Studio ecografico 3D delle lesioni mammarie
Three dimensional sonographic study of breast nodules
T. Abbattista, L. Serri, P. Busilacchi
U.O. Radiologia e Diagnostica per Immagini, Ospedale di Senigallia (AN), Italy
Indirizzo per corrispondenza:
Dott.ssa Teresa Abbattista – Via Raffaello Sanzio, 8 – 61032 Fano (PU)
0721-803686 / 3471096360 - [email protected]
Sommario
Scopo: Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare le lesioni mammarie benigne e maligne
con esame ecografico 3D per mettere in evidenza i rapporti delle lesioni con i tessuti circostanti e
altri segni che potessero meglio differenziare tra loro i due tipi di lesioni.
Materiali e metodi: Sono state studiate 34 pazienti non consecutive affette da lesioni mammarie
benigne (28) e maligne (6). E’ stato effettuato l’esame ecografico con un apparecchio Voluson-GE
con sonda lineare 6-12 MHz dedicata alla ricostruzione 3D e l’esame Power Doppler con
ricostruzione 3D per mettere in evidenza la vascolarizzazione delle lesioni. Tutte le 34 pazienti sono
state sottoposte successivamente ad agoaspirato ecoguidato con prelievo di materiale per l’esame
citopatologico, che è stato considerato il gold standard.
Risultati: Oltre al calcolo del volume delle lesioni sono stati valutati da tre operatori differenti i
parametri “forma-ecostruttura”,“contorni-margini”, “infiltrazione”, “vasi al power-Doppler”. Si
sono avuti due falsi positivi e la mancanza di falsi negativi nella diagnosi differenziale
benigno/maligno che portano la metodica, nella nostra esperienza, ad una specificità di 91.4, ad una
sensitività di 100 per un’accuratezza globale di 92.6.
Conclusioni: L’esame ecografico 3D è un esame di II livello che attraverso la possibilità di
calcolare la massa della lesione, consente una migliore stadiazione T delle lesioni maligne; è utile
inoltre per un più sicuro giudizio di benignità e/o malignità a causa della ottimale evidenziazione
delle pareti delle lesioni e della loro eventuale infiltrazione nel tessuto circostante. L’esame 3D
della neoangiogenesi inoltre sfrutta la capacità del power Doppler tridimensionale di evidenziare la
panoramicità dei vasi.
Parole chiave: Ecografia tridimensionale; Neoformazioni mammarie; Power Doppler
Abstract
Purpose: We examined breast nodules with three-dimensional (3D) sonography and power Doppler
to identify new parameters that might be useful for differentiating benign and malignant lesions.
Materials: Breast nodules in 34 women were examined with a Voluson-GE 730 scanner and a 7.5
MHz linear-array dedicated 3D probe. Each nodule was examined in the B-mode, and its vascular
characteristics were evaluated with power Doppler; 3D reconstruction was used in both studies. All
examinations were performed by the same operator, who was unaware of the case characteristics.
The examiner classified each lesion as benign or malignant based on B-mode appearance, margin
characteristics, infiltration, and blood vessel distribution on power Doppler; lesion volume was also
calculated for T staging. Results were compared with those of biopsies, which were performed on
all nodules after the sonographic examination.
Results: Biopsy findings revealed that 29 nodules were benign and 5 malignant. Based on the 3D
sonographic examination, 27 lesions were considered benign, and 7 were classified as malignant.
Two of the latter diagnoses were false positives; there were no false negatives (Specificity: 93.1%,
sensitivity: 100%, accuracy: 94.1%).
Conclusions: 3D sonography can be used to calculate lesional mass for T1 staging of malignant
breast nodules. It can also reveal wall irregularities in benign lesions that are missed on twodimensional scans and the limits of infiltration of malignant lesions. The 3D power Doppler
examination provides a panoramic full-length view of blood vessels supplying the nodule, and the
number of vessels visualized with this approach is higher than that observed on two-dimensional
studies.
