nella legatura
elastica, riduce il prolasso mucoso ed
emorroidario. I risultati sinora presentati
in letteratura internazionale sembrano
assai promettenti.
Emorroidi di 3° grado:
rappresentano le emorroidi di più
frequente riscontro in chirurgia. In questo
caso esistono due principali tipi di scelte
terapeutiche, quello tradizionale, di
emorroidectomia, descritto nel 1937 da
Milligan e Morgan e la emorroidopessi con stapler descritta
da Longo nel 1998. Il primo intervento, largamente praticato
in tutto il mondo perché economico ed efficace, ha lo
svantaggio di dare molto dolore postoperatorio, di asportare
un tessuto che riveste importanza nella sensibilità anale, di
richiedere settimane per un completo ristabilimento del
paziente (guarigione delle ferite e ripresa lavorativa). In più
può lasciare degli esiti funzionali importanti come incontinenza
fecale (fino al 30% nei risultati a lungo termine) e stenosi
anale (restringimento dell’orifizio anale) (1-2%). Per questo
motivo nel corso degli ultimi anni sono state ideate alcune
modifiche alla tecnica originale con l’uso di bisturi ad
ultrasuoni (Ultracision, Ethicon EndoSurgery) o meglio
ancora con bisturi a radiofrequenza (Ligasure Tyco
Healthsystem). Il vantaggio di questi dispositivi è quello di
ridurre le perdite di sangue durante l’intervento che diventa
quindi più rapido e di ridurre in parte il dolore postoperatorio.
L’alternativa a questa chirurgia è l’emorroidopessi sec
Longo. Con questa tecnica non si interviene direttamente
sulle emorroidi ma sulla mucosa rettale prolassata che viene
asportata utilizzando una suturatrice meccanica circolare
monouso (stapler) appositamente disegnata (Fig.4).
L’asportazione e sutura della mucosa prolassata determina
una risalita e un fissaggio delle emorroidi in alto nel canale
anale (emorroidopessi o lifting delle emorroidi) che
progressivamente si sgonfiano, ma, soprattutto, non
prolassando più verso l’esterno, non sanguinano più.
Figura 4: emorroidopessi con stapler circolare sec Longo
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dicembre 2005
Centri di Riferimento in Puglia
Unità di Coloproctologia Università di Bari
Tel 080.5502107
Prof. Donato F. Altomare
[email protected]
Unità di Coloproctologia Taranto
Questo intervento ha il grosso vantaggio di ridurre
molto il dolore postoperatorio (perché la zona operata ha
scarsa sensibilità dolorifica), di non lasciare ferite da
medicare e quindi di consentire al paziente una rapida
ripresa dell’attività lavorativa. Tuttavia va ricordato che
anche con questa chirurgia si possono avere complicazioni
talora gravi (sono segnalate oltre alle emorragie
postoperatorie, rari casi di dolore persistente, fistole
rettovaginali, sepsi retroperitoneale, difficoltà defecatorie)
per cui l’intervento non va mai sottovalutato e va eseguito
sempre da chirurghi esperti. Gli aspetti negativi di questa
metodica sono rappresentati soprattutto dal costo della
suturatrice (circa 600 €. non rimborsati dal DRG per le
emorroidi) e l’incertezza sui risultati a lungo termine che
attualmente mancano, data la recente introduzione della
metodica. Le prime segnalazioni in letteratura indicano
una percentuale di recidive del prolasso emorroidario
superiore a quella della tecnica tradizionale.
Dr. Nicola Nardelli
[email protected]
Unità di Coloproctologia Ospedale di Molfetta
Dr. Donato Scardigno
[email protected]
Siti internet di Riferimento
Società Italiana di Chirurgia Colo-Rettale
www.siccr.org
Emorroidi di 4° grado: Si riscontrano ormai in una
bassa percentuale di casi che richiedono solitamente
l’asportazione con tecnica tradizionale (Milligan Morgan),
magari con l’ausilio di un bisturi a radiofrequenza. Benché
siano segnalati risultati positivi anche con la tecnica di
Longo, i risultati a distanza indicano un’alta percentuale
di recidive.
Dottori specialisti in Radiologia
* Professore Associato di Chirurgia Generale
Responsabile della Unità di Coloproctologia di Bari
Membro del Consiglio Direttivo
della Soc. Italiana di Chirurgia Colorettale
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