Key words: 3D sonography; Breast nodules; Power Doppler
Introduzione
L’esame ecografico è un mezzo diagnostico di grande importanza nello studio della mammella in
particolare nella distinzione delle lesioni solide da quelle liquide e per la caratterizzazione della
malignità. L’evoluzione tecnologica di questi ultimi anni ha messo a disposizione dell’ecografia
numerosi software come l’esame color e power Doppler, la II armonica, l’elastosonografia e
l’esame tridimensionale (3D) che aiutano nella caratterizzazione delle lesioni mammarie che non
sempre è di univoca interpretazione e necessita spesso di esami invasivi per giungere ad una
conclusione diagnostica. Per molti di questi software, che si susseguono con grande rapidità, è
necessario individuare l’effettivo vantaggio nell’applicazione clinica anche in considerazione del
non univoco giudizio che si legge in letteratura su di essi. Il software per la ricostruzione 3D dei
tessuti superficiali è un mezzo ormai abbastanza diffuso di studio dei tessuti superficiali e quindi
applicabile allo studio delle lesioni mammarie. E’ un esame di secondo livello con il quale è
possibile acquisire delle immagini a tutto spessore delle lesioni focali e successivamente eseguire
l’elaborazione delle immagini allo scopo di sottolineare le caratteristiche ecografiche delle lesioni
stesse e di cercare nuovi elementi che possano aiutare nella loro definizione. Lo scopo di questo
studio è quello di valutare le lesioni mammarie benigne e maligne con esame ecografico 3D ed
esame power Doppler 3D per mettere in evidenza i rapporti delle stesse con i tessuti circostanti e
tutti i segni che possono meglio differenziare tra loro i due tipi di lesioni.
Materiali e metodi
Sono state studiate 34 pazienti non consecutive, 28 portatrici di lesioni mammarie benigne e 6 di
neoplasie maligne. E’ stato effettuato inizialmente l’esame mammografico seguito dall’esame
ecografico B-mode utilizzando un apparecchio Siemens Antares con sonda 10-13 MHz, con il quale
sono state rilevate le lesioni focali mammarie che successivamente sono state studiate mediante
esame 3D con un sonda lineare 6-12 MHz (Fig. 1) a larga base d’appoggio (5 x 6 centimetri)
dedicata alla ricostruzione 3D in dotazione ad un ecografo Voluson-GE. Con questa sonda è stato
effettuato l’esame B mode con ricostruzione 3D e successivamente l’esame Power Doppler con
ricostruzione 3D per mettere in evidenza la vascolarizzazione delle lesioni. L’esame 3D è stato
effettuato appoggiando la sonda sulla cute sovrastante la lesione da esaminare e rimanendo fermi
fino alla fine dell’acquisizione delle immagini che viene effettuata tramite un processo automatico
legato ad un movimento elettronico degli ultrasuoni nel cubo di spazio sottostante la sonda stessa.
Successivamente è stata effettuata la elaborazione delle immagini tridimensionali acquisite allo
scopo di calcolare il volume delle lesioni, di quantificare la loro vascolarizzazione e di studiare il
rapporto delle lesioni stesse coi tessuti circostanti. Tutte le 34 pazienti sono state sottoposte
successivamente ad agoaspirato ecoguidato con prelievo di materiale per l’esame citopatologico,
che è stato considerato il gold standard. Le pazienti affette da neoplasia maligna sono state
sottoposte, in fase preoperatoria, anche ad esame con Risonanza Magnetica delle ghiandole
mammarie (GE-Ovation-0.35 T) con bobina dedicata e infusione di mezzo di contrasto
paramagnetico (Magnevist-Schering), per la esclusione di multifocalità.
Risultati
I risultati delle ecografie 3D sono riportati in Tab. I. Oltre al calcolo del volume delle lesioni,
interessante per lo studio del parametro T delle neoplasie maligne in fase preoperatoria (Fig. 2) si
sono potuti valutare i parametri “forma-ecostruttura”,“contorni-margini” (Fig. 3), “infiltrazione”,
“vasi al power-Doppler”. La lettura di tutti i parametri è stata effettuata dal medico esecutore e, in
seconda istanza, sulle sole immagini acquisite, da altri due medici radiologi con più che ventennale
esperienza di ecografia mammaria. Per tutti i parametri e per tutti i casi, compresi i due falsi
positivi, vi è stato un assoluto accordo su tutte le valutazioni e su tutti i parametri.
Per il primo parametro, che nella Tab. I per semplicità abbiamo chiamato “B-mode”, si sono presi
in considerazione gli aspetti della forma delle neoformazioni (rotondeggianti od ovalari),
dell’ecostruttura interna (anecogena, ipoecogena, iperecogena, più o meno omogenee) e dalla
valutazione di questi parametri si è formulata l’ipotesi di benignità (B) o malignità (M). Allo stesso
modo B/M si sono valutati i contorni-margini delle lesioni che al 3D sono ancor più visibili e
delimitabili che non in bidimensionale. Il parametro infiltrazione è stato caratterizzato dalle
“spicule” e dalla mancanza chiara di limiti della neoformazione, che in bidimensionale si limita di
solito all’attenuazione del fascio in profondità, ma che in 3D investe anche i limiti anteriori e
laterali della neoformazione, con veri e propri aspetti di infiltrazione del tessuto sano circostante;
questo parametro è sicuramente molto accurato e può creare dei dubbi di irregolarità marginali con
errato sospetto di infiltrazione e quindi falso positivo (caso n.27).
L’aspetto dei vasi al power-Doppler ha preso in considerazione il polo unico o quelli multipli, con
la possibilità di sovrastadiare il numero dei vasi afferenti alla massa e quindi di avere delle false
malignità (caso n.17). La vascolarizzazione “anarchica” è stato comunque un dato estremamente
interessante per la valutazione di malignità delle masse (Fig. 4).
I due falsi positivi e la mancanza di falsi negativi nella diagnosi differenziale benigno/maligno
portano la metodica, nella nostra esperienza, ad una specificità del 93.3%, ad una sensitività del
100% , con un’accuratezza del 94.4%, un Valore Predittivo positivo del 75% e un Valore Predittivo
Negativo del 100%.
Discussione
L’esame ecografico delle ghiandole mammarie è ormai riconosciuto quale indispensabile
complemento all’esame mammografico [1,2]. Queste due metodiche insieme permettono una valida
accuratezza nel riconoscimento delle neoplasie maligne [3]. Pur tuttavia vi sono ancora dei margini
di miglioramento di entrambe le metodiche. Per la mammografia la digitalizzazione e l’aiuto dei
CAD permette già oggi una maggior precisione diagnostica [4]. Per l’ecografia l’avvento di sonde
ad alta frequenza e multifocali insieme al color e power-Doppler hanno ampliato le possibilità
diagnostiche della metodica ponendola in un ruolo di indubbio interesse diagnostico in campo
senologico, specialmente nei casi di seni densi mammografici [5]. L’avvento dell’ecografia 3D ha
permesso di evidenziare le lesioni mammarie in maniera tridimensionale [6-9]; è possibile quindi
effettuare il calcolo della massa della lesione, difficoltoso ed impreciso nell’esame bidimensionale.
Inoltre la scansione “automatica” riduce la dipendenza dell’esame ecografico dall’abilità
dell’operatore, problema che ha sempre diminuito le potenzialità dell’esame ecografico stesso,
specie nello studio della mammella e permette la rielaborazione delle immagini successivamente
all’esecuzione dell’esame stesso senza la presenza della paziente. Sono esplorabili con chiarezza e
caratterizzabili i margini della lesione e si può valutare la reazione del tessuto circostante per una
più precisa visualizzazione dell’infiltrazione loco regionale o della semplice compressione del
tessuto circostante delle lesioni benigne e maligne. Attraverso lo studio 3D della vascolarizzazione
delle lesioni si può ottenere una visione panoramica dei vasi che diventano così quantificabili per un
più sicuro giudizio sulla neoangiogenesi delle lesioni benigne e maligne. I due falsi positivi della
nostra casistica sono probabilmente dovuti ad una sovrainterpretazione della irregolarità dei margini
di una lesione e della presenza di poli vascolari numerosi nell’altra. In uno dei due casi, il n.17, il
fibroadenoma era risultato in proliferazione (C3 citopatologico), quindi in probabile ingrandimento
e questo può aver creato delle delimitazioni non nette della massa (Fig. 5) facendo cadere in errore
verso la diagnosi di malignità tutti e tre gli osservatori. Nel secondo caso il fibroadenoma si trovava
in una mammella con mastopatia fibrocistica, iperghiandolare e l’esame ecografico è stato eseguito
in un periodo del ciclo non ideale (premestruale) e quindi la vascolarizzazione era “ipertrofica”
anche nelle parti che circondavano la neoformazione, rendendo così una falsa immagine di
ipervascolarizzazione (Fig. 6). E’ indubbio che la sovrastadiazione è il “male minore” in queste
patologie in quanto spinge ad ulteriori indagini diagnostiche, quali il prelievo microistologico e/o la
Risonanza magnetica (RM) particolarmente adatta in varie situazioni borderline [10-12]. Entrambi
gli esami sono stati eseguiti nei nostri falsi positivi risultando due C3 alla microistologia e due
masse con caratteri di benignità alla RM, che invece è risultata puntualmente positiva per malignità
nei sei casi già ritenuti tali ai precedenti esami ecografici.
Conclusioni
L’esame ecografico 3D è un esame di II livello che attraverso la possibilità di calcolare la massa
della lesione, consente una migliore stadiazione T delle lesioni maligne; è utile inoltre per un più
sicuro giudizio di benignità e/o malignità a causa della ottimale evidenziazione delle pareti e dei
margini delle lesioni e della loro eventuale infiltrazione nel tessuto circostante. L’esame 3D della
neoangiogenesi inoltre sfrutta la capacità del power Doppler di rilevare i flussi lenti e quella della
tridimensione per evidenziare la panoramicità dei vasi potendo seguire nello spazio tutta la
lunghezza dei vasi stessi. E’ possibile così quantificare con certezza il numero di vasi appartenenti
realmente alle lesioni mammarie stesse. E’ quindi auspicabile l’utilizzo di tale mezzo in un percorso
diagnostico di accertamento delle lesioni mammarie “a rischio”come sono quelle classificate con
BIRADS C3 in particolare per selezionare le pazienti da inviare all’esame RM [13-15] fermo
restando quelle donne a rischio genetico a cui va indirizzata una particolare attenzione diagnostica
[16].
I due falsi positivi e la mancanza di falsi negativi nella diagnosi differenziale benigno/maligno
portano la metodica, nella nostra esperienza, ad una specificità di 91.4, ad una sensitività di 100
per un’accuratezza globale di 92.6.
L’esame 3D delle lesioni mammarie potrebbe essere un efficace e maneggevole strumento di guida
ai prelievi microistologici e Mammotome perché si ha una percezione precisa della profondità della
lesione e una certezza di bersaglio.
Tab. I. Casistica di ecografie mammarie 3D
CASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
AMC
AN
BR
BDA
CM
CA
CC
GD
GA
GS
LL
MAM
MML
ME
VOLUME
3D cm³
0.18
0,78
0,07
0,73
0,17
0,18
0,10
0,35
0,11
0,15
0,44
0,10
0,39
0,31
15
16
17
18
19
20
21
22
MF
NC
PLo
PLu
PS
PS
0,31
1,7
0,19
1,3
0,45
3,46
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
M
B
B
B
B
B
SR
4
B
B
B
B
B
23
24
25
26
SS
TML
TR
TS
0,15
0,9
0,31
0,26
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
27
28
29
30
31
32
33
34
VA
BB
FR
BP
GE
MP
TI
SB
0,18
0,1
1,3
0,2
1,37
0,31
0,32
2,79
B
B
B
M
M
M
M
M
B
B
B
M
M
M
M
M
M
B
B
M
M
M
M
M
B
B
B
M
M
M
M
M
Bibliografia
B MODE
INFILTRAZIONE
3D
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
VASI
3D
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
MARGINI
3D
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
M
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
M
B
B
B
M
B
B
M
M
M
M
M
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Didascalie delle Figure:
Fig. 1. Sonda 3D.
Fig. 2. Calcolo del volume.
Fig. 3. Massa con margini speculari tipici per malignità.
Fig. 4. Power Doppler con vascolarizzazione “anarchica” della neoplasia maligna.
Fig. 5. Contorni della massa non perfettamente regolari (falso positivo).
Fig. 6. Apparente ipervascolarizzazione della massa (falso positivo).